第一軍醫(yī)大學教案首頁
| 單位及科室 | 第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院放療科 | 教師姓名 | 袁亞維 | 技術職務 | 副教授 | |||||
| 課程名稱 | 放射腫瘤學 | 教材版本 | 放射腫瘤學 科學技術文獻出版社 | 授課方式 | 講大課 | |||||
| 授課內容 | 第五篇 第7章 乳腺癌 | 學時 | 2 | |||||||
| 專業(yè)年級 | 影像專升本科2003級(253人) | 教學日期 | 2005 年 1 月 2 日 | |||||||
| 主要內容（按教學大綱要求) | 1、 乳腺癌的流行病學、病因學、應用解剖學和病理學 2、 乳腺癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與分期 3、 乳腺癌的治療原則 4、 乳腺癌的放射治療、并發(fā)癥及預后 | |||||||||
| 教學目的 與 要 求 | 目的： 要求： | |||||||||
| 重 點 難 點 | 重點：乳腺癌的診斷與綜合治療。 難點：乳腺癌的放射治療技術。 | |||||||||
| 主 要 教 學 媒 體 | CAI課件、板書 | |||||||||
| 主 要 外 語 詞 匯 | Breast cancer; | |||||||||
| 有關本課題的新進展 | 1、 乳腺癌的發(fā)病機制。 2、 乳腺癌的臨床分期。 3、 乳腺癌的綜合治療進展。 4、 乳腺癌的基因治療進展。 | |||||||||
| 復習思考題課堂測試題 | 1、 闡述乳腺癌的臨床表現(xiàn)和分期。 2、 闡述乳腺癌綜合治療原則。 3、 闡中國衛(wèi)生人才網述乳腺癌的放射治療適應癥。 | |||||||||
| 教研室審查意見 | 經過試講，同意授課 醫(yī)學影像教研室 | |||||||||
| 備 注 |
教案內符號： 重點 ----------難點 新進展 △板書 | |||||||||
第一軍醫(yī)大學教案用紙
| 授 課 內 容 | 方法、手段、時間 |
| 課 堂 設 計 一、 教學法：采用以多媒體教學為中心的形式進行教學。 二、 手段：以ＣＡＩ課件為主，輔以板書，講透理論，掌握臨床放射生物學基礎知識。 5、時間分配：（一)乳腺癌的流行病學、病因學、應用解剖學和病理學、乳腺癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與分期40分鐘。（二)乳腺癌的治療原則、乳腺癌的放射治療、并發(fā)癥及預后30分鐘。（三)乳腺癌綜合治療進展及小結10分鐘。 第一節(jié) 乳腺癌的臨床基礎、臨床表現(xiàn)與診斷
一、乳腺癌的流行病學和病因學 流行病學資料： ①全世界每年約有120萬人患乳腺癌，50萬人死于此�。� ②1994年，全美有18.2萬新發(fā)病的病人，4.6萬人死亡； ③2000年，北京和上海發(fā)病30/10萬； ④乳腺癌主要發(fā)生在女性，男性占1%； 病因： ①家族史 ②婚育史：乳腺癌與獨身、結婚遲或婚姻維持時間短有關； ③月經史：乳腺癌患者月經初潮明顯早于一般婦女；月經時間越長，越高危； ④乳腺良性疾病； ⑤其他：肥胖、電離輻射和有機氯化合物農藥等；
二、應用解剖學
①約75%淋巴液沿胸大肌外緣流向腋淋巴結，繼而達鎖骨下淋巴結；腋淋巴結分成三組，第一組，位于胸小肌外側緣以下；第二組，位于胸小肌后方；胸小肌內側緣以上為第三組。 ②約25%淋巴液沿肋間隙流向胸骨旁淋巴結，或稱內乳淋巴結。胸骨旁淋巴結沿著胸廓內動、靜脈排列，深3至4cm，一側僅有3至4個。 ③乳房深部淋巴網還沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向橫膈和肝。 ④乳房皮膚淋巴網與胸壁、頸部、腹壁的皮膚淋巴網有廣泛的聯(lián)系，可以流向對側腋窩，甚至兩側腹股溝的淋巴結。
三、病理學 （一)病理形態(tài)學 目前臨床采用的是世界衛(wèi)生組織（WHO)1981年制定的分類方法，其中以浸潤型導管癌最常見，約占63%。 （二)擴散機制 1．局部浸潤：局部可出現(xiàn)“橘皮樣”改變，或潰瘍，或“炎性乳癌”。 2．淋巴管擴散 病灶位于外側、中央區(qū)和內側且腋窩淋巴結陽性時內乳淋巴結陽性率分別為26.3%、39%和45%，腋窩淋巴結陽性病人內乳淋巴結轉移率是陰性病人的4~12倍。 3．血行轉移 四、臨床表現(xiàn) 乳腺癌發(fā)病年齡以45~54歲為高峰，死亡年齡是60~64歲，男性乳癌的發(fā)病率明顯低于女性，男女之比為1：100。 在詢問病史時，要詳細了解乳房腫塊的出現(xiàn)時間、大小、部位等，并仔細記錄患者月經、婚育情況和家庭史。以乳頭為中心作一垂直和一水平線，將乳房分四個象限，在外上象限外上有一突出部分為乳房尾部。 觸診時先由一側乳房開始，先查健側，后查患側，檢查者的手指和手掌必須平置在乳房上，輕施壓力按一定順序作滑動觸診，對所發(fā)現(xiàn)的病灶要記錄所在部位、大小、質地、活動度以及與皮膚、乳頭、乳暈、胸壁肌肉的關系。
五、輔助檢查 （1)熱圖診斷：包括紅外線熱像圖、液晶熱圖、微波熱圖等檢查，特別對鑒別腫塊性質有幫助。 （2)超聲診斷：對腫塊的診斷正確率可達90%以上。呈現(xiàn)不均勻的弱回聲腫塊，形狀不規(guī)則，邊緣凹凸不平或有角狀突起。 （3)X線攝影：采用鉬靶攝片或干板攝影。對腫塊的診斷正確率可達60~70%。 （4)細胞和組織學檢查 六、診斷與分期 1997年UICC提出的TNM分期。見課本448頁表5-7-2和表5-7-3。 第二節(jié) 乳腺癌的治療
七、治療原則 治療原則： ①ⅠⅡ期乳腺癌以根治性手術切除為主，術后輔助處理； ②Ⅲ期病人采取放療、化療和手術綜合處理； ③Ⅳ期則以化療和/或內分泌治療為主。 （一)手術治療 乳腺癌手術治療適應證主要包括Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳癌。 手術的禁忌證： ①乳房及周圍組織有多數轉移性皮膚結節(jié)； ②乳房及其周圍有廣泛的皮膚水腫； ③癌腫廣泛固定于胸壁； ④患側手臂水腫； ⑤腋淋巴結融合腫塊大于乳房腫塊，或與深部組織緊密粘連； ⑥鎖骨上淋巴結已有轉移； ⑦遠處轉移。尤其是肺或肝的轉移； ⑧炎性乳癌。 手術方式： 根治術 改良根治術：保留胸大肌。 擴大根治術：切除內乳淋巴結，甚至鎖骨上淋巴結。 腫塊切除、區(qū)段乳房切除和1/4乳房切除。 （二)放射治療 根治術后輔助放療主要指征為： ①根治術后病理報告有第2組（腋中組)淋巴結轉移或腋窩轉移淋巴結數目3個以上者，術后應照腋頂、鎖骨上區(qū)及內乳區(qū)： ②內側或中央病灶根治術后，尤其有腋淋巴結轉移者，術后照射鎖骨上區(qū)； ③單純乳房切除術后照射胸壁及淋巴引流區(qū)； ④病理證實內乳淋巴結轉移的病例術后照射鎖骨上區(qū)； ⑤原發(fā)灶大于5cm，或者是多中心腫瘤術后要照射胸壁。 對Ⅰ、Ⅱ期乳癌采取保留乳房手術加根治性放療的治療方式，這種治療方式的適應證一般是： ①乳腺原發(fā)腫瘤小于3cm； ②腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位； ③臨床及乳腺X片檢查證明為單發(fā)病灶； ④乳房要有合適大小、行腫塊切除術或區(qū)段切除術后乳房外觀無明顯變形； ⑤腋窩無腫大淋巴結或僅有小而活動單個腫大淋巴結； ⑥病人愿意接受保守治療者。 術后照射時間：應盡早開始，最好不得超過術后3個月。 照射范圍： ①原發(fā)病灶在乳腺外象限，腋窩淋巴結無轉移時，只需照射乳腺及胸壁。 ②原發(fā)病灶位于內象限，腋窩淋巴結有轉移時，照射范圍應包括乳房、胸壁、內乳淋巴結區(qū)。 ③腋窩淋巴結轉移數多于4個時，照射應包括全部腋窩區(qū)。 對根治術后局部腫瘤和區(qū)域淋巴結的復發(fā)，放射治療是主要的治療手段。對復發(fā)病人，可利用手術切除大的腫塊，然后采用中等劑量（45~50Gy)照射可以消滅殘存的微小病灶，兩者的綜合可以達到提高療效、減輕并發(fā)癥的目的，而越來越被廣泛使用。 （三)內科治療（化學治療和內分泌治療) 化療和內分泌治療的作用可分為： ①早期病人根治性手術和/或放療后的保駕性治療；閉經前婦女，腋淋巴結陽性者，保駕性化療為標準治療方式；閉經后婦女，特別是激素受體陽性和腋淋巴結陽性者，以三苯氧胺治療為主； ②對于局部晚期和衛(wèi)生資格考試網根治性治療后局部和/或區(qū)域性復發(fā)的病人，除了考慮局部原發(fā)病灶和區(qū)域性淋巴結的治療，不要忽視全身治療，甚至應作預防性全身治療，然后再對局部進行手術/或放療； ③盡管已發(fā)生遠地轉移病人治療的目的是姑息性的，但綜合性治療仍可造福于某些患者。 化療藥物主要有阿霉素（ADM)、環(huán)磷酰胺（CTX)、氟尿嘧啶（FU)，順鉑（DDP)，甲氨蝶吟（MTX)。常用的方案有CMF（CTX+MTX+FU)、AMF（ADM+MMC+FU)、AC（ADM+CTX)、FAC（FU+ADM+CTX)等。 內分泌治療：三苯氧胺、手術或放療去勢。 八、放射治療 （一)乳腺及胸壁區(qū)：切線照射。切線照射野的界限：上界：第二前肋水平；下界：乳房皺襞下2cm；外界：腋中線或腋后線；內界：體中線或包括對側內乳淋巴結。深度：包括全部乳腺組織、胸壁及部分肺組織。 （二)內乳淋巴鏈照射野的設計可有三種方法。 ①切線野照射； ②內乳淋巴鏈單野垂直照射； ③內乳淋巴鏈單野偏角照射 （三)鎖骨上淋巴結照射野及腋窩照射野的設計。 （四)照射劑量： ①術后輔助放療：50Gy/5周 ②保守性手術后的根治性放療：60~70Gy/6~7周
九、放射治療并發(fā)癥 ①皮膚可出現(xiàn)輕度毛細血管擴張及皮下纖維化； ②放射性肺炎及肺纖維化，大多數放射性肺炎患者無癥狀，在隨訪作X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。放射性肺纖維化以肺尖及縱隔附近肺組織多見； ③胸壁照射量在50Gy或以上時有5%的病人可出現(xiàn)肋骨骨折，通常為單發(fā)性； ④晚期乳癌作高劑量放療后部分病人可出現(xiàn)乳腺壞死、胸壁纖維化和上臂水腫。
十、預后 影響乳腺癌預后最重要的因素是患者的臨床期別，尤其是其腋淋巴結轉移的數目。據各類報道其他預后不良的因素大致有激素受體的陰性、腫瘤分化程度低、異倍體細胞和S期細胞多等，近年來，已逐步發(fā)現(xiàn)某些基因的表達和缺乏與預后亦有關系。 復習題 1、述乳腺癌的臨床表現(xiàn)和分期。 2、述乳腺癌綜合治療原則。 3、闡述乳腺癌的放射治療適應癥。 | 用CAI課件播出講課內容及圖表，由教師總結要點，詳細講解理論。 |
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成年婦女乳房位于胸大肌的淺層，約在第二肋和六肋水平之間。乳房的淋巴網非常豐富，淋巴輸出有四個途徑。