某女，68歲，2009年11月14日初診
雙膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，發(fā)現(xiàn)尿隱血3年。
現(xiàn)病史：患者確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多年，間斷服用中藥控制，情況尚可。近來(lái)雙膝關(guān)節(jié)疼痛又作，活動(dòng)（行走、彎曲等)不利。3年前不慎因外傷后服用消炎藥導(dǎo)致尿檢發(fā)現(xiàn)尿經(jīng)治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。（20091112)尿檢：紅細(xì)胞435.7，紅細(xì)胞78.426，白細(xì)胞高倍21.744，上皮細(xì)胞高倍120.8，上皮時(shí)報(bào)高倍視野27.972，上皮細(xì)胞155.4。
現(xiàn)癥見(jiàn)：乏力明顯，膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利，不喜人近。其余尚可。
既往：
高血壓病史，目前控制良好。
體型體貌：體型中等偏胖，面虛浮黯淡，色斑較多。下肢浮腫。心情欠佳。舌質(zhì)暗。
處方：
2009年11月24日 二診：
服用上藥后，全身有力，關(guān)節(jié)疼痛情況改善明顯，彎曲無(wú)困難。（20091123)尿檢示：尿隱血3+，紅細(xì)胞185.3，白細(xì)胞60.4，上皮細(xì)胞41.9，電導(dǎo)率9.5。
原方14貼。
另：黃師此方較為復(fù)雜，系多方合方。
廣大網(wǎng)友可從多角度考慮。
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粗解如下：
近來(lái)雙膝關(guān)節(jié)疼痛又作，活動(dòng)（行走、彎曲等)不利，心情欠佳------柴加龍牡湯
尿檢：紅細(xì)胞435.7，紅細(xì)胞78.426，白細(xì)胞高倍21.744，------
豬苓湯下肢浮腫。舌質(zhì)暗。關(guān)節(jié)疼痛----------四味健步湯
故用柴加龍牡湯合豬苓湯合四味健步湯
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痛劇伴乏力、浮腫虛浮貌 尚需合上附子劑如真武湯之類 但我想知道為什么會(huì)血尿？
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黃芪桂枝五物湯體質(zhì)
久痹用甘草附子湯
浮腫、血尿用阿膠
黃芪桂枝五物湯、甘草附子湯、
芍藥甘草湯加阿膠、牛膝、
卷柏、生地
（制
川烏30)先煎黃芪45
肉桂20
白芍45生
姜60
大棗20甘草15
蒼術(shù)30阿膠30牛膝30卷柏30生地45
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防己
黃芪湯，真武湯和當(dāng)歸芍藥散加生地，阿膠
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細(xì)細(xì)研究發(fā)現(xiàn)此案錯(cuò)綜復(fù)雜，黃師從體質(zhì)、疾病方面入手，取得療效，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和尿隱血同時(shí)出現(xiàn)在病人身上，經(jīng)多方治療仍反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，足以證實(shí)此案的難治性。明日公布處方，希望廣大網(wǎng)友積極發(fā)言，開(kāi)拓思路。
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我則考慮用八味解郁湯合
小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散、豬苓散。
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防己黃芪湯因考慮防己有腎損害的可能改為黃芪桂枝五物湯，合真武湯、豬苓湯。
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桂枝附子湯合真武湯、桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯
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處方：
黃連3g
黃芩10g白芍20g阿膠12g生
麻黃5g制附片10g
細(xì)辛5g炙甘草10g生黃芪15g桂枝12g干姜6g
紅棗30g赤芍10g
黃芪桂枝五物湯+
麻黃附子細(xì)辛湯+
黃連阿膠湯三方合方。
患者體型中等偏胖，面虛浮黯淡，色斑較多。下肢易浮腫。提示患者屬黃芪體質(zhì)。黃芪桂枝五物湯本為古代血痹專方，該患者黃芪體質(zhì)兼以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史多年，下肢活動(dòng)不利，故用之。因考慮其疲乏明顯，精神欠佳，合用麻黃附子細(xì)辛湯振奮精神，兼以止痛通痹。
關(guān)于血尿的原因，在此可以考慮由抗生素引起。據(jù)查：氨基甙類抗生素(如
慶大霉素、卡那霉素、
妥布霉素等)、磺胺類藥物(如復(fù)方新諾明等)、頭孢類藥物(如先鋒Ⅳ號(hào)等)均可引起腎毒性損害，出現(xiàn)血尿，頭孢類藥物若與氨基甙類藥物或利尿劑合用，腎毒性更大。其他藥物如阿斯匹林、
感冒通等亦可引起血尿。
血尿遷延3年不愈，故用黃連阿膠湯止血。
為何不用豬苓湯：該患者現(xiàn)以無(wú)痛性血尿?yàn)橹�，無(wú)尿頻尿急尿痛等尿路刺激癥狀，故用黃連阿膠湯加強(qiáng)止血之功。
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如果是我，我會(huì)用
桂枝芍藥知母湯+蒲灰散
蒲灰散其實(shí)是治療
尿血和小便不利的高效方。
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受教了。以往用黃芪桂枝五物湯總要有汗出，此女陽(yáng)氣不振，故合麻黃附子細(xì)辛湯。
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如果是我可能會(huì)用桂枝芍藥知母湯加黃連阿膠湯。細(xì)想來(lái)，確不如黃師的合理。
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想問(wèn)一下版主，為什么白芍用量最大，加上赤芍共30克。
能幫具體說(shuō)一下嗎
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回樓上，首先在仲景時(shí)代是不分白芍赤芍，宋代以后方有赤白之分
習(xí)慣認(rèn)為，白芍偏于柔肝緩急止痛，赤芍偏于活血化瘀；
從藥證角度來(lái)看芍藥主治急痛，用于各種疼痛性疾病，故此多用；
借鑒現(xiàn)代研成果，其主要成分芍藥總苷被制成帕夫林，在風(fēng)濕免疫科被廣泛應(yīng)用，具有不錯(cuò)的調(diào)節(jié)免疫功能。
故黃師在一些免疫病時(shí)也喜大量用之。
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引用第33樓城里娃腦于2009-12-02 11:30發(fā)表的 :
如果是我，我會(huì)用桂枝芍藥知母湯+蒲灰散
蒲灰散其實(shí)是治療尿血和小便不利的高效方。 700)this.width=700;" >
請(qǐng)教娃腦兄：蒲灰散你是怎樣使用？其中的蒲灰你用的是蒲黃嗎？用不用燒成灰？
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“少陰病，得之二三日，心中煩，不得臥”， 故選黃連阿膠湯，一治心煩，二治
血證，三防溫躁
痹癥用黃芪桂枝五物湯+麻黃附子細(xì)辛湯 正治之法
我有一點(diǎn)紙上談兵的看法
陽(yáng)虛也可以出現(xiàn)心煩和血尿
四逆湯用
炮姜 加龍骨牡蠣就可治之
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