系膽道梗阻（最常見(jiàn)為膽石梗阻)使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。感染的菌種主要是革蘭氏陰性桿菌，其中大腸桿菌最多見(jiàn)。本病起病急劇兇險(xiǎn)，是我國(guó)膽石病人死亡的主要原因之一。
一、病史提問(wèn)
突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸即Charcot三聯(lián)癥。腹痛常最先出現(xiàn)，位于上腹部或右上腹部，呈持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，旋即出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，黃疸最后出現(xiàn)，為梗阻性黃疸。但并非所有病例均具備這三個(gè)癥狀。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志淡漠和低血壓。本病發(fā)病急劇兇險(xiǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染中毒性休克，休克發(fā)生率可達(dá)50％以上。部分病人有反復(fù)發(fā)作病史或曾診斷過(guò)膽石。因此，應(yīng)尋問(wèn)病人起病急緩、腹痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、即往有無(wú)類似病史等。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
皮膚、鞏膜黃染，上腹或右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽(yáng)性，部分病人可在右上腹觸及腫大的膽囊，如并有肝膿腫時(shí)可觸及腫大的肝臟并有壓痛。嚴(yán)重病例全身癥狀較重（如：血壓下降、神志恍惚、高熱等)但腹部癥狀較輕，如不及時(shí)搶救，最終導(dǎo)致昏迷、死亡。查體時(shí)應(yīng)注意全身表現(xiàn)與腹部表現(xiàn)的程度，以準(zhǔn)確判定病情輕重急緩。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，尿三膽異常，血膽紅素升高，肝功異常（如ALT、AST、r－GT、ALP等均有不同程度的升高)。B超、CT檢查可見(jiàn)膽囊腫大、膽管有否擴(kuò)張及結(jié)石，ERCP、PTC檢查可更清楚顯示肝內(nèi)外膽管內(nèi)的病變。
四、 應(yīng)與其它急腹癥相鑒別。
因本病發(fā)病急劇兇險(xiǎn)，如臨床表現(xiàn)符合診斷，在血壓等生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)即收住院治療。如血壓及生命體征不穩(wěn)定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療，待生命體征平穩(wěn)后立即送入病房，根據(jù)病情行急診手術(shù)或EST治療。
根據(jù)臨床表現(xiàn)中有典型的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸的三聯(lián)癥，即夏柯征（Charcot)，以及病情發(fā)展中又出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和低血壓等臨床表現(xiàn)，急性化膿性膽管炎的診斷，一般并不困難。僅在少數(shù)病人，例如肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)的急性化膿性膽管炎，因癥狀不典型，如無(wú)腹痛和黃疸等，有時(shí)會(huì)延誤診斷。此時(shí)，可借助于某些特殊檢查方法，如B超等作非損傷性檢查，�？娠@示肝內(nèi)或肝外膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)多發(fā)性小膿腫，以及膽管內(nèi)結(jié)石影，從而推斷膽管內(nèi)有梗阻性病變的存在，再結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)作出診斷。偶爾也可以通過(guò)PTC或ERCP等檢查來(lái)輔助診斷。
治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時(shí)，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次；胃腸減壓也常應(yīng)用；大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時(shí)膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應(yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時(shí)病情無(wú)明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)引流。對(duì)病情一開(kāi)始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效，主要是膽管切開(kāi)探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無(wú)效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過(guò)危險(xiǎn)期后，再?gòu)氐捉鉀Q膽管內(nèi)的病變。
在原有結(jié)石等阻塞性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生膽管感染，膽管粘膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內(nèi)的壓力不斷增高，梗阻近側(cè)的膽管逐漸擴(kuò)大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內(nèi)小膽管及周圍的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞亦可發(fā)生炎性改變。肝細(xì)胞產(chǎn)生大片壞死，可形成肝內(nèi)多發(fā)性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由于膽管內(nèi)高壓造成肝內(nèi)毛細(xì)膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經(jīng)肝內(nèi)血竇進(jìn)入血循環(huán)，造成菌血癥和敗血癥。少數(shù)還可發(fā)生肺部膿性栓塞。在后期，可發(fā)生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發(fā)生，即使手術(shù)解除了膽管高壓，但在肝實(shí)質(zhì)和膽管仍會(huì)留下?lián)p害，這也是本癥的嚴(yán)重性的存在。
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起病常急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超過(guò)40℃。常伴惡心和嘔吐。多數(shù)病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴(yán)重性可不一致。近半數(shù)病人出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，同時(shí)常有血壓下降現(xiàn)象。往往提示病人已發(fā)生敗血和感染性休克，是病情危重的一種表現(xiàn)。體溫升高，脈率增快可超過(guò)120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，�？蓲屑澳[大和有壓痛的膽囊和骯臟，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和右移，可達(dá)2～4萬(wàn)/mm3，并可出現(xiàn)毒性顆粒。血清膽紅素和堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長(zhǎng)。
