第六章 消化系統(tǒng)疾病
第一節(jié) 小兒消化系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)
小兒時(shí)期生長(zhǎng)發(fā)育快，新陳代謝旺盛，但消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，故易出現(xiàn)消化功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，其在解剖、生理上有以下特點(diǎn)：
1．口腔 足月新生兒在出生時(shí)已具有較好的吸吮吞咽功能。雙頰有發(fā)育良好的脂肪墊，有助于吸吮活動(dòng)，早產(chǎn)兒則較差。小嬰兒口腔粘膜薄嫩，唾液腺發(fā)育不夠完善，口腔粘膜較干燥，易受損傷和感染。3個(gè)月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物。嬰兒口底淺，吞咽功能不完善，可發(fā)生生理性流涎。
2．食管 小嬰兒食管呈漏斗狀，肌肉和彈力纖維發(fā)育不全，賁門括約肌發(fā)育不完善，故易發(fā)生胃食管反流，吮奶時(shí)常因吞咽過多空氣發(fā)生溢奶，一般可在9個(gè)月時(shí)消失。
3. 胃 新生兒胃容量為30～60ml，1～3個(gè)月時(shí)90～150ml，1歲時(shí)250～300ml，5歲時(shí)為700～850 ml，成人約2000 ml。嬰兒胃呈水平位，當(dāng)開始直立行走后變?yōu)榇怪�；由于胃幽門括約肌發(fā)育良好，而賁門和胃底部肌張力低，易引起幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。胃排空時(shí)間隨食物種類不同而異，稠厚而含乳凝塊大的乳汁排空慢；糖類、等滲液、冷飲等排空快。早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留。新生兒胃酸和各種酶分泌較成人少且活性低，消化功能差。
4．腸 嬰幼兒腸道相對(duì)較長(zhǎng)，有利于消化吸收。但由于固定差，加上腸系膜較長(zhǎng)，容易發(fā)生腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)。早產(chǎn)兒的腸蠕動(dòng)協(xié)調(diào)能力差，易發(fā)生糞便滯留甚至功能性腸梗阻。嬰幼兒腸粘膜屏障作用較差，腸壁薄，血管豐富且通透性高，腸內(nèi)細(xì)菌及其毒素、消化不全產(chǎn)物和過敏原等可經(jīng)腸粘膜進(jìn)入體內(nèi)，引起全身感染和變態(tài)反應(yīng)性疾病。嬰幼兒結(jié)腸較短，不利于水分吸收，故嬰兒大便多不成形而為糊狀。小兒直腸相對(duì)較長(zhǎng)，肌肉發(fā)育不良，固定差，易發(fā)生脫肛。又由于小兒大腦皮層功能發(fā)育不完善，進(jìn)食時(shí)常引起胃-結(jié)腸反射，產(chǎn)生便意，故小兒大便次數(shù)多于成人
5．胰腺 出生時(shí)可分泌少量胰液，嬰幼兒各種胰腺酶的活性都比較低，故對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收均不夠完善；嬰兒腸內(nèi)胰淀粉酶含量較少，故不宜攝入過多的淀粉類食物。
6．肝 嬰幼兒在右鎖骨中線肋緣下可觸及肝下緣，邊緣鈍，質(zhì)地柔軟，無壓痛，不超過2cm。學(xué)齡期兒童肋緣下一般不應(yīng)觸及肝臟。嬰兒肝臟血管豐富，肝細(xì)胞和肝小葉分化不全，屏障功能差，易因感染、中毒、缺氧等而使肝細(xì)胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤(rùn)、變性、壞死、纖維增生而腫大，但肝細(xì)胞再生力強(qiáng)，較少發(fā)生肝硬變。肝糖原貯備少，易因饑餓誘發(fā)低血糖。嬰兒膽汁分泌少，對(duì)脂肪的消化和吸收的功能差。
7．腸道細(xì)菌 剛出生的新生兒腸道內(nèi)無菌，出生后數(shù)小時(shí)細(xì)菌即從空氣、奶頭、用具等經(jīng)口、鼻、肛門入侵至小兒腸道。上部小腸內(nèi)細(xì)菌較少，下部小腸較多。經(jīng)回盲部后，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌就大量增多。在嬰兒期，由于飲食不同，腸道固有菌群也有所不同。人乳喂養(yǎng)兒以乳酸桿菌和雙歧桿菌占優(yōu)勢(shì)；人工喂養(yǎng)兒則以大腸桿菌為主；斷乳后，小兒腸道菌群也逐漸變化，發(fā)展為以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)的穩(wěn)定菌群。正常腸道菌群對(duì)侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用，但如果大量使用廣譜抗生素，可使正常菌群的平衡失調(diào)，而發(fā)生消化功能紊亂。另外，消化道功能紊亂時(shí)，腸道細(xì)菌大量繁殖，可進(jìn)入小腸甚至胃內(nèi)而成為致病菌。
8．健康小兒糞便
（1)人乳喂養(yǎng)兒糞便：多呈金黃色均勻糊狀，有酸味，不臭，偶有細(xì)小乳凝塊或較稀薄綠色，每日2～4次。在添加輔食后糞便常變稠，每日1～2次。
（2)人工喂養(yǎng)兒糞便：呈淡黃色或白色，較干，大多成形，含乳凝塊較多、較大，量多，較臭，每日1～2次，有時(shí)可有便秘。
（3)混合喂養(yǎng)兒糞便：與單純喂牛乳者相似，但較軟、黃；乳類加淀粉類喂養(yǎng)者，大便量多，質(zhì)軟、暗褐色，有臭味；加蔬菜多者可呈菜色。添加輔食后，糞便漸近成人，每日排便1次。
【小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)與中醫(yī)“脾常不足”的相關(guān)性】
脾胃為后天之本，主運(yùn)化水谷和輸布精微，為氣血生化之源。小兒運(yùn)化功能尚未健全，但由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)精微的需求卻較成人更為迫切，相對(duì)而言，脾胃功能較難滿足機(jī)體的需要，古代醫(yī)家把這種矛盾總結(jié)為“脾常不足”。這一認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)是一致的，如新生兒的胃容量較小，結(jié)腸短，故嬰兒大便多不成形而為糊狀，且排出快，次數(shù)多；新生兒和嬰兒不僅胃酸分泌較少，胃酸和胃蛋白酶活性也較低，不利于殺滅病原體，各種胰腺酶的活性都比較低，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消化和吸收均不夠完善，故易患腹瀉、積滯、嘔吐、泄瀉及疳證等消化道疾病。
第二節(jié) 小兒口炎
口炎(stomatitis)是指口腔粘膜由于各種感染引起的炎癥，好發(fā)于嬰幼兒。致病原多為病毒、真菌和細(xì)菌感染等。本病可單獨(dú)發(fā)生，也可繼發(fā)于全身其他疾病。臨床常見以下幾種不同炎癥。
一、鵝口瘡
鵝口瘡(thrush,oral candidiasis) 是嬰兒時(shí)期常見的一種口腔炎癥。因患兒口腔及舌上生有白屑或白膜滿布，狀如鵝口，故名“鵝口瘡”。又因其色白如雪而稱“雪口”。中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)本病的命名基本相同。
【病因病機(jī)】
本病為白色念珠菌感染所致，多見于營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腹瀉、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素或激素的患兒。新生兒可因奶頭、乳具污染而傳播，也可在出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染。
中醫(yī)認(rèn)為本病系胎熱內(nèi)蘊(yùn)，口腔不潔，感受穢毒之邪，致心脾積熱，邪熱上乘于口舌；亦有因先天稟賦不足，氣陰兩虛，或后天乳食調(diào)護(hù)失宜、久病、久瀉之后，陰液耗傷，虛火上炎于口舌而發(fā)為本病。
【臨床表現(xiàn)】 本病主要為口腔粘膜上出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊樣白膜。初起時(shí)，呈點(diǎn)狀和小片狀，微凸起，可逐漸融合成大片，白膜界線清楚，不易拭去。如強(qiáng)行剝落后，可見充血、糜爛創(chuàng)面，局部粘膜潮紅粗糙，可有溢血，但不久又為新生白膜覆蓋。偶可波及喉部、氣管、肺或食管、腸管，甚至引起全身性真菌病，出現(xiàn)嘔吐、吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難。
【診斷與鑒別診斷】
1．診斷 根據(jù)發(fā)病年齡、病史及口腔乳凝塊樣白膜，多可確診。診斷困難者，可取少許白膜涂片，加10％氫氧化鈉1滴，在顯微鏡下見到白色念珠菌孢子和假菌絲即可確診。
2．鑒別診斷
（1)殘留乳塊：其狀雖與鵝口瘡相似，但以溫開水或棉簽輕拭，即可去之。
（2)白喉：白喉假膜多起于扁桃體，漸次蔓延于咽、軟腭或鼻腔等處，其色灰白，不易擦去，若強(qiáng)行擦除，每致出血。
【治療】
1．治療原則 本病以中西醫(yī)結(jié)合局部治療為主，保持口腔局部堿性環(huán)境，必要時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及全身支持療法。中醫(yī)治療首先分清虛實(shí)，實(shí)者宜清心瀉熱，虛者宜滋陰降火。
2．西醫(yī)治療 先用2％碳酸氫鈉液清潔口腔，再局部涂藥。常用藥有制霉菌素魚肝油混懸液(5～10萬U／m1)；同時(shí)適量地增加維生素B2和C；有原發(fā)病者應(yīng)積極治療原發(fā)病。
3．中醫(yī)治療
（1)辨證論治
① 心脾積熱
證候 口腔舌面滿布白屑，面赤唇紅，煩躁不寧，吮乳啼哭，大便干結(jié)，小便短黃。舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)或指紋青紫。
治法 清心瀉脾，解毒瀉火。
方藥 清熱瀉脾散加減。大便干結(jié)者，加生大黃；口干喜飲者，加石斛、玉竹。
② 虛火上炎
證候 口舌白屑稀散，周圍紅暈不著，或口舌糜爛，口干不渴，顴紅，手足心熱，虛煩不寐，大便干結(jié)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或指紋色紅。
治法 滋陰降火，引火歸元。
方藥 六味地黃湯加肉桂。食欲不振者，加烏梅、木瓜、生麥芽；便秘者，加火麻仁。
（2)其他療法
① 生石膏2.4g，青黛、黃連、乳香、沒藥各0.9g，冰片0.3g。共研細(xì)末，瓶裝貯存。每次取少許涂患處，一日5～6次。用于心脾積熱證。
② 冰硼散：吹敷口腔，每次少許，每日3～4次。各證型均可使用。
二、皰疹性口炎
皰疹性口炎(herpetic stomatitis)以口腔內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或成簇小皰疹為主要臨床特征的口腔炎癥。多見于1～3歲小兒。傳染性較強(qiáng)，常在集體托幼機(jī)構(gòu)引起小流行。
本病屬中醫(yī)的口瘡范疇。病損僅在口唇內(nèi)側(cè)及齒齦處較局限者，稱“燕口瘡”；若潰瘍面積較大，彌漫全口，全身癥狀較重者，稱“口糜”；口瘡經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作，致患兒身體瘦弱者，稱“口疳”。
【病因病機(jī)】
本病主要為感染單純皰疹病毒所致。
中醫(yī)認(rèn)為多由風(fēng)熱乘脾，心脾積熱，或虛火上炎所致。外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)應(yīng)于脾胃，風(fēng)熱挾毒上乘于口而發(fā)為口瘡；或調(diào)護(hù)失宜，喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食肥甘煎炒之品，邪熱內(nèi)積心脾，心火上炎，外發(fā)為口瘡�；蛩伢w虛弱，或久病久瀉，氣陰兩虛，虛火上炎，熏灼口舌而生瘡。
【臨床表現(xiàn)】 多急性起病，發(fā)熱，1～2天后，齒齦、唇內(nèi)、舌、頰粘膜等部位口腔粘膜發(fā)生成簇的小水皰和散在的單個(gè)水皰，壁薄而透明，周圍繞以紅暈。水皰很快潰破，形成淺表潰瘍，上覆黃白色纖維素性滲出物。由于疼痛劇烈，常伴有拒食、流涎、煩躁，頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛等。病程約10～14天。
【診斷與鑒別診斷】
1．診斷 主要依據(jù)臨床癥狀及體征，即可明確診斷
2．鑒別診斷
（1)皰疹性咽峽炎：見第四章第二節(jié)。
（2)細(xì)菌感染性口炎：由致病的鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌感染引起。多見于抵抗力低下的嬰幼兒。初起口腔粘膜充血水腫，隨后發(fā)生糜爛和潰瘍，可融合成片，覆蓋有灰白色、邊界清楚的假膜，涂片染色可見大量細(xì)菌。
【治療】
1．治療原則 本病以對(duì)癥支持治療為主；在中醫(yī)清熱瀉火或滋陰降火的同時(shí)配合外治療法。
2．西醫(yī)治療 保持口腔清潔，禁用刺激性藥物。飲食以微溫或涼的流質(zhì)為宜，多補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素類。局部涂2.5％～5％金霉素魚肝油。癥狀嚴(yán)重者給予全身支持療法。合并細(xì)菌感染可用抗生素治療。
3．中醫(yī)治療
（1)辨證論治
①風(fēng)熱乘脾
證候 以口頰、上顎、齒齦、口角潰爛為主，甚則滿口糜爛，周圍粘膜色紅，疼痛明顯，拒食，煩躁不安，口臭，涎多，或伴發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 疏風(fēng)清熱，瀉火解毒。
方藥 涼膈散加減。
②心火上炎
證候 舌上、舌邊潰爛，色赤疼痛，煩躁多啼，口干欲飲，小便短黃，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。
治法 清心瀉火。
方藥 瀉心導(dǎo)赤湯加減。小便短少者，加車前子、滑石；口渴甚者，加石膏、天花粉。
③虛火上炎
證候 口腔潰瘍較少，呈灰白色，周圍色不紅或微紅，口臭不甚，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，神疲顴紅，口干不渴，舌紅，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。
治法 滋陰降火，引火歸元。
方藥 六味地黃丸加肉桂。若久瀉或吐瀉之后患口瘡，宜氣陰雙補(bǔ)，可服七味白術(shù)散，重用葛根，加烏梅、兒茶。
（2)中藥成藥
①小兒化毒散：用于口瘡實(shí)證。每次0.6g，每日2次，3歲以內(nèi)小兒酌減。
②牛黃解毒片：用于口瘡實(shí)證。每次1～2片，每日3次。
（3)推拿療法：疼痛嚴(yán)重者，可在餐前指壓人中、下關(guān)、頰車等穴，每日早晚各1次。
（4)中藥外治法：吳茱萸適量，搗碎，醋調(diào)敷涌泉穴，臨睡前固定，翌晨去除。用于虛火上炎證。
（5)其他療法
①冰硼散少許，涂敷患處，每日2～3次。用于心火上炎證。
②錫類散或西瓜霜少許，涂敷患處，每日2～3次。用于心火上炎及風(fēng)熱乘脾證。
第三節(jié) 胃炎
胃炎（gastritis)是指由各種物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃粘膜或胃壁炎性改變的一種疾病。在我國(guó)小兒人群中胃炎的確切發(fā)病率不清，根據(jù)大多報(bào)道看，胃炎是兒科消化系統(tǒng)的常見病。根據(jù)病程分急性和慢性兩種，后者發(fā)病率高。
本病屬中醫(yī)“胃絡(luò)痛”、“胃痞”、“胃脹”、“嘔吐”等范疇。
【病因、病機(jī)和病理】
1．西醫(yī)病因、病機(jī)和病理
（1)病因和發(fā)病機(jī)制
①急性胃炎：多為繼發(fā)性，可由嚴(yán)重感染、休克和其他危重疾病所致的應(yīng)激反應(yīng)（又稱胃腸功能衰竭)引起；也可由于誤服毒性物質(zhì)和腐蝕劑，如攝入由細(xì)菌及其毒素污染的食物，服用對(duì)胃粘膜有損害的藥物等；另外，食物過敏，胃內(nèi)異物，情緒波動(dòng)，精神緊張和各種原因所致的變態(tài)反應(yīng)等均可引起胃粘膜的急性炎癥。
②慢性胃炎：是有害因子長(zhǎng)期反復(fù)作用于胃粘膜引起損傷的結(jié)果，小兒慢性胃炎中以淺表性胃炎最常見。病因迄今尚未完全明確，目前認(rèn)為幽門螺桿菌（HP)感染為小兒慢性胃炎的最主要原因，其他細(xì)菌及病毒感染、膽汁返流、長(zhǎng)期服用刺激性食物和藥物、精神神經(jīng)等因素均可能參與發(fā)病。
（2)病理
①急性胃炎：表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性、壞死，固有膜大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無或極少有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，腺體細(xì)胞呈不同程度變性壞死。
②慢性胃炎：淺表性胃炎見上皮細(xì)胞變性，小凹上皮細(xì)胞增生，固有膜炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
2.中醫(yī)病因病機(jī)
（1)乳食積滯：小兒飲食不節(jié)，乳哺不時(shí)，或暴飲暴食，或過食不易消化的食物，以致?lián)p傷脾胃，乳食停積中州，壅塞氣機(jī)，升降違和，傳化失職所致胃脘部不適疼痛。
（2)寒邪犯胃：胃脘部為風(fēng)冷寒氣所侵，或過食生冷瓜果之品，寒傷中陽。寒主收引，寒凝則氣滯，以致經(jīng)絡(luò)不通，氣血壅阻不行，發(fā)為胃脘痛。
（3)胃有積熱：由于乳母喜嗜炙煿、辛辣之品，乳汁蘊(yùn)熱，兒食母乳，以致熱積于執(zhí)業(yè)獸醫(yī)胃；或較大兒童過食辛熱之品，熱積胃中；或感受夏秋濕熱，蘊(yùn)于中焦皆可致脾胃升降失職，導(dǎo)致胃脘痛。
（4)肝氣犯胃：小兒亦有思想活動(dòng)，如環(huán)境不適，或所欲不遂，或遭受打罵等，產(chǎn)生情態(tài)怫郁，導(dǎo)致肝氣不暢，橫逆犯胃，發(fā)為胃脘痛。
（5)脾胃虛寒：可由乳母平時(shí)喜食寒涼生冷之品，乳汁寒薄，兒飲其乳，脾胃受寒；亦可由先天稟賦不足，脾胃素虛，易受寒客；或小兒過食瓜果生冷，因冷生寒；或病程中過服苦寒攻伐之劑，或感受風(fēng)寒之邪；均可使寒凝中脘，中陽不運(yùn)，胃失和降，發(fā)為胃脘痛。
【臨床表現(xiàn)】
1.急性胃炎 發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。有感染者常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。
2.慢性胃炎 常見癥狀為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律性的腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周，輕者為間歇性隱痛或鈍痛，嚴(yán)重者為劇烈絞痛。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，繼而影響營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育。胃粘膜糜爛出血者伴嘔血、黑便。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.胃鏡檢查 可見粘膜廣泛充血、水腫、糜爛、出血，有時(shí)可見粘膜表面的粘液斑或反流的膽汁。幽門螺桿菌感染胃炎時(shí)，還可見胃粘膜微小結(jié)節(jié)形成。為胃炎最可靠的診斷手段。
2.X線鋇餐造影 多數(shù)胃炎病變?cè)谡衬け韺樱^餐造影難有陽性發(fā)現(xiàn)。氣、鋇雙重造影效果較好。
3.幽門螺桿菌檢測(cè)
核素標(biāo)記尿素呼吸試驗(yàn)：讓患兒口服一定量同位素13C標(biāo)記的尿素，如果患兒消化道內(nèi)含有幽門螺桿菌，則其產(chǎn)生的尿素酶可將尿素分解產(chǎn)生CO2，由肺呼出。通過測(cè)定呼出其體中13C含量即可判斷胃內(nèi)幽門螺桿菌感染程度，其特異性和敏感性均達(dá)90%以上。也可通過胃粘膜組織切片染色與培養(yǎng)、尿素酶試驗(yàn)、血清學(xué)檢測(cè)抗幽門螺桿菌抗體等方法檢測(cè)。
【診斷與鑒別診斷】
1．診斷 根據(jù)病史、體檢、臨床表現(xiàn)、胃鏡和病理學(xué)檢查，基本可以確診。
2．鑒別診斷 由于引起小兒腹痛的病因很多，急性發(fā)作的腹痛必須注意與外科急腹癥、肝、膽、胰、腸等腹內(nèi)臟器的器質(zhì)性疾病，以及腹型過敏性紫癜相鑒別。慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛應(yīng)與消化性潰瘍、腸道寄生蟲、腸痙攣等疾病鑒別。
（1)消化性潰瘍：由于兒童消化性潰瘍的癥狀和體征不如成人典型，常易誤診和漏診,故對(duì)出現(xiàn)劍突下有燒灼感或饑餓痛;反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食后緩解的上腹痛，夜間及清晨癥狀明顯；與飲食有關(guān)的嘔吐；糞便潛血試驗(yàn)陽性的貧血患兒；反復(fù)胃腸不適，且有胃潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的家族史者；原因不明的嘔血、便血者等，均應(yīng)警惕消化性潰瘍病的可能性。由于潰瘍?cè)诟髂挲g階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床癥狀和體征也有所不同，新生兒和嬰兒多見繼發(fā)性潰瘍，發(fā)病急，首發(fā)癥狀為消化道出血和穿孔，原發(fā)性以胃潰瘍多。幼兒期胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，少見成人那種燒灼感，食后減輕。學(xué)齡前及學(xué)齡期以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性臍周及上腹部脹痛、燒灼感，也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便潛血試驗(yàn)陽性。若素食3天后檢查糞便隱血試驗(yàn)陽性提示潰瘍有活動(dòng)性。纖維胃鏡檢查是當(dāng)前診斷潰瘍病準(zhǔn)確率最高的辦法。
（2)腸蛔蟲癥：常有不固定腹痛、偏食、異食癖、惡心、嘔吐等消化功能紊亂癥狀，有時(shí)出現(xiàn)全身過敏癥狀。往往有吐、排蟲史，糞便查找蟲卵，驅(qū)蟲治療有效等可協(xié)助診斷。
（3)腸痙攣：嬰兒多見，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，腹部無異常體征，排氣、排便后可緩解。
（4)心理因素所致非特異性腹痛：是一種常見的兒童期身心疾病。原因不明，與情緒改變、生活事件、家庭成員過渡焦慮等有關(guān)。表現(xiàn)為彌漫性、發(fā)作性腹痛，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)而自行緩解，可伴有惡心、嘔吐等癥狀。臨床和輔助檢查往往無陽性表現(xiàn)。
【治療】
1．治療原則 西醫(yī)主要是針對(duì)原發(fā)病和對(duì)癥治療，有幽門螺桿菌感染者應(yīng)規(guī)范使用抗菌藥物；中醫(yī)采用辨證治療，實(shí)證以理氣為主，虛證以養(yǎng)胃為主。
2．西醫(yī)治療
（1)急性胃炎：去除病因，積極治療原發(fā)病，避免服用一切刺激性食物和藥物，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。有上消化道出血者應(yīng)臥床休息，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征及嘔吐與黑便情況。靜滴H2受體拮抗劑，口服胃粘膜保護(hù)劑，可用局部粘膜止血的方法。細(xì)菌感染者應(yīng)用有效抗生素。
（2)慢性胃炎
①去除病因，積極治療原發(fā)病。
②飲食治療：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活規(guī)律。飲食定時(shí)定量，避免服用刺激性食品和對(duì)胃粘膜有損害的藥物。
③藥物治療：①粘膜保護(hù)劑：如次碳酸鉍、硫糖鋁、蒙脫石粉劑等。②H2受體拮抗劑：常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。③胃腸動(dòng)力藥：腹脹、嘔吐或膽汁反流者加用嗎叮啉、西沙必利。④有幽門螺桿菌感染者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗菌藥物治療。臨床常用的藥物有：枸櫞酸鉍鉀每日6～8mg/kg；羥氨芐青霉素每日50mg/kg；克拉霉素每日15～30mg/kg；甲硝唑每日25～30mg/kg；呋喃唑酮5～10mg/kg，分3次口服。目前多主張聯(lián)合用藥。多用以質(zhì)子泵抑制劑（PPI)為中心藥物的“三聯(lián)”方案： PPI+上述抗生素中的2種，持續(xù)2周；或以鉍劑為中心藥物的“三聯(lián)”“四聯(lián)”治療方案：①枸櫞酸鉍鉀4～6周+2種抗生素（羥氨芐青霉素4周、克拉霉素2周、甲硝唑2周、呋喃唑酮2周)；②枸櫞酸鉍鉀4～6周+ H2受體拮抗劑4～8周+上述2種抗生素2周。
3．中醫(yī)治療
（1)辨證論治：本證采用八綱辨證，治以消食導(dǎo)滯、溫散寒邪、清熱化積、疏肝理氣、溫中補(bǔ)虛等，使氣機(jī)宣通，通則不痛，而達(dá)到止痛的目的。
①乳食積滯
證候 胃脘脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，甚則嘔吐，嘔吐物多為酸臭乳塊或不消化食物。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈滑緊。
治法 消食消乳，和胃止痛。
方藥 傷食用保和丸加減。若食積化熱便秘者，可加大黃、枳實(shí)；嘔吐甚者，加藿香、蘇梗。傷乳用消乳丸加減。
②寒邪犯胃
證候 胃脘冷痛，遇寒痛甚，喜溫喜按，納少便溏，口淡流涎。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緊。
治法 散寒止痛。
方藥 香蘇散合良附丸加減。香蘇散理氣散寒，適用于外感風(fēng)寒，胃有氣滯；良附丸溫胃散寒，理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。
③胃有積熱
證候 胃脘悶痛，胸腹痞滿，口粘納呆，甚者嘔吐，吐物酸臭，頭身重著，口干尿赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法 清熱化積，理氣止痛。
方藥 三仁湯加減。若胃脘痛甚者，可加玄胡、枳殼；濕熱均盛者，加茵陳、蒲公英、黃芩；口粘納呆者，加藿香、佩蘭、焦山楂。
④肝氣犯胃
證候 胃脘脹痛連脅，胸悶噯氣，甚者嘔吐酸苦，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦。
治法 疏肝理氣,和胃止痛。
方藥 柴胡疏肝散加減。若脹重者，可加青皮、郁金、木香；若痛甚者，可加川楝子、延胡索；噯氣頻作者，可加半夏、旋覆花。
⑤脾胃虛寒
證候 胃脘隱隱作痛，綿綿不斷，喜暖喜按，得食則減，時(shí)吐清水，面色無華，神疲乏力，手足欠溫，大便溏薄，甚則便血。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱或沉緩。
治法 溫陽建中，益氣和胃。
方藥 黃芪建中湯加減。若嘔吐清水者，加陳皮、半夏、茯苓；泛酸者，去飴糖，加烏賊骨。
⑥胃陰不足
證候 胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
治法 養(yǎng)陰益胃，和中止痛。
（2)針灸療法：取中脘、內(nèi)關(guān)、公孫、足三里，常規(guī)針刺，可行灸法或隔姜灸。
（3)推拿療法：先囑患者取仰臥位。用一指禪推法結(jié)合四指摩法在胃脘部按揉中脘、氣海、天樞等穴，繼之用一指禪法結(jié)合按揉法在足三里操作。時(shí)間約10分鐘。然后囑患者取俯臥位。用一指禪推法沿背部膀胱經(jīng)自膈俞至三焦俞，往返操作5～10遍，然后用較重的按揉法于脾俞、胃俞、三焦俞穴操作，時(shí)間約為5分鐘。沿膀胱經(jīng)循行部位施以擦法，以透熱為度。最后囑患者取坐勢(shì)，一指禪推法結(jié)合拿法、揉法、按法，在手三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴位作較強(qiáng)刺激的操作。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1.養(yǎng)成良好的生活與飲食習(xí)慣，忌暴飲暴食，饑飽不均。
2.注意飲食衛(wèi)生，不食生冷及隔夜之食物，不食刺激性食品，不飲生水。
3.注意加強(qiáng)鍛煉，重視精神與飲食的調(diào)攝。
第四節(jié) 小兒腹瀉
小兒腹瀉（infantile diarrhea)，或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的消化道疾病，臨床以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)。本病一年四季均可發(fā)生，夏秋季節(jié)尤其易于發(fā)病，不同季節(jié)發(fā)生的腹瀉，臨床表現(xiàn)有所不同。6個(gè)月～ 2 歲嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。
小兒腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。
【病因病機(jī)】
1．西醫(yī)病因病機(jī)
（1)病因：小兒易發(fā)生腹瀉與其特有的解剖、生理特點(diǎn)密切相關(guān)。腹瀉的病因主要有感染性和非感染性兩大類，而以感染性多見，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染；非感染性因素包括飲食不當(dāng)、過敏、雙糖酶缺乏及其他因素等引起的腹瀉。
易感因素：①嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸分泌少，消化酶活性低，但營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。②免疫功能差，血清中 IgM、IgA 和胃腸道分泌型 IgA均較低。③母乳中含有大量體液因子、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞及溶酶體等，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。獸乳在加熱過程中上述成分被破壞，故人工喂養(yǎng)兒易發(fā)生腸道感染。
感染因素：腸道內(nèi)感染可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。①病毒感染：人類輪狀病毒是引起秋季腹瀉的最常見病原，其他如諾沃克病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒均可致腹瀉。②細(xì)菌感染：主要為致腹瀉大腸桿菌（包括致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、粘附-集聚性大腸桿菌)，其他細(xì)菌如：空腸彎曲菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌等。③真菌性：如白色念珠菌、毛霉菌、曲菌等。④寄生蟲：如梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲、隱孢子蟲等。
非感染因素：①飲食不當(dāng)導(dǎo)致腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)；飲食量不當(dāng)；突然改變食物品種，過早喂給大量淀粉類食品引起。②過敏性腹瀉：如對(duì)牛奶或大豆過敏而引起腹瀉。③原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶)缺乏或活力降低，使腸道對(duì)果糖的消化吸收不良，乳糖積滯引起腹瀉；④氣候突變、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加，天氣過熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂而致腹瀉。
此外還有癥狀性腹瀉，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。
（2)發(fā)病機(jī)制
導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有：因腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)而致，為“滲透性”腹瀉；因腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多而致，為“分泌性”腹瀉；因炎癥所致的液體大量滲出，為“滲出性”腹瀉；因腸道運(yùn)動(dòng)功能異常而致，為“腸道功能異�！备篂a。但在臨床上不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。
感染性腹瀉多為病原微生物隨污染的食物或飲水進(jìn)入消化道，亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御機(jī)能的強(qiáng)弱，感染菌量的大小及微生物的毒力。
①病毒性腸炎：各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞上復(fù)制，使細(xì)胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹、不規(guī)則和變短，受累的腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，遺留有規(guī)則的裸露病變，致使小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足，活性降低，使食物中碳水化合物分解吸收發(fā)生障礙而積滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸液的滲透壓增高；雙糖的分解不全亦造成微絨毛上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)的功能障礙，兩者均造成水和電解質(zhì)的進(jìn)一步喪失。
②細(xì)菌性腸炎：由于腸道感染的病原菌不同，發(fā)病機(jī)制亦不相同。
1)腸毒素性腸炎：各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病原體侵入腸道后，一般僅在腸腔內(nèi)繁殖，粘附在腸上皮細(xì)胞刷狀緣，不入侵腸粘膜。細(xì)菌在腸腔中釋放 2 種腸毒素，一種為不耐熱腸毒素，與小腸細(xì)胞膜上的受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶，使三磷酸腺苷（ ATP )轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（CAMP)，CAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收 Na+,Cl-和水，并促進(jìn)腸腺分泌 Cl-；另一種為耐熱腸毒素，通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷（GTP )轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷（ cGMP )，cGMP增多后亦使腸上皮細(xì)胞減少對(duì) Na+和水的吸收,促進(jìn)Cl-分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量無膿血的水樣便，導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂。
2)侵襲性腸炎：各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等均可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使粘膜充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)引起滲出和潰瘍等病變�；純号懦龃罅堪准�(xì)胞和紅細(xì)胞的菌痢樣糞便；結(jié)腸由于炎癥病變不能充分吸收來自小腸的液體，且某些致病菌還會(huì)產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水瀉。
非感染性腹瀉主要由飲食不當(dāng)引起，當(dāng)飲食過量或食物成分不當(dāng)時(shí)，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化和吸收而積滯于小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖，使食物發(fā)酵和腐�。此^內(nèi)源性感染)，使消化功能更為紊亂。分解產(chǎn)生的短鏈有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉)，并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增加導(dǎo)致腹瀉、脫水和電解質(zhì)紊亂。
2．中醫(yī)病因病機(jī)
中醫(yī)認(rèn)為小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、內(nèi)傷飲食、脾胃虛弱為多見。其病變主要在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣”。
（1)感受外邪：小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風(fēng)、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，濕困脾陽，運(yùn)化失職，濕盛則濡瀉，故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說。由于時(shí)令氣候不同，長(zhǎng)夏多濕，故外感泄瀉以夏秋季節(jié)多見，其中又以濕熱瀉最常見，風(fēng)寒致瀉則四季均有。
（2)傷于飲食：小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，若調(diào)護(hù)失宜，哺乳不當(dāng)，飲食失節(jié)或不潔，過食生冷瓜果或難以消化之食物，皆能損傷脾胃，發(fā)生泄瀉。如《素問·痹論》所說：“飲食自倍，腸胃乃傷”。小兒易為食傷，發(fā)生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候。
（3)脾胃虛弱：小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運(yùn)化失職，不能分清別濁，清濁相干并走大腸，而成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實(shí)證，失治誤治，遷延不愈，風(fēng)寒、濕熱外邪已解而脾胃損傷，轉(zhuǎn)成脾虛泄瀉者。
（4)脾腎陽虛：脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷，洞泄而下的脾腎陽虛瀉。
由于小兒稚陽未充、稚陰未長(zhǎng)，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發(fā)生變證。重癥泄瀉，因?yàn)a下過度，易于傷陰耗氣，出現(xiàn)氣陰兩傷，甚至陰傷及陽，導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，脾氣虛弱，肝旺而生內(nèi)風(fēng)，可成慢驚風(fēng)；脾虛失運(yùn)，生化乏源，氣血不足無以榮養(yǎng)臟腑肌膚，久則可致疳證。
【臨床表現(xiàn)】
1．腹瀉的共同臨床表現(xiàn)
（1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日數(shù)次至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣大便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有小量血便。
（2)重型腹瀉除較重的胃腸道癥狀外，常有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀。
①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度脫水，由于腹瀉患兒?jiǎn)适У乃碗娊赓|(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲、高滲性脫水，以前兩者多見�；純罕憩F(xiàn)皮膚粘膜干燥，彈性下降，眼窩、囟門凹陷，尿少、淚少，甚則出現(xiàn)四肢發(fā)涼等末梢循環(huán)改變。
②代謝性酸中毒：發(fā)生的原因有：吐瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食量少，熱卡不足，腸吸收不良，機(jī)體得不到正常能量供應(yīng)導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體；脫水時(shí)血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；脫水使腎血流量亦不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)�；純嚎沙霈F(xiàn)精神不振，口唇櫻紅，呼吸深大等癥狀，但小嬰兒癥狀很不典型。
③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，吐瀉導(dǎo)致大量鉀鹽丟失；進(jìn)食少，攝入鉀不足等均可致體內(nèi)缺鉀。但脫水酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，血清鉀大多正常,當(dāng)脫水酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖消耗鉀等因素使血鉀迅速下降，隨即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。表現(xiàn)為精神不振、無力、腹脹、心律不齊等。
④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足搐搦和驚厥)；極少數(shù)久瀉和營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)震顫、抽搐，用鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮低鎂血癥的可能。
2.幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)：
①輪狀病毒腸炎：是秋、冬季最常見的病原，故又稱秋季腹瀉。呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞口傳播，也可以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道感染而致病。潛伏期 1～3 天，多發(fā)生在 6～24 個(gè)月嬰兒。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即有嘔吐，常先于腹瀉；大便次數(shù)多，量多，水分多，黃色水樣便或蛋花樣便帶少量粘液，無腥臭味，常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。大便鏡檢有少量白細(xì)胞。感染后 1～3 天即有大量病毒自大便中排出，最長(zhǎng)可達(dá) 6 天。血清抗體一般在感染后3周上升。病毒較難分離，有條件可直接用電鏡或免疫電鏡檢測(cè)病毒，或用 ELISA 法檢測(cè)病毒抗原、抗體，或 PCR 及核酸探針技術(shù)檢測(cè)病毒抗原。本病為自限性疾病，病程約 3～8 天，少數(shù)病程較長(zhǎng)。
②產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎：潛伏期 1～2 天，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變；重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣，混有粘液，鏡檢無白細(xì)胞，伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。本病為自限性疾病，病程 3～7 天，亦可較長(zhǎng)。
③侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：常見的侵襲性細(xì)菌有侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等。潛伏期長(zhǎng)短不一。起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如高熱、意識(shí)改變，甚至出現(xiàn)休克。大便鏡檢有大量白細(xì)胞和數(shù)量不等紅細(xì)胞。便細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。
④出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞，伴腹痛。個(gè)別病例可伴發(fā)溶血性尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。
⑤抗生素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌大量繁殖而引起腸炎。多見于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素患兒，嬰幼兒病情多較重。金黃色葡萄球菌腸炎的典型大便為暗綠色，量多帶粘液，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的G+球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽性。真菌性腸炎多為白色念珠菌所致，大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。
【診斷和鑒別診斷】
根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于作出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì))、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意尋找病因，腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組：
（1)大便無或偶見少量白細(xì)胞者為侵襲性細(xì)菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別：
①生理性腹瀉：多見于 6 個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多f1411.cn/kuaiji/外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即轉(zhuǎn)為正常。
②導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾�。喝缛樘敲溉狈�、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。
（2)大便有較多白細(xì)胞者，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測(cè)，尚需與下列疾病鑒別：
①細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)接觸史，便次多，量少，膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長(zhǎng)可確診。
②壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛，腹脹，頻繁嘔吐，高熱,大便模糊狀呈暗紅色，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克，腹部 X 線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。
【治療】
1．治療原則 西醫(yī)治療以預(yù)防和糾正脫水、調(diào)整飲食、合理用藥及預(yù)防并發(fā)癥為原則。急性腹瀉注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性和慢性腹瀉應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法問題。中醫(yī)治療以運(yùn)脾化濕為基本治則，針對(duì)不同病因辨證施治，同時(shí)配合小兒推拿、針灸等外治法。
2．西醫(yī)治療
（1)飲食療法：腹瀉時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行飲食調(diào)整，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，但是由于腸粘膜的修復(fù)及蛋白丟失導(dǎo)致機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)需求增加，故應(yīng)控制飲食應(yīng)適當(dāng)，以保證機(jī)體生理的需要量，補(bǔ)充疾病消耗，利于疾病的恢復(fù)。母乳喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的患兒，用稀釋牛奶或奶制品喂養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常飲食；兒童則采用半流質(zhì)易消化飲食，然后恢復(fù)正常飲食。有嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4～6小時(shí)，但不禁水，待病情好轉(zhuǎn)，再由少到多，由稀到稠逐漸恢復(fù)正常飲食；病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶缺乏，可采用去乳糖飲食，如用去乳糖配方奶粉或去乳糖豆奶粉。有些患兒在應(yīng)用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善，需要考慮蛋白過敏引起的過敏性腹瀉，改用其他種飲食。腹瀉停止后，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共兩周。
（2)液體療法：主要是糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的主要關(guān)鍵。治療小兒腹瀉常用的液體療法有口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液法。
①口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt ORS)是世界衛(wèi)生組織推薦的用于預(yù)防和糾正腹瀉輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙的一種混合溶液。輕度脫水 50～80ml/kg,中度脫水 80～100ml/kg，少量頻服，8～12小時(shí)將累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后維持補(bǔ)液，將ORS液加等量水稀釋使用。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補(bǔ)液。使用過程中如發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫可改白開水口服。
②靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水，病情重、嘔吐腹瀉劇烈或腹脹患兒。靜脈補(bǔ)液首先要根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)三定，即定量（輸液總量)、定性（定溶液種類)、定速（輸液速度)；然后根據(jù)患兒具體病情適當(dāng)調(diào)整方案。
第一天補(bǔ)液：
1)定量：包括補(bǔ)充累積損失,生理需要及繼續(xù)損失的液體總量。根據(jù)脫水的程度確定，輕度脫水時(shí)約90～120ml／kg，中度脫水時(shí)約120～150ml／kg，重度脫水時(shí)約150～180ml／kg。對(duì)少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，肺、心、腎功能不全的患兒應(yīng)根據(jù)具體病情再作詳細(xì)計(jì)算。
2)定性：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水的性質(zhì)而定。等滲性脫水用 1/2 張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。
3)定速：輸液的速度主要取決于脫水的程度和繼續(xù)損失的量和速度。原則上是先快后慢，有重度脫水或有休克表現(xiàn)需盡快補(bǔ)充血容量，可用等滲含鈉液20ml/kg，在30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量（扣除擴(kuò)容液量)應(yīng)在8～12小時(shí)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg；在脫水基本糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg；若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。
4)糾正酸中毒：治療重點(diǎn)應(yīng)是糾正引起代謝性酸中毒的原發(fā)病及盡早恢復(fù)腎循環(huán)。輕度酸中毒能隨脫水的改善而得到糾正，不需另給堿性藥物。對(duì)重度酸中毒可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合血?dú)鉁y(cè)定結(jié)果用1.4%碳酸氫鈉進(jìn)行糾正。（詳見第二章第七節(jié))
5)鉀的補(bǔ)充：低鉀的糾正一般可按 10% 氯化鉀 1～3ml／kg計(jì)算，濃度一般不超過 0.3%(新生兒常用 0.15%～0.2%) 。每日靜脈滴入的總量不應(yīng)少于8小時(shí)，切忌將鉀鹽靜脈直接推注。因細(xì)胞內(nèi)鉀濃度恢復(fù)正常要有一個(gè)過程，一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天�；純耗芸诜蛉扁洸粐�(yán)重時(shí)，可用口服方法，劑量同靜脈注射�；純喝裟芑謴�(fù)原來飲食的半量時(shí)，即可考慮停止鉀的補(bǔ)充。一般情況下，補(bǔ)鉀的原則是見尿補(bǔ)鉀，因?yàn)闊o尿時(shí)補(bǔ)鉀則鉀潴留在體內(nèi)，有引起高鉀可能。
6)其他電解質(zhì)的補(bǔ)充：在補(bǔ)液過程中，如出現(xiàn)手足搐搦(尤多見于營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒)，可由靜脈緩慢推入 10% 葡萄糖酸鈣 5～10ml(用等量葡萄糖溶液稀釋) 。如用鈣劑后搐搦不見緩解反而加重，考慮低鎂的可能，或經(jīng)血鎂測(cè)定證實(shí)時(shí)，可給25% 硫酸鎂，每次 0.1mg/kg，每日 2～3 次，深部肌肉注射，癥狀消失后停用。
第二天及以后的補(bǔ)液量根據(jù)繼續(xù)損失和生理需要量補(bǔ)充。病情明顯緩解者，可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或嘔吐者，應(yīng)繼續(xù)采用靜脈補(bǔ)液。生理需要量則按每日60～80ml/kg計(jì)算，用 1/3 張含鈉液補(bǔ)充，能口服則減量；繼續(xù)損失的補(bǔ)充原則為丟失多少補(bǔ)多少，一般給 1/2～1/3 張含鈉液；同時(shí)仍需注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。
(3)藥物治療
①控制感染：病毒性及非侵襲性細(xì)菌所致，一般不用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑。但對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫功能低下的患兒應(yīng)選用抗生素。根據(jù)大便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。粘液、膿血便患者多為侵襲性細(xì)菌感染，針對(duì)病原選用第三代頭孢菌類,氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素。嬰幼兒選用氨基甙類和其它有明顯副作用的藥物時(shí)應(yīng)慎重。
②微生態(tài)療法：長(zhǎng)期腹瀉者大多與腸道功能及腸道菌群失調(diào)有關(guān)，故切忌濫用抗菌素，可用微生態(tài)療法。微生態(tài)制劑有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌的定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用的有雙岐桿菌、嗜乳酸桿菌、糞鏈球桿菌、需氧芽孢桿菌等菌制劑。如腸道菌群嚴(yán)重紊亂，應(yīng)選用2種以上的菌制劑進(jìn)行治療。
③腸粘膜保護(hù)劑：與腸道粘液蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，同時(shí)能吸附病原體和毒素，阻止病原微生物的攻擊，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，如蒙脫石粉。
（4)遷延性和慢性腹瀉病的治療：主要是積極尋找病程遷延的原因，針對(duì)病因治療；同時(shí)作好液體療法、營(yíng)養(yǎng)治療和藥物療法。①液體療法：預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸堿平衡。②營(yíng)養(yǎng)治療：此類患兒多有營(yíng)養(yǎng)障礙，因此繼續(xù)飲食是十分必要的。應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；人工喂養(yǎng)者應(yīng)調(diào)整飲食，6個(gè)月以下小兒，用牛奶加等量米湯或水稀釋，或用酸奶，也可用奶-谷類混合物，每日喂6次，以保證足夠的熱量；6個(gè)月以上的可用已習(xí)慣的日常飲食，應(yīng)由少到多，由稀到稠；少數(shù)嚴(yán)重病例不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。③藥物療法：抗生素應(yīng)慎用，僅用于分離出有特異病原的患兒，并要依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。注意補(bǔ)充微量元素與維生素，同時(shí)給予微生態(tài)療法和腸粘膜保護(hù)劑。
3．中醫(yī)治療
（1)辨證論治
本病以八綱辨證為主，常證重在辨寒、熱，虛、實(shí)；變證重在辨陰、陽。常證按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為暴瀉、久瀉，暴瀉多屬實(shí)，久瀉多屬虛或虛中夾實(shí)；變證起于瀉下不止，可出現(xiàn)氣陰兩傷證，甚則導(dǎo)致陰竭陽脫證，屬危重癥。
中醫(yī)治療腹瀉主要以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以清腸化濕、祛風(fēng)散寒、消食導(dǎo)滯。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，溫補(bǔ)脾腎。泄瀉變證，總屬正氣大傷，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰，護(hù)陰回陽、救逆固脫。在辨證論治的同時(shí)還可結(jié)合辨病治療，如輪狀病毒腸炎，據(jù)其發(fā)病季節(jié)和癥狀，可從風(fēng)寒、濕熱、寒濕等證型辨證治療，而大腸桿菌腸炎，因其發(fā)生于夏季，有大便腥臭，發(fā)熱等臨床癥狀，則多從暑濕、濕熱辨證，而非感染性腹瀉則多從調(diào)理脾腎著手。本病除內(nèi)服藥外，還常使用推拿、外治、針灸等法治療。
常證
①濕熱瀉
證候 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。
治法 清腸解熱，化濕止瀉。
方藥 葛根黃芩黃連湯加減。熱重瀉頻加雞蘇散、辣蓼、馬鞭草清熱解毒；發(fā)熱口渴加生石膏、蘆根清熱生津；濕重水瀉加車前子、蒼術(shù)燥濕利濕；泛惡苔膩加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔；腹痛加白芍、木香理氣止痛；納差加焦山楂、焦神曲運(yùn)脾消食；瀉下有粘液、舌質(zhì)紅加重黃芩、黃連劑量。
②風(fēng)寒瀉
證候 大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。
治法 疏風(fēng)散寒，化濕和中。
方藥 藿香正氣散加減。風(fēng)寒束表、惡寒發(fā)熱較重者加防風(fēng)、羌活散風(fēng)寒；大便質(zhì)稀色淡，泡沫多，加防風(fēng)炭祛風(fēng)止瀉；腹痛甚，里寒重，加干姜、砂仁、木香以溫中散寒理氣；腹脹苔膩，加大腹皮、厚樸順氣消脹；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；小便短少加澤瀉、車前子滲濕利尿；惡寒鼻塞聲重加荊芥、防風(fēng)加強(qiáng)解表散寒之力。
③傷食瀉
證候 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)�，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實(shí)，指紋滯。
治法 運(yùn)脾和胃，消食化滯。
方藥 保和丸加減。腹痛加木香、檳榔理氣止痛；腹脹加厚樸、萊菔子消積除脹；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔；積滯化熱加黃連清熱燥濕。
④脾虛瀉
證候 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。
治法 健脾益氣，助運(yùn)止瀉。
方藥 參苓白術(shù)散加減。胃納呆滯，舌苔膩，加藿香、蒼術(shù)、陳皮、焦山楂以芳香化濕，消食助運(yùn)；腹脹不舒加木香、烏藥理氣消脹；腹痛加白芍、木香理氣止痛；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加炮姜溫中散寒，暖脾助運(yùn)；久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮固澀止瀉。
⑤脾腎陽虛瀉
證候 久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面白而虛浮，精神萎靡，睡時(shí)露晴，舌淡苔白，脈細(xì)弱，指紋色淡。
治法 溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。
方藥 附子理中湯合四神丸加減。附子理中湯重在溫補(bǔ)脾腎，四神丸重在固澀止瀉。脫肛加炙黃芪、升麻升舉中陽；久瀉滑脫不禁加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
變證
①氣陰兩傷
證候 瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。
治法 健脾益氣，酸甘斂陰。
方藥 人參烏梅湯加減。瀉下不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴；大便熱臭加黃連、辣蓼清解濕熱。
②陰竭陽脫
證候 瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕。
治法 挽陰回陽，救逆固脫。
方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減。大便洞瀉不止加干姜、白術(shù)溫中扶脾。本證病情危重，應(yīng)及時(shí)搶救治療。
（2)中藥成藥
①葛根芩連微丸：用于濕熱瀉�？诜Ｃ看�1～2g，每日3～4次。
②藿香正氣水：用于風(fēng)寒瀉�？诜�，1歲以下每次1ml，1～6歲2～3ml，7～14歲5～10ml，每日2～3次。
③純陽正氣丸：用于中寒泄瀉，腹冷嘔吐�？诜�。每次2～3g，每日3～4次。
④附子理中丸：用于脾腎陽虛瀉�？诜�。每次2～3g，每日3～4次。
（3)針灸療法
①體針：取足三里、中脘、天樞、脾俞。配穴取內(nèi)庭、氣海、曲池。發(fā)熱加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、上脘；腹脹加下脘；傷食加刺四縫；水樣便多加刺三陰交。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，每日１～２次。
②灸法：取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸。每日１～２次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
（4)推拿療法
①清補(bǔ)脾土，清大腸，清小腸，退六腑，揉小天心。用于濕熱瀉；
②揉外勞宮，推三關(guān)，摩腹，揉臍，揉龜尾。用于風(fēng)寒瀉；
③推板門，清大腸，補(bǔ)脾土，摩腹，逆運(yùn)內(nèi)八卦，點(diǎn)揉天突。用于傷食瀉；
④推三關(guān)，補(bǔ)脾土，補(bǔ)大腸，摩腹，推上七節(jié)骨，捏脊，重按肺俞、脾俞、胃俞、大腸俞。用于脾虛瀉。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
1． 預(yù)防
（1)注意飲食衛(wèi)生。食品應(yīng)新鮮、清潔，不吃變質(zhì)食品，不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手，餐具要衛(wèi)生。
（2)注意科學(xué)喂養(yǎng)。提倡母乳喂養(yǎng)，不宜在夏季及小兒有病時(shí)斷奶，遵守添加輔食的原則。
（3)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，注意氣候變化，防止感受外邪，避免腹部受涼。
2. 調(diào)護(hù)
（1)適當(dāng)控制飲食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)吐瀉嚴(yán)重及傷食瀉患兒暫時(shí)禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。
（2)保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉，預(yù)防上行性尿道感染和尿布皮炎。
（3)密切觀察病情變化。包括嘔吐及大便的次數(shù)、大便量和性質(zhì)以及尿量等。
