西醫(yī)綜合沖刺輔導筆記
外科學（一)
一、考綱要求
（一)外科總論
1. 無菌術是指針對微生物及感染途徑所采取的一系列預防措施，其中包括滅菌法、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。滅菌是指殺滅一切活的微生物。消毒是指滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物。常用滅菌法包括①高壓蒸汽滅菌法，這是手術用品滅菌最常用最可靠是方法；②煮沸滅菌法，用于金屬器械、玻璃、橡膠類物品；③火燒法，用于緊急情況下使用的器械。消毒法包括藥液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正確進行無菌操作的原則(十要點)要求一般了解即可。參見應試教程P509頁。
2. 水、電解質代謝和酸堿平衡失調。
（1)各型缺水（等滲性脫水、高滲性脫水、低滲性脫水)和鉀（低血鉀、高鉀血癥)、鈣、鎂異常的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。
（2)代謝性酸中毒和堿中毒的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治。代謝性酸中毒是由于各種原因所致的體內的[HCO3-]減少所致；臨床突出表現(xiàn)為深快呼吸，呼氣時有時帶有酮味。面色潮紅，心率增快，脈搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。診斷主要是根據(jù)病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明顯下降等特征。治療方法一是消除病因，治療原發(fā)�。欢歉鶕�(jù)[HCO3-]濃度來決定是否補堿，三是防止低鉀血癥，及時補K+。
（3)體液和酸堿平衡失調的概念和防治原則。呼酸是指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2，以致血液P CO2增高，引起高碳酸血癥。呼堿是由于肺泡通氣過度，體內生成CO2排出過多，以致PCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血PH值升高。
3. 輸血的適應證包括出血、糾正貧血或低蛋白血癥、嚴重感染和凝血異常。注意事項是①嚴密查對，②關于保密時間，③血液預熱，④不加藥物，⑤加強觀察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意發(fā)熱反應和過敏反應等并發(fā)癥。
4. 外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經性休克、過敏性休克)及病理生理變化（微循環(huán)改變、內臟器官繼發(fā)損害)、臨床表現(xiàn)（休克前期、休克期)、診斷要點及各型休克的治療原則（一般治療、擴容補充血容量、應用心血管藥物、應用強心劑、糾正酸中毒、應用激素、積極治療原發(fā)病、積極處理無尿者)。
5. 疼痛的分類、病理生理變化和治療。
6. 圍手術期處理：
（1) 手術前準備的目的和內容（心理準備、生理準備、特殊處理)。
（2) 手術后護理的要點及各種并發(fā)癥（術后出血、切口感染、切口裂開、肺不張、尿路感染)的防治。
7. 外科病人的營養(yǎng)代謝：人體基本營養(yǎng)代謝的概念，腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的選擇及并發(fā)癥（深靜脈插管的并發(fā)癥、感染、高滲性非酮性昏迷、溶質性利尿、血磷過低)的防治。
8. 外科感染
(1) 癤、癰、軟組織蜂窩織炎、丹毒、淋巴管和淋巴結炎及膿腫的病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療原則。
(2) 甲溝炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：熱敷，理療，應用抗生素。有膿液形成，及時切開引流。如甲床下積膿，應將指甲拔除。
(3) 膿性指頭炎的臨床表現(xiàn)及治療原則：腫脹不明顯者可保守治療，一旦出現(xiàn)跳痛、指頭壓力增高應立即切開引流。
(4) 敗血癥和膿血癥的病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。菌血癥的臨床表現(xiàn)主要是①驟起高熱,可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。菌血癥可分為三大類，①革蘭染色陽性細菌膿毒癥；②革蘭染色陰性細菌膿毒癥；③真菌膿毒癥。治療一般是：①處理原發(fā)感染灶；②應用抗菌藥物；③支持療法；④對癥治療。
(5) 破傷風的臨床表現(xiàn)（主要是肌肉的強烈收縮，任何刺激均可誘發(fā)痙攣和抽搐)和預防（正確處理傷口，徹底清創(chuàng)，敞開引流，不縫合，注射破傷風類毒素)、治療（清創(chuàng)去除毒素來源，大量給予破傷風抗毒素，對癥治療控制痙攣，防止并發(fā)癥)。
(6) 抗菌藥物在控制感染中的應用及選擇：①無局限化傾向的感染應用抗菌藥物治療②選擇應根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜③同樣治療效果時盡量使用單一、窄譜的抗菌素④全身情況不良的患者盡量使用殺菌性抗生素⑤較嚴重感染，優(yōu)先從靜脈途徑給抗生素。
9. 創(chuàng)傷
（1) 創(chuàng)傷修復過程（炎癥期、增生期、塑形期)及影響因素：感染，血液循環(huán)障礙，低蛋白血癥等身體一般情況欠佳，抗炎藥物，糖尿病、尿毒癥、肝硬變等疾病。
（2) 創(chuàng)傷的處理和治療：傷口分為清潔傷口、污染傷口、感染傷口。
10. 燒傷
（1)燒傷面積的計算（九分法)和深度估計的方法：燒傷深度分為Ⅰ°，淺Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；燒傷嚴重性分度：輕度，中度，重度，特重。
（2)小面積燒傷的治療：燒傷清創(chuàng)術和創(chuàng)面用藥。
（3) 大面積燒傷的分期及各期的救治原則：現(xiàn)場急救，全身治療，創(chuàng)面處理，防止器官并發(fā)癥。
11. 腫瘤：良性及惡性腫瘤的臨床診斷方法：要依據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查、影響學檢查、內窺鏡檢查和病理形態(tài)學檢查；防治原則：良性腫瘤和臨界性腫瘤以手術治療為主，防止復發(fā)或惡性變；惡性腫瘤應針對全身治療，I期以手術為主，II期以局部治療為主，輔以有效的全身化療，III期采取綜合治療，IV期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。
12. 移植：移植的概念、基本原則和步驟。
13. 麻醉、重癥監(jiān)測治療與復蘇
（1) 麻醉前準備內容：包括病人體質的準備和麻醉前用藥；及麻醉前用藥的選擇：安定鎮(zhèn)靜藥，催眠藥，鎮(zhèn)痛藥，抗膽堿藥。麻醉前用藥的目的：①增加麻醉效果；②鎮(zhèn)靜；③減少麻醉藥用量；④減少腺體分泌。麻醉前用藥的種類：①安定鎮(zhèn)靜類；②催眠藥；③鎮(zhèn)痛藥；④抗膽堿藥。
（2) 全身麻醉的應用及并發(fā)癥的防治：呼吸系統(tǒng):嘔吐和窒息，呼吸道梗阻，通氣量不足，肺炎和肺不張；循環(huán)系統(tǒng):低血壓，心律失常，心臟驟停和心室纖顫，中樞神經系統(tǒng)的高熱，抽搐和驚厥。
（3) 椎管內麻醉的應用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，肛門、會陰部手術。及并發(fā)癥的防治。
（4) 局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域麻醉和神經阻滯麻醉；及常用局麻藥的藥理：普魯卡因適用于浸潤麻醉，丁卡因適用于表面麻醉，利多卡因適用于各種麻醉，布比卡因適用于產科麻醉；不良反應：毒性反應和過敏反應；和選擇：根據(jù)各局麻藥的特性和手術性質。
（5) 重癥監(jiān)測（呼吸功能，血流動力學)的應用及治療原則。
（6) 心肺復蘇是針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動；腦復蘇是為了防止心臟停博后缺氧性腦損傷而采取的措施；三個階段的操作方法要領和治療：初期：開放氣道，人工呼吸，建立人工循環(huán)，有效指征；后期：呼吸管理，胸內心臟擠壓，藥物治療，復蘇后處理；腦復蘇：脫水，降低體溫，使用皮質激素，周身支持治療。
（二)普通外科
1. 頸部疾病
（1) 甲狀腺功能亢進的外科治療：術前準備：心理準備，術前檢查，藥物降低基礎代謝率；手術要點：宜用局麻，充分暴露甲狀腺腺體，切除腺體的量，嚴格止血；術后并發(fā)癥的預防：呼吸困難，喉返神經損傷，喉上神經損傷，甲狀旁腺機能低下，甲狀腺危象；及處理。
（2) 各型甲狀腺癌的臨床特點及治療原則。①乳頭狀腺癌：好發(fā)于女性，惡性程度低，預后好，未發(fā)生頸部淋巴結轉移者只切除患側、峽部及對側大部分，不必頸淋巴結清除。如發(fā)生淋巴結轉移，則應同時清除患側淋巴結；②濾泡狀腺癌：好發(fā)生于中年，惡性程度較低，預后較好，易發(fā)生血行轉移，轉移后應全甲狀腺切除后放射性碘治療；③未分化癌：好發(fā)生于老年人，惡性程度高，易發(fā)生淋巴結、血行轉移，切除癌腫反而易癌腫擴散，通常采用放射治療；④髓樣癌：惡性程度處于分化于未分化之間，手術切除仍能取得較好的療效。
（3) 甲狀腺結節(jié)的診斷和處理原則。
（4) 常見頸部腫塊的診斷要點及處理原則。
2. 乳房疾病
（1) 乳房的檢查方法及乳房腫塊的鑒別診斷要點：急性乳腺炎，乳房囊性增生病，乳房纖維腺瘤，乳管內乳頭狀瘤，乳癌。
（2) 急性乳腺炎的病因：內因：產婦抵抗力下降，乳汁淤積，乳腺導管發(fā)育差，外因：以金葡為主；臨床表現(xiàn)：局部為紅腫熱痛，有硬結，膿腫破潰喉可形成乳房后膿腫，全身表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，血WBC及分類升高；防治原則：暫停哺乳，局部熱敷，促進排乳，前期可全身應用抗生素，局部理療，后期需切開引流。切開時的注意事項。
（3) 乳腺囊性增生病的臨床特點：乳房漲痛，乳腺腫塊，病程長變化慢，可有乳頭溢液。及其診斷和處理。
（4) 乳房常見的良性腫瘤和乳腺癌的臨床表現(xiàn)（早晚期)、診斷方法及治療原則：①手術：對于Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必須確診之后進行；②放療：有淋巴結轉移者，對二、三期配合術后治療；③化療：為全身輔助療法，有淋巴轉移或血行轉移時采用；④激素治療：對絕經前病人使卵巢去除，接合手術或放療。乳腺癌的病理、轉移途徑（直接浸潤，淋巴轉移，血運轉移，)和分期方法（第一期：腫塊直徑<3cm，無粘連，無淋巴結轉移；第二期>3cm，<5cm，與皮膚粘連，同側腋窩淋巴結轉移；第三期腫塊>5cm，與皮膚肌肉粘連，同側鎖骨下淋巴結轉移；第四期腫瘤廣泛轉移。
3. 腹外疝
（1) 疝的基本概念及臨床類型（易復性疝，難復性疝，嵌頓性疝，絞窄性疝)。
（2) 腹股溝區(qū)解剖。腹股溝管：①外環(huán)；②內環(huán)（腹環(huán))；③前壁；④后壁。直疝三角：外側邊：腹壁下動脈；內側邊：腹直肌外緣；底邊：腹股溝韌帶。直疝在此由后向前突出。
（3) 腹股溝疝的臨床表現(xiàn)：直疝和斜疝，斜疝與直疝的鑒別要點：直疝絕不進入陰囊，極少嵌頓。
（4) 腹股溝疝手術修補的基本原則和方法：加強前壁，加強后壁，Mcvay法，Halsted法。
（5) 嵌頓性疝的處理原則：緊急手術。
（6) 絞窄性疝的處理原則：緊急手術，手術關鍵在于正確判斷疝內容物的生命。
4. 腹部外傷：腹部閉合性損傷的診斷：了解受傷過程和取得體征；腹內臟器損傷指征：①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克)；②有持續(xù)性或者是進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)轉移性濁音者；⑥有便血，嘔血或血尿者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血。救治原則：內臟損傷治療原則和手術治療基本原則。
5. 急性化膿性腹膜炎
（1) 急性彌漫性腹膜炎的病因：繼發(fā)性腹膜炎，原發(fā)性腹膜炎；病理生理：胃腸內容物和致病菌進入腹腔機體產生反應；診斷：臨床表現(xiàn)疼痛、壓痛和腹腔穿刺，及鑒別診斷內科疾病，急性腸梗阻，急性胰腺炎；手術（適用于腹膜炎較重，局部或全身癥狀較重，繼發(fā)性腹膜炎)與非手術治療（原發(fā)腹膜炎或盆腔器官感染引起者，急性腹膜炎初期，病情較輕，有好轉趨勢、或病因不明)的選擇。
（2) 各種腹腔膿腫的病因（膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫)，發(fā)病學、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則（見西醫(yī)應試教程修訂本P549頁)。
6. 胃十二指腸疾病
（1) 胃十二指腸潰瘍的外科治療適應證（內科治療無效的十二指腸潰瘍，胃潰瘍及惡變，急性穿孔，大出血，并發(fā)瘢痕性幽門梗阻，應激性潰瘍，胰源性潰瘍)，各種手術方式及其治療潰瘍病的理論基礎（見西醫(yī)應試教程修訂本P552頁，了解即可)。術后并發(fā)癥的診斷與防治。
（2) 胃十二指腸潰瘍合并急性穿孔的臨床表現(xiàn)：腹痛，體征（表情痛苦，反跳痛，肌緊張，腸鳴音消失，肝濁音界消失或縮小，立位X線可見膈下游離氣體。)、診斷（既往病史，臨床表現(xiàn)和體征)和治療原則（非手術治療：年輕患者，癥狀輕，單純性，空腹穿孔，一般情況良好者；手術治療：胃大部切除術，或高選擇迷走神經術)，手術指征：①多年頻繁發(fā)作并且嚴重經一次或以上內科治療仍影響正常生活者；②X線鋇餐證實有跡象已穿透十二指腸或球后部潰瘍；③既往有穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍仍呈活動者。
（3) 胃十二指腸潰瘍出血的臨床表現(xiàn)：急性大嘔血或黑便，診斷和治療原則首選內科治療，出血不止且有下列時手術：出血甚劇且短期內出現(xiàn)休克，近期才那個發(fā)生過類似大出血，內科治療期間發(fā)生大出血，病人60歲以上或伴有動脈硬化癥者，同時伴有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔，短期大量輸血無明顯好轉者且停止輸血即惡化，或24小時內輸血>1000ml才能維持血壓者。
（4) 胃十二指腸潰瘍幽門梗阻的臨床表現(xiàn)主要是嘔吐，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，吐后自覺胃部舒適。診斷（根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃渚留嘔吐癥狀)和治療原則（絕對外科治療，作胃腸吻合術或迷走神經切斷加胃大部分切除)。
（5) 胃癌的病理、轉移規(guī)律與分期、診斷和治療原則：早期應行根治手術，根治手術應切除胃的全部和大部，大小網膜和局部淋巴結，重建消化道，手術切除范圍舉例腫瘤6cm~8cm才可。
7. 腸疾病
（1) 腸梗阻的分類、病因（機械性腸梗阻、動力性腸梗阻，血運性腸梗阻)、病理和病理生理：①梗阻一旦發(fā)生，腸腔內可因氣體和液體的積聚而膨脹，腸梗阻的部位越低，時間越長，則膨脹越明顯；②全身性病理生理改變。
（2) 各類腸梗阻的診斷：判斷有無梗阻，梗阻類型，單純性或絞窄性，低位或高位梗阻，原因或病因，梗阻是否完全；和治療（非手術治療，用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻，炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套疊早期；手術治療用于各類絞窄性腸梗阻，先天畸形，保守治療無效，腫瘤引起的腸梗阻)。
（3) 腸炎性疾病的診斷要點和治療原則。
（4) 左、右側結腸癌的臨床特點（左側以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為著，右側以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為著)、診斷方法（近期持續(xù)腹部不適，排便習慣改變，膿血、粘液便，進行性體重下降、貧血乏力，腹部腫塊，)和處理原則：以手術切除為主的綜合療法，切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結。
8. 闌尾炎：急性闌尾炎的診斷（腹痛，壓痛，實驗室檢查)、鑒別診斷（婦科疾病，外科其他疾病等)、手術選擇（闌尾切除術，切開引流)及術后并發(fā)癥（膿腫，瘺，門靜脈炎，或切口感染，出血，闌尾殘端炎，糞瘺，粘連性腸梗阻，其他感染)的防治。
9. 直腸肛管疾病（了解即可)
（1)解剖生理概要及檢查法。
（2)肛裂（便秘，疼痛和出血)、直腸肛管周圍膿腫（肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫)、肛瘺（膿腫的反復出現(xiàn)和破潰)、直腸息肉（大便帶血和便后出血)的臨床表現(xiàn)及診治原則。
(3) 直腸癌的的臨床表現(xiàn)：早期無明顯癥狀，大便隱血檢查是發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施，隨著病情的加重，出現(xiàn)①排便不適；②便血；③慢性腸梗阻。直腸癌的診斷（直腸指診)和治療原則（手術根治性切除，術前可放化療，共四種手術方式：①腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術)；②經腹腔直腸癌切除術；③拉下式直腸癌切除術(Bacons手術)；④晚期直腸癌。
10. 肝疾病
（1) 解剖生理概要。
（2) 細菌性肝膿腫的診斷（寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大，X線，B超檢查)及鑒別診斷。
（3) 阿米巴性肝膿腫的診斷（繼發(fā)于阿米巴痢疾，發(fā)病緩慢，病程長，便常規(guī)，纖維結腸鏡檢查，穿刺，診斷性治療)及鑒別診斷。
（4) 肝癌的臨床表現(xiàn)：①肝區(qū)疼痛，因肝包膜張力增加所致多為持續(xù)性鈍痛；②有全身和消化道癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫等；③肝腫大：為中、晚期癥狀；④發(fā)生肺、骨、腦等處轉移可產生相應的癥狀。診斷方法（AFP，超聲，血液酶，放射性核素掃描，CT檢查，選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查)及治療原則（手術切除，全身或局部化療，放射治療，肝動脈結扎或填塞止血，液氮冷凍，激光氣化)。
11. 門靜脈高壓癥：門靜脈高壓癥的病因（肝硬變)、病理（三期)、臨床表現(xiàn)（脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張，嘔血，黑便，腹水。體征：黃疸，淺腹壁靜脈曲張)和診斷，并發(fā)癥的治療原則（食管胃底靜脈破裂所致大出血)。腹水形成原因：①毛細血管濾過壓增加；②低蛋白血癥；③血漿膠體滲透壓下降；④淋巴液生成增加；⑤醛固酮分泌增加。
12. 膽道疾病
（1) 膽道系統(tǒng)的應用解剖和生理功能。
（2) 膽道系統(tǒng)常用的檢查診斷方法：超聲，口服法膽囊造影，靜脈法膽道造影，PTC，ERCP，術中術后直接膽道造影，低張性十二指腸鋇餐檢查，核素掃描，CT。
（3) 膽石病、急慢性膽囊炎的病因：急性梗阻性化膿性膽管炎是由于結石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因所造成急性膽管完全梗阻和急性化膿性炎癥所致；發(fā)病學：本病的基本病理變化是膽道的完全梗阻和化膿性感染，膽管擴張，管壁充血、水腫、增厚，粘膜形成潰瘍。臨床表現(xiàn)：突發(fā)劍突下或上腹部脹痛或絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，劍突下壓痛及肌肉緊張，膽囊腫大。在此基礎上出現(xiàn)休克和神經精神癥狀。診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，包括疼痛，寒熱，黃疸三特征，加上休克和神經癥狀，尤其同時伴有轉氨酶升高即可初步診斷。防治原則。常見并發(fā)癥和救治原則。（基礎疾病要求徹底掌握)
（4) 急性化膿性膽管炎的病因、發(fā)病學、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則。常見并發(fā)癥和救治原則。見西醫(yī)綜合修訂本P560。
（5) 膽道腫瘤的診斷和治療。（一般了解)
13. 上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則。
14. 急腹癥的鑒別診斷和臨床分析。
15. 胰腺疾病
（1) 急慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)（腹痛腹脹，腹膜炎體征，休克體征)、診斷方法（癥狀，體征，檢查：胰酶測定、腹腔穿刺、B超CT)及治療原則。（慢性一般了解)
（2) 胰腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷的要點（黃疸，上腹痛，發(fā)熱，消化道癥狀，貧血消瘦)。
（3) 壺腹部癌（ERCP的檢查)及各種胰腺內分泌瘤（胰島素瘤，胃泌素瘤)的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷的要點。
16. 脾切除的適應證及其療效。（了解即可)
17. 腹主動脈瘤和肢體動脈瘤的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。
18. 周圍血管疾病（較詳細的了解)
（1) 周圍血管疾病的臨床表現(xiàn)：間歇性疼痛，肢體體溫改變，肢端麻木，皮色改變，形態(tài)改變，組織破壞。
（2) 周圍動脈疾病（血栓閉塞性脈管炎，動脈硬化性閉塞病，動脈栓塞，雷諾綜合征，大動脈炎)的病因、病理、臨床特點、診斷要點和治療原則。
（3) 靜脈疾�。▎渭冃�下肢靜脈曲張，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全，深靜脈血栓形成)的病因、病理、臨床特點、診斷要點和治療原則。
（三)骨科
1、 骨折脫位
（1) 骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位（掌握)。
（2) 骨折的臨床表現(xiàn)（休克、發(fā)熱、局部疼痛、腫脹、功能障礙，特有體征)，X線檢查和早（休克、脂肪栓塞綜合征、重要內臟器官損傷、重要周圍組織損傷)、晚期并發(fā)癥（墜擊性肺炎，褥瘡，下肢深靜脈血栓形成，感染，損傷性骨化，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)僵硬，急性骨萎縮，缺血性骨壞死，缺血性肌攣縮)。
（3) 骨折的愈合過程，影響愈合的因素（年齡，健康狀況，骨折的類型數(shù)量，血供，軟組織損傷程度，軟組織嵌入，感染，治療手法的影響)，臨床愈合標準，以及延遲愈合、不愈合和畸形愈合。
（4) 骨折的急救（搶救休克，包扎傷口，妥善固定，迅速轉運)及治療原則（復位，固定，功能鍛煉)，骨折復位的標準（解剖復位，功能復位)，各種治療方法（手法復位，切開復位)及其適應證。開放性骨折的處理原則（及時正確處理傷口，防治感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折)和開放性關節(jié)損傷的處理原則（同前)。
（5) 幾種常見骨折（鎖骨、肱骨外科頸、肱骨髁上、尺橈骨、橈骨下端、股骨頸、股骨轉子間、髕骨、脛腓骨、踝部 以及脊柱和骨盆折)的病因、分類、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療原則。
（6) 關節(jié)脫位的定義和命名。肩、肘、橈骨頭、髖和下頜關節(jié)脫位的發(fā)生機高級職稱考試網制、分類、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則。
2．膝關節(jié)韌帶損傷和半月板損傷的病因（膝的半屈，內收外展，擠壓和旋轉)、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)和治療原則。關節(jié)鏡的進展及使用。
3．手的應用解剖，手外傷的原因、分類、檢查、診斷、現(xiàn)場急救及治療原則（早期急救包扎止血，徹底清創(chuàng)，處理深部組織損傷，早期閉合傷口，術后處理)。
4．斷肢（指)再植的定義、分類。離斷肢休的保存運送。再植的適應證、手術原則和術后處理原則。
5．周圍神經損傷的病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。常見的上下肢神經損傷的病因、易受損傷的部位，臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則和預后。
6．運運系統(tǒng)慢性損傷的病因、分類、臨床特點和治療原則。
（1)運勸系統(tǒng)慢性損傷的病因、分類、臨床特點和治療原則。
（2)常見的運動系統(tǒng)慢性損傷性疾病的發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。
7．腰腿痛及頸肩痛
（1)有關的解剖生理、病因、分類、發(fā)病機制、疼痛性質和壓痛點。
（2)腰椎間盤突出癥的定義、病因、病理及分型（膨隆型，突出型，脫垂游離型，Schmorl結節(jié)，經骨突出型)、臨床表現(xiàn)（癥狀，體征)、特殊檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則。
（3)頸椎病的定義、病因（頸椎間盤推行性變，損傷，頸椎先天性椎管狹窄)、臨床表現(xiàn)和分型（神經根型，脊髓型，交感型，椎動脈型，混合型)、診斷、鑒別診斷和治療原則。
8．骨與關節(jié)化膿性感染
（1) 急性血源性化膿性骨髓炎的病因(金黃色葡萄球菌，全身抵抗力下降或身體其他部位有活動性感染病灶)、發(fā)病機制、病變發(fā)展過程（早期破壞壞死為主，后期以新骨形成為主)、臨床表現(xiàn)（全身：明顯毒血癥狀；局部：早期患處持續(xù)劇痛，皮溫升高，可有病理性骨折�？捎泄悄は履撃[。)、臨床檢查、診斷（起病急，全身中毒癥狀明顯，患者持續(xù)劇痛，不愿活動患肢，近關節(jié)的干骺端有明顯的深壓痛，白細胞計數(shù)和中性白細胞增多，早期局部分層穿針檢查結果)、鑒別診斷和治療原則（早期聯(lián)合應用大劑量有效抗生素，局部減壓和引流)。抗生素治療的四種結果：①在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，這是最好的結果；②在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能；③全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術引流；④全身癥狀和局部癥狀都不消退。
（2) 關節(jié)炎的病因、發(fā)病機制、病變發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、臨床檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則。
（3)慢性骨髓炎的發(fā)病原因（急性感染反復發(fā)作遷延)、臨床特點（靜止期可無癥狀，皮膚有竇道形成，并流出臭味膿液，急性發(fā)作時有疼痛、紅、腫熱、壓痛、竇道口開放，排除死骨，特異X線表現(xiàn))、X線表現(xiàn)（骨質疏松，破壞，并有新生骨形成)和治療原則（清除死骨，消滅死腔，多用手術療法)。慢性骨髓炎的手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。慢性骨髓炎的手術禁忌癥：①慢性骨髓炎急性發(fā)作時，應以抗生素治療為主；②大塊死骨形成，而包殼尚未充分生成者。
9．骨與關節(jié)結核
（1)骨與關節(jié)結核的病因（結核桿菌)、發(fā)病機制（多發(fā)于血運不好、負重大、且生長活躍的骨松質)、臨床病理過程、臨床表現(xiàn)（結核中毒癥狀，局部表現(xiàn)：疼痛，腫脹，功能障礙，肌萎縮，局部形成寒性膿腫)、影像學檢查、診斷、鑒別診斷和治療原則。
（2)脊椎結核的病理特點（中心型，邊緣型：椎旁膿腫，流注膿腫)、臨床表現(xiàn)、診斷（癥狀、體征、影響學檢查)、鑒別診斷和治療原則。截癱的發(fā)生和處理（手術治療，主張經前路手術)。
（3) 髖關節(jié)的病理、臨床表現(xiàn)、診斷（“4”字試驗、髖關節(jié)過伸試驗，托馬斯征陽性)鑒別診斷(暫時性滑膜炎，兒童股骨頭骨軟骨病，類風濕性關節(jié)炎，化膿性關節(jié)炎)和治療（2年抗結核的全身治療和局部治療)。
（4) 膝關節(jié)結核的病理（起病多為滑膜結核，以炎性浸潤和滲出為主，后可出現(xiàn)邊緣性骨腐蝕，之后可發(fā)展為全關節(jié)結核，寒性膿腫，出現(xiàn)慢性竇道，膝關節(jié)纖維性強直)、臨床表現(xiàn)（浮髕試驗陽性，全身，局部)、診斷、鑒別診斷和治療（全身抗結核治療和局部治療：關節(jié)腔內抗結核藥物局部注射法等)。
10．骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎和類風濕性關節(jié)炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則（骨關節(jié)炎：一般療法，藥物療法，手術療法；強脊：非甾體類抗炎藥，防止駝背；類風濕關節(jié)炎：非甾體類藥物，中藥，抗瘧疾藥，免疫抑制劑，關節(jié)內注射藥物，抗生素)。
11．運動系統(tǒng)常見畸形（先天性肌斜頸，先天性并指多指畸形，先天性髖關節(jié)脫位，先天性馬蹄內翻足)的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。
12．骨腫瘤
（1)骨腫瘤的分類（良性，惡性，中間性)、發(fā)病情況、診斷、外科分期（外科分級，外科區(qū)域，區(qū)域性或遠外轉移)和治療概況（良性手術治療，惡性采取手術為主的綜合治療方法，結合術前術后的化療、放療、免疫療法、中藥等)。發(fā)病情況：男性比女性稍多，原發(fā)性良性腫瘤比惡性多見。
（2)良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤的鑒別診斷（癥狀，體征，病史，影像學檢查，實驗室檢查)及治療原則。
（3)常見的良（骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨巨細胞瘤)、惡性骨腫瘤（骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨纖維瘤、尤文肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤、脊索瘤、轉移性骨腫瘤)及骨的瘤樣病損（骨囊腫，骨嗜酸性肉芽腫，動脈瘤性骨囊腫)的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、影像學特點、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則和預后。骨肉瘤治療的進展概況（綜合治療)。
西醫(yī)綜合沖刺輔導筆記第四周第二講
外科學——押題例解
（題號原有跳躍， 并非漏題)
[A型題]
14、甲狀腺大部切除術后，呼吸困難和窒息的并發(fā)癥與哪基因素無關？
A．手術創(chuàng)傷的應激誘發(fā)危象
B．切口內出血壓迫氣管
C．氣管軟化塌陷
D．喉頭水腫
E．喉返神經損傷兩側聲帶麻痹
（答案：A)甲頭腺大部切除術后呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥。多在術后48小時內發(fā)生，常見的原因是手術時止血不完善，切口內出血壓迫氣管。腫大的甲狀腺長期壓迫氣管造成氣管麻醉造成的局部喉頭水腫。術中損傷了雙側喉返神經，兩側聲帶麻痹。但手術創(chuàng)傷應激誘發(fā)危象，主要表現(xiàn)是高熱、脈快、煩燥，所以和此項無關，應排除。
15、下列哪項因素與決定女性乳癌患者預后關系最密切？
A．原發(fā)腫瘤大小
B．腫瘤所處的象限
C．手術范圍
D．腋窩有無淋巴結轉移及數(shù)量
E．腫瘤激素受體狀況
（答案：D)影響乳腺癌病人預后的因素很多，其間關系錯綜復雜。經過大量的研究與觀察認為瘤體愈小，預后愈好。腫瘤所處的象限，外側比內側稍佳，但無統(tǒng)計學意義。手術范圍大小與預后無平行關系。腫瘤激素受體測定一般認為陽性者比陰性性者為好，因陽性者內分泌治療效果較好。而腋窩淋巴結有無轉移及數(shù)量則被認為是有關預后好壞的重要指示，淋巴結陰性者預后好，陽性者及數(shù)目越多預后越差。故此題正確答案應選D。
16、鑒別腹股溝斜疝和直疝最有意義的體征是
A．疝塊的形狀
B．端塊是否進入陰囊
C．還納疝塊，壓住內環(huán)、增加腹壓、疝塊是否脫出
D．是否容易嵌頓
E．單側還是雙側
（答案：C)此題是考查是否真正掌握了直疝、斜疝的發(fā)生原理。由于斜疝來自腹股溝管內環(huán)，所以疝塊還納后壓住內環(huán)，不再脫出者，必定是斜疝。而直疝由直疝三角突出。故應選C。
17、下列關于急性化膿腹膜炎的體征中，哪項是錯誤的？
A．腹式呼吸減弱
B．有腹肌緊張
C．腹壁腫脹及靜脈曲張
D．全腹壓痛及反跳痛
E．腸鳴音減弱或消失
（答案：C)急性化膿性腹膜炎病人因腹膜炎癥的存在，均有限膜刺激體征及腸鳴音減弱或消失。A、B、D、E均為上述體征的表現(xiàn)，而C非本病的表現(xiàn)，故應選擇C。
18、幼兒發(fā)生腹部絞痛，嘔吐和便血，并捫及腹部包塊，最可能是
A．先天性幽門肥厚
B．腸蛔蟲癥
C．腸套疊
D．腸系膜淋巴結炎
E．闌尾膿腫
（答案：E)在腸梗阻的診斷中，必須辨明是單純性還是絞窄性梗阻，對于決定治療措施至關重要。所以如果病人腹痛持續(xù)不緩解，腸鳴音已消失，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，嘔吐物或胃腸減壓內容物為血性，腹部X線檢查顯示孤立突出脹大的腸袢不因時間而改變位置。就應考慮絞窄性腸梗阻的存在。積極治療。E的敘述是錯的。
19、關于潰瘍性結腸炎的敘述中，下列哪項不是此病的典型表現(xiàn)？
A．本病的病理特點是結腸粘膜有廣泛的潰瘍形成
B．最常受累的部位是升結腸和回腸末端
C．主要癥狀是腹瀉、帶有膿f1411.cn血及粘液
D．鋇劑灌腸和纖維結腸鏡是最有價值的檢查
E．癥狀反復發(fā)作、久治不愈者癌變率高
（答案：B)潰瘍性結腸炎是直、結腸的非特異性炎性疾病。病理特點是結腸粘膜廣泛的潰瘍形成。主要癥狀是腹瀉，帶有膿血及粘液。X線鋇灌腸和纖維結腸鏡檢查對診斷最有價值。反復發(fā)作、病程長、久治不愈者，應警惕癌變的可能。此病雖可能侵犯全部結腸甚至波及回腸末段，但最常累及的部位是直腸和乙狀結腸。所以選擇B。
20、肛裂最常見于膝胸位
A．12點處
B．3點處
C．6點處
D．9點處
E．3點和6點處
（答案：A)肛裂多發(fā)生于長期便秘的病人。干硬的烘便用力排出時，常使肛管皮膚裂傷，反復的損傷使局部的裂傷深及皮膚全層。繼發(fā)感染而且不易愈合，形成一慢性潰瘍。肛管后正中部位皮膚較為固定，再加上此處成角的彎度，最易受損成為肛裂最好發(fā)最常見的部位。
21、關于直腸癌，哪項是錯誤的？
A．其中大腸癌的60%左右
B．常見部位為直腸壺腹部
C．大體類型以潰瘍型多見
D．組織學分型中粘液癌多見，約占50%以上
E．淋巴轉移是主要擴散途徑
（答案：D)直腸癌的組織學分類中腺癌占75%~85%，而粘液腺癌只占10%~20%，所以D項的敘述是錯誤的。其它各項均正確。
22、經皮穿刺膽道造影（PTC)的描述，哪項是錯誤的？
A．PTC是一種膽管直接造影方法
B．肝內膽管擴張時，成功率可達90%左右
C．本檢查不適合于黃疸較重、肝功能差的病人檢查
D．PTC是一項損傷性檢查技術
E．PTC可能會出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥
（答案：C)PTC是用一根特殊的套管針經皮刺入肝內膽管，注入造影劑，直接膽道造影的方法。對了解肝內外膽管病變的部位，程度和范圍，鑒別黃疸有很大幫助。在肝內膽管擴張時更易于成功，操作簡便，不受黃疸程度和肝功能的限制。但PTC是一種損傷性檢查技術，可能會出現(xiàn)膽汁漏，出血等并發(fā)癥。
23、急性壞死性胰腺炎常發(fā)生
A．血鈣升高
B．血鈣降低
C．血鉀升高
D．血鉀降低
E．血磷降低
（答案：B)急性壞死性胰腺炎時，胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結合形成皂化斑，使血鈣降低。
24、出血壞死性胰腺炎最常見的并發(fā)癥是
A．化膿性腹膜炎
B．敗血癥
C．消化道出血
D．胰周圍膿腫
E．休克
（答案：E)出血壞死性胰腺炎可繼發(fā)多種并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是休克。由于胰酶。組織壞死，感染中毒等促使大量血管活性物質釋放，加以液體丟失和DIC等因素所致，其次是化膿性感染，所以選E正確。
A．突發(fā)劍突下劇烈疼痛、陣發(fā)性伴鉆頂感，間歇期不痛
B．上腹部或右上腹部陳發(fā)加劇的持續(xù)疼痛
C．上腹持續(xù)劇痛伴左肩、腰、背牽拉痛
D．食后上腹脹痛、伴嘔吐
E．與飲食有關的慢性周期性節(jié)律性上腹痛
25、急性胰腺炎可有
26、急性膽囊炎可有
（25答案：C)（26答案：B)當急性胰腺炎時由于胰腺的水腫、出血壞死、胰管內的壓力增高，胰液外溢 ，刺激臟器和腹膜而發(fā)生劇烈的腹痛，呈持續(xù)性，并放射至腰背部是它的特點。而急性膽囊炎時，常在進油膩食物后發(fā)作右上腹部劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放散至右肩或右背部，伴有消化道癥狀。與膽道蛔蟲癥的發(fā)作性鉆頂樣腹痛不同，所以正確答案分別選C和B。
A．貧血、乏力、腹部腫塊
B．腸梗阻、排便習慣與糞便性狀改變
C．兩組均有
D．兩組均無
27、右側結腸癌常有的臨床表現(xiàn)是
28、左側結腸癌常有的臨床表現(xiàn)是
（27答案：A)（28答案：B)由于結腸癌的部位和病理類型的不同，產生不同的臨床表現(xiàn)。右側結腸癌因多為軟癌，向同的臨床表現(xiàn)。右側結腸癌因多為軟癌，向腸腔內生長的癌腫常較大，多有潰料，出血，感染壞死等，造成慢性失血，毒素吸收而致貧血、低熱、乏力。此部位糞便尚未成形，且腸腔相對寬大，不易造成梗阻。所以右側結腸癌常以腹部包塊，貧血、發(fā)熱乏力為常見的主要臨床表現(xiàn)。左側結腸癌為多硬癌或潰瘍型癌、引起腸腔狹窄和梗阻，此處糞便已成形、菜花狀的腫瘤表面常有滲血和膿苔等。且距肛門已較近，常有排便習慣的改變和糞便帶有粘液膿血。所以只能選B。
29、應激性潰瘍最常見的原因為
A．大面積燒傷，腦外傷
B．嚴重休克
C．服用水楊酸類制劑或長期應用腎上腺皮質激素類藥物
D．精神因素
（答案：ABC)應激性潰瘍的產生是多種因素引起，一般認為與神經體液作用于胃粘膜有關。所以最常見的原因是嚴重損傷后（腦外傷，燒傷)、休克、服用水楊酸制劑以及長期應用腎上腺皮質激素類藥物者，而精神因素不是發(fā)生本病的常見原因，所以排除此項。應選A、B、C。
30、關于胃十二指腸潰瘍病手術治療的敘述中，下列哪些是正確的？
A．胃大部切除術是切除胃遠側的2/3~3/4
B．畢II式胃大部切除術易使吻合口張力增加，術后潰瘍復發(fā)率高
C．畢I式胃大部切除術一般適用于十二指腸潰瘍
D．高選擇性胃迷走神經切斷術不需附加引流手術
（答案：AD)傳統(tǒng)的胃大部切除術的范圍是胃遠側2/3~2/4。包括胃體大部，整個胃竇部，幽門和部分十二指腸球部，畢II式胃大部切除術的優(yōu)點之一就是能切除足夠的胃而不致吻合口張力過大，且術后潰瘍復發(fā)率較低。畢I式胃大部切除術多用于治療胃潰瘍，而不是十二指腸潰瘍。高選擇性胃迷起神經切斷術只切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經，而保留了胃竇部的迷走神經，所以術后不會引起胃滯留，不需附加引流術。所以正確答案應選A、D。
31、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)主要有
A．消瘦
B．肝腫大、肝功能異常
C．食道靜脈曲張
D．腹水
（答案：BCD)門脈高壓是肝內外各種原因如肝硬變、門靜脈畸形及血栓等引起的門脈血流淤滯及壓力增高，其結果是向肝血流受阻，導致肝功受損，代償性分流造成側支靜脈曲張，以食道靜脈曲張最常見，肝硬變肝功受損的結果還可引起腹水形成，雖然此種病人早期可表現(xiàn)肝腫大、晚期可觸不到肝（因為硬變萎縮)，但肝功異常是肯定有的。至于消瘦則不是本病的特點，故此題應選BCD。
32、腹腔鏡膽囊切除術的適應證是
A．急性膽囊炎
B．慢性膽囊炎、膽囊結石
C．膽囊息肉
D．膽管結石
（答案：BC)腹腔鏡膽囊切除術的適應癥同一般的膽囊切除術，如膽囊結石，慢性膽囊炎，膽囊息肉等。如伴有膽管結石，急性膽管炎等情況時則應為此手術的禁忌證。
33、預防下肢靜脈曲張的措施是
A．需長時間站立者，可穿彈力襪
B．適當體育鍛煉，增強體質及靜脈管壁
C．勤換工作體位
D．改善勞動條件，減輕勞動強度
（答案：AC)下肢靜脈曲張的主要原因是靜脈壁軟弱、靜脈瓣缺陷以及靜脈內壓力升高。除遺傳因素造成的靜脈缺陷外，后天因素中長久站立會加重重力作用使靜脈內壓力或高，所以穿著彈力襪或勤換工作體位可以幫助血液回流，減少靜脈內壓力的增加，起到一些預防作用。
(四)骨科
34.下列哪項不是骨折的并沒癥？
A.休克
B．關節(jié)強直
C．脊髓損仿
D．損傷性骨化（骨化性肌炎)
E．脂肪栓塞
(答案：B) 關節(jié)強直與關節(jié)僵硬不同，系關節(jié)軟骨因某種原因被破壞吸收消失，相對關節(jié)面被纖維粘連，影響關節(jié)活動，稱纖維強直。如骨化則為骨性強直，關節(jié)活動完全喪失。骨折的并發(fā)癥是關節(jié)僵硬，系受傷肢體長時間固定，不注意功能鍛煉，使靜脈血運和淋巴回流不暢，軟組織中有漿液纖維性滲出物和纖維蛋白沉積，使關節(jié)內外組織發(fā)生纖維粘連，同時關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，使關節(jié)活動產生不同程度的障礙。兩者不可混淆。
x型題
35．頸椎骨折脫位合并截癱的嚴重并發(fā)癥有
A．呼吸道感染
B．心血管系統(tǒng)紊亂
C．泌尿系感染
D．褥瘡
35．答案：ACD) 截癱系脊髓受損，受損平面以下出現(xiàn)的癱瘓。頸椎骨折脫位傷及頸髓造成高位截癱，可因呼吸肌麻痹呼吸表淺，咳嗽無力，呼吸道分泌物不易排出而發(fā)生呼吸道感染；膀胱癱瘓尿潴留。需長期留置尿管而易發(fā)生泌尿系感染；截癱平面以下皮膚失去感覺，長期臥床骨突處皮膚長期受壓而易發(fā)生褥瘡。截癱一般不直接累及心血管系統(tǒng)，答案應是ACD。
A型題
36．腰椎間盤突出癥與腰椎椎管狹窄癥的鑒別，最主要的根據(jù)是
A.腰痛的部位
B．腰痛的輕重程度
C．有無坐骨神經區(qū)的放射痛
D．有無神經源性間歇破行
E．x線片、造影、CT、MRI等檢查
（答案：E) 腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥均可有腰痛，受累神經根支配區(qū)的放射痛以及運動感覺反射等改變。神經源性間歇破行是腰椎椎管狹窄癥的特點，但l/3的腰椎間盤突出癥病人也可發(fā)生。故兩者的主要鑒別需用x線片，造影，CT，MRI等來確立。
38.早期膝關節(jié)滑膜結核，除全身治療及局部制動外，局部治療首選
A．滑膜切除術
B．關節(jié)融合術
C．關節(jié)腔連續(xù)抗結核藥物滴人沖洗吸引兩周
D．關節(jié)腔抗結核藥物注入，每周1—2次，3個月為一療程
E．局部物理治療
(答案：D) 早期膝關節(jié)滑膜結核，病變僅限于滑膜，80％以上可通過非手術治療治愈，故不應首先手術。膝關節(jié)表淺，適合局部應用抗結核藥，供選項C有發(fā)生竇道可能，不宜采用。局部物理治療為結核禁忌。
