yiguiran:
鑒于樓主對陸九芝先生的肯定與學(xué)術(shù)思想的深入思考,特轉(zhuǎn)摘此文為延伸閱讀
試論陸九芝的溫病學(xué)術(shù)思想
何任(浙江中醫(yī)學(xué)院杭州 310053)
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感恩yiguiran的熱情補充,可惜這篇作者是何任老先生,為什么史丹利用「可惜」呢?史丹利補上一篇以前的文章,是針對何任老先生的觀點作評點的,何老是令人尊敬的長輩,但是他對溫病的認識個人不敢茍同,也認為他對溫病的了解依舊不如陸九芝先生深刻。底下是舊文:
史丹利在學(xué)期間一直很好奇,如果以一個傷寒家來看溫病會是怎么一回事,難道同一個病,傷寒家看就是傷寒,溫病家看就是溫病,這也太奇怪了吧,大家不是說疾病是客觀存在嗎(事實上疾病不是客觀存在的,是根據(jù)醫(yī)家的修為而有不同表現(xiàn)),可是學(xué)校里頭從來沒有人可以告訴史丹利這個答案,史丹利只好一直朝傷寒家努力,希望有一天可以知道溫病在傷寒家眼中的模樣,后來讀了胡老的書慢慢的了解,原來溫病就是這么一回事,史丹利很開心想跟同學(xué)分享,可是最后竟然吵起來了,因為同學(xué)不相信史丹利說的,一直認為這世上就是有傷寒與溫病兩種不同的病,而且傷寒是傷寒的治法,溫病是溫病的治法,可是史丹利是學(xué)理工出身的,一直以來都認為支配這是世界的真理不應(yīng)該有兩種,包括中醫(yī)學(xué)也是,所以讀到胡老說溫病就是陽明病時,史丹利內(nèi)心澎湃不已,可惜當(dāng)初功力不深,未能清楚說明,還吵了一架。
之后史丹利一直想說明傷寒與溫病的不同,不在于方藥,而是在于對于疾病的基本認識,剛好在經(jīng)方沙龍網(wǎng)看到一個醫(yī)案,里頭的病人經(jīng)過清朝末年七個名醫(yī)診治,所以借著個醫(yī)案來說明,以前的陸九芝先生也曾做過這樣的事,史丹利不過是拾人牙慧罷了。藍色的字是原文,這個醫(yī)案很長,同時史丹利的用詞可能過于強烈,所以看官得有些耐心與包容心。
讀《七家診治伏邪方案》摭記
何任
十余年前北地老友贈我晚清蘇州七位名醫(yī)先后診治姑蘇張越楷之方案手抄本復(fù)制件壹冊,為歷代臨證記錄中不可多得之?dāng)?shù)據(jù)。原手抄本無正式題名,祗于首行記曰:「高紫垣、曹滄洲、陸方石、鮑竺生、呂仁甫、王賡云、陳蓮舫七君先后同看姑蘇張越楷方案」三十四字。而當(dāng)時收藏單位-中醫(yī)研究院圖書館根據(jù)此數(shù)據(jù)具體內(nèi)容,易名為《七家診治伏邪方案》,影印成書。該圖書館對復(fù)制少見醫(yī)籍之孤本、善本,使之得以流傳供專業(yè)研究,并保存原書原貌,厥功甚偉。史丹利:這個是說明醫(yī)案的來源,何任先生是大陸很有名的一位中醫(yī)師,寫過幾本關(guān)于金匱的書,當(dāng)時史丹利很著迷,可是后來看到何老的病案,史丹利從此就不再看他寫的書了,因為他出手皆是時方為多,臨床與著書不相符合的書籍,史丹利一向不能接受。
本《方案》系清末吳門黃壽南于甲寅年 臘月初八 日手抄完成(當(dāng)年黃氏六十六歲)。他在卷末寫道:「伏暑時方一卷,乃從王新之兄處借來,正值凍冰封觀,呵筆抄錄,以卷頁不多,易于闡事耳」。黃壽南名福申,字沁梅,研究醫(yī)學(xué),又精于書法,生平輯校精鈔之醫(yī)藥秘本甚多。這本《方案》是高、曹等七位蘇州當(dāng)時名醫(yī)先后治張某時病的實踐記錄。其中曹滄洲、陳蓮舫不僅是江南大名醫(yī),還曾被薦召人宮為光緒治病,一度為「御醫(yī)」。「姑蘇張越楷」為何許人,且不去查考。但他家能在患病的一個多月中,幾乎每天請一位或幾位名醫(yī)出診到家診視,有時還加夜里診視。像陳蓮舫又是從青浦珠街閣(朱家角,編者注)請到蘇州,一住六七天。不說其它,只是診費一項,耗資可觀了。這位張越楷,如果不是名公巨卿,只少也是個富翁闊老。是否如此,由了解的人去考證了。《方案》未列年份,由 十月初六 日起到 十一月初七 日止,共35則。記載了某月某日由某某「擬」、「診」、「初診」、「擬方」、「主筆」、「同診」、「續(xù)診」、「續(xù)擬」、「加案」等字樣?偟捏w現(xiàn)了當(dāng)時江南時方醫(yī)案病證名稱。在某幾則方案之旁并有小字批語,何人所批?想必是當(dāng)時研究探索此方案人的手筆。最大可能是黃壽南或王新之。前者常鈔校醫(yī)書,后者是此方案保存者。史丹利:這是一些里頭內(nèi)容的介紹與簡介。以下是重點:
下面摘錄其中若干案,供研讀:「十月初六日,高紫垣擬。少陰不足、陽明有余,外感溫邪,遂致間日熱發(fā),神蒙糊語,嗜臥口渴亟飲,溲遺,形如瘴瘧,診脈右寸浮數(shù)而弦,左寸關(guān)弦數(shù)而細,舌苔中黃邊白,擬滋清為方。干葛、干霍斛、知母、麥冬、象貝、鱉甲、連翹、熟石膏、陳皮、竹茹、青蒿、干石菖蒲。」此案右側(cè)有一條小字批語,曰:「不說伏邪晚發(fā),認題不真矣」。批寫者從伏邪晚發(fā)的常見證著眼,即說有少陰、陽明之證,又有熱重傷陰之象,但又只說「形如瘴瘧」,未說伏邪,故認為不確。史丹利:一開始病家請得是高紫垣先生,分析如下:
「少陰不足、陽明有余,外感溫邪」,這是醫(yī)者的診斷,史丹利不討論。
「間日發(fā)熱」,類似寒熱往來現(xiàn)象,有少陽病見證。傷寒論有言「太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也」,所以可以肯定表證已解。
「神蒙糊語,嗜臥,口渴亟飲,溲遺」,神蒙糊語就是神昏譫語,嗜臥,小便不禁,這里熱很盛影響到腦部,所以屬于陽明里熱證而且有轉(zhuǎn)向陽明里實證的傾向;口渴欲飲,說明已有傷津的傾向。
「脈右寸浮數(shù)而弦,左寸關(guān)弦數(shù)而細」,脈是一個主觀的東西,但是基本上可以得知脈是浮弦細數(shù),這里的浮因為沒有惡寒,所以不是表證而是說明熱;數(shù)同樣說明是熱;弦是少陽脈,也可能是水飲;細說明津液不足。
「舌苔中黃邊白」,說明里頭有水濕,間接說明有
胃氣虛的情形,以及里實未成,胡老說過只要里頭還有濕在就不能用下法。
所以綜合以上來看,患者屬于少陽陽明合病,同時有津液虛的現(xiàn)象,選方上是給予小
柴胡湯何白虎加參湯,其中柴胡需用至24克 以上,石膏至少40克 起跳。
但是溫病家一看到熱病就會擔(dān)心「熱傷津液」,所以這個醫(yī)生采取「滋清」法,可是滋陰的藥物容易妨礙胃的運作,同時造成戀邪,使熱邪不易透發(fā),所以肯定病不好。
當(dāng)天又請曹滄洲來診。方案:「同日,曹滄洲擬方,病起八日,表熱間日盛衰,退不能凈,昨迷蒙氣促,今困乏腰脊重著,脈左細弦,右滑數(shù),舌燥黃口渴,內(nèi)傷外感同病,表邪痰濁交紐,最防熱劇生波。干霍斛、前胡、天竺黃、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象貝母、桑枝、紫貝齒、蒺藜、干菖蒲、佩蘭葉!在脈案旁有一批語,曰:「方一案簡凈,藥亦平妥,何先生亦不說伏邪也?」其意是說:方案文字沒什么,用藥也平穩(wěn)。為何你曹先生也不說伏邪呢?以上病案在同一天,二位名家診治并不一致,認證不同。用藥高紫垣重在滋陰清熱;曹滄洲則解表邪去痰濁。史丹利:「今困乏腰脊重著」,說明里濕仍有,也可能是服高醫(yī)生的滋陰藥后,濕加重了。
到了晚上請來曹滄洲看病,但是曹醫(yī)生過于注重所謂的濕邪,而且還用一些表藥,這是少陽陽明的大忌,因為患者津液已不足,再過度燥濕、發(fā)汗,使得津液更傷,整個疾病就更往陽明靠。
十月初七日,高紫垣二診,其案大意是防正不勝邪,有痙厥之變。用人參須、龍齒、鮮竹瀝、斛、冬等。史丹利:果然高醫(yī)師已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能有痙厥之變,這時候依六經(jīng)來看,還是要以清熱為主,必要時可以攻下(可以參考金匱),可是高醫(yī)師卻還是給滋陰為主的方,當(dāng)然病情又更加重。
初九日高紫垣三診,在前方上加減。參須用一錢,加半夏、膽星、石決明、佩蘭葉、通草等。史丹利:病沒有好轉(zhuǎn)。
初九日高紫垣四診(可能是當(dāng)天上下午各診治一次),病人有變癥征兆,出現(xiàn):神倦、嗜臥、懶言等,診為「正虛邪戀」。方用參須、夏、橘白、冬、貝、茯神、牛黃清心丸。史丹利:病沒有好轉(zhuǎn),反而更嚴重。
初十日高紫垣五診,方案:「舌苔已化黃色,目珠旁亦現(xiàn)微黃,此濕熱之邪,從內(nèi)外達,至嗜臥倦言,亦為太陰陽明濕熱交蒸,清陽陷于濁陰之中,是宜淡滲芳香,以解濕滌熱,調(diào)養(yǎng)旬余,自能向安。熟石膏、茵陳、腹皮、廣皮、炒梔、滑石、枳實、通草、豬苓、瓜蔞皮、干葛根、竹茹、知母、佩蘭葉!此案中有一批語曰:「高氏認題不真,后來亦自知覺,故方案扭捏」。史丹利:這個高醫(yī)師不但沒看出自己誤診,還說「調(diào)養(yǎng)旬余,自能向安」,有點自欺欺人的感覺。舌苔完全化成黃色,說明里熱更增,高醫(yī)師卻將石膏用熟石膏,根本不具清熱效果,又用滑石、豬苓利尿,不是讓津液更缺嗎?傷寒論:「陽明病,汗出多而渴者,不可與
豬苓湯」,可見此時的高醫(yī)師心中完全沒有底,亂開一通。
十一日高紫垣六診,將上方略加減。當(dāng)晚高紫垣夜來續(xù)診。方案是:「清氣不升,濁氣不降,致呃逆,丁香柿蒂湯用之。柿蒂、丁香濃煎,另刀豆子」。從十月初六日到十一日夜止,高氏診治七次。證情未見松動。且有加重之勢。史丹利:最終患者出現(xiàn)胃氣逆的現(xiàn)象,明明已經(jīng)里熱甚,將成腑實證,還用丁香這種熱藥,寒熱完全不分,根本是對病套藥。好在病家聰明換了醫(yī)生。
十二日晨,陸方石初診。方案是:「陰氣先傷,陽氣獨發(fā),小寒但熱,是為癉瘧,瘧發(fā)神蒙懶倦,昨又呃逆頻作,舌焦黃無液,小溲不禁,脈弦數(shù),左尺不斂,正陰將潰,邪漸化熱,恐有厥脫之變, 擬扶正存陰。人參、麥冬、牡蠣、橘皮、川貝、旋覆花、風(fēng)斛(不解何物)、阿膠、白芍、竹茹、炙草、朱茯神!方案旁批曰:「脈案方法,明凈妥貼,莫怪此君自負!史丹利:「呃逆頻作,舌焦黃無液,小溲不禁」,說明不但里熱仍而且腑實漸成,如果是史丹利開方或許會考慮調(diào)胃承氣湯合白虎湯合些增液湯,可是這個陸 醫(yī)師還是一副滋陰為主,殊不知道滋陰的結(jié)果只會使病情更惡化,看這醫(yī)案的人還批「脈案方法,明凈妥貼」,史丹利看得快跌倒,什么跟什么啊。
十二日晚上,鮑竺生初診,方案也與陸氏類似,認為「陰氣先傷、陽氣獨發(fā)」,就陸方去旋覆花,入桂枝、白芍、地黃、姜渣,為復(fù)脈湯加減。史丹利:這個醫(yī)生更扯,里熱證是禁用桂枝的,處方還是滋陰,病當(dāng)然加重。
十三日巳刻,陸方石二診、呂仁甫初診。方案:「伏邪半月,由癉瘧而起,漸致熱勢模糊,神志不慧,呃逆肢體震動,音低語懶,舌糙黃根垢少澤,大便或溏或閉,小便不禁,脈數(shù)促左尺不斂,邪未透達,正氣將潰,擬守成法,以圖萬一。同仁甫先生議方。炙草、風(fēng)斛、龍齒、白芍、茯神、橘皮、人參、麥冬、牡蠣、阿膠、川貝、竹茹、都氣丸」在方案第一句旁有批語曰:「老手一言喝破」,這位批字者看到「伏邪」二字被陸、呂點出,―錘定音。贊賞不已。史丹利:「大便或溏或閉,小便不禁」,這個時候有點出現(xiàn)「熱結(jié)旁流」的感覺,如果醫(yī)者會腹診,按按肚子,大概問題就可以解決,處方還是不著邊際。這個批語實在令人搖頭,是不是「伏邪」有那么重要嗎,知道是伏邪又如何,人還不是被治的更慘,所以學(xué)醫(yī)的人花時間找病因是不確切的,因為中醫(yī)不是針對病因而是針對癥候,出現(xiàn)什么癥候就用什么藥,如此而已。
當(dāng)晚鮑竺生夜診案:「讀高方,美善兼?zhèn),拙擬坎寓既濟意,為止呃計,未識是否。上肉桂、川連、炙草,研末飯丸,徐徐送下!史丹利:這個鮑醫(yī)師,搖頭。
十四日巳刻,呂仁甫、陸方石同診,仍有呃逆,神情沉默,身灼熱,溲不禁等沉重證候,用藥大致如十三日。當(dāng)夜鮑竺生續(xù)診,仍沿引日間呂、陸方案。有一段批文曰:「案則隨手一抄,以洵確論也一語了之,巧將」,批者的意思是說鮑醫(yī)圓滑應(yīng)付,取巧而已。果然如此,當(dāng)十五日巳刻,陸方石、呂仁甫同診方案中,提出了病者日益沉重,「樞紐不固,勢將悠悠轉(zhuǎn)脫,勉擬方」的情況下,當(dāng)夜鮑竺生續(xù)診時,案曰:「神情更倦,悠悠轉(zhuǎn)脫,可慮之至,再謝不敏」,這位鮑竺生見病情重,推脫不診了。史丹利:還是一樣慘。
十六日王賡云主筆,同呂仁甫、陸方石、榮甫同診方。史丹利:慘。
十七日巳刻,王、呂、陸三醫(yī)同診。這二三天都是「徹夜肢汗、晨熱,便溏垢,呃逆」等沉重證象。史丹利:慘。晚上還開始出汗,可見腑實癥候程度加重,同時津液更虛了。
十七日晚請到青浦陳蓮舫。陳蓮舫初診方案:「濕溫病兩旬,寒熱至今未曾分明,漸起呃逆,忒忒若有聲、若無聲,渾身振動,其象自下至上,上乃窒塞勿通,神志亦不甚清楚。言語蹇澀,面晦神疲,大便昨解色黑,小溲或利或不禁,診脈輕按重按俱微,中按弦滑,左細數(shù),寸尤甚,舌光少液,癥屬伏邪起因,內(nèi)風(fēng)暗動,與痰邪郁遏中焦,升降不得持其權(quán),上下遂為失其利。現(xiàn)在邪熱仍未定解,而氣液被傷,則邪無出路,必至正氣自為消耗,脈癥合參,用藥之議,以中焦為主腦,令風(fēng)痰有運化之機,則上下關(guān)鍵,始能交紐,擬益中以化痰,和液以息風(fēng),參以納而不滋膩,填而不損氣機。人參、靈磁石、化橘紅、金石斛、朱茯神、蛤蚧尾、戈半夏、生白芍、遠志、杏仁、伽南香、牛膝、梧桐花、竹茹、枇杷葉,后進黑錫丹!史丹利:救星出現(xiàn),終于發(fā)現(xiàn)胃氣的問題,開始動用血肉有情之品補充營養(yǎng),處方也以調(diào)胃為主,雖然沾上點邊,但還是不太對。
十八日巳刻,由陳蓮舫、呂仁甫、陸方石三醫(yī)同診。由陸方石主筆書方案,總的認為「厥脫大險,轉(zhuǎn)瞬可虞」。當(dāng)晚陳蓮舫又續(xù)診一次,用高麗參、沉香、姜汁、人乳、竹瀝、橄欖汁。史丹利:哇!這里有些藥史丹利不曉得在干嘛,但是用人乳是補充營養(yǎng)。
十九日陸、陳二醫(yī)同診,陳書方案。其中有一段說:「既蒙長途愛招,又與省中諸高明再三商論,擬顧陰顧陽,清上納下,仍參升降中焦痰濁!史丹利:還是顧護胃氣為主。
二十日陳、陸、呂同診,呂仁甫主筆。當(dāng)夜陳蓮舫續(xù)診,案意為:「邪勢漸少,中氣大損,防上下不扭,不得已鼓舞中氣而攝上下,用人參、五味子、肉桂、沉香屑、白芍、半夏、陳皮、金石斛!史丹利:差不多。
二十一日陳、呂、陸三人同診,由陸方石主筆,認為「仍在險途」。史丹利:慘。
二十二日陳蓮舫診:「今晨診脈,右部弦滑俱殊,數(shù)象亦和,左細軟,關(guān)部三五不調(diào)已去,舌糜前半盡脫,而后中尚有黃苔帶灰,服藥后似有轉(zhuǎn)機。足征小莊、 方石兩 先生見癥的確,非常欽佩,惟癥情朝暮不同,未識至暮間如何。現(xiàn)在呃忒已稀,神志亦清,口味喜甜,小溲已長,大便不行,能轉(zhuǎn)矢氣,似中焦升降之氣徐徐得下,或生液除熱,鼓動胃納,從此逢兇化吉擬步高方,先為錄呈,仍請斧政。人參、霍斛、元武版、白芍、玄參、生地、阿膠、叭杏仁、川貝、生草、茯苓神、麥冬、橘白、燈心,風(fēng)米煎湯代水」任按:此即二十一日方加杏仁、橘白、風(fēng)米,此方后寫「呂仁甫、陸方石加西洋參、枇杷葉」。史丹利:「大便不行,能轉(zhuǎn)矢氣」,說明史丹利沒有亂說,如果早點用些調(diào)胃承氣湯類的方劑,熱不但很快退,病人胃口也會恢復(fù),不過得是在濕退熱進下的情況下才可以使用。
診治至此,回顧十九日起,經(jīng)歷了陳、呂、陸三醫(yī)同診數(shù)次,病人已有轉(zhuǎn)機,似得力于顧陰顧陽,顧中氣,攝上下的治療,陳蓮肪起了重要作用,而二十二日的處方是非常完美的醫(yī)案。至此,而危癥得到挽救。當(dāng)天酉刻王賡云又診一次。史丹利:史丹利總覺得是病人命不該絕,加上醫(yī)家沒有繼續(xù)亂治,自己慢慢好的,說是醫(yī)生的功勞很令人懷疑。
二十二日晚陳蓮舫在辭離之前又續(xù)診一次,方案:「燈下陳蓮舫診,即行矣。朝暮診脈,而有兩岐,今十點鐘后,脈來右寸部最大,帶浮帶弦,肺家郁熱未和,關(guān)較前又減,重按少力,大致痰濕漸次得泄,痰從上吐,濕從便解,顯為中氣之餒,左寸浮數(shù)不靜,心經(jīng)亦有余熱,關(guān)尺軟細甚佳,惟脈之所以大而不敢者,均由寒熱而轉(zhuǎn)移,晨平暮發(fā),有自來也。舌仍前光后帶膩,呃忒有減無增,口渴不甚多飲。小溲尚通,大便連日未行,究無谷食而化,神疲嗜臥種種,諸邪分散后氣虛液傷。鄙見嗣后熱象減去一分,清滋之藥與之俱減,令胃氣轉(zhuǎn)蘇,以果谷生津益氣乃為上乘文字。在小莊、 方石兩 先生自有卓見,無庸贅說,而臨別贈言,藉以為卸肩妙術(shù)也。以博一笑,并請采商。黨參、女貞、霍斛、銀胡、甜杏、生地、西洋參、料豆衣、茯苓、橘白、川貝、批杷葉、燈心數(shù)寸。另以淡秋石泡湯煎吉林參錢許,隨服或另服亦可」這是陳蓮舫自十七日晚到蘇州,二十二日將離蘇前的一則方案,提出了重癥挽回之后的治法及其注意點。盡管陳蓮舫當(dāng)時的聲望比陸、呂高得多,但還是以詼諧的筆法提出了「臨別贈言,藉以為卸肩妙術(shù)」的玩笑話來表達他對以后治法的見解。而處方的平妥、周密更反映他的高超技巧,使人稱許。史丹利:「大便連日未行,究無谷食而化」,是不是病人沒吃所以沒大便,還是大
便秘,為什么不去按按肚子,這樣不是就清楚了。
以后二十三日,二十四日都是在前方基礎(chǔ)上由陸、呂二醫(yī)同診。其后二十五、二十六也沒有方案,可能是原方續(xù)服。二十七、二十八仍由陸、呂同診,方案亦是以前方加減進出。以后二三天亦沒有方案,估計也可有是原方續(xù)服。史丹利:……。
到十一月初二日呂仁甫、陸方石同診。方案:「昨午后復(fù)有形寒身熱,至夜半神疲有寐,曙色時熱自退解。病者自述,寒時不覺其寒,熱時不覺其熱。此正虛邪戀之據(jù)也。舌花白根膩,尖際光剝,稍見糜點,胸膈未能全舒,胃納呆,右脈軟弦數(shù)滑,左軟弱,癥逾匝月,正原憊殆,邪勢隱約不窮,痰濁未免相混,氣失調(diào)和,究恐正邪兩敗。同方兄議:參須、蒿子、米仁、陳皮、朱茯苓、fo手、風(fēng)斛、杏仁、郁金、川貝、薔薇花、谷芽」方案中雖然提到病人已能描述感覺,但二醫(yī)在診治設(shè)計上還不能十分樂觀,因而有「究恐正邪兩敗」的考慮,這是經(jīng)驗豐富的名醫(yī)應(yīng)有的思索。史丹利:「經(jīng)驗豐富的名醫(yī)應(yīng)有的思索」,這句話史丹利非常不茍同。
初四、初五日仍是陸、呂同診。初六未有方案。初七日陸方石診,主要以前法參以增液湯助腸液,行大便。當(dāng)日呂仁甫又加案說病人已能「起坐,頻進糜粥,美谷漸覺馨香」,認為:「此時以靜息自珍為要事也!史丹利:再次證明史丹利不是唬人的,果然以「增液湯助腸液,行大便」,大便排出之后,「病人已能起坐,頻進糜粥,美谷漸覺馨香」,所以傷寒論中的腹診豈是隨便說說,早按不就早解決。底下是說明這些醫(yī)家的來頭。
至此,張越楷一場重病,經(jīng)過七位名家診治,疾病初愈,方案亦告結(jié)束。這《方案》最后,有黃壽南一篇流傳的文字,以記這七位名家。摘要如下:「高紫垣,杭州錢塘人,邑諸生,旅蘇充省城官醫(yī)委員。曹滄洲,字智涵,世居黃鸝坊橋街,以智涵兩弟先后捷南宮,居翰苑,醫(yī)聲亦鵲起,蘇州無不知曹氏名醫(yī)。王賡云,名祖慶,紳 富仙杯 先生之子,本原住盛澤,賡云亦諸生,初為外科,亦看內(nèi)科,其門如市。從馬培之問業(yè)。呂仁甫老醫(yī),名鈺,字小莊,咸豐初從張俊明學(xué)醫(yī),同治返蘇,門人不少。鮑竺生,由諸生習(xí)醫(yī),聰明智巧,術(shù)亦著于時。陸方石初應(yīng)試不就,從呂仁甫學(xué)醫(yī),歉其名微,改就青浦吳鴻舫。自命不凡,謂可推倒群流。陳蓮舫,青浦珠街閣鎮(zhèn),聲名垣,曾造供「大內(nèi)」五次視疾。同曹智涵診光緒,皆得鐫級。蓮舫亦諸生,嘗入龍門書院讀書!根據(jù)黃壽南的簡要傳記,可以得知幾位名家,多是讀書人出身,應(yīng)過科舉考試,都是儒醫(yī)。史丹利:史丹利看了搖頭,大部分都是考不上功名,轉(zhuǎn)而作醫(yī)生的,儒生最大的缺點就是好說理,因為科舉考試不是都考論說文嗎,所以養(yǎng)成在腦袋里頭思考事物的習(xí)慣,可是這是學(xué)中醫(yī)最不需要的部分,傷寒論里頭都是以癥候為依據(jù),根據(jù)癥候而施以相對應(yīng)的方藥。如果只是憑幾個癥候,就在那里想這里虛、那里虛的,出手通常不會見效,小病容易醫(yī)成大病。
黃壽南自述:「上列名公,未嘗不與其同診或先后同診,故可得其大略。惟陳則少與同診,其所書方,亦數(shù)見也。若云平居無事,本不往還,因彼等皆既富且貴者」這位老儒醫(yī)的話,雖有些迂味,但也道出了當(dāng)時人際間的某些關(guān)系。史丹利:酸酸的語氣。
閱完這冊《方案》可以看出晚清江南時方學(xué)派診治時病的大致情景和學(xué)術(shù)思想。在認診方面,幾位名家并不全同。一開始高紫垣認為「瘴瘧」,用藥滋清為主,而同一天曹滄洲雖未定病名,但從「內(nèi)傷外感同病,表邪痰濁交紐」論治。當(dāng)然,在時病初起幾日內(nèi),要求當(dāng)時醫(yī)家都能診斷出什么病,統(tǒng)一見解是有困難的。以后幾位醫(yī)生,則漸漸的從證象上,認識接近,診治法則也越來越統(tǒng)一了。史丹利:看完之后,史丹利誠心奉勸網(wǎng)友不要學(xué)這樣的中醫(yī),他們能夠看病全因為有師承,沒有師承,想憑腦袋思考看病,那是不可能的。還是扎實學(xué)傷寒論吧!
歷代溫病學(xué)家診治醫(yī)案不少,可以借鑒的內(nèi)容也非常豐富,像這《方案》中,盡管醫(yī)治濕溫的步驟、內(nèi)容可以學(xué)習(xí)外,而對《方案》中重視脈象和舌苔的分析和診察也是很有價值的,特別像二十二日方案中陳蓮舫所說:「嗣后熱象減去一分,清滋之藥與之俱減,令胃氣轉(zhuǎn)蘇,以果谷生津益氣,乃為上乘文字」幾句,確是見多識廣的卓越經(jīng)驗。為此等等,都是讀《方案》的不小收獲。至于從總的診治記載中,也可以對當(dāng)時江南大名醫(yī)診治的實際水平,有一個形象而深切的大體了解。讀完《方案》也使人從晚清名家的同診聯(lián)想到近時的某些「會診」,其異同之處,亦不能不有所感慨。史丹利的收獲是:真的還是把重心放在傷寒論,傷寒論在疾病的每一個階段都很清楚,如果一開始不要使用滋陰藥,如果壞病之后能夠?qū)崟r用些
大黃、
芒硝劑,相信病人不需要被折磨這么久。
史丹利仔細讀了幾遍,可以肯定起初幾診都是誤治造成的,一直到陳蓮舫出現(xiàn)才抓到重心-中焦胃氣,但是他的處理也不能算對癥,如果對癥病人胃口應(yīng)該很快恢復(fù)。
一般學(xué)醫(yī)者都有一個基本看法,就是傷寒家治病重陽氣,溫病家治病重陰液,事實上這個認知是錯的,傷寒論中的「陽」,根據(jù)胡老研究,不是指「陽熱」而是指「津液」。
溫病家一看到熱病,就很害怕,熱邪會傷到陰液,所以往往過早使用滋陰藥,事實上這樣容易傷胃氣、助邪熱,人體能夠袪邪外出的首要條件就是胃氣正常,胃氣正常才能夠產(chǎn)生津液,有充足的津液才能袪邪,這就是為什么太陽中風(fēng)證雖然發(fā)熱,可是用桂枝湯的道理。
在傷寒論里頭,對于津液不足的治法有兩種,一種是跟溫病一樣的,在胃氣強而津液少的情況下,用的是清熱滋陰,但是清熱遠大于滋陰;但是在胃氣弱的情況下,則是溫胃生津。
當(dāng)然以上所言都是事后諸葛,不過史丹利想說明的是傷寒家與溫病家真正的差異不在于藥物,而是在于對于疾病發(fā)展的認識,如果按照何任先生所言這是濕溫的治病步驟,那么按照這個步驟下去治療的,大概都會治到攻補兩難的地步,患者即使被治好也是大肉盡脫。
史丹利今天想了又想,之前說「陳蓮舫是救星」這是錯的,因為如果陳醫(yī)生治療對證就不可能以后又寒熱再起(雖然那時他已離開),現(xiàn)在史丹利很肯定整個治療過程中,唯一對證的一次就是用增液湯的那一次,因為藥對證之后,大便排出,所以胃口恢復(fù)。病人能不能吃,在治療中是一個很重要的鑒別標(biāo)志,除了「除中」這種情況,凡是胃口開、想吃東西都是疾病向愈的表現(xiàn),不過得注意「食復(fù)」的問題,給予這樣的病人吃東西不可以多,應(yīng)該以少量多次為原則。
而這個病人之所以沒有死是因為自始至終都在陽明階段,讀過傷寒論的人都聽過一句話「陽明無死證」,這句話不是陽明病不會死人而是死亡率相當(dāng)?shù),觀看陽明病通篇,最危險的莫過于「三急下證」,所以這個病人就是這么被折磨,直到通出大便,才整個里熱退清,說是醫(yī)生的功勞真得是太過了。
網(wǎng)友如果對于溫病稍有涉獵,會發(fā)現(xiàn)溫病家越到疾病后期,使用越多的血肉有情之品,像
牛肉、海鮮之類,事實上在這個階段,醫(yī)生扮演的角色已經(jīng)不是在治病了,而是跟西醫(yī)住院很像-在提供營養(yǎng)支持。記得史丹利以前看余聽鴻醫(yī)案里頭動輒用到牛肉數(shù)百斤、雞鴨幾十只什么的,除了佩服醫(yī)生的能力,當(dāng)時心里也很疑惑,真的得這么用嗎,要是個窮人不就必死無疑,因為吃飯都成問題,哪來的前買肉呢,由于當(dāng)時的中醫(yī)能力太差,根本不曉得那是錯的,現(xiàn)在學(xué)了傷寒,回過頭來看,就可以知道為什么仲景用的動物藥這么少卻可以治病,而溫病家用那么多,卻還死很多人,就很清楚了。事實上溫病發(fā)展到營血分或是三焦辨證的下焦大部分都是誤治、失治造成的,在初期該清熱的時候不清熱,卻用一些無濟于事的小藥,如果病人命夠硬,就像這個醫(yī)案的患者進入陽明病階段(就是溫病的氣分、中焦),而且停留在這里;要是病人先天稟賦太差,很快的進入營血分(類似現(xiàn)在西醫(yī)說的
菌血癥、
敗血癥),那么病人說再見的機會就大很多。
有人說溫病補充了傷寒,以前史丹利不認同,現(xiàn)在史丹利接受了,因為溫病家的誤治、失治,讓我們可以看到病人最后發(fā)生菌血癥、敗血癥這些過程,因為如果是用傷寒六經(jīng)診治疾病大概被截斷,怎么也看不到后面那些癥候。一定有網(wǎng)友認為史丹利這么說太苛刻了,但平心而論,這么說真的很中肯,一般小病這些治療原則沒有什么重要性,因為正氣遠大于邪氣,但是對于大病,也就是正氣與邪氣旗鼓相當(dāng)?shù)臅r候,你稍微不注意,違反了這些原則,那就是兵敗如山倒,退無可退。
也可能有的網(wǎng)友會說有些疾病一開始就發(fā)生出血性的癥候,這個史丹利承認,但是那是很少數(shù)的毛病,溫病家醫(yī)案中的重證絕大部分都是被誤治、失治的,網(wǎng)友可以找找陸九芝評葉天士的醫(yī)案,就會發(fā)現(xiàn)強如葉天士(想當(dāng)初他是史丹利的效法的對象)也會亂治到病人每況愈下、奄奄一息。
所以史丹利一直強調(diào)不是時方的方子不好,而是時方家(尤其是溫病家)看待疾病的方式有問題,如果不把這些觀念導(dǎo)正,學(xué)中醫(yī)的網(wǎng)友可能體會不出真正的中醫(yī)的美好。時方家有很多好方子,可是他們描述的使用時機有問題,如果能把這些方子以六經(jīng)的角度去看待,你會用得更好,非常建議網(wǎng)友去買胡老講的溫病條辨,你會了解根本沒有什么傷寒家、溫病家,有的只是辨證施治的步驟,按照這個步驟去治病就不會出錯。
后記:
我們看看大定風(fēng)珠這個方子,這是溫病后期治療病人陰液枯竭將發(fā)生
肝風(fēng)內(nèi)動的方子,里頭組成是牡蠣、
龜版、鱉甲、雞蛋、阿膠、地黃、芍藥、甘草、五味子、麥門冬、
麻子仁,里頭有多少動物藥啊,另一個方子叫小定風(fēng)珠,里頭連海鮮「淡菜」都入藥。
所謂的肝風(fēng)內(nèi)動,就是病人身體發(fā)生
抽搐、角弓反張,肝風(fēng)內(nèi)動是因為肝腎陰液枯竭造成
肝陽上亢,肝陽就是肝火的另一代名詞(但是稍有不同),中醫(yī)認為人體是陰陽平衡,陰是陰液,陽是陽熱,當(dāng)陰液不足,陽熱相對旺盛,我們觀察金紙在燒的時候是不是有對
流產(chǎn)生,古人就是把這個看成「風(fēng)」,所以陽熱到了極點會產(chǎn)生「風(fēng)」,而肌肉抽動的現(xiàn)象就像風(fēng)一樣會動,肝主筋,又風(fēng)與肝相應(yīng),所以叫肝風(fēng)內(nèi)動。網(wǎng)友可以看看這些東西都是古人在腦袋里自己想的。
實際上在金匱對于肝風(fēng)內(nèi)動的說明很精簡,它稱為痙病,痙就是抽搐,它的病因主要不外是里熱造成津液不足,根據(jù)癥候的不同有
葛根湯證、
栝蔞桂枝湯、承氣湯等,而溫病家的肝風(fēng)內(nèi)動大多是在患者出現(xiàn)承氣湯的癥候時,沒有實時用下法,使腑氣通暢,把導(dǎo)致發(fā)炎產(chǎn)熱的廢物排除,慢慢的人體的體液不足,肌肉失去營養(yǎng)供應(yīng)就會不自主抽搐,所以這時候溫病家就給予營養(yǎng)支持,但是病根沒除,發(fā)熱就會反復(fù),人就大肉盡脫,慘兮兮。
所以說這根本不是疾病的正常演進,而是醫(yī)師的誤治與失治,同時也可以看出溫病就是在六經(jīng)的框架之下,并沒有什么特別之處。