彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)是多種原因致彌漫性微血管內(nèi)血栓形成,繼之因凝血因子及血小板被大量消耗及纖維蛋白溶解亢進而發(fā)生的出血綜合征。本征亦稱消耗性凝血。╟onsumption coagulopathy)或去纖維蛋白綜合征(defibrination syndrome)。
病因
表5-5-5 DIC的常見病因
1.妊娠并發(fā)癥:羊水栓塞,胎盤早剝死胎滯留,流產(chǎn)感染宮內(nèi)引產(chǎn),先兆子宮破裂。
2.感染:流行性出血熱,出疹性病毒感染(天花、水痘、麻疹)傳染性單核細胞增多癥,巨細胞病毒感染,斑疹傷寒,固紫色陰性桿菌感染(膽道感染,傷寒,暴發(fā)性細胞性痢疾,敗血癥等),固紫色陽性球菌感染(溶血性鏈球菌引起的暴發(fā)性紫癜,金黃色葡萄球菌敗血癥等),流行性腦脊髓膜炎的華佛氏綜合征,惡性瘧疾。 3.大量組織損傷與手術(shù):大面積燒傷,嚴重的復合性外傷,體外循環(huán),胸部,盆腔及前列腺手術(shù)等。 4.腫瘤及血液。前列腺癌,肺癌,消化道各種粘液腺癌(尤其是廣泛移轉(zhuǎn)的晚期腫瘤),各種急性白血病(尤其是早幼粒細胞白血病),血栓性血小板減少性紫癜,溶血性貧血。 5.心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患:肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等結(jié)締組織病。 6.其他:各種原因引起的休克、輸血及輸液反應(yīng)、中暑、腎移值后排斥反應(yīng)、毒蛇咬傷、巨大血管瘤、藥物反應(yīng)及中毒等。 |
發(fā)病機理
一、血液高凝 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被激活。
。ㄒ)血管內(nèi)皮細胞損傷 感染(尤其是革蘭氏陰性桿菌、病毒),缺氧、酸中毒,小血管炎等均可造成小血管內(nèi)皮細胞廣泛損傷,膠原暴露而激活因子Ⅻ,啟動內(nèi)源系統(tǒng)發(fā)生凝血;同時血小板粘附于受損血管壁上聚集及釋放其內(nèi)容物,形成白色血栓。細菌內(nèi)毒素及抗原抗體復合物亦可直接激活因子Ⅻ。
(二)組織促凝物及其他物質(zhì)進入血循環(huán),啟動外源性凝血系統(tǒng),如孕期宮腔內(nèi)容物、組織損傷、腫瘤細胞破壞、溶血及血小板破壞等均具有組織促凝活性。
內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)被啟動后,在血循環(huán)中形成凝血酶,后者促進血管內(nèi)凝血加速發(fā)展,同時大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障礙。
二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090107145635_50627.shtml" target="_blank">纖溶酶,后者為蛋白水解酶,可溶解纖維蛋白(原),使之降解為X、Y、D、E等碎片,稱纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。這些碎片可抗凝血酶,干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放,進一步加重出血。
促發(fā)因素
一、單核巨噬細胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑
長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等,對循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子清除障礙。
血液凝固性增高,如妊娠后期,血液中許多凝血因子增加;或抗凝血因子減少,如抗凝血酶Ⅲ減少。
三、纖維蛋白溶解活性降低
如大量應(yīng)用抗纖溶藥物及長期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。
四、血流淤帶 如血液粘稠度增加。
臨床表現(xiàn)
一、出血
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用,可引起組織、器官的廣泛出血,輕者可僅有少數(shù)皮膚出血點,重癥者可見廣泛的皮膚、粘膜瘀斑或血腫,典型的為皮膚大片瘀斑,內(nèi)臟出血(血尿、嘔血、便血、咯血、關(guān)節(jié)腔出血、顱內(nèi)出血),創(chuàng)傷部位滲血不止。
二、血栓有關(guān)表現(xiàn)
DIC的基本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和/或血小板血栓形成。各組織器官均可受累,常見者:
。ㄒ)皮膚血栓栓塞 最多見,指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺,皮膚斑塊狀出血性壞死,干性壞死等。
。ǘ)腎血栓形成 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見。
(三)肺血栓形成 呼吸困難、紫紺、咯血、嚴重者可發(fā)生急性肺功能衰竭。
。ㄎ)腦血栓形成 煩燥、嗜睡、意識障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。
三、休克
肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見。DIC引起休克的原因:①微循環(huán)血栓形成,回心血量降低;②血管活性物質(zhì)釋放:因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福^而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る,引起小血管張力減低,血漿滲出,使血循環(huán)量減少;③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生后又可加重DIC,形成惡性循環(huán)。
四、溶血
因微血管病變,紅細胞通過時遭受機械性損傷,變形破裂而發(fā)生溶血。臨床上可有黃疽、貧血、血紅蛋白。
五、原發(fā)病癥狀
臨床分型
一、急性型
1~2天發(fā)病,病情兇險,進展迅速,出血重,易發(fā)生休克。
二、亞急性型
病程數(shù)天至數(shù)周,癥狀較重,一般無休克。
三、慢性型
病程可達數(shù)月,出血輕,僅有瘀點或瘀斑,高凝血期較明顯。
實驗室檢查
包括反應(yīng)凝血因子消耗、纖溶活力增強及FDP增加。
一、血小板計數(shù)
。100×109/L有診斷價值,特別是進行性降低。
二、凝血時間
。–T,試管法)DIC早期,即彌散性微血栓形成期,血液處于高凝狀態(tài),血液凝固時間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主,血液呈低凝狀態(tài),凝血時間延長。