熊曼琪運用經(jīng)方治療
糖尿病的經(jīng)驗
熊曼琪教授精研《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作，博采眾長，學(xué)識淵博，醫(yī)理精湛。其于仲景《
傷寒雜病論》用力尤深，擅長用經(jīng)方治療疑難雜證，并在臨證中總結(jié)出"抓主證"、"扣病機"和"臟腑功能特點"、"經(jīng)絡(luò)循行部位"、"方藥功效"以及"現(xiàn)代科研成果"等擴
大活用經(jīng)方的思維方法。熊教授研究糖尿病數(shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，茲就其運用經(jīng)方治療糖尿病經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。
1 白虎加
人參湯
白虎加人參湯，《傷寒論》用于治療陽明
胃熱熾盛，津氣兩傷之證。本證可見
發(fā)熱、口渴汗出，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等癥。其中以口渴引飲為辨證要點。《傷寒論》中有"大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升"的論述。《金匱要略?
消渴病》篇亦有："渴欲飲水、口干舌燥者，白虎加人參湯主之"的明文。糖尿病初起之際或血糖控制不良時，病人常出現(xiàn)煩渴多飲，多食易饑，口干舌燥，舌紅苔黃等癥，此為陽明胃腑燥熱熾盛，熱盛傷津耗氣所致。熊教授每用白虎加人參清熱瀉火潤燥，益氣生津止渴。方中
石膏、
知母，清泄胃熱為主藥，
粳米一藥，常用淮山代之，人參多用
太子參或
西洋參，并合
玉泉散之意，常加
天花粉、
葛根、
生地、
玄參等藥，療效甚佳。饑餓感甚者，胃火熾盛，加
黃連與生地、玄參相配，仿清
胃散法，既清胃火，又滋胃陰，則消谷善饑自除�？诳噬跽�，上焦燥熱，灼傷肺陰，加
黃芩配石膏，知母，清瀉肺熱，使熱清肺宣津布而煩渴自止。
2
桃核承氣湯
桃核承氣湯是《傷寒論》中瀉熱逐瘀的代表方劑，用于治療血熱互結(jié)的蓄
血證。熊教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》"二
陽結(jié)謂之消"，《金匱要略?消渴》"跌陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)則堅，堅數(shù)相搏，即為消渴"，以及《金匱?瘀血》"病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血"等論述，并通過臨床觀察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制時，常有多飲、多食，多尿，大便干燥，
便秘等癥狀，認為本證的病機為胃熱腸燥所致，而且胃燥熱，灼傷陰血，血脈澀滯不行，絡(luò)脈瘀阻，以致瘀血燥熱相互搏結(jié)。瘀血即是糖尿病病理產(chǎn)物，又是其致病因素。因此，熊教授認為"瘀熱互結(jié)"是2型糖尿病的主要病機之一，臨床見三多之癥，便干便秘，以及口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫，脈沉而澀，即辨為瘀熱互結(jié)，治用桃核承氣湯，方中
桃仁活血化瘀，
桂枝通經(jīng)活血，
大黃、
芒硝、
甘草、即
調(diào)胃承氣湯，攻下陽明燥熱內(nèi)結(jié)，全方配伍，共奏瀉熱通下，逐瘀活血之功。便秘嚴重者，大黃、芒硝后下，便秘較輕者，大黃同煎，并去芒硝。然胃腸燥熱，每易灼傷陰津，加之消渴之病，陰虛為本，燥熱為標，故臨證仿
增液湯之意，常加養(yǎng)陰清熱之生地，玄參兼顧其陰虛之本，既可除"三多"之癥及便秘之苦，又可針對陰虛燥熱病機。2型糖尿病中晚期，如血糖控制較好，其"三多"癥狀不明顯，但神疲乏力表現(xiàn)突出，伴大便困難，多為氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)所致，可在上方基礎(chǔ)上重用
黃芪再加
麥冬，以益氣養(yǎng)陰。
3 真武湯
《傷寒論》真武湯，仲景用其治療少陰
腎陽虛衰，水氣泛濫之證。本證可見形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，全身浮腫，頭眩
心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脈沉遲弱。但以全身浮腫，小便不利，舌淡苔白，脈沉遲弱為辨證要點。
糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，起病隱匿，一旦病人出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，則疾病已進入臨床的中晚期。其癥狀主要表現(xiàn)為下肢或全身浮腫，故糖尿病腎病屬中醫(yī)"
水腫"范疇，正如《雜病源流犀燭》所說："有消渴后身腫者，有消渴而目足膝腫，小便少者。"熊教授認為糖尿病腎病乃糖尿病日久，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽虛衰，不能溫蒸化氣行水，水飲內(nèi)停，泛濫周身。也就是《圣濟總錄》所說："消渴病久，腎氣受傷，腎主水，
腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利。"水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。臨證遇此病證，熊教授主以真武湯，溫陽化氣行水，方中
附子溫腎助陽以消陰翳，使水有所主，
白術(shù)燥濕健脾，使水有所制。生
姜宣散、佐白術(shù)健脾，于制水之中有利水之用。
芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營，以制姜附剛燥之性。糖尿病腎病為慢性終身疾病，久病多瘀，加之陽虛不能推動血行，水飲內(nèi)停阻滯脈道，所以糖尿病腎病中醫(yī)辨證往往兼有瘀血阻滯。熊教授常在真武湯中加
丹參、益
母草、桂枝通陽活血；若氣虛明顯，癥見神疲倦怠，四肢乏力，肢體酸軟者，重加黃芪，再加白參另燉兌服；糖尿病腎病合并
高血壓者，加
鉤藤、
天麻平肝熄風；若下焦陽虛，水飲內(nèi)停，又兼有上焦燥熱津傷者，宗《金匱要略》消渴篇"小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞
瞿麥丸主之。"方中栝蔞根、淮山生津潤燥，瞿麥、
茯苓淡滲利水，炮附子溫陽化氣，共奏溫陽化氣利水，生津潤燥止渴之功。
4
腎氣丸 腎氣丸是補腎陽的代表方劑。仲景用其治療消渴、
虛勞、痰飲、婦人
轉(zhuǎn)胞等病證。《金匱要略》消渴篇說："男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。"熊教授認為消渴之病，以口渴多飲、多食易饑為主癥者，屬上消中消之證，其病多因肺胃燥熱，陰液虧虛。然以多尿為主癥的下消有寒熱之分。腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽，消渴病日久，病入下焦，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽虛衰。腎氣丸所治消渴正是下消陽虛之證。腎陽虛衰，即不能蒸騰津液以上潤，又不能化氣以攝水，故口渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗。因為腎陽虛衰，病人常有神疲倦怠，少氣懶言，語聲低微，四肢乏力，腰酸膝軟，舌淡苔白，脈沉而弱等癥，熊教授每用腎氣丸溫補腎陽，療效卓著。方中
地黃滋陰補腎，
山萸、淮山補益肝脾，茯苓，
丹皮，
澤瀉協(xié)調(diào)肝脾。附子，桂枝溫陽暖腎，意在微微生火，以鼓舞腎氣，"少火生氣"之義。諸藥合用，有溫補腎陽之效，本方補陽養(yǎng)陰并用，正如張景岳所說："善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮。"腎陽虛明顯者，用
肉桂易桂枝，以增溫陽之功。小便多者，仿水陸二仙丹意，加
金櫻子、
芡實。氣虛甚者，重加黃芪益氣。如合并高血壓者，則用黃芪配伍性善下行之淮
牛膝，以監(jiān)制黃芪之升。如有下肢輕度浮腫，加牛膝、
車前草，仿濟生腎氣丸溫腎活血利水。
5
五苓散 五苓散，仲景用于治療水飲內(nèi)停下焦，膀胱氣化失司之證。本證可見小便不利，少腹脹滿，渴欲飲水、
嘔吐、舌淡苔白，脈浮等癥。其中以小便不利，少腹脹滿為辨證要點�！秱摗诽柶啊督饏T要略》消渴篇均有"若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之"的論述。糖尿病性植物神經(jīng)病變，影響支配膀胱的骶髓副交感神經(jīng)及胸髓腰髓交感神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱功能異常。本病早期，偶在生氣著急時出現(xiàn)排尿間隔延長，中期病仍可出現(xiàn)尿流變?nèi)�，排尿費力，排尿時間延長，多次排尿后仍余瀝不盡，甚則小便失禁。晚期可完全不排尿，導(dǎo)致尿潴留或
尿路感染。本病稱之為糖尿病性神經(jīng)原膀胱。這類病人多有數(shù)年或十幾年以上的糖尿病史。熊教授認為膀胱者，州都之官，主化氣行水，本證的關(guān)鍵在于消渴日久，氣虛及陽，氣化失職，水蓄膀胱所致。治當益氣通陽，化氣利水,應(yīng)及早使用五苓散加黃芪。方中黃芪可用至每劑30～60g，往往數(shù)劑即可取效。有的病人于數(shù)日或數(shù)年之后反復(fù)出現(xiàn)此證，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有陰虛存在，故桂枝不可多用，應(yīng)按仲景原意，只宜少量，取其辛溫助陽，化氣行水，每劑用量一般6g即可，多用則耗傷陰津，反而有害。
6
黃芪桂枝五物湯 黃芪桂枝五物湯，《金匱要略》用來治療血痹。血痹之病，乃陽氣不足，陰血凝滯，血脈痹阻所致，本證以肌膚麻木不仁，脈微而澀為辨證要點。正如《金匱要略》所說："血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之"。本方有益氣溫陽，和營通痹之功。糖尿病性周圍神經(jīng)病變，病人常出現(xiàn)肢體麻木疼痛，多呈對稱性發(fā)作，尤以下肢為甚,由麻木，觸電感，蟻爬感，繼而刺痛，甚則可呈放射性，或牽扯性，或痙攣性作痛，多以夜間疼痛較劇。熊教授認為，本病病機是糖尿病日久不愈，氣陰兩虛，血脈瘀阻，肢端失養(yǎng)，氣虛血瘀，陽氣不達所致，屬本虛標實之證，治應(yīng)標本同治，內(nèi)治與外治相互結(jié)合。仿黃芪桂枝五物湯法，重用黃芪、自擬芪桃湯，益氣養(yǎng)陰、活血通痹。藥用黃芪、桂枝、
白芍、
熟地、玄參、牛膝、桃仁、
當歸、
虎杖、知母。外洗之劑，應(yīng)以溫陽和絡(luò)，活血通脈為法，藥用桂枝、
乳香、
沒藥、
蘇木、
紅花、
毛冬青、煎水置溫浸泡外洗。熊教授認為本病治療，既要補氣滋陰治其本，又要不忘活血通脈治其標。切忌不顧因虛致瘀的病機特點而一味破血祛瘀。辨證施以外治，既可收到通脈止痛之功，又可避免溫通之劑內(nèi)服傷陰耗液之弊。
7 病案舉例
何某某，女，38歲，賓館服務(wù)員。因口渴多飲、多食、多尿反復(fù)3年半，加重半年于1987年4月25日人院，住院號43208。患者87年10月出現(xiàn)口渴多飲，多食多尿，經(jīng)查空腹血糖為16.1mmol／L，診斷為2型糖尿病，經(jīng)用
消渴丸、降糖靈以及中藥治療后，諸癥好轉(zhuǎn)，但口渴多飲，多食多尿反復(fù)發(fā)作，停藥或減藥則血糖升高。半年前自行減用降糖藥，又致口渴多飲，多食多尿加重，而入我科住院治療。人院時病人口渴多飲，多食多尿，汗出較多，視物昏花，雙下肢麻木疼痛，神疲乏力，大便干結(jié)，三四日一行，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，舌下靜脈青紫，脈弦略澀，查血糖為14mmol／L，尿糖(+++)，證屬瘀熱互結(jié)，氣陰兩虛。治以桃核承氣湯如味，藥用桃仁12g，桂枝9g，大黃10g，芒硝6g(沖服)，甘草6g，北芪20g，生地15g，玄參15g。服藥2周后，口渴多飲，多食多尿明顯改善。大便通暢，每日1次，余癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血糖為11mmol／L，尿糖(+)，繼用前方出入半月余，口渴已平，飲食小便正常，諸癥轉(zhuǎn)愈，復(fù)查血糖6mmol／L，尿糖(+)，繼用前方出入半月余，口渴已平，飲食小便正常，諸癥轉(zhuǎn)愈，復(fù)查血糖6mmol／L，尿糖(-)，于5月29日出院，出院后續(xù)服本院制劑三黃降糖片10片，1日3次維持，后隨訪病情穩(wěn)定，查血糖基本控制在正常范圍。尿糖空腹、餐后均為陰性，繼用三黃降糖片鞏固療效。（汪棟材 朱章志 蔡文就 )
