經方讀書社:各類中醫(yī)醫(yī)案學習

徐靈胎醫(yī)案

　徐靈胎(1693～1771)，名大椿，又名大業(yè)，靈胎為其字，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。天資 敏悟，但不屑仕途，留心“經濟之學”。因家人先后病故，而發(fā)奮深究醫(yī)學，上追靈素根源 ，下沿漢唐支派，朝夕披覽醫(yī)書甚勤。醫(yī)學修養(yǎng)日高，遠近求治者，絡繹不絕，曾應詔兩次 上京為皇室診疾。徐氏博學多才，對天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、武術等均有研 究。平生勤于著述，敢于針砭醫(yī)學弊，是清代杰出的醫(yī)學思想家與評論家。徐氏治病，喜用 漢唐方法，不拘陳規(guī)俗見，自成一家。著作有《難經經釋》《神農本草經百種錄》《醫(yī)學源 流論》《傷寒類方》《蘭臺軌范》《醫(yī)貫砭》《慎疾芻言》《洄溪醫(yī)案》。
  《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，記敘生平治驗，有診治經過的記述，有徐氏的心得體會及評論 ，易讀好懂。徐氏醫(yī)案文學簡潔流暢，惜墨如金，反映出作者很高的文字水平。
  所述案例，均經徐氏精心選擇。這些醫(yī)案，或治法獨到，或切中時弊，或示人以規(guī)矩，或曉 人以醫(yī)理。全書并不以治驗自炫，而是以治驗教人認識醫(yī)學，掌握醫(yī)學的理論，掌握正確的 治學方法，故可以將《洄溪醫(yī)案》看作是一部通過醫(yī)案進行醫(yī)學思想、醫(yī)學規(guī)范、治學方法 教育的通俗讀物。
  徐氏醫(yī)案重在說理，故具體的診療細節(jié)往往略而不詳。案中僅載治法、方名或主藥數(shù)味，此 為特點。
徐氏治病，強調識病求因，謂：“欲治病者，必先識病之后，而后求其病之所由生，知其所 由生，又當辨其生之因名不同，而病狀所由異，然后考其治之之法�！逼渌�識之病悉依法統(tǒng) 醫(yī)理，非陰陽五行泛泛而論者所可比。治病之法，多取《傷寒》《金匱》以及《千金》《外 臺》，以功專力宏之方藥取切實之療效，而且，不拘一煎方，而能靈活應用針灸、膏丸、摩 、薰蒸諸外治法，亦是徐氏醫(yī)學之特色。
  醫(yī)案來源：《洄溪醫(yī)案》，海昌蔣氏衍芬草堂校樣，咸豐七年。

〔案1〕
時證
西塘倪福徵患時證，神昏脈數(shù)不食不寢。醫(yī)者謂甚虛，投以六味等藥，此方乃浙中醫(yī)家不論 何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于胃也。外 感之邪久必歸陽明，重而有食則結成燥矢，三承氣主之，邪輕而無食則凝為熱痰，三瀉心湯 主之。乃以瀉心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此乃淺近之理，《傷 寒論》具有，細讀自明也。若更誤治則無生理矣。
按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細讀《傷寒論》，則覺 此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導時醫(yī)認真讀《傷寒論》。

〔案2〕
傷寒
蘇州柴行倪姓傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣。余時欲往揚州，泊舟桐涇橋河 內，適當其門，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承氣湯證也，不必加減，書方與之 。戒之曰：一劑不下則更服，下即止，遂至揚，月余而返，其人已強健如故矣，古方之神效 如此。凡古方與病及證俱對者不必加減；若病同而證稍有異則隨證加減，其理甚明。而人不 能用，若不當下者反下之，遂成結胸，以致聞者遂以下為戒，顛倒若此，總由不肯以仲景 《傷寒論》潛心體認耳。其理甚明。
按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯 原方，不予加減而獲效者則奇。此案實以此針砭時醫(yī)不識《傷寒》辨證論治之法，或濫用下 法，或畏用下法之弊端而作。

〔案3〕
暑病(一)
蘆墟迮耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以 參、附加童便飲之，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，則來載我。 越三日來請，亟往，果生矣。醫(yī)者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火 復熾，陰欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數(shù)枚，更飲以清暑養(yǎng)胃 而愈。
毛履和之子介堂，者病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫(yī)者仍作熱證治。余曰：此 即刻亡陽矣，急進參、附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不 自信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐；更易以方，不十日而 起。同時，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室疑駭。其外舅席際飛篤 信余，力主之，亦一劑而復。但此證乃熱病所變，因熱甚汗而陽亡，敬非脈微足冷，汗出舌 潤，則仍是熱證，誤用即死。
按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經驗。徐氏通過這 兩個治驗，指出了 辨證用藥的關鍵：①熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷、汗出舌潤，則乃是熱證；②陽已回即 需易方護陰。

〔案4〕
暑病(二)
余寓郡寧林家巷，時值盛暑。優(yōu)人某之母忽嘔吐厥僵，其形如尸而齒噤不開，已辦后事矣。 居停之仆縱優(yōu)求救于余。余因近鄰往診，以箸，啟其齒，咬箸不能出。余曰：此暑邪閉塞諸 竅耳。以紫金錠二粒水磨灌之得下，再服清暑通氣之方。明日余泛舟游虎丘，其室臨河，一 老嫗坐窗口榻上，仿fo病者。歸訪之，是夜黃昏即能言，更服煎劑而全愈。此等治法極淺極 易，而知者絕少。蓋邪逆上，諸竅皆閉，非芳香通靈之藥不能即令通達，徒以煎劑灌之，即 使中病亦不能入于經竅，況又誤用相反之藥。豈能起死回生乎?
按：此案未明用藥，但從《徐批臨證指南醫(yī)案》看，當有香薷飲。徐 曾謂：暑門所列諸案“皆平素伏暑之癥為多，其卒然受暑之病絕少。若卒受之癥，則當以香 茹飲為主，不可不知也”。

〔案5〕
中風
運使王公敘揆自長蘆罷官歸里，每向余言手足麻木而痰多。余謂公體本豐腴，又善飲啖，痰 流經脈，宜樽節(jié)為妙。一日忽昏厥遺尿，口噤手拳，痰聲如鋸，皆屬危證，醫(yī)者進參附、熟 地等藥，煎成未服。余診其脈洪大有力，面赤氣粗，此乃痰火充實，諸竅皆閉，服參附立斃 矣。以小續(xù)命湯去桂附，加生軍一錢為末，假稱他藥納之，恐旁人之駭也。戚黨莫不嘩然。 太夫人素信余，力主服佘藥，三劑而有聲，五劑而能言，然后以消痰養(yǎng)血之藥調之，一月后 步履如初。
按：案中善后消痰養(yǎng)血之藥未詳，然觀《徐批臨證指南醫(yī)案》可見大 略。如錢案偏枯血虛生風，葉氏用制首烏、枸杞、歸身、牛膝、天麻、胡麻、甘菊、石斛、 小黑豆皮蜜丸，徐批曰：“此方平穩(wěn)”。某嫗案痰火風為患，四肢麻痹，葉氏用天冬、麥冬 、沙參、天麻、白蒺藜、梨汁、蘆根汁、青蔗漿、竹瀝、柿霜收膏緩圖，徐批曰：“此方皆 唐以前治風之良法”。又謂淡蓯蓉干“確是養(yǎng)血驅風之品“(中風門汪案)

〔案6〕
痰
嘉興朱宗周以陽盛陰虧之體，又兼痰凝氣逆，醫(yī)者以溫補治之，胸膈痞寒而陽道痿。群醫(yī)謂 脾腎兩虧，將恐無治，就余山中。余視其體豐而氣旺，陽升而不降，諸竅皆閉，笑謂之曰： 此為肝腎雙實證，先用清潤之品加石膏以降其逆氣，后以消痰開胃之藥滌其中宮，更以滋腎 強陰之味鎮(zhèn)其元氣，陽事即通。五月以后，妾即懷孕，得一女；又一年，復得一子，惟覺周 身火太旺，更以養(yǎng)陰清火膏丸為常饌，一或間斷則火旺隨發(fā)，委頓如往日之情形矣，而世人 乃以熱藥治陽痿，豈不謬哉?
按：徐靈胎說：“陽痿之病，其癥多端，更仆難盡”(《徐批臨證指南 醫(yī)案》)故不可拘于溫補一法。體豐氣旺之質，豈有陽虛陰寒之證?此案可見徐氏辨證注意體 質，亦其心思靈變之佐證。

〔案7〕
痰喘
松江王孝賢夫人素有血證，時發(fā)時止，發(fā)則微嗽，又因感冒變成痰喘，不能落枕，日夜俯 幾 而坐，竟不能支持矣。是時有常州名醫(yī)法丹書，調治無效，延余至。余曰：此小青龍湯證也 。法曰：我固知之，但弱體而素有血證，麻桂等藥可用乎?余曰：急則治標，若更喘數(shù)日則 立斃矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：誠然，然病家焉能知之?治本病而死， 死而無怨，如用麻桂而死，則不咎病本無治，而恨麻桂殺之矣，我乃行道之人，不能任其咎 ，君不以醫(yī)名，我不與聞，君獨任之可也。余曰：然。服之有害我自當之，但求先生不阻之 耳。遂與服，飲畢而氣平就枕，終夕得安，然后以消痰潤肺、養(yǎng)陰開胃之言以次調之，體乃 復舊。法翁頗有學識，并非時俗之醫(yī)，然能知而不能行者，蓋欲涉世行道，萬一不中則謗聲 隨之，余則不欲以此求名，故毅然用之也。凡舉事一有利害關心，即不能大行，我志天下事 盡然，豈獨醫(yī)也哉!
按：此案示人急則治標之法，有是病即用是方，同時重申為醫(yī)之道德 ，當無私心。

〔案8〕
吐血
平望鎮(zhèn)張瑞五，素有血證，歲辛丑，余營葬先君， 其買磚灰等物，鄉(xiāng)城往返，因勞悴而大 病發(fā)，握手泣別，謂難再會矣，余是時始合瓊玉膏未試也，贈以數(shù)兩而去。自此不通音問者 三四載。一日鎮(zhèn)有延余者，出其前所服之方，問何人所寫，則曰張瑞五。曰今何在，曰即在 館橋之右，即往候之。精神強健與昔迥異。因述服瓊玉膏后血不復吐，嗽亦漸止，因涉獵方 書試之，頗有效，以此助館谷所不足乎。余遂導以行醫(yī)之要，惟存心救人，小心謹慎，擇清 淡切病之品，俾其病勢稍減，即無大功，亦不貽害；若欺世徇人，止知求利，亂投重劑，一 或有誤，無從挽回，病家縱不知，我心何忍?瑞五深以為然。后其道大行，遂成一鎮(zhèn)名家， 年至七十余而卒。瓊玉膏為治血證第一效方，然合法頗難，其時不用人參，只用參須；生地 則以浙中所出鮮生地打自然汁熬之，不用干地黃。治血證舍此無有無弊者。
按：如何為醫(yī)，如何救人，作者的苦口婆心見于筆端。此案可當作醫(yī) 訓讀。
鮮生地止血，且安全無弊，此案可證。

〔案9〕
水腫
洞庭席君際飛形體壯實，喜飲善啖，患水腫病，先從足起，遂及遍身，腰滿腹脹，服利水之 藥稍快，旋即復腫，用針針之，水從針孔出則稍寬，針眼閉則復腫�！秲冉洝酚写趟�病之法 ，其穴有五十七，又須調養(yǎng)百日，且服閉藥，而此法失傳，所以十難療一。余所治皆愈，而 復發(fā)遂至不救。雖因病者不能守法，亦由醫(yī)治法不全乎。惟皮水，風水則一時之驟病，驅風 利水，無不立愈。病因各不同也。
按：葉案云：“大凡經脈六腑之病，總以宣通為是”“肢節(jié)足跗之濕 ，出路無由，必針刺以決其流”(腫脹門陳案)，徐批曰：“句句名言”�？梢姶艘喾�合徐氏 治水腫的觀點。此案所用針刺法，徐氏有專論，在《醫(yī)學源流論》中。

〔案10〕
瘀留經絡
烏鎮(zhèn)莫秀東患奇病，痛始于背，達于胸脅，晝則飲食如常，暮乃痛發(fā)，呼號徹夜，鄰里慘聞 。醫(yī)治五年，家貧蕩盡，秀東欲自溢。其母曰：汝有子女之累，尚須冀念，不如我死，免聞 哀號之聲，欲赴水。其戚憐之，引來就醫(yī)。余曰：此瘀血流經絡也。因謂余子曰：此怪病也 ，廣求治法以療之，非但濟人，正可造就已之學問。因留于家用針、灸、熨、溻、煎、丸之 法，無所不備，其痛漸輕，亦漸短，一月而愈。其人感謝不置。余曰：我方欲謝子耳。凡病 者須盡我之技而后奏功，今人必欲一劑見效，三劑不驗，則易他醫(yī)，子獨始終相信，我之知 己也，能無感乎?
按：徐氏指出：“《內經》治病之法，針灸為本而佐之以砭石、淋浴 、導引、按摩、酒醴等法，病各有宜，缺一不可，蓋服藥之功，入腸胃而氣四達，未嘗不能 行于臟腑經絡。若邪在筋骨肌肉之中，則病屬有形，藥之氣味不能奏功也。故必用針灸等法 ，即從病之所在，調其血氣，逐其風寒，為實而可據(jù)也。況即以服藥論，止用湯劑亦不能盡 病。蓋湯者蕩也。其行速，其質輕，其力易過而不留，惟病在營衛(wèi)腸胃者，其效更速，其余 諸病有宜風、宜散 、宜膏者，必醫(yī)者預備以待一時急用，視其病之所在而委曲施治，則病無遁形，故天下無難 治之癥而所投輒有神效”。(《醫(yī)學源流論》)此論此案，足資啟悟。

〔案11〕
產后風熱
西濠陸炳若夫人產后感風熱，瘀血未盡醫(yī)者執(zhí)產后屬虛寒之說，用干姜熟地治之，且云必無 生理，汗出而身熱如炭，唇燥舌紫，仍用前藥。余是日偶步田間看菜花，近炳若之居，趨迎 求診。余曰：生產血枯火熾，又兼風熱復加，以剛燥滋膩之品益火塞竅，以此死者我見甚 多。非石膏則陽明之盛火不解，遵仲景法用竹皮石膏等藥。余歸而他醫(yī)至笑，且非之謂：自 古無產后用石膏之理。蓋生平未見仲景方也。其母素信余，立主服之，一劑而 。明日炳若 復求診，余曰：更服一劑病已去矣，無庸易方，如言而愈。醫(yī)者群以為怪，不知此乃古人定 法，惟服姜桂則必死。
按：竹皮石膏，即《金匱要略》竹皮大丸，由竹茹、石膏、桂枝、甘 草、白薇等，治婦人乳中虛，煩亂，嘔逆�；颊吆钩龆�身熱如炭，唇燥舌紫，是陽明氣熱， 為石膏證。有是證則用是藥，即為古人定法，也是中醫(yī)辨證論治的原則。而所謂產后屬虛寒 之說，非定論，不可拘執(zhí)。中醫(yī)書中此類說法甚多，如“無虛不作�！�、“無痰不作眩”、 “久病窮必及腎”、“補脾不如不腎”等等，均不可執(zhí)一。
〔案12〕
子利
瀾溪潘開于表弟，其夫人懷娠患痢，晝夜百余次。延余視。余以黃芩湯加減，兼養(yǎng)胎藥飲之 ，利遂減，飲食得進，而每日尚數(shù)十次，服藥無效。余曰：此不必治，名曰子利，非產后則 不愈。但既產恐有變證耳。病家不信，更延他醫(yī)，易一方則利必增劇，始守余言，止服安胎 藥少許。后生產果甚易而母氣大衰，虛象百出。適余從浙中來使道，過其門，復以產后法消 息之，深痊而利亦止。蓋病有不必治而自愈，強求甚愈，必反致害，此類甚多，不可不知也 。
按：徐氏謂：“能愈病之非難，知病之必愈必不愈為難”“雖不論輕 重之疾，一見即能決其死生難易，百無一失，此則學問之極功，而非淺嘗者所能知也”(《 醫(yī)學源流論》)。此案正可證徐氏學問之深邃也。

〔案13〕
產后血臌
蘇州顧某繼室產后惡露不出，遂成血臌，醫(yī)者束手。顧君之兄掌夫，余戚也，延余治之。余 曰：此瘀血凝結，非桃仁等所能下。古法有抵當湯，今一時不及備，以唐人法，用肉桂、黃 連、人參、大黃、五靈脂成劑下其瘀血。群醫(yī)無不大笑，謂寒熱補瀉并相犯之藥合而成方， 此怪人也。其家因平日相信，與服。明日掌夫告余曰：病不可治矣。病者見鬼竊飲服藥，乃 大呼曰：我不能食鬼之所吐也。先生可無治矣。余往驗之，藥本氣味最烈之品，嘗之與水無 二，怪之。仍以前方煎成，親往飲之，病者不肯飲，以威迫之，懼而飲，是夕下瘀血升余， 而腹?jié)u平思食�！�…蓋一病有一病治法，學不可不博也。
按：《千金方》有獨到的配伍 方法，一是反激法。即取相畏之藥相配，使藥性相激而增強療效，如烏頭配半夏、鐘乳配白 術，芫花配甘草等；二是補瀉并用法�！肚Ы鸱窖芰x》謂：“歷觀《千金》諸方，每以大黃 同 姜桂任補益之用，人參協(xié)硝黃佐克敵之功”。此案即取唐人制方之法，以治瘀熱結于胞宮之證

1、錢乙醫(yī)案（嗽喘)
肺熱
東都張氏孫九歲，病肺熱，他醫(yī)以犀、珠、龍、麝、生牛黃治之，一月不愈。其癥嗽喘悶亂，飲水不止，全不能食。錢氏用使君子、益黃散。張曰：本以熱，何以又用溫藥？他醫(yī)用涼藥攻之，一月尚無效。錢曰：涼藥久則寒不能食，小兒虛,不能食，當補脾，候飲食如故，即瀉肺經，病必愈矣。服補脾藥二日，其子欲飲食，錢以瀉白散瀉其肺，遂愈。張曰：何以不虛？錢曰：先實其脾，然后瀉肺，故不虛也（《小兒藥證直訣》案七)。
病因病機分析：此案本屬肺中有熱，因誤用辛香走竄之藥，不僅藥不中病，肺氣更加上逆，且波及于脾，脾失健運，形成肺實脾虛之證。
辯證分析：本肺熱而用辛香之藥，肺氣更逆而見嗽喘悶亂，熱蘊于里，肺陰受傷，故見飲水不止，引邪深入，傷及于脾，則全不能食。
論治分析：本案治之棘手。若補脾之虛，易致肺氣更加壅郁，單瀉肺之實，又恐重虛脾陽。錢氏善于掌握肺脾關系，采用先實脾后瀉肺之法，先以使君子丸、益黃散以健運脾氣，不僅益脾，而方中實有助肺驅邪之品，但以益脾為主，候其脾氣來復，飲食既見，再以瀉白散瀉其肺中郁熱，因而竟獲全愈。本案先益脾，后瀉肺，這是培土生金在臨床上的變法，并說明正確解決五臟間的虛實補瀉，對提高療效、防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，有著決定性的意義。龍、麝等香竄藥物既易耗散陽氣，亦能損傷陰液，用之不當，不僅不能去病，而且易引病邪深入，應引以為戒。
杏林后學按：平素多見咳嗽一證，對咳嗽的認識也經歷了由淺入深的階段。起初，頗有初生牛犢不怕虎之感，覺得咳嗽一證不值一提，似乎但凡咳嗽到我手里，都會信手拈來。臨證雖不多，但治咳之艱辛，已逐漸頗多體悟。經曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。從中醫(yī)學之淵藪——黃帝內經的咳論篇所引申，我們對咳的認識就打開了一個廣闊的空間。治咳理應宣肺，但如何來宣肺，如何抓病之本，需要我們做更多的思索。也就是要考慮肺與其他各臟腑的關系該如何把握。如何審時度勢的處理好當前的病機。
“肺不傷，不咳；脾不傷，不久咳；腎不傷，火不熾，咳不甚�！敝赋隽丝人灾饾u深入的一般性病理總結。本案為小兒咳月余，傷及于脾。從整個病程來看，當健脾以瀉肺，為培土生金的臨床運用，本案正確處理了疾病的邪正關系，值得我們學習。但臨床的具體把握，仍須詳審。故本案雖先益脾，亦不缺乏宣肺之品。
對于久咳的治療，臨床棘手。自己曾有這樣的經歷，干咳無痰，氣短懶言，咳嗽聲低，夜間甚。在此之前，曾感冒便秘，服辛涼之劑內涵生地黃20克，一劑而瀉，感冒愈而咳嗽生，遷延兩周，后服人參敗毒散三劑而愈。今日思來，當為寒涼之劑敗脾所至，感冒本已傷肺，脾傷則不生金，故以咳門第一神方，健脾以培土。因辛涼已驅邪外出，故培土生金，以補其受戕伐之虛。
久咳尚有腎不納氣之說，臨床亦頗多見聞。

2、王泰林醫(yī)案（久瀉)
脈右關滑動，舌苔黃白而膩，是痰積在中焦也。左關弦搏，肝木氣旺，故左肋斜至臍下有梗一條，按之覺硬，乃肝氣入絡所致。尺寸脈俱微緩，泄痢一載，氣血兩虧，補之無益，攻之不可，而病根終莫能拔。病根者何？痰積濕熱肝氣也。夫濕熱痰積，須借元氣以運之外出，潔古所謂養(yǎng)正積自除，脾胃健，則濕熱自化，原指久病而言。此病不為不久，攻消克伐，何敢妄施。茲擇性味不猛，而能通能化者用之。人參，茯苓，于術，青陳皮，炙草，澤瀉，枳殼，神曲，茅術，當歸，白芍，黃芪，防風根。（《柳選四家醫(yī)案"環(huán)溪草堂醫(yī)案》中卷)
病因病機分析：泄經年不已，其人中氣必虛，則脾氣不運而痰濕積于中，脾虛則肝木自旺，肝旺則其氣自郁于經。證雖屬肝脾同病，然關鍵在于脾虛，此肝氣橫逆，來自脾虛不運。
辨證分析：濕熱積于中，故脈右關滑動，舌苔黃白而膩。肝木氣旺，故左關弦搏有力。肝氣入絡，故左肋斜至臍下有梗一條，按之覺硬，泄痢一載，氣血兩虧，故尺寸脈俱微弱。
論治分析：證雖屬肝脾同病，然關鍵在于脾虛，脾氣健運則濕熱痰積自化，所謂養(yǎng)正積自除。故王氏處方亦重在培土而不重泄木。
杏林后學按：舌脈歷來被杏林所重，于無聲處聽驚雷。尤其是久病，往往舌脈合參，便得其病之根本。從現(xiàn)代臨床所見，多為虛實錯雜，寒熱縱橫之實例。從本案觀之，說明自古以來，人們所患疾病，就是發(fā)生在自身的矛盾。而把握這個矛盾的關鍵，在于舌脈，在于岐黃之術的精湛。
本案亦重在扶正，王旭高乃治肝大家，認為本病雖為肝脾同病，但當須厚土。脾虛可致痰稽留中焦，濕熱痰積，會導致脾氣越來越虛。不停的瀉痢以去中焦之痰濕，反而徒傷正氣，故應當補正以去積；并且與厚土斂火之理相通。
但凡大病、重病、久病多責之脾胃，蓋中焦之土為后天之本故也�！氨Ｎ笟�，存津液，陰陽和則愈”，歷代著名醫(yī)家，無不時刻固護胃氣。本案其主癥為久瀉，多為脾胃所司，即使是其他久病，亦應多考慮脾胃。

3、張從正醫(yī)案（大便燥結)
戴人過曹南省親，有姨表兄，病大便燥澀。無他證，常不敢飲食，飲則大便極難，結實如針石，或三五日一如圊，目前星飛，鼻中出血，肛門連廣腸痛，痛極則發(fā)昏。服藥則病轉劇烈，巴豆、芫花、甘遂之類皆用之，過多則困，瀉止則復燥。如此數(shù)年，遂畏藥性暴急不服，但臥病待斃。戴人過診，其兩手脈息俱滑實有力，以大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠菱葵菜，及豬羊血作羹。百余日充肥，親知見駭之。嗚呼！粗工不知燥分四種：燥于外，則皮膚皺揭，燥于中，則精血枯涸，燥于上，則咽鼻焦干，燥于下，則便溺結閉。夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此。然可下之，當擇之藥之。巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下濕，大黃、樸硝可以下燥�！秲冉洝吩唬骸靶烈詽欀�，咸以軟之�！薄吨芏Y》曰：“以滑養(yǎng)竅。”
病因病機分析：大便燥結之證，多因恣食酒漿，或過食辛熱厚味，胃腸燥熱，津液虧少，是以糞堅結而大便燥澀。
辨證分析：因本案屬陽明實熱燥結為主，故脈象滑實有力，燥結久則液竭津枯，病情經久不愈，飽則大便極難，是飽則實其所實，目前星飛，鼻中出血，均為陽熱亢盛之象。
論治分析：子和治療大便燥結，同樣用辛苦咸寒的大承氣湯攻下，以軟堅瀉熱而通燥結。燥結未有不傷陰者，津液既傷，瀉后必更枯燥，故張氏于瀉下后繼用神功丸（人參、大黃、訶子皮、麻子仁、蜂蜜)、麻仁丸潤下通幽行氣潤燥，以鞏固大承氣湯的療效。兼食以濡潤滑利之菜（增加纖維素)，則可免瀉止復燥之弊。再用豬羊血羹，補之以味，扶助正氣。如此治療，藥后不僅燥潤腸通，竟至百日后身體充盈肥壯，完全恢復健康。如果只用下法，病必不除。足見張氏對下法的運用，靈活多變，并不一定硬攻到底，這是他識見精到之處。同時，也體現(xiàn)了“治病當用藥攻，養(yǎng)生當用食補”的學術主張。
杏林后學按：今人多有便秘，或嗜食辛辣酒甘，或精神壓力所困，或勞累氣虛，而現(xiàn)代的通便保健品，無不急功近利，逞其一時之快。皆涸澤而漁。
隨著人類飲食習慣的改變，生活水平的提高，肥甘厚味逐漸被人們所重，而養(yǎng)生的觀念并未被大眾所普遍接受。這種不平衡，造就了現(xiàn)代疾病，包括便秘。
本案子和的治療手法，當被我們所借鑒。同樣是下法的使用，子和中病即止。且注重后期調養(yǎng)，抓住了不同時期病機的主要矛盾。
還有另外一種便秘，大便不干燥，卻登廁不爽，總有排不盡感，亦困擾著現(xiàn)代運動減少的人群�！俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤�！保�人類的新陳代謝擔負之生命的意義，所以，我們理當面對這個難題�，F(xiàn)代這種脾氣虛的便秘，多倚重于白術。確實臨床頗多效驗，我覺得，以枳術丸為底，或加香砂，更利于健脾，以除病之本。只是需隨證加一些養(yǎng)陰潤藥，或最好使用于白術。

4、羅天益醫(yī)案（孕婦胃痛)
一婦人重身五六月。冬至日，因祭祀而哭慟，口吸風寒，忽病心痛而不可忍，渾身冷氣欲絕。求治于師，料之曰：此乃客寒犯胃，故胃脘當心而痛，急與麻黃、草豆蔻、半夏、干生姜、炙甘草、益智仁之類治之�；蛟唬喊胂挠行《荆�重身婦人服之可乎？師曰：可�；蛟唬翰豢啥�用之何如？師曰：乃有故而用也，故麻黃、半夏、生姜之辛熱以散風寒，尚不能收全功，何暇損胎乎？《內經》云，婦人重身，毒之何如？岐伯曰，有故無損，亦無損也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過則死矣。投之，病良愈而胎亦無損。（《東垣試效方》卷第四)
述評：醫(yī)案強調不可拘泥于孕婦用藥禁忌。該案為一位五六月身孕的婦人，寒邪犯胃而致胃脘疼痛，法當溫胃散寒，選用麻黃、草豆蔻、半夏、干生姜、益智仁之類治之。然半夏有小毒，諸家藥典均列此為孕婦甚用之品。李氏卻認為麻黃、半夏、生姜之辛熱以散風寒，尚不能收全功，何暇損胎，這亦正合《內經》“有故無殞”之義。本醫(yī)案提示我們在臨床上要嚴格遵循治療法度，但也不可太拘泥于此。
杏林后學按：半夏，麻黃為孕婦所忌，歷來如此�，F(xiàn)在也頗為強調。當然，由于孕婦的特殊性，能不吃藥最好，在平素，時刻注意養(yǎng)生，“提契天地，把握陰陽”，順四時而與自然相應。然人食五谷雜糧，不可能不生病。故以中藥之偏，糾正身體之偏。中藥之氣入體，有病病受之，無病人受之。故要使藥入體，糾偏而不傷正，祛邪而不留寇，必心中如明鏡，辯證奇精！
今人亦有見胎漏，胎動不安而不拒大黃者，坦然處之，應手而痊！究其原因，乃淤血所至之習慣性流產，大黃竟起了保胎的作用！
嘆其神妙，敬其岐黃之術之精湛。愿今后更探其精深！

5、盛寅醫(yī)案（經閉)
盛寅，明代醫(yī)學家。字啟東，吳江（今屬江蘇)人。
盛御醫(yī)啟東，永樂中，東宮妃張氏十月經不通，眾醫(yī)以為胎而脹。一日上謂曰：“東妃有病，往視之�！睎|宮以上命醫(yī)也，導之惟謹。既診，出復曰使上病狀，早若何、晚若何，一如見。妃聞之曰：“朝廷有此醫(yī)者，不早令視我，何也？”出而疏方，皆破血之劑。東宮視之，大怒曰：“好御醫(yī)！早晚當誕皇孫，乃為此方，何也？”遂不用。數(shù)日病益急，乃復診之，曰：“再后三日，臣不敢用藥矣。”仍疏前方，乃鎖之禁中。家人惶怖，或曰死矣，或曰將籍沒家矣。既三日，紅棍前呼，賞賜甚盛。蓋妃服藥，下血數(shù)斗，疾遂平矣。既而上亦賜之，曰：“非謝醫(yī)，乃壓驚也�！保ā独m(xù)醫(yī)說》卷二)
本案鮮明生動地記載了一位太醫(yī)為太子妃正確施治所遭受的摧殘的經過。太子妃月經不行，眾醫(yī)皆以為是胎，這一方面可能是誤診造成的，但從盛啟東指出是病非孕所遭受的特遇看，其他太醫(yī)未必皆以為胎，只是不敢拂逆東宮太子的興頭，怕說出來惹禍而已。因之遷延十月，腹必滿脹，食必減少，面必黯蒼，午后必發(fā)煩熱，種種癥狀，可以推知。然即使在盛御醫(yī)準確說出了太子妃的各種病癥之后，太子見疏出破血之方仍舊大怒，棄而不用。這是郭玉所言貴者“自用意而不任臣”的最好注腳，也可以說是統(tǒng)治者愚昧驕橫的通病。當病益加重窘迫無奈之時復找盛太醫(yī)，盛仍疏前方，不得已服其藥而將太醫(yī)鎖在皇宮中，致使醫(yī)者家屬惶惶而恐，惴惴不安。伴君如伴虎，果非虛言。幸太子妃服藥病即平，而枷鎖變成賞賜，雖前呼后擁，賞賜甚豐，然太醫(yī)所受的精神摧殘，殆非物質賞賜所能平。故永樂帝亦與賞賜，并直言為“壓驚”而賜，則太醫(yī)生涯的酸甜榮辱，可覽而盡知也。
杏林后學按：本案主要探討了診病之人情世故。李中梓在《醫(yī)宗必讀"卷一不失人情論》中感嘆經曰“不失人情”，嘆曰：“但遷就既礙于病情，不遷就又礙于人情，有必不可遷就之病情，而復有不得不遷就之人情，且奈之何哉！故曰：戛戛乎難之矣！”臨床雖未幾年，我已頗多同感。太醫(yī)，面對的是萬萬人之上的皇族，怎能如之所欲。今人診病，亦多人情羈絆，關乎病者之診療效果，不可不查！而醫(yī)生之艱辛，由來尚已，且不說診病之艱難，面對不同的人，如何把握病者與醫(yī)者的和諧，是我們當今不得不思考的問題！

總之，病案的學習，再驗于臨證。于中醫(yī)的學習，頗多受益。余雖不敏，然心系杏林之志可昭日月，故深思之、篤行之。

一、《傷寒論》真武湯組方特點

　　真武湯在《傷寒論》中有2條：一條是太陽病篇82條,“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)汗，心下悸，頭眩，身拆動，振振欲辟地者，真武湯主之�！绷硪粭l是少陰病篇316條，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”前者為發(fā)汗過多，損傷陽氣，外則不能解太陽之邪，內而傷及少陰之氣；后者是少陰本經自病，陽虛水氣內停證也。水的氣化、溫煦、統(tǒng)攝、輸布等，主要依賴腎中陽氣之蒸騰，如果腎中陽氣虛弱，不能溫化水氣，則水便會成為致病因素而充斥于三焦，出現(xiàn)頭眩、心下悸、氣短、浮腫、畏寒肢冷、身痛，以及咳、嘔等水氣泛濫之證。真武湯正是為陽虛水泛而設，其方藥不外乎扶陽與散水，即扶少陰心腎之陽，攝失約之水。方中用大辛大熱之炮附子為主藥，壯腎中之陽，使水有所主；輔以白術之苦燥，建立中氣，使水有所制；佐以生姜溫散水邪，更以芍藥酸斂和營，使陽氣歸附于內，并可緩解附、姜之辛溫，不使其傷陰。諸藥相合，共奏溫陽利水之功效。方名真武，蓋取固腎之義。

　　二、真武湯治水三法

　　趙老依據(jù)多年治療心力衰竭的經驗，提出真武湯為主方，配合使用《素問"湯液醪醴論》治水三法，即“開鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳求”，對控制心衰，有著積極的治療效果。

　　心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現(xiàn)屬中醫(yī)“水腫”等范疇。水腫之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心腎陽虛是關鍵。趙老選用溫腎強心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。但臨床實踐證明，單用本方治療心衰，不如佐以治水三法為宜。

　　1.開鬼門法：鬼門，即汗孔。開鬼門，即宣肺透表，此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出�！弊饔迷诜�，故以真武湯為主方，配伍越婢湯；肺熱明顯者，配麻黃杏仁甘草石膏湯�！　�

2. 潔凈府法：凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪從下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，見腹水，嚴重小便不利，可配合五苓散加車前子、沉香、肉桂。此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯，即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母一味，為治水名方。

3.去宛陳莝法：日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝。去宛陳莝，乃散結通絡，活血化瘀之意。心力衰竭有紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質紫暗等，均提示有瘀血存在�！督饏T要略·水氣病篇》云“血不利則為水�！惫时仨氃谡嫖錅�基礎上，佐以去宛陳莝法，宜選桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥�；蚺湟�血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。 　　

三、病例三則　　

1．鄧某，女，48歲。因浮腫半年，加重一周于1963年6月15日入院。入院時見咳嗽吐白痰，氣短心悸，下肢浮腫。查體：端坐呼吸，顏面浮腫，唇輕紫紺，頸靜脈怒張，心界向左擴大。心率100次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級吹風樣收縮期雜音。兩肺滿布細濕啰音。診斷：慢性氣管炎，慢性肺心病，阻塞性肺氣腫，心衰Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻遏，肺氣壅塞。宜溫陽宣肺，豁痰利濕，真武湯加開鬼門法治之。附子6g，杭芍9g，白術9g，云苓12g，甘草9g，麻黃8g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，車前子（布包)15g，大棗（擘)5枚。服3劑，尿量顯著增加。5劑后，腫退。后加入厚樸、陳皮寬腸理氣之品。6劑后，心率減慢。后又以厚樸麻黃湯清肺瀉熱，豁痰平喘，服藥一周，諸癥均除，出院返家�！　�

2．張某，男，54歲。因咳喘5年，加重二周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，經治療已控制。本次因感冒咳喘發(fā)作，痰多黏稠，肢腫尿少，心下痞滿，腹脹不適。查體：重病容，息促不能平臥，唇紫紺，兩肺中下聞及濕性啰音。心率100次/分，律齊，心界略向左擴大。診為慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，慢性肺氣腫，心力衰竭Ⅲ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，痰濕阻滯。宜用溫陽利水，蠲飲化濕法，方以消水圣愈湯治之。桂枝9g，甘草9g，麻黃4.5g，黑附片9g，知母9g，防己12g，生姜9g，杏仁9g，大棗（擘)6枚。服后尿量增多，水腫漸消。住院13天，腹水征轉陰性，遂改用益氣養(yǎng)心、清肺化痰之劑。3劑后，咳喘雖減，但尿量顯著減少，浮腫又顯，因此又繼用消水圣愈湯加入茯苓30g、車前子（包)30g，尿量再顯增多而浮腫消退，咳喘亦減，精神食欲均好，心率84次/分，臨床表現(xiàn)心衰已控制。

　　3．游某，男性，24歲。3年來心悸氣短，近7個月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾診為風濕性心臟病，近期病情加重。查體：唇紫紺，鞏膜黃染，咽紅，頸靜脈怒張，兩肺底可聞干濕性啰音。心界向左右擴大，心尖區(qū)聞及Ⅲ級吹風樣收縮期雜音及Ⅳ級隆隆樣舒張期雜音，心律不齊。診為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄關閉不全、房顫、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。中醫(yī)辨證：心腎陽虛，兼有瘀血，選用真武湯合去宛陳莝法。附子9g，杭芍30g，茯苓18g，白術15g，生姜9g，肉桂6g（后下)，沉香6g（后下)，當歸12g，紅花12g，白茅根30g，藕節(jié)10枚。服5劑后，尿量增加，心衰明顯好轉。后因附子缺藥，病情出現(xiàn)波動。繼用原方，病情已趨好轉。出院時一般情況尚佳，活動后未見明顯心悸，浮腫消失，說明本次心衰已得到控制。　　

上述3例是趙老單純用中藥控制心衰的驗案。3例均表現(xiàn)為心腎陽虛證，故皆取真武湯為主方。例1肺氣壅塞明顯，故兼用開鬼門法，加用麻杏甘石湯；例2由于肢腫尿少較重，故直接用消水圣愈湯溫陽利水，潔其凈府；例3瘀血指征明顯，故兼用去宛陳莝法，加用當歸、紅花、藕節(jié)等。心力衰竭病情復雜，其正氣虛極難以維系生命，而水瘀互結又難以利之散之。趙老權衡虛實，大膽選用真武湯維護真陽，治水三法消水散結，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭這樣危重的病癥，在前輩眼里，治療起來，亦然得心應手，效如桴鼓，可見經義不可丟，經方不可棄，仍然是治療大病危癥的有力武器。 　　

好，學習收藏了，以后需反復琢磨，王泰林的醫(yī)案病機分析，與前列腺增生病機很合拍，高手說說。

這樣的總結非常好

謝謝了

寶貴

好東西