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黃煌教授臨證病案:20091014胃脘不適冷水作響案

某女,60歲
【初診】2009-02-10??患者體胖,穿衣甚多,上腹部戴一毛肚兜。
上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲,夜臥不適更甚,戴肚兜則緩。食后胃部不適,欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。頭暈;以前暈車,現(xiàn)不飽食則不暈車;腰酸;睡眠尚可,偶有噩夢(mèng);大便尚調(diào),偶干;口干。
腹部柔軟,有按壓痛。咽喉粘膜正常。舌紅,脈68次/分。
胃炎、腰間盤突出。20090207省人民醫(yī)院檢查示:慢性胃炎,HP(—)。
處方【1】7貼
【二診】2009-03-10??依然冷水作聲,“呼呼的響”。夜臥舌伸口外。擔(dān)心喝水不能下行?崭诡^暈,飽食則暈車。大便干。
處方【2】7貼
【三診】2009-03-31胃部不適明顯減輕。
處方:原方略作調(diào)整。
(請(qǐng)回答,要求寫出處方名、藥物組成及劑量,并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩?duì)本案的思考)

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患者為水飲體質(zhì),初診予以苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯。二診予五苓散調(diào)整體內(nèi)水液代謝。

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處方一理中丸
處方二大柴胡湯合五苓散

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處方一附子理中丸
處方二半夏瀉心湯肉桂

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1、苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯
2、真武湯合小半夏湯

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澤瀉湯合小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯

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1、生瀉心湯合半夏厚樸
2、苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

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甘姜苓術(shù)夏連

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1:八味解郁湯;
2:柴胡加龍牡湯合梔子厚樸湯。

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1,半夏瀉心湯;似乎是虛證或有水飲或夾寒,故一診效不顯。
2,八味解郁湯;實(shí)則是假寒真熱,夾氣機(jī)不暢。

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1、生姜瀉心湯加肉桂
2、溫膽湯合五苓散

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苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯  重用術(shù)。

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1.附子理中丸加半夏茯苓,暗含腎著之義
2.茯苓飲

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1附子理中合苓桂術(shù)甘湯,苓桂劑量加大。附子10克 黨參12克 白術(shù)10克 干姜15克 茯苓30克 桂枝15克 甘草10克
2八味除煩湯

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l苓桂術(shù)甘湯

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初診治水,大劑五苓散或茯苓澤瀉湯
二診調(diào)神兼顧水飲,柴胡加龍骨牡蠣湯。

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1八味通陽散(即五苓散合半夏厚樸湯)
2苓桂棗甘加術(shù)即(苓桂棗甘合苓桂術(shù)甘)合梔子厚樸湯

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柴胡桂枝干姜湯

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本案頗費(fèi)思量。

第一方同意小榮兄的意見,“胃反,吐而渴欲飲水者,茯苓澤瀉湯主之。”五苓散也有“渴欲飲水,水入則吐者”的條文,而半夏類方,似乎是不渴之嘔比較合適。HP為陰性,似乎半夏瀉心也不合適。故第一方我選五苓散合枳術(shù)湯,腹部按壓痛可用枳實(shí)治之。

二診“依然冷水作聲”,說明胃內(nèi)停水仍未除,夜臥舌伸口外不知提示何證,是否精神癥狀的表現(xiàn)?針對(duì)精神和胃部癥狀用溫膽湯加肉桂,白術(shù),重用枳殼,半夏

“飽食則暈車”不知提示什么,是否是飽食后,由于水谷運(yùn)化能力減弱,導(dǎo)致頭部水液增多,所以暈車呢?西醫(yī)應(yīng)該如何解釋?

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一診后癥狀并無減輕,二診才得效。主訴多,體胖,頭暈,暈車,似乎半夏體質(zhì)。是不是提示二診要抓主癥從痰論治?

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要說抓主證,“上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”,應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見水治水,通陽利水,利水后夜臥舌伸口外,大便干,空腹頭暈,依然冷水作聲,不但癥狀不減,似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑(安神除眩悸(這個(gè)有響聲也可看作為悸,再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸,合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。

附:為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證?為什么不用理中劑?因理中劑不應(yīng)該見舌紅口干。
[ 此帖被jfsj在2009-04-13 15:28重新編輯 f1411.cn/wszg/]

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引用第20樓jfsj于2009-04-13 14:47發(fā)表的??:
要說抓主證,“上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲”“頭暈”還有二診的“依然冷水作聲”,應(yīng)該是主證。應(yīng)該使用苓桂劑。
我一診見水治水,通陽利水,利水后夜臥舌伸口外,大便干,空腹頭暈,依然冷水作聲,不但癥狀不減,似乎要出壞證。
所以二診抓主證用苓桂劑(安神除眩悸(這個(gè)有響聲也可看作為悸,再者本身苓桂證就有“腹中漉漉有聲”“或心下常有振水音”))所以采用苓桂棗甘加術(shù)安神利水定眩悸,合梔子厚樸湯理氣除煩熱使口干便干一并而去。
附:為什么形寒喜暖得暖則舒不是主證?為什么不用理中劑?因理中劑不應(yīng)該見舌紅口干。

正如18樓所言,本案頗費(fèi)思量。我覺得一診癥狀所以不減,是因?yàn)橛锌赡苷`將水飲作為主證,用了苓桂類方劑。二診取效或因從化痰入手(溫膽湯?)據(jù)體質(zhì)(體胖,頭暈,癥狀多而怪)用藥的緣故。不知道這樣分析合理否?我在19樓的表述有誤,將主證改成體質(zhì)更妥當(dāng)些。我覺得二診處方思路一定與一診會(huì)有明顯的 不同。
[ 此帖被仆本恨人在2009-04-16 11:44重新編輯 www.med126.com]

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同意ZURE的意見,一診首先考慮水飲為患,使用苓桂劑如五苓散,但體胖,舌紅,便干,還是少見,不符水飲常理。二診,考慮敏感性的半夏體質(zhì),故用溫膽湯。

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1苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯.2溫膽湯。

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1.苓桂術(shù)甘湯

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1.苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

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黃師處方,僅供參考,單位g
【1】制附片10  干姜10  肉桂10  茯苓15  生甘草3   黃連2  黃芩 6  制大黃3  紅棗20  
【2】姜半夏20  生姜20  生甘草3  黃連3  黃芩10  紅棗20  黨參10  

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大家思路偏了,請(qǐng)講解一下。

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運(yùn)用藥物出神入化,靈活至極,煩請(qǐng)版主講解下

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第一劑用苓桂棗甘湯合真武湯,加干姜,溫腎陽,治水邪。但不應(yīng),說明此癥并不是陽虛水泛證?赡苁且粋(gè)氣機(jī)的問題,中焦升降失調(diào),故水停中焦不化。第二方是生姜泄心湯,調(diào)和中焦樞機(jī),便可對(duì)證。
生姜泄心湯主治:傷寒汗出后,胃中不和,心下痞硬,噫氣臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者。
[ 此帖被bwmx在2009-04-17 22:04重新編輯 f1411.cn/zhicheng/]

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第一劑用后,出現(xiàn)空腹頭暈,因?yàn)橄陆顾趴障,中焦水不下造成的腹空感。所以還是樞機(jī)的問題。
[ 此帖被bwmx在2009-04-17 20:45重新編輯 www.med126.com]

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《傷寒論》中,有心下痞用泄心湯,痞不解,再看小便不利時(shí),用五苓散?梢娢遘呱ⅰ豬苓湯、真武湯、苓桂劑諸水飲證,與心下痞癥的泄心湯癥容易在表癥出現(xiàn)混淆。黃老師這個(gè)例子很受啟示。

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重新復(fù)習(xí)了一遍:
患者老年女性,體胖,穿衣甚多,上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲,暈車,為“水飲內(nèi)!钡谋憩F(xiàn),舌紅,口干,便干,卻有“熱”證表現(xiàn)。因此,證屬實(shí)熱而體屬陽虛之胃病,為“附子瀉心湯證”,在一診時(shí)黃師給予附子瀉心湯合苓桂劑加減。
患者體胖,頭暈,暈車,欲嘔,但口干、舌紅,為不典型“半夏體質(zhì)”,但二診時(shí)黃師給予生姜瀉心湯卻令人費(fèi)思量,雖然生姜主治惡心嘔吐,散胃之水飲,但患者沒有腹中雷鳴下利者這一癥狀,不知黃師是從哪一點(diǎn)考慮,使用的指證又是什么?
還是有勞斑竹為大家解開疑竇啦!

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一診,小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯
2診五苓散

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本案很多同仁有較好的方案,且有幾位想到生姜瀉心湯,可見高手云集。
處方均為寒溫并用,一診時(shí)患者上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲,怕冷較甚,診斷是胃炎,正如zillion所言考慮患者主要為陽虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗(yàn)方,寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時(shí),患者依然冷水作響,且擔(dān)心喝水不能下行,且有頭暈、暈車等表述,根據(jù)一診的服藥反應(yīng),排除患者陽虛,而重點(diǎn)放在了局部的癥狀,考慮主因?yàn)槲柑撏K夏,所以用生姜瀉心湯,特別是較大量的姜半夏、生姜,這是建立對(duì)藥證的把握上,服藥后效果明顯。
反觀治療過程和患者反饋,試圖分析:
患者覺有冷水,時(shí)作響聲-----水停胃中;偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn);夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致,為嘔或上逆的相似表現(xiàn)?;空腹頭暈---胃虛而運(yùn)化失源;飽食則暈車---胃虛上逆;食后胃部不適,欲吐而不能-----胃虛上逆;夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺亦甚; 擔(dān)心喝水不能下行,原話為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示;
從上面這些主要的癥狀看,患者的痛苦是實(shí)實(shí)在在的,是胃虛而胃內(nèi)停水,這水是尚未能被人體吸收的飲水,而不是一般痰病或感覺異常。治療也說明胃脘不適主要是胃虛水停所致,而不是胃炎。
《金匱要略》“諸嘔吐,谷不得下行,小半夏湯主之”!“胂臏梢源龠M(jìn)水谷運(yùn)化而止嘔
“嘔家本渴,渴著為欲解。今反不渴,心下有支飲故也,小半夏湯主之”——小半夏湯可以去水飲而止嘔
《傷寒論》157“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴,下利者,生姜瀉心湯主之!
——生姜瀉心湯散水氣之痞。
綜上生姜、姜半夏主治胃中停水,水谷不得消化下行,相對(duì)于四逆散肉桂對(duì)人體整體的機(jī)能有振奮作用,生姜瀉心湯更加針對(duì)胃脘局部,溫胃寒而補(bǔ)土虛,且去除水飲,而這正是本患者癥結(jié)所在,雖無下利而用之。
以上分析,拋磚引玉,僅供參考。

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謝謝,西強(qiáng)解說的很詳細(xì)!
水飲內(nèi)停的病機(jī),對(duì)生姜瀉心湯方證,生姜、半夏藥證,又加深了認(rèn)識(shí)。這就是學(xué)習(xí)的樂趣啊...

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引用第34樓劉西強(qiáng)于2009-04-19 10:44發(fā)表的  :
本案很多同仁有較好的方案,且有幾位想到生姜瀉心湯,可見高手云集。
處方均為寒溫并用,一診時(shí)患者上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲,怕冷較甚,診斷是胃炎,正如zillion所言考慮患者主要為陽虛而夾雜熱象。處方是黃師治療胃病比較成熟的經(jīng)驗(yàn)方,寒溫同用而兼調(diào)水。
二診時(shí),患者依然冷水作響,且擔(dān)心喝水不能下行,且有頭暈、暈車等表述,根據(jù)一診的服藥反應(yīng),排除患者陽虛,而重點(diǎn)放在了局部的癥狀,考慮主因?yàn)槲柑撏K夏,所以用生姜瀉心湯,特別是較大量的姜半夏、生姜,這是建立對(duì)藥證的把握上,服藥后效果明顯。
反觀治療過程和患者反饋,試圖分析:
患者覺有冷水,時(shí)作響聲-----水停胃中;偶泛冷水或酸水----胃內(nèi)停水而上逆的表現(xiàn);夜臥舌伸口外------胃內(nèi)停水所致,為嘔或上逆的相似表現(xiàn)?;空腹頭暈---胃虛而運(yùn)化失源;飽食則暈車---胃虛上逆;食后胃部不適,欲吐而不能-----胃虛上逆;夜臥不適更甚----胃虛夜甚而感覺亦甚; 擔(dān)心喝水不能下行,原話為“擔(dān)心喝水不能下”------當(dāng)為患者能給醫(yī)生很好的胃虛水停的提示;
.......

謝謝講解

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引用第26樓劉西強(qiáng)于2009-04-16 23:21發(fā)表的  :
黃師處方,僅供參考,單位g
【1】制附片10??干姜10??肉桂10??茯苓15??生甘草3?? 黃連2??黃芩 6??制大黃3??紅棗20??
【2】姜半夏20??生姜20??生甘草3??黃連3??黃芩10??紅棗20??黨參10??


我剛才看頁頭的時(shí)候
想到的是:1.生姜瀉心湯
   2.半夏瀉心湯
不知這樣的方案能不能緩解呢?

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初診為苓桂術(shù)甘湯,二診苓桂術(shù)甘湯加半夏枳實(shí)

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一看病案給我的感覺是瀉心湯證,小半夏湯證,也有可能是吳茱萸湯證..

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1,五苓散   2,五苓散合苓桂術(shù)甘湯

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溫膽湯與苓桂術(shù)甘真武湯合方

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劉西強(qiáng):本案很多同仁有較好的方案,且有幾位想到生姜瀉心湯,可見高手云集。
處方均為寒溫并用,一診時(shí)患者上脘不適,覺有冷水,時(shí)作響聲,怕冷較甚,診斷是胃炎,正如zillion所言考慮患者主要為 ..?(2009-04-19 10:44)?700)this.width=700;" >

如果是這樣,小半夏加茯苓,大劑量,會(huì)不會(huì)更合適?

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不知其小便如何?

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對(duì)的,呵呵,但不知道第一個(gè)診療的是什么方劑的合成
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