神經(jīng)性嘔吐-豬苓湯(選自郝萬山講傷寒論)有一次呢,一個醫(yī)院,一個西醫(yī)大夫,因為他過去參加過西學(xué)中班,聽我的課嘛。他說,郝老師,我收了一個病人,我實在沒轍了,向您求援。我說,她是什么病?他說,她是神經(jīng)性嘔吐,喝水吐水,吃飯吐飯,喝藥吐藥。最奇怪的是,我們給她輸液,如果今天輸?shù)囊后w是超過三瓶,啊,就是超過兩瓶,她都要變成粘液給吐出來。輸兩瓶她不吐,輸?shù)囊后w多了,你要輸四瓶,她非得吐出來,都吐的是粘液。說,我們從來沒有見過這種病人。我說,她吐了多長時間?說,吐了三個月了。我說,你們做了什么檢查?我們考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證我們都排除了,所以現(xiàn)在可以診斷為神經(jīng)性嘔吐。那么這種病人我必須去看一看,我就來到了這醫(yī)院。我就問這個病人怎么得的病。她說和她丈夫吵架。我說,為什么和你丈夫吵架?她說她丈夫再外面找小蜜。那么這是可以理解的,嗯,那么,當(dāng)然她很生氣了。我一看前面也有過中藥方,也是和胃降逆止嘔的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼與理中,寒的、熱的。那么全用了,補的、攻的都用了。那么,都是喝了藥就吐藥。舌光紅無苔,脈細弦而數(shù),一派陰虛的現(xiàn)象。我說,你睡得著覺嗎?她說,哎呀,我一夜一夜睡不著覺。我說,你是從嘔吐以后才睡不著覺呢,你以前就有?她說,我以前就經(jīng)常有神經(jīng)衰弱,經(jīng)常睡不著覺。那么這種陰傷是劇烈嘔吐導(dǎo)致的傷陰呢還是原來就有陰傷呢?我就必須問她。我說,你在得這次神經(jīng)性嘔吐之前,有什么病?她說:“過去有慢性的泌尿性感染,那么,經(jīng)常反復(fù)發(fā)作,小便不利,尿道澀痛,這次又有犯!焙,上面有口渴有心煩,有心煩不得眠,下面有小便不利,有尿少,這不是豬苓湯證嗎?你看豬苓湯適應(yīng)證,它的病機是陰虛水熱互結(jié)。由于水熱互結(jié),膀胱氣化不利,有小便不利,有小便少,甚至有尿道澀痛,小便短赤。那么水熱互結(jié)又有陰傷,津液不能輸布,所以有口渴有煩渴,有渴欲飲水。那么腎陰虛于下,心火亢于上,心腎不交,所以有心煩不得眠,這三組主證都有,當(dāng)然對她說來這三組癥狀都不突出,而突出的是個嘔吐。在《傷寒論》中的豬苓湯證中,由于水邪是流動的,水邪犯肺可以出現(xiàn)咳嗽,水邪犯胃可以出現(xiàn)嘔吐,水犯浸漬腸道可以出現(xiàn)下利。所以咳嗽、嘔吐、下利是豬苓湯證的三個副證。那么我很懷疑這個病人就是陰虛,水熱互結(jié)證,水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐。好,不管我辨證對不對,那么我只能去檢驗一下。我就開了豬苓湯。我給她丈夫說,我說:“你必須每天陪著她,我煮完這些藥呢,你一個小時給她喝一勺,一個小時給她喝一勺,這個一次不能多喝。”我這樣做有兩個目的,一個目的呢,因為她本身喝藥吐藥,喝水吐水,如果喝的這個藥要再吐出來的話,它就不能夠發(fā)揮作用,哎,所以要每次少量的,讓她慢慢的適應(yīng)。第二個,是她丈夫每天守在她的身邊過了一個小時喂她一口藥,過一個小時喂她一口藥,就是以這種實際行動來贖罪,以這種實際行動來求得她妻子的這種理解、諒解和寬容。兩天以后,那個大夫給我打電話,說“郝老師,神了!”我說怎么了?他說“就是一勺一勺的喂,后來她嫌每次喝一勺少,她不吐,她說這個藥非常對口,嗯,這個藥非常對口!我說,那既然對口的話,就再給她吃。他說:“還是一勺一勺喂嗎?”我說:“她要喜歡她丈夫一勺一勺喂,你就讓他一勺一勺喂,她要說嫌麻煩她丈夫,她自己端起碗來喝,那就隨她的便啊!那這樣又一個禮拜之后她可以進流食了。又一個禮拜,不用輸液了。后來她一高興,就吃了個涼的西紅柿,當(dāng)然這吃了這涼的西紅柿又吐出來了。然后那個大夫又給我打電話:“她吃了個涼的西紅柿又吐出來了!我說,沒關(guān)系,還是這個方子繼續(xù)用,三個禮拜以后,這個人出院了。神經(jīng)性嘔吐這種證候是經(jīng)常容易反復(fù)發(fā)作的,所以這個病人呢,我就讓那個大夫接著隨訪。后來,我也知道這個病人的電話,哎,隨訪,隨訪了五六年,那么,她也再沒有復(fù)發(fā)。這個有一天呢,我在門診,她去了。她說:“郝大夫,你還認識我嗎?”我怎么認都認不出來,一個大胖子在我面前。她說:“我那個時候就是瘦到70斤的那個神經(jīng)性嘔吐在某個某個醫(yī)院住院的病人!币驗槲业结t(yī)院會診的時候,只見過她一次,后來隨訪也就是電話。她說:“你現(xiàn)在能不能給我減肥呀?”豬苓湯
來源《傷寒論》
豬苓去皮
茯苓 阿膠 澤瀉 滑石各一兩右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內(nèi)阿膠烊盡,溫服七合,日三服。
按語:本證與陽明病的豬苓湯證相比,兩證雖同具水熱互結(jié)于下兼有陰傷之情,但其邪熱來路不一。彼之邪熱來自陽明,此之邪熱來自少陰,均有下焦陰傷之弊,故以阿膠滋陰,滑石清熱。
豬苓湯方歌
豬茯膠澤滑一兩 咳嘔心煩渴不眠 煮好去滓膠后入 育陰利水法兼全
陽明病篇230,若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。 319少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。《經(jīng)方的魅力》(黃煌著)
豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)是治療尿路感染如膀胱炎、腎盂腎炎以及尿路結(jié)石、腎積水等泌尿系疾病的專方。我以前不太重視這張方,對于陰虛水停也覺得不可思議,認為既是陰虛水停則當(dāng)用知柏地黃湯之類以堅陰才是。一次,我治療一中年女性,經(jīng);寄蚵犯腥,動輒發(fā)熱、尿血。先用柴胡桂枝湯不效,后改用豬苓湯加山梔卻獲效滿意。遂后,病人將此方廣泛傳播與患有類似疾病的中年婦女,竟然均有效果。該類病人常常伴有心中煩躁,因此我每加山梔、連翹、黃芩以除煩。也有與四逆散合方使用的機會。泌尿系感染出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征與下利的里急后重表現(xiàn)很相似,只不過是部位前后的不同罷了。尿路結(jié)石伴有疼痛者,則要與芍藥甘草湯合用;腎積水者再加牛膝。曾治一腎積水病人,其人腰酸腰痛,上腹部有壓痛,以本方與大柴胡湯合用取效。 豬苓湯在生殖系統(tǒng)疾病中運用也相當(dāng)?shù)亩唷E缘?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113021353_75793.shtml" target="_blank">盆腔炎、附件炎、陰道炎癥見帶下量多色黃,經(jīng)來腰酸腹墜,常加黃芩、黃柏、連翹、山梔或合用二妙散。這種配伍也同樣適合于男性前列腺炎的治療,尤其那些嗜酒者,下肢有浮腫者。另外,本方還可以與四妙散合用治療痛風(fēng);加山梔、連翹治療失眠;治療小兒老人的下利等!秱摗芬灿“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”的治驗。 豬苓湯與五苓散有很大的不同。病位上,五苓散主全身的水液代謝異常,豬苓湯則側(cè)重于治療泌尿生殖系統(tǒng)為主的下焦疾病。病性上,五苓散用桂枝,又要白飲服,服后須多飲暖水,其證偏寒;豬苓湯用滑石,其證偏熱;舌象上,五苓散證舌體多胖大,邊見齒痕,舌苔白,豬苓湯證舌多紅而少苔。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤,阿膠主治血證。有人認為阿膠是養(yǎng)陰藥,但究竟是養(yǎng)腎陰還是肝陰肺陰?很難說清。所以,我認為此說不妥。阿膠本為止血藥,這是仲景用藥的定例。那么,仲景為什么于此處用阿膠呢?《傷寒論》第84條給出了答案。“淋家,不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血。”點出了下焦?jié)駸嵴咭谆寄蜓臐撛诓±,指出了淋家與尿血的內(nèi)在關(guān)系。臨床所見,泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石多有血尿癥狀或者是鏡下血尿,用阿膠止血也是符合實際的。五苓散證是沒有血尿的,這也是二者的重要不同。五苓散可治汗出異常,豬苓湯證卻不可用于汗出過多。對此,仲景說“陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復(fù)利其小便故也。”總之,豬苓湯和五苓散在運用上還是容易區(qū)別的。 豬苓湯--驗案十八個
一、熱淋(慢性腎盂腎炎) 岳美中醫(yī)案:高某某,女性。患慢性腎盂腎炎,因體質(zhì)較弱'抗病機能減退,長期反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久治不愈。發(fā)作時有高熱、頭痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少,有不快與疼痛感。尿檢查:混有膿球,上皮細胞,紅、白細胞等。尿培養(yǎng):有大腸桿菌。中醫(yī)診斷:屬淋病范疇。此為濕熱侵及下焦。治宜清利下焦?jié)駸,選張仲景《傷寒論》豬苓湯。豬苓12克,茯苓l2克,滑石12克,澤瀉18克,阿膠9克(烊化兌服)。水煎服6劑后,諸癥即消失。 按語:本案“體質(zhì)較弱”,恐腎虛于先,“久治不愈”,乃邪戀于內(nèi)。綜觀諸癥,而為腎陰虛膀胱濕熱也,陰虛加濕熱,膠柱琴瑟·故“長期反復(fù)發(fā)作”,惟與豬苓湯滋清利濕熱,兩不相誤,果六劑獲愈。 二、尿血 梁柳文醫(yī)案:梁某某,男30歲。病者于1979年1月間,忽覺小便次數(shù)及量均明顯減少,尿如洗肉水樣,身無浮腫、無黃染、無澀痛。檢查小便常規(guī),發(fā)現(xiàn)紅細胞+H+,白細胞+,蛋白+,曾做X線腹部平片并用尿沉淀作直接涂片檢查,均未發(fā)現(xiàn)異常。曾在當(dāng)?shù)刂委,共服中藥百余劑無效,后經(jīng)友人介紹來診。小便仍見短少,肉眼血尿,如洗肉水樣,伴咽干,氣短乏力,動則汗出。舌質(zhì)淡,苔白干,脈細弱。診為血尿,證屬陰虛,氣不攝血。擬滋陰補氣,止血利尿為治,用豬苓湯加味。豬苓12克,茯苓12克,滑石15克,澤瀉12克,阿膠12克(烊化),女貞子15克,旱蓮草20克,黨參15克,白術(shù)12克。 連服4劑后,尿色轉(zhuǎn)淡,諸癥減輕,尿檢紅細胞卅,白細胞消失,蛋白±,照上方連服16劑,癥狀消失,尿檢正常而告愈。后囑以六味地黃丸與補中益氣丸交替早晚各服一次,每次9克,共服一個月以鞏固療效,追蹤一年余,未再復(fù)發(fā)。 按語:一般而言,尿血的部位在腎與膀胱,其病機主要責(zé)之于熱傷脈絡(luò)及脾腎不固。本案尿血雖經(jīng)多次檢查原因不明'辨證求因,乃為陰虛有熱,夾有脾腎氣虛之證,故治以豬苓湯,合二至丸滋陰清熱,加黨參、白術(shù)以益氣攝血。 三、水腫(慢性腎炎) 廣州中醫(yī)學(xué)院老中醫(yī)醫(yī)案:崔某某,男,14歲,1973年7月15日初診。自訴患慢性腎炎,眼瞼及面部微腫,脛跗俱腫,腰酸體疲,下午兩顴潮紅,小便短少,舌微紅,脈細數(shù)。尿常規(guī):蛋白++'紅血球+,白血球+。方用豬苓湯。豬苓1 2克,茯苓1 2克,澤瀉1 2克,滑石24克,阿膠1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9劑,癥狀好轉(zhuǎn),尿常規(guī)未見異常。停藥7天后,病又復(fù)發(fā),尿蛋白+。再服豬苓湯6劑,痊愈。.隨訪兩年,未有復(fù)發(fā)。 按語:水腫兼見腰酸體疲,兩顴潮紅,舌紅,脈細數(shù)者,乃陰虛水腫無疑。為腎陰不足,腎氣不充,水氣因而不行,故以豬苓湯滋陰而利水,扶正祛邪也。 四、腰痛 陳玉林醫(yī)案:陳某,女,26歲。產(chǎn)后4日,突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散,經(jīng)用封閉治療痛止,此后患側(cè)經(jīng)常酸痛不適'歷50余日未愈,昨晚疼痛大作,痛沿輸尿管向膀胱、尿道、肛門等處放散,二便頻數(shù),量均極少,時欲嘔惡,徹夜不眠。今日脈象沉滑'舌苔黃薄,予服豬苓湯2劑。服第1劑后,先疼痛增劇,約1小時后,腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫,似有物堵塞尿道感,解去后即舒適不痛,后經(jīng)調(diào)理而愈。 按語:本案腰痛為結(jié)石阻塞,多因陰虛有熱,煎熬尿液而成'故伴有小便不利,嘔惡,失眠,舌苔薄黃等陰津不足,虛火上亢之候,用豬苓湯滋陰清熱,利尿化石,以止疼痛。僅服兩劑即愈。足見豬苓湯的化石、排石之功大矣。 五、血淋(尿血) 聶惠民醫(yī)案:于某,女28歲,1963年1O月初診;急性腎盂腎炎。1963年秋,產(chǎn)后合并尿潴留,行留置導(dǎo)尿術(shù)三天,并配合針灸治療而愈。一月之后,突然發(fā)熱惡寒(體溫38~3 9℃)周身酸楚,腰酸且痛,惡心不欲食,小便稍頻,脈浮數(shù),苔白。就診于某院名醫(yī),因產(chǎn)后月余,形體消瘦,醫(yī)者遵“產(chǎn)后宜溫’’之理,擬疏解外邪之劑,并重用黃芪、黨參等品。服藥兩劑,自覺周身熱甚,猶如有熱氣從肌腠中向外蒸發(fā),煩熱難忍,衣被難著,不得安臥,尿頻尿急,尿量不多,便后尿道灼痛,脈浮數(shù)且細,苔淡黃。尿常規(guī):蛋白+,紅、白細胞滿視野。 醫(yī)者見溫之不得,又現(xiàn)熱淋之證,故改投清熱利濕之劑,重用木通、車子、扁蓄等通利之品,服藥三劑,諸癥增劇,出現(xiàn)肉眼血尿,小便頻數(shù)不減,以致入廁不欲起身。余診之,見病不解,反致血淋,此乃通利過度,事得其反,導(dǎo)致疾病劇變,故更前法,改用:豬苓湯加金銀花、大薊、小薊、藕節(jié)、白茅根。服藥數(shù)劑,病熱始衰,繼服前方取效.治療月余而痊愈,未見復(fù)發(fā)。 按語:本案產(chǎn)后發(fā)病,屢經(jīng)誤治,熱而反溫,虛虛實實,使病情一波三起,終至血淋。濕熱下注,損傷脈絡(luò),治不得不通;然產(chǎn)后一月,又兩次溫、通,損傷陰津,又不得不補。此虛中挾實,陰虛加于濕熱之際,舍投豬苓湯而言它,必不得愈也。方中加大小薊、藕節(jié)、白茅根等,以涼血止血也。 六、癃閉 湖南老中醫(yī)醫(yī)案:闞某某,23歲。新產(chǎn)未久,小便癃閉,小腹脹痛拘急,心煩渴飲,但以尿閉故,不敢稍飲。病急投診,先是西醫(yī)利尿劑,無顯著效果,惟用導(dǎo)尿方可緩解一二。越三日,又因?qū)蛩履虻揽谀[大,痛苦難當(dāng),乃邀余會診。視其舌質(zhì)紅而無苔,脈來洪數(shù)無倫。據(jù)悉,初由失利而脹急,繼轉(zhuǎn)脹急而拘痛。病系產(chǎn)后血虛,陰陽失調(diào),膀胱氣化不利,水熱搏結(jié)使然。取育陰利水法,處方:豬苓湯加烏藥、小茴。俾使陰陽互根,小便自然通利無阻。頓服1劑。溲利。再服,尿溲如注,脹痛除。3劑病乃瘥。(《湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選>>1981) 按語:大凡產(chǎn)后,陰血易虧,少陰氣化不及·導(dǎo)致尿液潴留于州都,發(fā)為癃閉。小便點滴不下,小腹脹痛拘急,水邪內(nèi)停所見;心煩口渴,舌紅無苔,脈來洪數(shù),陰虛有熱之征。又水熱互結(jié),障礙氣機’故用豬苓湯養(yǎng)陰清熱利水,加烏藥、小茴以通利氣機,正所謂“俾使陰陽互根,則小便自然通利無阻"也。 七、尿濁(乳糜尿) 張長恩醫(yī)案:趙某某,女,64歲,初診于1987年3月2日。三年前曾患慢性腎盂腎炎,經(jīng)醫(yī)院治療而愈。五天前,曾腰部酸痛,小便混濁如米泔水,有時夾有小血塊,去某某醫(yī)院,診為乳糜尿,服西藥不見好轉(zhuǎn),故來求治中醫(yī),F(xiàn)仍腰酸腿軟,尿頻不疼痛,尿液混濁乳白,易沉淀,雜有小血塊,頭昏耳鳴,五心煩熱,口干欲飲,飲不解渴,舌質(zhì)晦淡而紅,苔薄黃而膩,脈沉細而數(shù)。綜上脈證,斷為腎陰虧虛,陰虛有熱,水氣內(nèi)停之證。擬滋陰、清熱、利水法、宗豬苓湯。豬苓30克,茯苓30克,澤瀉30克,滑石30克,阿膠30克(烊化,沖),3劑。3月5日再診,諸證大見好轉(zhuǎn),復(fù)診三次,共服上方18劑而愈。追訪一年未見復(fù)發(fā)。 按語:尿濁是以小便混濁,白如泔漿,排尿時并無疼痛為主證,若排尿時有疼痛感時,謂之淋濁。本病多因濕熱蘊結(jié)下焦,使清濁不分所致,若熱盛灼絡(luò),絡(luò)破血溢,則往往尿濁加血,病久則易損傷陰精。本案患者除尿濁、有血塊、小便不利之濕熱證外,已見腰酸腿軟、頭昏耳鳴、五心煩熱、口渴引飲,舌紅苔黃、脈沉細數(shù)之腎陰虛證,故既不能單用萆薜分清飲以清利濕熱,否則傷陰;又不可直投六味地黃類而滋養(yǎng)腎陰,以防礙濕;亦不宜用補中益氣以升清固攝。惟宜豬苓湯滋陰清利濕熱,兩相兼顧,才為妥貼。方證相對,焉能不效? 八、泄瀉 李鰲才醫(yī)案:梁某,男,4歲,1994年6月13日就診。患兒泄瀉清水樣大便七天,曾在鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療,服藿香正氣丸、保和丸、枳術(shù)導(dǎo)滯湯、土霉素、痢特靈以及靜滴氯化鈉加慶大霉素等中西藥,但泄瀉難止,后其母帶來本院門診治療。癥見:泄瀉如水狀,日行十余次,納呆,神疲倦怠,啼而無淚,舌光絳無苔,脈弦細數(shù)。查:血象正常,糞便無血液、粘液。證屬濕熱泄瀉傷陰。治宜清熱利濕,育陰止泄。方甩豬苓湯加牡蠣:緒苓15克,阿膠15克(烊化),茯苓12克.,澤瀉12克,滑石20克,牡蠣20克。服1劑瀉減,舌上津回。守方加麥冬l 2克·五味子3克,太子參1 2克。連服3劑,諸癥俱除。后改參麥加四君子湯善后。 按語:濕熱作泄,見眼神困倦,啼而無淚,舌絳無苔,是傷陰之表現(xiàn)。陰虛腎氣不充,關(guān)門失禁,水奔大腸則泄而不止。水偏滲大腸,故小便不利。故以豬苓湯育陰化氣以利水,分清別濁。加牡蠣者,為攝納陰氣而為之,乃仿一甲煎之義也。 九、膏淋(乳糜尿) 醫(yī)案:鞠某某,男,25歲。1975年1O月始見尿呈白色,伴有尿頻、尿急,未予介意。繼感腰痛,癥狀漸重,住衛(wèi)生所治療20余天(用藥不詳)好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀再度出現(xiàn),特來診治。體檢:舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈象沉細。左腎叩擊痛(+),余未發(fā)現(xiàn)特殊;灒貉⒔z蚴中;嗜伊紅細胞1O%。尿檢:蛋白卅,白細胞1~3/高倍,紅細胞卅/高倍,乳糜尿+。診斷:乳糜尿(膏淋)。處方:阿膠9克(烊化),茯苓12克,澤瀉12克,滑石12克,豬苓I2克。水煎服,每日1劑。服上方1O劑,尿化驗轉(zhuǎn)為正常,乳糜尿轉(zhuǎn)陰,停藥觀察,未見復(fù)發(fā),治愈出院。 按語:《諸病源候論·淋病諸候》曾有創(chuàng)見地提出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也”。膏淋者尤為如此,濕熱下注膀胱,氣化不利,脂液失于約束,則小便不利而如脂如膏,日久則必耗傷腎陰,陰虛則熱更盛,形成惡性循環(huán)。豬苓湯在清利濕熱的同時寓以滋陰,標(biāo)本雙解,能非常有效地截斷這一惡性循環(huán),投之果獲神效。 十、傷暑 俞長榮醫(yī)案:黃某,男,四十余歲。某夏,因長途步行,受烈日暴曬,回家時,自覺頭眩,口渴,短氣,發(fā)熱,但又怕風(fēng)不敢揭衣,少腹急迫,小便短而頻數(shù),尿色如血,脈浮大。擬豬苓湯合六一散與服。茯苓15克,澤瀉12克,豬苓9克,京阿膠9克(另燉),滑石60克,甘草4.5克,水煎。服后,所有癥狀全部消失。 按語:本案為傷暑所致。頭眩、口渴、短氣、發(fā)熱、惡風(fēng),皆為暑熱內(nèi)侵,耗氣傷津之表現(xiàn),本應(yīng)清解暑熱。但又見少腹急迫,小便短赤而頻,此為暑熱深入下焦,傷及腎與膀胱,《素問·痿論》指出:“有所遠行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽氣內(nèi)伐,內(nèi)伐則熱舍于腎……”,就是指的這種情況!秱摗返223條“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利"的豬苓湯證,也可謂是對熱入下焦的證候補充。故投豬苓湯清膀胱暑熱和補腎陰并舉。合六一散,以加強清利下焦邪熱之力。需要注意的是,傷暑多有汗出不止,《素問·生氣通天論》指出“因于暑”的第一癥便是“汗”,這是暑性開泄的結(jié)果。果真如此,那么豬苓湯就要謹慎使用,以防傷陰太重,故《傷寒論》第2 24條諄諄告戒日:“陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,豬苓湯復(fù)利其小便故也。”所幸本案無汗出之慮,故可徑投豬苓湯,單刀直入,力擒暑寇之首級也。 十一、咳(咯)血 嚴忠醫(yī)案:吳某某,女,38歲,1985年1O月1日診。素有咯血病史。近兩天因與鄰舍口角反目致咯血頻作,晝夜盈碗,色紫有塊,伴見形瘦脅痛,面黑神疲,月經(jīng)40天未潮。查:心肺(一),體溫37~C,苔少舌質(zhì)紫,治宜利水化瘀,清火寧血法。方用豬苓湯加味:赤豬苓1O克,阿膠1O克,澤瀉5克,滑石30克,水蛭1O克,大黃1O克,黃芩lO克,炒山梔1O克,白茅根30克。進藥3帖,咯血止,服完5帖,欣告痊愈。 按語:咳血或日咯血,為血經(jīng)咳而出,或痰中帶血,或純血鮮紅,間夾泡沫。本證用豬苓湯治療,淵源于唐容川的《血證論》。唐氏在《血證論·咯血》中認為,“蓋腎氣下行則水出膀胱,今腎經(jīng)之不化于膀胱,而反載膀胱之水上行為痰。膀胱者,胞之室,膀胱之水,隨火上沸,引動胞血隨之而上,是水病兼病血也!赋隽丝妊牟±頇C轉(zhuǎn),并隨后又說:“此論從古未經(jīng)道及,而予從《傷寒論》悟出,干慮一得,不容自秘,醫(yī)者知此,則可知治咯之法,并可知治痰之源矣。仲景豬苓湯化膀胱之水,而兼滋其血,最為合法!北景缚妊∑鹩诒┡,肝火鴟張,下劫腎陰,使腎氣不化于膀胱,并惹動胞血上行之故。故用豬苓湯滋腎以瀉膀胱之水熱,在熱隨小便而去的同時,血自下行入胞,而咳血自愈,此上病下取之謂也。足見唐氏之論,洵非虛譽,與臨床實際頗符。 十二、陽明蓄血 鄭重光醫(yī)案:瓜鎮(zhèn)候公遴,深秋患傷寒,始自以為瘧,飲食如常,寒熱漸甚,至七日方迎余至,則陽明證矣。服藥五日,漸變神昏譫語,胸腹?jié)M痛,舌干不飲水,小便清長,轉(zhuǎn)為蓄血證,遂用桃仁承氣湯下黑血碗許,即熱退神清。次日忽小便不通,猶有點滴可出,用.五苓散不效,乃太陽藥也。病者素清癯,年近六十,脈細而澀,此蓄血暴下,陰氣必虛,經(jīng)日:“無陰則陽無以化”。原病陽明蓄血,仍用陽明之豬苓湯,湯中阿膠是滋陰血者也。豬苓湯加桂枝、芍藥。甫一劑,小便如涌泉矣。 按語:陽明蓄血,治用下法,本為正治。然下之太過,蓄血陡跌,陰氣必虛,陽無陰助,無力氣化,而致小便癃閉,反用五苓散溫而通之,則陽氣欲鼓,而陰不和之,雖鼓而無力也,故小便不惟不得通,反礙陰津復(fù)原,續(xù)見脈細而澀,陰虛之象更明。惟宜豬苓湯滋而行之,待陰來復(fù),則氣白化,水自行也。難怪趙羽皇評述道:“仲景制豬苓湯,以行陽明、少陰二經(jīng)水熱,然其旨全在益陰,不專利水。確為獨到之論。 十三、梅核氣 劉俊士醫(yī)案:劉某,女37歲,1985年5月14日來診。主訴咽喉阻塞感已半年,口干,舌燥,但手心不熱,不盜汗,大便秘結(jié),2~3天一次。平素有胃痛,胃鏡檢查有慢性胃炎。HBsAg陽性。舌紅,脈細弦。證屬水熱互結(jié)于咽喉,陰虛梅核氣。治以清熱利水,豬苓湯加味。豬苓15克,茯苓15克,澤瀉12克,滑石30克,阿膠1O克,甘草9克,蘇梗3克,厚樸花6克,烏藥9克,山藥15克,旱蓮草30克,烏梅9克,半夏3克,麥冬9克,3劑。二診:因它病來診,謂上次服上方3劑后,咽喉阻塞、胃病均已痊愈,半年來未見復(fù)發(fā)。 按語:水熱互結(jié),可隨氣攻竄三焦,如犯肺則咳,攻胃則嘔,聚膀胱則小便不利。本案乃水熱互結(jié)于咽喉,是病梅核氣證,有是證便用是方,既屬水熱互結(jié)證,當(dāng)用豬苓湯而無疑。 十四、癉瘧 黃堂醫(yī)案:呂,21歲。癉瘧熱退不清,畜熱膀胱,少腹微滿,仿豬苓湯法。 豬苓 阿膠 澤瀉 白薇 廣皮 赤苓 滑石 丹皮 竹葉而愈。 按語:癉瘧一證,首見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·瘧論》云:“其但熱而不寒者,陰氣先絕,陽氣獨發(fā),則少氣煩冤,手足熱而欲嘔,名日癉瘧。并指出其發(fā)病的機理為在“肺素有熱,氣盛于身,厥逆上沖’同時,感受了風(fēng)寒之邪,后邪從陽化熱,損傷陰氣,其主癥為單熱而不寒。本案為癉瘧余熱不盡,下蓄膀胱,傷及氣化,株連腎陰,除“少腹微滿”外,還當(dāng)有小便不利與口渴,證類《傷寒論》第223條豬苓湯證,故用豬苓湯加味治療,乃“伏其所主,先其所因"也。 十五、囊脹(肝硬化腹水) 曹恩澤醫(yī)案:孔某某,男,36歲。反復(fù)腹脹,納差伴下肢浮腫七年,加重一月而第三次住脘,脘腹脹滿,惡心厭油,大便稀溏,口干口苦不欲飲,腰酸耳鳴,午后低熱,鼻衄牙宣,尿少浮腫,自服利尿劑無效。1978年曾行“脾切除術(shù)”,肝臟活檢提示“小節(jié)性肝硬化’。體檢:體溫37.7℃,神志清楚,面色晦暗,血縷紅痣,皮膚及鞏膜無黃染,心肺(一)。腹部膨隆,腹壁靜脈暴露,腹圍88cm,肝肋下未觸及,移動性濁音(+),兩下肢中度凹陷性水腫。舌紅少苔,脈沉細數(shù)。肝功能:鋅濁度1 6單位,A/G為2.8/4.6g。證屬膨脹,肝腎陰虛,水濕內(nèi)停兼血瘀。治以補養(yǎng)肝腎,育陰利水,少佐活血化瘀。以豬苓湯加味: 豬苓10克,澤瀉1O克,阿膠1O克,滑石1O克,云苓皮20克,丹參15克,鱉甲15克,丹皮1O克,生熟地各1O克,赤白芍各1O克,當(dāng)歸1O克,山萸肉15克,水煎服,每日1劑。配合靜脈滴注新鮮血漿。 治療兩月,諸癥消失,水腫、腹水消退,肝功能正常,A/G為4.3/2.0克,臨床痊愈出院。 按語:臌脹乃臨床大證,成因復(fù)雜,寒熱雜錯,虛實兼挾。本案病程延久,邪亦不去,必化熱傷陰,由肝累及于腎,腎陰虧虛,“陽無陰以化",則水氣難行。故本案在腹脹、浮腫、小便不利、‘反復(fù)發(fā)作的同時,伴有低熱、鼻衄、腰酸耳鳴、口干、舌紅少苔、脈沉細數(shù)等肝腎陰虛之象,符合豬苓湯證之發(fā)病機理,故以豬苓湯合六味地黃湯化裁,以補益肝腎,育陰利水。方證相對,雖為頑證,亦指日愈矣。 十六、咳嗽 劉懷德醫(yī)案:患者王某某,男,60歲。素日體弱,嗜煙,因感冒咳嗽月余,前醫(yī)以紅霉素、魚腥草治療四五日無效,審其瘁見咳嗽白痰略黃,咯而不爽,口微渴,胸悶,舌紅無苔而津多,脈細而濡,吾始認為表邪入里化熱,耗傷肺胃之陰,與沙參麥門冬湯加減治之。藥后非但諸癥不減反見氣短,略痰粘膩稠白,不欲食,大便溏,細思良久,乃水熱互結(jié)之咳嗽耳,《傷寒論》云:“少陰病下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠,豬苓湯主之!蹦伺c潤燥清熱利水,處以豬苓湯:阿膠30克,豬苓12克,茯苓1O克,澤瀉6克,滑石24克。服上方2劑后,諸癥大減,舌苔紅潤,脈細緩。再擬調(diào)理脾肺之劑而愈。 按語:本案患者咳嗽月余,見舌紅無苔,有陰傷之象無疑.,然用沙參麥冬胡為不效?在于忽視了邪實_面。殊不見咳嗽伴有黃痰,胸悶不開,有痰熱內(nèi)存也,故單潤其燥,必有實實之弊,原證非但未痊,反增下利、不食、咯痰粘膩等新證。雖此,仍為陰虛加痰濕熱為患,與豬苓湯滋、行并施,正為對法,投之果如所期。其實,《傷寒論》第3 l 9條豬苓湯證中就有咳嗽一候,于此益信仲景之方書,乃臨床實踐之總結(jié),用之不殆,則歷驗不爽。 十七、發(fā)熱 李鰲才醫(yī)案:張某,男,43歲,1994年3月8日就診;颊1O天前下田干農(nóng)活,遇雨受淋,后發(fā)熱頭痛,四肢困倦,即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治,按感冒處理,曾服桑菊飲、銀翹散、柴平湯、杏蘇飲,APC、肌注安基比林等中西藥,體溫時升時降,無法正常,來我院門診治療?桃姡喊l(fā)熱,體溫38 l_C,無汗,煩渴引飲,唇紅面赤,小便黃短,舌紅苔黃,脈浮滑、尺脈洪大。檢驗室提示:RBC4.5×1OX12/mlWBClO.5×109/L,尿液檢查未見異常。證屬陰虛濕熱困留下焦。治宜育陰、清熱、利水。方用豬苓湯加丹皮、地骨皮各15克。1劑后,見汗出,熱退大半。再守方加麥冬、沙參各15克,3劑后諸癥盡除。按語:患者初起冒雨受涼,遂致發(fā)熱,經(jīng)治多日不退,并見小便不利、渴飲、舌紅、脈浮洪諸癥,知邪熱已內(nèi)傳下焦,損傷陰分,出現(xiàn)了《傷寒論》第223條所述“脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利’’的豬苓湯證之因癥機轉(zhuǎn),故徑用豬苓湯育陰清熱利水,并加丹皮、骨皮、沙參、麥冬之屬,以加強其滋陰津,清虛熱之功。 十八、癢疹 湯岱玉醫(yī)案:文某某,男,54歲,1993年4月23日來診。訴陰囊瘙癢,滲液已1O年,屢治乏效。癥見:陰囊皮膚潮紅腫脹,增生肥厚,苔蘚樣變,間有糜爛滲液,揩之作痛,自覺癢處灼熱,瘙癢無度。此乃濕熱蘊阻下焦,血虛風(fēng)燥之象。治宜滋陰清熱,養(yǎng)血祛風(fēng)。擬豬苓湯加味治之。豬苓 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石 地龍 蟬蛻 黃柏。服5劑,瘙癢腫痛減輕,守方續(xù)服20劑而愈,至今未發(fā)。 按語:癢疹十年,可謂久矣。瘙癢無度,糜爛滲液,由濕熱作祟。若濕熱久羈,起伏無常,不但可化燥傷其陰血,而且還可引動熱風(fēng),斜刺橫里,伐竭陰液,終至癢無止,疹不消。蓋一般治疹之劑,如消風(fēng)散之屬,多是清利疏達有余,滋養(yǎng)陰血不足,故“屢治乏效”。豬苓湯在通利膀胱,“滲濕于熱下’’之同時,兼滋養(yǎng)陰血,待陰涵風(fēng)滅,“肺金清肅之氣下降,膀胱之氣化通調(diào),自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”,終令十稔頑疾,消于一旦。于之慨嘆仲景之方書,不我欺也。趙東奇