萬(wàn)友生對(duì)脾胃理論的繼承與發(fā)展(轉(zhuǎn)貼)
(一)對(duì)脾胃生理的認(rèn)識(shí)
。保⑽甘窃?dú)庵荆涸獨(dú)馐墙】抵荆⑽竸t是元?dú)庵。命門(mén)真陽(yáng)雖為先天之本,生命之根,是人由胚胎生長(zhǎng)發(fā)育成人的原動(dòng)力,但既生之后,人體的生長(zhǎng)發(fā)育,一切生理活動(dòng),全靠脾胃水谷精氣的維持,故《內(nèi)經(jīng)》有“人受氣于谷”和“得谷者昌,失谷者亡”的定論。先天稟賦再足,若沒(méi)有后天脾胃的充養(yǎng),就難以維持生命。因此,在既生之后的生命活動(dòng)中,脾胃占有更為重要的地位。
2.脾升是升降運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵:人體是一個(gè)“小宇宙”。在這個(gè)“小宇宙”中,與自然界一樣存在生生不息的升降浮沉運(yùn)動(dòng)。而在人體內(nèi)的升降浮沉運(yùn)動(dòng)中,最重要的就是脾胃的升清降濁。在脾胃的升降問(wèn)題上,萬(wàn)氏指出,脾升是維持人體正常生理活動(dòng)的關(guān)鍵。認(rèn)為前人所謂人有胃氣則生,無(wú)胃氣則死的胃氣,就是指脾的升發(fā)之氣。如果脾氣不能升發(fā),反而下陷,則水谷不能運(yùn)化,氣血生化無(wú)源,五臟六腑失養(yǎng),元?dú)饩蜁?huì)匱乏和消沉,生機(jī)也就不能活躍如常,而發(fā)生種種病變。這就是李東垣提出的“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的理論依據(jù),而升發(fā)脾胃陽(yáng)氣,也就成為李氏《脾胃論》的理論核心。但是,萬(wàn)氏對(duì)李氏獨(dú)重脾升之論,認(rèn)為不夠全面,因?yàn)樵谌梭w升降浮沉的生理活動(dòng)中,脾升和胃降相輔相成,是必須并重而未可偏執(zhí)的,是一對(duì)矛盾的兩個(gè)方面,只不過(guò)脾升是矛盾的主要方面而已。
(二)對(duì)脾胃病理的認(rèn)識(shí)
1.氣火關(guān)系失調(diào):人體生命活動(dòng)全靠氣來(lái)維持,氣足則健康,氣虛則病作,故《內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi),邪不可干”和“邪之所湊,其氣必虛”之說(shuō)。而氣虛病作的關(guān)鍵則在于脾胃中氣受到損傷。李東垣創(chuàng)立陰火說(shuō),其基本論點(diǎn)即“火與元?dú)獠粌闪,一勝則一負(fù)”,首次把《內(nèi)經(jīng)》“壯火之氣衰,少火之氣壯,壯火食氣,氣食少火,壯火散氣,少火生氣”的理論引申到脾
胃氣虛與陰火產(chǎn)生的關(guān)系中來(lái)。但是,李氏卻未能把脾胃氣虛與陰火隨生的機(jī)理闡述明白,而只是一再?gòu)?qiáng)調(diào)“脾胃既虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣”、“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”,“脾胃虛則火邪乘之而生大熱”等等?梢(jiàn)李氏雖然發(fā)現(xiàn)了脾胃病理中氣火關(guān)系失調(diào)這樣一個(gè)重大問(wèn)題,但僅停留在知其然而不知其所以然的階段。萬(wàn)氏有鑒于此,對(duì)陰火產(chǎn)生的機(jī)理,氣火關(guān)系失調(diào)的所以然,進(jìn)行了深入的研究。他說(shuō),氣有余而化火,乃屬一種實(shí)性亢奮,可稱(chēng)之為實(shí)火,多見(jiàn)于新病壯實(shí)之人,例如外感病的實(shí)熱證;氣不足而生熱,乃屬一種虛性亢奮,可稱(chēng)之為虛火,多見(jiàn)于久病虛弱的人,例如內(nèi)傷病的虛熱證。在虛熱證中,因陰虛而導(dǎo)致陽(yáng)亢的陰虛熱證為其常,因氣虛不能內(nèi)守,向上向外浮越而顯露出虛陽(yáng)亢奮之象的氣虛熱證為其變。但這種虛陽(yáng)亢奮,是因脾胃氣虛而向上向外浮越所致,它和少陰陰盛格(戴)陽(yáng)證是因心腎陽(yáng)衰而向上向外浮越的虛陽(yáng)亢奮又同中有異,不可混淆。
脾胃氣火關(guān)系失調(diào)的病理狀態(tài),除上述氣虛陰火亢盛外,還有一種氣郁陰火亢盛之證。前者萬(wàn)氏名之曰“陰火虛證”,后者名之為“陰火實(shí)證”。陰火實(shí)證的產(chǎn)生,緣由陰邪(外感寒濕,或內(nèi)傷生冷,或憂(yōu)思郁結(jié)等)郁遏陽(yáng)氣,令陽(yáng)氣不得發(fā)泄而出現(xiàn)的“火”象。這種“火”象,既不同于氣有余而化火的實(shí)性亢奮之象,又有異于陰虧或氣虛而生熱的虛性亢奮之象,此種郁火,只須宣散,解其郁閉,令“火”得以發(fā)泄則愈。
上述陰火虛、實(shí)證,東垣雖均有涉及,但終因語(yǔ)焉不詳而難以領(lǐng)會(huì)。萬(wàn)氏將其條分縷析,使之合于規(guī)范,令人耳目一新,說(shuō)理淺顯,易懂易學(xué),便于掌握運(yùn)用。
2.升降運(yùn)動(dòng)失常:脾胃居于中焦,是人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。
脾胃健運(yùn),就能維持如《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅,清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟,清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。若脾胃氣虛,升降失常,則內(nèi)而五臟六腑,外而四肢九竅,都會(huì)發(fā)生病變。因而,脾胃升降失常,是脾胃病理的又一重要方面。它可以引起上、中、下三焦及其所絡(luò)屬的臟腑的各種病證。舉例來(lái)說(shuō):
脾胃升降失常,直接引起中焦不和,而現(xiàn)脘腹痞滿(mǎn)脹痛之癥,就是因?yàn)槠⒉簧,胃不降濁,中氣壅滯不通所致。脾氣不升而反下陷,常?jiàn)神疲肢倦而嗜臥或久泄不止而
脫肛;胃氣不降而反上逆,常見(jiàn)嘔惡噯氣而不思飲食。
脾胃升降失常,間接引起上焦不和,或在肺而現(xiàn)咳喘痰多之癥,就是由于“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾虛不能運(yùn)化水谷變成精微上輸于肺,反而化生痰濕上泛于肺,使肺氣宣降不利所致。或在心而出現(xiàn)
失眠之癥,就是由于“胃不和則臥不安”,胃之濁陰不降,循胃絡(luò)通心而上擾心神;或由于脾虛氣血生化無(wú)源,血不養(yǎng)心而心神不安所致。
脾胃升降失常,間接引起下焦不和,或在肝而現(xiàn)
脅痛滿(mǎn)悶之癥,就是由于脾虛失運(yùn),脾氣壅滯以致肝失疏泄所致。即使先因肝郁,也終必傳脾,而應(yīng)以治脾為主;蛟谀I而現(xiàn)
腰痛浮腫之癥,就是由于脾虛生濕,濕聚成水,水濕困腎所致。
萬(wàn)氏認(rèn)為,李東垣對(duì)脾陽(yáng)不足,不能主升,濕土病現(xiàn)的病機(jī)論述較詳,而對(duì)胃陰不足,不能主降,燥土病現(xiàn)的病機(jī)論述較少。后世葉天士有鑒于此,提出脾胃分論,創(chuàng)養(yǎng)胃陰法,以彌補(bǔ)東垣升脾有余而降胃不足之缺憾。萬(wàn)氏對(duì)此,能兼收并蓄,以形成完整的理論體系。
(三)脾胃病變的治法方藥
萬(wàn)氏認(rèn)為,李東垣善治脾胃,應(yīng)是金元以前的最高水平,但到了今天,其不足之處是顯而易見(jiàn)的,至少兩個(gè)方面:一是偏重脾胃之陽(yáng),而忽略脾胃之陰,溫補(bǔ)脾胃之方雖多,滋養(yǎng)胃陰之法極少。二是對(duì)臟器間相互影響的認(rèn)識(shí)也存在不足,只著重闡述了脾胃和肺、腎的相互影響,而對(duì)脾胃和心、肝的相互影響則略而不詳。因此,在討論脾胃病變的理法方藥時(shí),不僅要注意到脾胃陰陽(yáng)兩個(gè)方面,也要同時(shí)注意到脾胃與肺、心、肝、腎四臟的相互影響。為此,萬(wàn)氏擬定脾
胃寒熱虛實(shí)證治要點(diǎn)如下:
1.脾胃寒熱實(shí)證治
(1)脾胃寒實(shí)證治:多因內(nèi)外yin邪的寒濕犯中,脾胃為其所困,以致中氣失運(yùn),而現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)疼痛拒按,嘔惡不思飲食,大便溏瀉,舌苔白膩潤(rùn)滑,脈遲緊等癥的,宜用香砂平
胃散以溫運(yùn)中氣,祛寒燥濕;若兼見(jiàn)噯腐吞酸口淡惡食等寒滯癥的,則宜加
山楂、
六曲、谷
麥芽、
雞內(nèi)金等以溫消食積。若因寒飲留中,而見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn),水聲瀝瀝,時(shí)吐痰水,舌苔白滑,脈弦遲等癥的,宜用小
半夏加
茯苓湯更加
枳實(shí)、
陳皮、
桂枝等以溫中逐寒飲。若因久痢沉寒痼冷內(nèi)結(jié),而現(xiàn)腹脹滿(mǎn)痛拒按,下痢白凍而里急后重,甚至大便不通,舌苔白膩,脈沉弦遲等癥的,則宜用
溫脾湯加減以溫下寒積。若因寒凝血瘀而現(xiàn)脘腹硬痛固定不移,舌有青紫瘀斑,脈澀等癥的,宜用手拈散加桂枝、
乳香等以溫化瘀血。
(2)脾
胃熱實(shí)證治:多因內(nèi)外yin邪的濕熱或燥熱犯中,如太陰
濕溫的
三仁湯證、連樸飲證和陽(yáng)明燥熱的
白虎湯證、承氣湯證等。若因胃火上炎,以致口瘡、牙齦腫痛,甚至吐衄血的,宜用
清胃散或
瀉心湯以清泄胃火。若因熱滯中阻,而現(xiàn)脘腹脹滿(mǎn)疼痛拒按不大便,噯腐吞酸,口苦惡食,舌苔黃膩,脈滑數(shù)等癥的,宜用
保和丸合
小承氣湯等以清導(dǎo)食積。若因濁痰凝聚,而現(xiàn)心下痞滿(mǎn)、不食不饑不便、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥的,宜用
半夏瀉心湯去
人參、干
姜、
大棗、
甘草,加枳實(shí)、
杏仁辛開(kāi)苦降以化濁痰。若因熱痰壅結(jié),而現(xiàn)心下硬滿(mǎn)疼痛拒按、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥的,宜用
小陷胸湯加枳實(shí)等以清化熱痰兼寬中下氣。若因水熱內(nèi)結(jié),而從心下至少腹硬滿(mǎn)疼痛不可近手、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥的,宜用
大陷胸湯或
十棗湯以逐水熱。若因瘀血蓄積腸間,而現(xiàn)少腹硬滿(mǎn)、大便不通、小便自利(或不利)、如狂甚至發(fā)狂等癥的,宜用
桃仁承氣湯或抵當(dāng)湯以下瘀血。若因熱結(jié)血瘀而現(xiàn)脘腹硬痛固定不移、舌有紫紅瘀斑、脈澀等癥的,宜用
失笑散加
丹參、赤
白芍、乳香、
沒(méi)藥、
桃仁、
紅花等以清化瘀血。若因瘀血內(nèi)結(jié)于脾,而現(xiàn)左脅腹痞塊的,宜用
鱉甲煎丸以活血化瘀消痞。
至于因脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱而生蟲(chóng)的,多見(jiàn)臍腹時(shí)痛時(shí)止、口吐清涎、夜寐齒、肌瘦面黃有斑點(diǎn)、唇內(nèi)有白點(diǎn)、舌苔花剝等癥,一般可用
化蟲(chóng)丸以驅(qū)蟲(chóng)止痛;但病性屬寒而伴有舌淡苔白脈遲等癥的,宜用理中安蛔湯;病性屬熱而伴有舌紅苔黃脈數(shù)等癥的,宜用
連梅安蛔湯;病性屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜而伴有渴不欲飲、饑不欲食、舌苔白黃相兼等癥的,宜用
烏梅丸。
2.脾胃寒熱虛證治
(1)脾胃虛寒證治:屬于脾胃氣虛的,多見(jiàn)神疲肢倦、少氣懶言、不思飲食、肌肉消瘦、胃痛喜按喜溫、舌質(zhì)淡紅、脈緩弱等癥,宜用香砂
六君子湯以健脾益氣,溫胃祛寒。若因
脾氣虛導(dǎo)致陰火旺,而現(xiàn)久瀉不止、久熱不退、煩渴不思飲食、神疲肢倦、少氣懶言、脈數(shù)而虛大或細(xì)弱等癥的,則宜用
補(bǔ)中益氣湯升補(bǔ)脾氣以降陰火。若因
脾氣下陷以致脫肛的,亦宜用補(bǔ)中益氣湯升舉脾氣以收脫肛。若因脾氣虛不能統(tǒng)血而見(jiàn)大便下血不止的,則宜用
歸脾湯以補(bǔ)氣攝血。若因脾氣虛不能攝精而見(jiàn)膏淋或白帶淋瀝等癥的,都可用參苓
白術(shù)散加減以補(bǔ)氣攝精止帶。若由脾胃氣虛發(fā)展成為
脾胃陽(yáng)虛的,除現(xiàn)有上述脾胃氣虛證外,還多現(xiàn)有身寒肢冷、脘腹冷痛喜熱按、時(shí)吐清水、大便溏瀉、舌質(zhì)淡白、脈沉遲弱等癥,宜用
附子理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng)以化寒濕。
(2)脾胃虛熱證治:本證是因脾胃陰液不足所致。多見(jiàn)胃中灼熱、饑而食難下咽、咽干口燥、或胃中熱痛而大便干結(jié)難下、舌質(zhì)干紅或舌心光剝、脈細(xì)數(shù)等癥,宜用
益胃湯或
增液湯等滋養(yǎng)脾胃陰液以清熱潤(rùn)燥。
若屬于脾胃陰陽(yáng)氣液兩虛的,則必同時(shí)現(xiàn)有上述寒熱虛證,如胃中熱痛而大便溏瀉、或胃中冷痛而大便燥結(jié)、或舌紅苔黃而脈遲緩弱、或舌淡苔白而脈弦細(xì)數(shù),等等。投藥稍偏,即難接受,一般宜用
資生丸等平補(bǔ)脾胃法以穩(wěn)步取效,不可急躁圖功。
脾胃病常與肺、心、肝、腎有關(guān)。例如:脾胃病涉及于肺的,由于“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,因脾虛生痰上泛于肺,而現(xiàn)咳喘痰多、不思飲食、神疲肢倦、大便溏瀉等癥的,宜用六君子湯以健脾化痰為主。脾胃病涉及于心的,常見(jiàn)胃不和而臥不安,宜用半夏
糯米湯或
溫膽湯以和胃安神。脾胃涉及于肝的,常見(jiàn)土虛招致木克的腹中急痛而脈弦等癥,宜用小建中湯以培土制木。脾胃病涉及于腎的,常見(jiàn)腰冷痛而沉重等癥,宜用甘姜苓術(shù)湯以培土制水。由于脾胃為后天之本,在五臟六腑中占有極其重要的地位,所以無(wú)論脾胃病影響到其它臟腑,或其它臟腑病影響到脾胃,只要癥見(jiàn)肌肉消瘦、不思飲食,消化功能日差,氣血日見(jiàn)衰竭,都必須以健補(bǔ)脾胃為主。否則,脾胃一敗,就難以救治了。前人所謂“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”,確為至理。