膀胱腫瘤較常見，約占所有惡性腫瘤的20%左右，在我國(guó)發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位。本病男多于女，約為4：1，發(fā)病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發(fā)病率增加。但近年來(lái)30歲以下發(fā)病者有所增加，20歲左右的患者也時(shí)有所見，總的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。本病在首次診斷時(shí)大多病變局限，但約有6%病人已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱腫瘤治療后復(fù)發(fā)率極高，一旦復(fù)發(fā)，其生物學(xué)行為也隨之改變，往往向更高的病理級(jí)別及臨床分期發(fā)展。
一、病因
膀胱腫瘤病因復(fù)雜，真正的發(fā)病原因尚不完全清楚，據(jù)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，可能與下列因素有關(guān)。
（一)外源性致癌物質(zhì)；很早注意到在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家中直接從事于苯胺染料的工人，膀胱癌發(fā)病率特別高，且發(fā)病率隨工齡增長(zhǎng)而升高。后經(jīng)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，β-奈胺和聯(lián)苯胺類化合物對(duì)致癌有關(guān)，進(jìn)一步查明了這類物質(zhì)的代謝產(chǎn)物如硫酸對(duì)偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的濃度高出正常值200倍，若使尿液分流不經(jīng)膀胱排出，則膀胱組織不發(fā)生癌變。此外，吸煙、日常生活中所接觸的致癌物質(zhì)等也被認(rèn)為是誘發(fā)膀胱癌的病因之一。
（二)內(nèi)源性致癌物質(zhì)：色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚類物質(zhì)，能直接影響細(xì)胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱腫瘤病人尿內(nèi)色胺酸代謝產(chǎn)物增多。
（三)其它致癌因素：患埃及血吸蟲病后，由于膀胱壁中血吸蟲卵的刺激容易發(fā)生膀胱腫瘤。我國(guó)血吸蟲病由日本血吸蟲病所致，不引起這種病變。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、結(jié)石、長(zhǎng)期尿潴留，某些病毒感染等也是誘發(fā)膀胱腫瘤的病因之一。
二、病理
膀胱腫瘤大多來(lái)源于上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠(yuǎn)較移行細(xì)胞癌為高。非上皮來(lái)源的腫瘤如橫紋肌肉瘤等則罕見。膀胱腫瘤在病理改變上根據(jù)細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級(jí)。一、二級(jí)分化較好，屬低度惡性；三、四級(jí)分化不良，屬高度惡性。乳頭狀瘤細(xì)胞形態(tài)與正常移行細(xì)胞無(wú)明顯差異，但有復(fù)發(fā)和惡變傾向，因此在治療上仍視為癌腫對(duì)待。膀胱腫瘤在生長(zhǎng)方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌三種，在臨床上三者混合性存在不很少見。在膀胱鏡下或活體標(biāo)本大體觀察可以看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無(wú)蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤(rùn)型的腫瘤總是高度惡性的。臨床上對(duì)膀胱腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)深度按Jewett-Marshall分期方法分為四期（圖6-31)。
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圖6-31 膀胱腫瘤臨床分期
O期：腫瘤限于粘膜；
A期：腫瘤累及粘膜下層，但未侵及肌層。
B1期：腫瘤累及淺肌層。
B2期：腫瘤累及深肌層，但尚來(lái)侵及肌層外組織。
C期：腫瘤侵及全肌層及膀胱周圍脂肪組織。
D1期：腫瘤侵及膀胱周圍組織及盆腔內(nèi)器官，局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
D2期：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
膀胱腫瘤最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多灶性，亦可同時(shí)或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。膀胱腫瘤的擴(kuò)散主要是向深部浸潤(rùn)，繼則發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑以髂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)病人可經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚、擴(kuò)散較慢。
三、臨床表現(xiàn)
（一)血尿：絕大多數(shù)膀胱腫瘤病人的首發(fā)癥狀是無(wú)痛性血尿，如腫瘤位于三角區(qū)或其附近，血尿常為終未出現(xiàn)。如腫瘤出血較多時(shí)，亦可出現(xiàn)全程血尿。血尿可間歇性出現(xiàn)，常能自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)常。血尿嚴(yán)重者因血塊阻塞尿道內(nèi)口可引起尿潴留。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致，非上皮腫瘤血尿情況一般不很明顯。
（二)膀胱刺激癥狀：腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。
（三)其它：當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)達(dá)肌層時(shí)，可出現(xiàn)疼痛癥狀，腫瘤較大影響膀胱容量或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部、或出血嚴(yán)重形成血凝塊等影響尿流排出時(shí)，可引起排尿困難甚至尿潴留。膀胱腫瘤位于輸尿管口附近影響上尿路尿液排空時(shí)，可造成患側(cè)腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等癥狀，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。
四、診斷
成年人尤其年齡在40歲以上、出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，特別是終未血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤，而首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。查體時(shí)注意膀胱區(qū)有無(wú)壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無(wú)觸及膀胱區(qū)硬塊及活動(dòng)情況，膀胱腫瘤未侵及肌層時(shí)，此項(xiàng)檢查常陰性，如能觸及腫塊，即提示癌腫浸潤(rùn)已深，病變已屬晚期。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞，該檢查方法簡(jiǎn)便，可作血尿病人的初步篩選，但如果腫瘤細(xì)胞分化良好者，常難與正常移行細(xì)胞相鑒別，故檢出的陽(yáng)性率不高。
膀胱鏡檢查對(duì)本病臨床診斷具有決定性意義，絕大多數(shù)病例通過(guò)該項(xiàng)檢查，可直接看到腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目，并可根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計(jì)其惡性程度，并進(jìn)行活檢以明確診斷。在腫瘤體積較大、膀胱容量很小、炎癥較重、出血活躍、尿液混濁膀胱鏡檢查無(wú)法得到清晰概念時(shí)，膀胱X線造影檢查可見充盈缺損，浸潤(rùn)的膀胱壁僵硬不整齊。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對(duì)全面了解本病及排除上尿路有無(wú)腫瘤等都有一定價(jià)值。
五、治療
膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切開切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術(shù)。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)部位、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等在治療中作為一種輔助措施或作為腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。
（一)手術(shù)治療
1．電灼或電切法：對(duì)小的表淺腫瘤，可經(jīng)尿道施行腫瘤電灼或電切術(shù)，對(duì)較大的腫瘤亦可進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除，對(duì)多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。
2．腫瘤及膀胱部分切除術(shù)：對(duì)已侵犯肌層的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距f1411.cn腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。
3．膀胱全切術(shù)：適用于腫痛浸潤(rùn)深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)難已以上述方法手術(shù)治療者則采用膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)又分單純膀胱全切術(shù)及膀胱腫瘤根治全切術(shù)。后者包括清掃盆腔淋巴結(jié)及切除除直腸外的盆腔內(nèi)器管。膀胱切除后尿流改道方式較多，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、膀胱再生術(shù)，可控性腸管膀胱等，目前仍以回腸膀胱尿流改道者為多。
（二)非手術(shù)治療
1．放射治療：用鈷60或電子加速器治療，對(duì)腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)及晚期癌腫控制病情發(fā)展有一定幫助。
2．化療：化療分全身化f1411.cn/zhicheng/療和局部化療兩種，局部化療又有經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)灌注和經(jīng)膀胱內(nèi)灌注等方法。目前較普遍的化療用藥還是多經(jīng)膀胱內(nèi)灌注。
膀胱內(nèi)灌注方法：絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留2～3小時(shí)，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它灌注藥物還有噻替派、喜樹鹼、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等均有所用。
3．免疫治療：卡介苗膀胱內(nèi)灌注對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)有明顯療效，據(jù)報(bào)道，干擾素、白介素等全身應(yīng)用及膀胱內(nèi)灌注對(duì)預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)亦有較好作用。
4．其它：如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射等等，因臨率效療不一，尚少成熟結(jié)論。
六、預(yù)防及預(yù)后
加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，減少外源性致癌物質(zhì)的接觸，平時(shí)多飲水，可能起到一定的預(yù)防作用。對(duì)已行手術(shù)治療的病人，膀胱內(nèi)藥物灌注、定期隨訪膀胱鏡檢查十分重要。
表淺膀胱腫瘤手術(shù)后一年內(nèi)約有50～70%的患者復(fù)發(fā)，繼續(xù)進(jìn)展到浸潤(rùn)性病變者占10～30%，一旦癌腫侵及深肌層，大部分患者預(yù)后不佳。
