第三章普外科疾病
第一節(jié) 頸部疾病
目的要求
1.了解頸部出現(xiàn)腫塊的常見原因。
2.熟悉頸部腫塊的檢查方法。
3.掌握頸部腫塊的診斷原則。
知識(shí)要點(diǎn)
頸部腫塊在普通外科疾病中十分常見。頸部的腫瘤、炎癥、畸形、結(jié)核均可表現(xiàn)為頸部腫塊,其中頸部腫塊以惡性腫瘤居多數(shù),轉(zhuǎn)移性腫瘤又比原發(fā)性腫瘤多見,非甲狀腺腫 塊比甲狀腺腫塊多見。因此,在檢查頸部腫塊的同時(shí)也要注意檢查身體其他部位有無病變。
一、 頸部腫塊
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師進(jìn)行病歷示教,學(xué)生分組到病房對(duì)患者進(jìn)行病史采集,然后綜合輔助檢查的 結(jié)果,提出頸部腫塊的初步診斷及治療原則,同時(shí)擬定下一步診治建議或計(jì)劃。
【采集病史】
問 診
1.患者的年齡,腫塊初起時(shí)的部位。
2.腫塊所在部位、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)的速度。
3.腫塊局部表現(xiàn),有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。
4.腫塊的伴隨癥狀包括咳嗽、咯血、胸痛、鼻出血、聲嘶、吞咽因難等。
5.曾接受過何種治療。
查 體
1.檢查腫塊所在部位、大小、數(shù)目、性質(zhì)、邊界情況、活動(dòng)度、表面的光滑度,檢查腫塊有無搏動(dòng)、震顫、血管雜音。
2.檢查腫塊與臨近組織器官的關(guān)系,腫塊是否隨吞咽而上下活動(dòng),是否隨伸舌回縮, 有無氣管推移受壓現(xiàn)象,有無Honers征。
3.全身檢查。因?yàn)轭i部腫塊常為全身性疾病在頸部的一種外在表現(xiàn),所以應(yīng)檢查全身其他部位淋巴結(jié)有無腫大,檢查有無頸部寒性膿腫,檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意乳 腺、肺、胃腸、膜腺等有無病變。
輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血常規(guī)檢查。
(2)生化檢查。
(3)腫瘤標(biāo)志物檢查。
2.影像學(xué)檢查
(1)拍攝X射線片。
(2) B超檢查。
(3) CT及MRI檢查。
(4)血管造影檢查。
3.病理學(xué)檢查
(1)診斷"性穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。
(2)切取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。
臨床較常見的頸部腫塊有慢性淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀舌骨囊腫、腮腺混合瘤、甲狀腺腫瘤。
【診斷要點(diǎn)】
1.注意腫塊發(fā)生時(shí)患者的年齡,腫塊的部位、生長(zhǎng)速度。
2.腫塊出現(xiàn)時(shí)的伴隨癥狀。有無炎癥反應(yīng),植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn),消化系統(tǒng)癥狀及多食消瘦癥狀。
3.注意腫塊質(zhì)地、大小、邊界,腫塊表現(xiàn)光滑度、活動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系。
【治療】
1.對(duì)原發(fā)性腫瘤應(yīng)盡可能手術(shù)切除,再輔以其他治療。
2.對(duì)繼發(fā)性腫瘤,尤其是懷疑為惡性腫瘤的應(yīng)先行針刺病理細(xì)胞學(xué)檢查或切取活組 織病理檢查明確后,再輔以化療或放療。
3.對(duì)較軟性包塊應(yīng)先用細(xì)針穿刺抽吸,防誤傷血管瘤。
二、甲狀腺疾病
臨床上,甲狀腺疾病治療主要指甲狀腺功能亢進(jìn)( hyperthyroidism)的外科治療。甲 狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)在臨床表現(xiàn)上分以下三類。
(1)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(原發(fā)性甲亢)。
(2)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(繼發(fā)性甲亢)0
(3)高功能腺瘤:女性多見,男、女發(fā)病率之比約為1:3.5,好發(fā)于20~40歲人群。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師選擇2~3例未行手術(shù)治療的甲狀腺疾病病例(應(yīng)包括原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性 甲亢、高功能腺瘤)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行問診、查體,讓學(xué)生自己擬定該病例所需的輔助檢查、診斷要點(diǎn)及治療方案。然后由帶習(xí)教師總結(jié)該病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療方案。最后,通過教學(xué)錄像加深學(xué)生對(duì)甲狀腺疾病的印象。
【采集病史】
問 診
1.患者有何精神癥狀改變。患者精神癥狀改變包括有無緊張、失眠、多疑、易怒,有無手震顫,月經(jīng)(女性)有無改變。
2.消化道癥狀改變包括有無多食、易饑、腹瀉等,有無消瘦、無力等癥狀。
3.兩側(cè)甲狀腺是否對(duì)稱腫大,有無結(jié)節(jié)。
查 體
1.生命體征甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)生命體征表現(xiàn)為血壓增高,脈壓差增大,心率增快。
2.眼部表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)眼球突出及凝視,眼裂增寬及其他眼征。
3.心血管癥狀表現(xiàn)出脈率快、心慌、心房纖顫和心衰等心血管癥狀。
4.頸部表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)引起甲狀腺?gòu)浡阅[大時(shí),頸部腫塊軟,可們及腫塊 震顫且伴血管雜音。
輔助檢查
1.血清飛和T4含量測(cè)定均增高,尤其是血清T3的含量可高出正常值的4倍。
2.基礎(chǔ)代謝率明顯增高。
3.甲狀腺攝腆率增高和腆峰值提前出現(xiàn)。甲狀腺掃描提示為熱結(jié)節(jié)。
【診斷要點(diǎn)】
1.有甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀,如情緒激動(dòng)、失眠、多夢(mèng)、多食、易饑等。
2.有甲亢的體征,如雙側(cè)甲狀腺腫大,眼征及心血管癥狀等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查可見甲狀腺攝腆功能增高,血清T3及T4含量增高。
【治療】
1.外科治療指征
(1)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)或高功能腺瘤。
(2)中度以上原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。
(3)胸骨后甲狀腺有壓迫癥狀。
(4)放射性核素131I治療后復(fù)發(fā)。
(5)抗甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療無效。
(6)伴有甲狀腺功能亢迸型心臟病(甲心病)0
2.手術(shù)前的準(zhǔn)備
(1)一般準(zhǔn)備:消除患者緊張情緒,給予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜。
(2)術(shù)前檢查:①頸、胸?cái)zX射線片了解氣管受壓情況;②心臟B超、心電圖檢查; ③喉鏡檢查聲帶功能;④基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。
(3)藥物準(zhǔn)備:①先用硫腺類藥物使甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀控制后再給予腆劑治療1~2周O ②使用腆劑待甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀控制(情緒穩(wěn)定、睡眠好、體重增加、脈率 <90次/分,基礎(chǔ)代謝率< +20%)后再手術(shù)。所用腆劑是復(fù)方腆化餌溶液(盧戈氏溶液) ,讓患者口服,每日3次,每次1漓,以后每日逐次增加1滴直至每日服用15滴為止。③腆劑與普茶洛爾(心得安)合用,適用于服用腆齊。效果不佳的患者。
3.術(shù)后并發(fā)癥
(1)術(shù)后呼吸困難和窒息:術(shù)后呼吸困難和窒息多見于術(shù)后48h內(nèi),其原因包括: ①出血壓迫氣管;②喉頭水腫;③氣管塌陷;④喉返神經(jīng)損傷。
(2)甲狀腺危象:甲狀腺危象與術(shù)前準(zhǔn)備不足,甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀未控制好和手術(shù) 應(yīng)激有關(guān),表現(xiàn)為高熱(體溫> 39℃)、脈率快(脈率>120次/分)、煩躁、大汗、腹瀉,甚至昏迷。甲狀腺危象若處理不及時(shí)易致死亡。
4.治療方法
(1)給予腆劑治療,口服復(fù)方棋化餌溶液3 ml~5 ml,緊急時(shí)用10%腆化納溶液5 ml ~10 ml加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注。
(2)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。
(3)給予腎上腺素能阻滯劑,可選用利血平1 mg~ 2mg肌注。
(4)給予鎮(zhèn)靜劑,常用苯巴比妥。
(5)其他措施包括降溫、輸液、輸氧、抗感染治療等。
思考題
1.頸部腫塊發(fā)生的常見原因及檢查方法有哪些?
2.如何鑒別頸部的常見腫塊?
第二節(jié) 乳房疾病
目的要求
1.熟悉乳房的解剖結(jié)構(gòu),乳房腫塊鑒別診斷要點(diǎn)。
2.掌握正確檢查乳房的方法。
3.掌握診斷及治療乳癌的原則。
知識(shí)要點(diǎn)
1.乳房的解剖結(jié)構(gòu)乳腺有15~20個(gè)腺葉,腺葉間垂直行走的纖維束稱為cooper 韌帶。
乳房淋巴輸出有4條途徑。①經(jīng)胸大肌外側(cè)分支淋巴管流至腋窩淋巴結(jié),再流向鎖骨 下淋巴結(jié)。②通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)。③通過兩乳房間皮下交通淋巴管流向?qū)?cè)乳房。④經(jīng)深部淋巴網(wǎng)流向肝臟。
2.乳房的檢查方法讓患者端坐,兩側(cè)乳房充分暴露,以利對(duì)比。
(1)視診:①兩側(cè)乳房形狀、大小是否對(duì)稱;②乳房皮膚有無紅腫、"桔皮樣"改變, 局限性隆起、凹陷、結(jié)節(jié)、潰瘍;③乳頭有無內(nèi)陷、抬高,有無分泌物。
(2)捫診:①患者坐姿端正,兩臂自然下垂,檢查者用手指掌面而不是指尖捫診乳房,不要用手指捏;②按順序從乳房的外上到外下,內(nèi)下到內(nèi)上及中央?yún)^(qū)依次檢查;③若 乳房有包塊,注意包塊大小、質(zhì)地、邊界、表面光滑度、與皮膚及胸壁有無粘連;④檢查 腋窩淋巴結(jié)數(shù)目,有無融合、固定現(xiàn)象。
一、急性乳腺炎
急性乳腺炎(acutemastitis)是乳腺急性、化膿性炎癥,多見于產(chǎn)婦,往往在產(chǎn)后 3~4周內(nèi)發(fā)生。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像。然后,在病房詢問患者病史、 查體。最后,帶習(xí)教師組織學(xué)生討論,擬定急性乳腺炎的診斷及治療計(jì)劃。
【采集病史】
問 診
1.有無分娩史,產(chǎn)后多長(zhǎng)時(shí)間。
2.有無外傷及乳汁排泄不暢史。
3.乳房局部有無紅、腫、痛、發(fā)熱現(xiàn)象。
4.有無全身中毒癥狀,有無畏寒、發(fā)熱。
查 體
1.可見乳房局部皮膚發(fā)紅、水腫,有觸痛性包塊,如果已形成膿腫可捫及波動(dòng)感。
2.可見患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。
3.乳房局部穿刺可抽及膿液。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查該檢查可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高。
2.乳房B超檢查該檢查對(duì)乳房深部感染效果更佳。
【診斷要點(diǎn)】
1.多有分娩史,尤其初產(chǎn)婦易患該病。
2.乳房有炎癥反應(yīng),如紅、腫、熱、痛及觸痛性包塊。執(zhí)業(yè)獸醫(yī)
3.有全身感染中毒表現(xiàn)。
【預(yù)防】
1.預(yù)防最重要,娃振期應(yīng)保持乳頭清潔。
2.定時(shí)哺乳,并且每次乳汁必須吸盡。
3.避免嬰兒含乳睡眠,一旦乳頭有破損要停止哺乳。
【治療】
1.停止哺乳,吸出滿留乳汁,托起乳房。
2.乳腺膿腫未形成前,局部可用25%硫酸筷濕熱敷。
3.肌肉注射或靜脈滴注青霉素或耐青霉素酶類的抗生素,炎癥輕的可口服抗生素。
4.手術(shù)原則膿腫形成后,若經(jīng)穿刺有膿應(yīng)及時(shí)切開引流,引流的方法有以下幾種。
(1)應(yīng)做放射狀切口引流。
(2)乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣做弧形切口引流。
(3)深部膿腫則應(yīng)在乳房下緣做弧形切口引流。
(4)術(shù)中要分離膿腫的房間隔膜,巨大膿腔可在膿腫低位切開行對(duì)口引流。
5.中藥治療。
二、乳癌
乳癌(breastcancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一,在我國(guó)乳癌占全身各種惡性腫 瘤的7% ~10%,在女性僅次子宮頸癌。30~60歲是乳癌的高發(fā)年齡,以45~50歲女性 多見。乳癌與女性初潮年齡早,絕經(jīng)年齡大,未育,未哺乳和家族性遺傳等因素均有關(guān)。另外,乳腺癌的特殊類型包括炎性乳腺癌( inflammatory breastcarcinrroma)和濕彥樣乳 腺癌(Paget"s carinnma of the breast) ,由于它們?cè)缙诒憩F(xiàn)類似炎癥,故醫(yī)生診斷時(shí)要特別 注意將其與乳腺炎相區(qū)別。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像。然后,在病房選擇典型病例采 集病史、查體。最后,教師組織學(xué)生討論,擬定乳癌的診斷和治療計(jì)劃。
【采集病史】
問 診
1.發(fā)現(xiàn)乳房包塊的時(shí)間、生長(zhǎng)速度,有無疼痛感。
2.有無乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大癥狀。
3.乳房包塊生長(zhǎng)初期很難引起注意,往往是無意間發(fā)現(xiàn)乳房包塊,此時(shí)患者并無明 顯不適感覺。
4.癌塊生長(zhǎng)迅速,同時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。隨著癌塊侵及cooper韌帶可使 癌塊表面的皮膚凹陷,形成所謂"酒窩征";如果癌塊使皮下淋巴管受阻,可使癌塊表面 皮膚呈"桔皮樣"改變;晚期癌塊可侵及胸筋膜,癌塊可潰爛,使腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)。
查 體
1.乳房的觀察
(1)雙側(cè)乳房是否對(duì)稱。
(2)乳房表面有無隆起、凹陷、潰爛、色素沉著,有無"桔皮樣""酒窩征"、濕彥樣 病變。
(3)乳頭是否在同一平面,有無凹陷、破潰、色素沉著和脫失,乳頭有無溢液現(xiàn)象。
(4)乳暈區(qū)是否對(duì)稱,有無擴(kuò)大、康爛,有無潰瘍、濕彥樣改變。
2.乳房捫診
(1)用手掌指腹按順序輕按乳房,檢查乳房的張力和柔韌度,尤其注意乳房的外上象限和乳尾區(qū)域。
(2)檢查腫塊大小、數(shù)目、硬度、邊界、活動(dòng)度,與胸筋膜有無粘連,腫塊表面皮膚 有無改變。
(3)檢查腋窩淋巴結(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度,有無融合。
(4)檢查鎖骨上淋巴結(jié)和對(duì)側(cè)乳房。
輔助檢查
1.乳腺紅外線掃描檢查。
2.液晶熱圖像檢查是利用惡性腫瘤代謝增強(qiáng)、局部體溫增高的特性,其乳癌陽(yáng)性檢 出率可達(dá)75%。
3.乳房B超檢查乳癌的陽(yáng)性檢出率為80%。
4.乳腺鋁靶X射線檢查和乳腺干板攝影檢查對(duì)乳癌的陽(yáng)性檢出率為90%0。
5.腫瘤標(biāo)記物檢查。
6.乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查。
7.乳房癌塊穿刺病理細(xì)胞學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.注意乳癌女性好發(fā)的年齡段。
2.乳房包塊為無痛性,初期并未引起重視,往往是無意間發(fā)現(xiàn)乳房包塊,此時(shí)患者 并無不適感覺。包塊質(zhì)硬、生長(zhǎng)迅速,同時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。隨著包塊侵及 cooper韌帶可使癌塊表現(xiàn)的皮膚凹陷,形成所謂"酒窩征",如果癌塊使皮下淋巴管受 阻,可使癌塊表面的皮膚呈"桔皮樣"改變;晚期癌塊可侵及胸筋膜,癌塊可潰爛,使腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)。
3.乳腺癌的特殊類型包括炎性乳腺癌和濕彥樣乳腺癌,由于它們的早期表現(xiàn)類似炎 癥,故醫(yī)生診斷時(shí)要特別與乳腺炎相區(qū)別。
4.影像學(xué)檢查包括拍攝胸部X射線攝片和乳房B超檢查。
5.乳房遠(yuǎn)紅外線檢查。
6.腫瘤標(biāo)記物檢查、癌胚抗原(CEA)檢查。
7.乳房腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。
8.乳房腫塊冰凍切片檢查多用于手術(shù)中準(zhǔn)備行根治術(shù)的患者。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議采用的原發(fā)癌瘤(T)、局部淋巴結(jié)(N)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的TNM 分類和分期方法如下。
To:原發(fā)癌瘤未查出。
Tis:原位癌。
Tt:癌瘤直徑~2 cm
T2:癌瘤直徑為2cm~5 cm
T3 :癌瘤直徑>5 cm
T4:大小不計(jì),癌瘤侵及皮膚或胸壁。
No:同側(cè)腋窩無淋巴結(jié)腫大。
Nt:同側(cè)腋窩有淋巴結(jié)腫大,尚活動(dòng)。
N2 :同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合,并與周圍組織粘連o
N3 :有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Mo:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
MI:有鎖骨上淋巴結(jié)及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
根據(jù)以上情況組合進(jìn)行分期如下。
0期: TisNoMo。
I期: T1NoMo.
Ⅱ期: T0-1N1M0, T2N0-1Mo, T3NOM0 。
Ⅲ期: TO-2N2Mo,T3N1-2M0, T4N0-3Mo,任何T與N3M0也的組合。
Ⅳ期:包括M1在內(nèi)的任何TN組合。
【治療】
1.手術(shù)的原則 I期、Ⅱ期乳癌以改良根治術(shù)為主,也可行保留乳房的乳腺腺瘤切 除術(shù)。Ⅲ期乳癌可行單乳切除輔以其他治療。第N期乳癌以化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療,輔以放療。乳癌根治術(shù)切除的范圍包括整個(gè)乳房,胸大、小肌,腋窩及鎖骨下淋巴的 整塊切除。乳癌擴(kuò)大根治術(shù)是指在根治術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍淋巴 結(jié)。
2.化學(xué)藥物治療 乳癌的化學(xué)藥物治療主張術(shù)后患者早期、足量、聯(lián)合用化學(xué)藥物治療,時(shí)間以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為宜,常用化學(xué)藥物聯(lián)合方案有CMF (環(huán)磷酸膠、甲氨喋院、 氟腺略皖)方案及CAF (環(huán)磷航膠、多柔比星、氟腮喀皖)方案。
3.放射治療 放射治療多用于E期以后陽(yáng)性淋巴結(jié)占總數(shù)1/2或陽(yáng)性淋巴結(jié)超過 4個(gè)的乳癌患者和胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳癌患者,放射治療可降低乳癌的局部復(fù)發(fā)率。乳 癌的放射治療分為體外放射治療和體內(nèi)放射治療兩種。
4.內(nèi)分泌治療
(1)雙側(cè)卵巢切除(卵巢去勢(shì))治療。
(2)用三苯氧膠藥物治療乳癌是乳癌內(nèi)分泌治療的一大進(jìn)展,它要求患者術(shù)后服用該藥3~5年。
5.免疫治療。
思考題
1.乳房腫塊的檢查方法有哪些?
2.乳房腫塊的鑒別診斷方法有哪些?
3.乳癌的診斷與治療原則是什么?
第三節(jié) 腹外疝
目的要求
1.熟悉腹股溝的解剖生理特點(diǎn)。
2.熟悉疝修補(bǔ)的基本原則,嵌頓疝和絞窄性疝的處理原則。
3.掌握鑒別腹股溝斜疝和直疝的要點(diǎn)。
知識(shí)要點(diǎn)
腹部疝分腹內(nèi)疝和腹外疝,后者在臨床上遠(yuǎn)比前者多見。腹外疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織因先天或后天形成的薄弱點(diǎn)或缺損孔隙處突向體表而形成的。腹股溝疝最多見,占全部腹外疝的90%以上,其次為股疝。腹外疝臨床分類如下。
1.易復(fù)性疝(reduciblehernia)易復(fù)性疝又稱可復(fù)性疝,指疝內(nèi)容物容易回納入腹的疝。
2.難復(fù)性疝(irreduciblehernia)難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物不能或不能完全回納入腹,且沒有引起嚴(yán)重癥狀的疝。
3.嵌頓疝(incareratedhernia)嵌頓疝是指疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊后,由于疝囊頸較小被卡住而不能回納的疝。
4.絞窄性疝(stragulatedhernia)嵌頓疝發(fā)展致使疝內(nèi)容物造成腸壁因血循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性壞死,即稱為絞窄性疝。但有時(shí)疝內(nèi)容物僅為腸壁一部分,系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊,腸腔并未完全梗阻,這種疝稱瑞契(Richter) 疝。
一、腹股溝斜疝
腹股溝斜疝(indirectiguinal hernia)是指疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)向 前下斜行經(jīng)過腹膜,再穿出腹股溝管皮下環(huán)進(jìn)入陰囊。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在教師的指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看教學(xué)錄像片。然后在病房詢問患者病史、查體。最后,教師組織學(xué)生討論和總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.詢問患者年齡,腹股溝包塊出現(xiàn)的時(shí)間及伴隨癥狀。
2.包塊能否墜入陰囊,能否自行回納入腹。
查 體
1.檢查腹股溝包塊的準(zhǔn)確部位、形狀,平臥或按壓后能否因納入腹。
2.腹股溝管外環(huán)有沖擊感,包塊回納后用手壓迫內(nèi)環(huán)口,腹壓增加后不再?gòu)?fù)出。
【診斷要點(diǎn)】
1.多見于兒童及青、壯年男性,腹股溝區(qū)有墜脹、隱痛等不適感,腹壓增加時(shí)包塊 突出,平臥休息時(shí)可自行回納消失,包塊多數(shù)回納進(jìn)入陰囊。
2.包塊(疝塊)外形呈橢困形或梨形,透光試驗(yàn)陰性。包塊回納后用手指插入皮下環(huán),患者咳嗽可有沖擊感;壓迫內(nèi)環(huán),在腹壓增加時(shí)包塊不再突出,此點(diǎn)鑒別腹股溝斜疝甚為重要。
3.術(shù)中鑒別應(yīng)注意精索在痛囊后方,經(jīng)疝囊頸用手指觸摸可發(fā)現(xiàn)疝囊在腹壁下動(dòng)脈。
4.腹股溝斜疝容易嵌頓。
【治療】
1.非手術(shù)治療方法及其適用范圍
(1) 1歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。
(2)年老體弱伴其他重要臟器功能障礙者不考慮手術(shù)。
(3)嵌頓疝的手法復(fù)位。嵌頓疝應(yīng)用手法復(fù)位的條件是:①一般嵌頓時(shí)間不足4h; ②痛塊反復(fù)脫出較大的痛;③老年體弱伴重要器官功能障礙,疝內(nèi)容物絞窄表現(xiàn)。
2.手術(shù)治療方法及其適用范圍
(1)純疝囊高位結(jié)扎術(shù):適用于嬰幼兒。
(2)fo格遜氏(Ferguson)法:用于修補(bǔ)腹股溝前壁,適用于青少年。
(3)巴西尼氏(Bassini)法:用于修補(bǔ)腹股溝后壁,適用于成年人。
(4)哈斯特德氏(Halsted)法:與巴西尼氏法相同,用于腹股溝后壁缺損更大的修補(bǔ)。
(5)麥克凡氏(McVay)法:適用于重度薄弱大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝。
(6)無張力疝修補(bǔ)術(shù)( Tension - free hernioplasty) :采用合成材料作為補(bǔ)片,在無張力情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)。
(7)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。
二、腹股溝直疝
腹股溝直疝(directinguinal hernia)是指疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直廟三角區(qū)突出, 不經(jīng)過內(nèi)環(huán),也不進(jìn)入陰囊。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師的指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看教學(xué)錄像片。然后在病房詢問患者病史、查體。最后,帶習(xí)教師組織學(xué)生討論、總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.患者年齡,包塊出現(xiàn)時(shí)間及伴隨癥狀。
2.包塊是否墜入陰囊,能否自行回納入腹。
查 體
1.腹股溝包塊部位、形狀,能否自行回納入腹。
2.用手壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)腹壓增加,包塊仍出現(xiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
1.多見于中年男性,一般有長(zhǎng)期腹壓增加病史。
2.有直疝三角區(qū)從后向前突出的包塊呈半球形,不會(huì)進(jìn)入陰囊。當(dāng)包塊回納消失后, 若患者咳嗽可在直疝三角區(qū)產(chǎn)生沖擊感,壓迫內(nèi)環(huán)增加腹壓的包塊仍突出。
3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。
4.直疝不易嵌頓。
【治療】
腹股溝直疝的治療方法與腹股溝斜疝的治療方法相同O
三、股疝
股疝(femoralhernia)是疝囊通過股環(huán),經(jīng)股管向卵圓窩突出的癌。 實(shí)習(xí)方法
學(xué)生先對(duì)2~3例股疝患者進(jìn)行問診、查體,加深對(duì)股疝的認(rèn)識(shí),再由帶習(xí)教師總結(jié) 股疝的病因診治要點(diǎn)。
【采集病史】
問 診
1.詢問患者年齡,股部包塊出現(xiàn)的時(shí)間。
2.有無腹痛及腹痛的性質(zhì)。
查 體
檢查腹部包塊的位置、大小、質(zhì)地,按壓是否能回納入腹。
【診斷要點(diǎn)】
1.多見于40歲以上女性。
2.腹痛的疝塊不大,常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)半球形包塊,平臥時(shí)不消失, 因小咳嗽對(duì)疝囊頸沖擊不明顯,所以患者常無感覺。
3.股疝的疝內(nèi)容物易嵌頓形成絞窄壞死。
【治療】
由于股疝極易嵌頓形成絞窄壞死,故一旦診斷明確就應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)方法一般采用 McVay氏法,也可采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)或經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。
思考題
1.腹外疝有哪些發(fā)病因素?
2.腹股溝斜疝與直疝的鑒別、診斷方法各是什么?
3.疝修補(bǔ)術(shù)的原則及嵌頓性疝與絞窄性疝的診斷、治療原則各是什么?
(萬禮儀)
第四節(jié) 腹部閉合性損傷
目的要求
1.熟悉外傷性肝脾破裂、腸破裂以及膜損傷的診斷和治療原則。
2.掌握腹部閉合性損傷的診斷和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
腹部閉合性損傷(closed injury abdomen)在和平年代的發(fā)病率占各種損傷發(fā)病率的0.4% ~2.0%。隨著急救條件的不斷改善和急治技術(shù)水平的提高,腹部閉合性損傷的死亡率雖然已顯著下降,但仍難以令人滿意。主要原因是多數(shù)腹部閉合性損傷同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷,可因大出血、嚴(yán)重的腹腔感染、器官功能衰竭而威脅生命。因此,及時(shí)、合理 地診斷和處理腹部閉合性損傷是降低腹部閉合性損傷死亡率的關(guān)鍵O
實(shí)習(xí)方法
由帶習(xí)教師指定病例,學(xué)生采集患者病歷和查體,根據(jù)輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行討論,擬 定出初步診斷及治療方案,最后由帶習(xí)教師總結(jié)。備腹部X射線片、腹部B超檢查結(jié)果、 診斷"性腹腔穿刺結(jié)果,已做手術(shù)病例要備手術(shù)記錄。
【采集病史】
問 診
1.了解受傷經(jīng)過、致傷因素,明確損傷的部位,暴力的強(qiáng)弱和作用的方向,受傷時(shí)的姿勢(shì)。
2.了解傷后局部和全身的反應(yīng),如神志、呼吸等改變。了解傷后的處理經(jīng)過等。
查 體
1.檢查時(shí)要分清主、次,要有整體觀,應(yīng)隨時(shí)注意觀察神志、呼吸、脈搏、血壓等。
2.檢查腹壁有無腫脹、淤斑,腹部有無壓痛、肌緊張、反跳痛,肝濁音界有無消失 和縮小。
輔助檢查
1.查血常規(guī)。進(jìn)行血、尿、腹腔滲液淀粉酶含量的測(cè)定。
2.進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。
3.腹部X射線片可顯示有無脯下游離氣體、腹膜后間隙積氣等。
4.腹部B超檢查結(jié)果可顯示有無肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器損傷。
5.腹部CT是實(shí)質(zhì)性器官損傷最準(zhǔn)確的檢查手段之一。
【診斷要點(diǎn)】
1.腹內(nèi)臟器傷根據(jù)全面的體格檢查結(jié)果,有下列情況之一茬,應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在。
(1)腹痛較重,且呈持續(xù)性、并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì),同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。
(2)早期出現(xiàn)明顯的失血性休克。
(3)有明顯的腹膜剌激征(腹部壓痛、反跳痛和肌緊張)。
(4)腹腔積氣、肝濁音界縮小或消失。
(5)腹部明顯脹氣,腸蠕動(dòng)減弱或消失。
(6)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。
(7)有便血、嘔血或尿血癥狀,直腸指檢發(fā)現(xiàn)腹前壁有壓痛或波動(dòng)感,或使指檢的指 套染血。
2.明確受損傷臟器的性質(zhì)
(1)實(shí)質(zhì)性器官:實(shí)質(zhì)性器官包括肝、脾、膜、腎等,在其大血管損傷時(shí),主要臨床 表現(xiàn)是腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血。
(2)空腔臟器:空腔臟器包括胃腸道、膽道等,在其破裂或穿孔時(shí),以腹膜炎的癥狀 為其主要表現(xiàn)。
3.有無腹部以外的多發(fā)傷。
4.輔助檢查
(1)診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù):診斷"性腹腔穿刺或灌洗術(shù)是腹部閉合性損傷診斷率較 高的輔助性診斷措施,其檢出陽(yáng)性率可達(dá)90%。
(2)腹部X射線片:X射線片可顯示有無腦下游離氣體、腹膜后間隙積氣等。
(3)腹部B超檢查:主要檢查肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷,腹部B超檢查對(duì)腹 部閉合性損傷的確診率高達(dá)90%。
【治療】
1.脾破裂 脾破裂一經(jīng)診斷,多數(shù)需緊急手術(shù)處理。脾破裂的手術(shù)方式通常采用脾切除術(shù)。根據(jù)情況還可行脾修補(bǔ)術(shù)、部分脾切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、自體脾移植術(shù)。
2.肝破裂 一旦確診為肝破裂,應(yīng)立即建立通暢的輸血、輸液通道。肝破裂損傷較重且出血多者需立即進(jìn)行手術(shù)手術(shù)可達(dá)到以下幾方面的目的。
(1)止血。
(2)清除血凝塊和失活肝組織。
(3)處理斷裂膽管。
(4)通暢引流。
肝破裂的非手術(shù)治療指征有5類。
(1)入院時(shí)患者神志清楚,且能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。
(2)患者血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定,收縮壓在12.0 kPa (90 mmHg)以上,脈率 低于100次/分。
(3)無腹膜炎體征。
(4)腹部B超或CT檢查確定肝損傷為輕度( I度~II度)。
(5)未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。
3.胰破裂 胰破裂確診后,一旦決定手術(shù),必須首先對(duì)胰臟進(jìn)行全面探查,弄清胰腺的傷情。手術(shù)治療胰破裂的原則是徹底清創(chuàng),完全止血,制止胰液外漏及處理合并傷。
4.小腸破裂 小腸破裂確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù),首先修補(bǔ)其破裂口,如裂口過大或 一段小腸管內(nèi)有多處裂口,可采用腸切腸吻合術(shù),然后進(jìn)行腹腔引流,再應(yīng)用抗生素治療。
5.結(jié)腸損傷 結(jié)腸損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù),手術(shù)方式有以下幾種。 (1)將破裂腸段外置或切除造瘦。
(2)首先有選擇地采取一期修補(bǔ)或腸切腸吻合術(shù),然后沖洗腹腔,安置引流,再選用有效抗生素抗感染治療。
6.直腸損傷直腸損傷時(shí),應(yīng)于近側(cè)結(jié)腸雙口造瘦, 2~3個(gè)月以后再關(guān)閉瘺口O。
思考題
1.腹內(nèi)哪些臟器容易受損傷及后果如何?
2.常見腹腔內(nèi)臟損傷的特征是什么?
第五節(jié) 急性化膿性腹膜炎
目的要求
1.熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因及其臨床表現(xiàn)。
2.掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷和治療原則。
3.了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)。
知識(shí)要點(diǎn)
腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜兩部分。腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙。男性的腹膜是密封的,女性則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。在急性炎癥時(shí)腹膜 嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體,形成急性膿性腹膜炎。
一、急性彌漫性腹膜炎
腹膜炎(peritonitis)是臟、壁層腹膜的炎癥,可由細(xì)菌,物理、化學(xué)損傷等引起。腹膜炎按病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病變范圍的不同而有多種分類法。急性彌漫性腹膜 炎指急性化膿性腹膜炎(acutesuppurative peritonitis)累及整個(gè)腹腔。
實(shí)習(xí)方法
由帶習(xí)教師指定急性彌漫性腹膜炎的典型病例,學(xué)生自行采集患者病歷和查體,了解化驗(yàn)的各項(xiàng)檢查報(bào)告的結(jié)果。根據(jù)病情、參考書進(jìn)行討論,做出初步診斷及擬定治療計(jì) 劃,最后由教師做總結(jié)。備腹部B超結(jié)果、腹部X射線片、診斷性腹腔穿刺結(jié)果,己做 手術(shù)的病例要準(zhǔn)備手術(shù)記錄。
【采集病史】
問 診
1.是否腹痛,腹痛的發(fā)病誘因,起病緩、急,腹痛的演變過程,腹痛的性質(zhì)、部位。
2.是否有消化道癥狀。是否有消化道癥狀,包括惡心、嘔吐。
3.是否有全身感染中毒癥狀。全身感染中毒癥狀包括發(fā)熱、脈率快、大汗、呼吸急促、血壓下降等。
查 體
1.腹膜剌激征是急性彌漫性腹膜炎主要的檢查體征,但腹肌緊張的程度隨病因及患者全身情況的不同而輕重不一。
2.可見腹脹、腹式呼吸減弱、移動(dòng)性濁音、腸嗚音減弱或消失等現(xiàn)象。
3.可見有空腔器官穿孔時(shí)肝濁音界消失或縮小癥狀。
4.盆腔積液感染時(shí),行直腸指檢可見腹前壁有壓痛或波動(dòng)感。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查急性彌漫性腹膜炎可致白細(xì)胞增高,有時(shí)可見中毒顆粒,這些可經(jīng) 血常規(guī)檢查檢出。
2.診斷性腹腔穿刺將診斷性腹腔穿刺的穿刺液涂片可檢查細(xì)菌類型,可做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等。
3.腹部拍攝X射線片。
【診斷要點(diǎn)】
1.多有消化道癥狀和全身感染中毒癥狀0
2.多有腹痛、腹脹癥狀及腹膜刺激征。
3.腹部立位X射線片可顯示有無腸麻痹征象及踴下有無游離氣體。B超檢查結(jié)果可 顯示腹腔內(nèi)有無積液。診斷性腹腔穿刺可抽出腹腔內(nèi)膿性液體。
【治療】
1.非手術(shù)治療對(duì)癥狀輕的急性放慢性腹膜炎患者,或病程超過24 h,且腹部體征 已減輕或有減輕趨勢(shì)的急性放慢性腹膜炎患者,可行非手術(shù)治療。急性彌漫性腹膜炎的非 手術(shù)治療方法包括以下幾個(gè)步驟。
(1)采取半臥位。
(2)禁食,胃腸減壓。
(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
(4)補(bǔ)充熱量和進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。
(5)聯(lián)合、足量使用抗生素抗感染。
(6)對(duì)癥處理。
2.手術(shù)指征
(1)經(jīng)積極的非手術(shù)治療后,腹膜炎的癥狀及體征不緩解反而加重。 (2)腹腔原發(fā)病變嚴(yán)重,存在空腔器官穿孔或壞死。
(3)腹腔炎癥嚴(yán)重,腹腔內(nèi)大量積液,腸麻痹或全身感染中毒癥狀突出、嚴(yán)重且合并 休克。
(4)病因不明,腹膜炎無局限趨勢(shì)。
3.手術(shù)方式
(1)處理原發(fā)病灶。 (2)徹底清理腹腔。 (3)腹腔充分引流。
二、隔下膿腫
實(shí)習(xí)方法
由帶習(xí)教師指定腦下膿腫( subphrer山abscess)病例,學(xué)生分組采集患者病史和查 體,了解化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行擬診討論,做出初步診斷及擬定治療方案。最后由帶習(xí) 教師總結(jié)。備腹部B超結(jié)果或腹部口、腹部X射線片、血常規(guī)檢查報(bào)告等。 【采集病史】
問診
1.有無近期急性腹膜炎或腹部手術(shù)史。
2.是否有全身中毒癥狀。包括發(fā)熱、舌苔厚膩、乏力、衰弱、盜汗等。 3.局部癥狀為脯下持續(xù)鈍痛,深呼吸時(shí)加重。
查體
1.可見腦下局部皮膚凹陷性水腫,皮膚溫度升高。
2.可見患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。
3.右踴下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。
【輔助檢查】
1. X射線透視可見患側(cè)腦肌升高,隨呼吸活動(dòng)度受限或消失,肋腦角模糊。
2. B超檢查或CT可明確腦下膿腫范圍和膿液秸稠度。
【診斷要點(diǎn)】
1.有無全身感染和中毒癥狀。
2.有無腦下膿腫。腦下膿腫引起的疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下,有時(shí)可致 肩、頸部牽涉痛和昵逆。
3.是否有上腹部和下胸部壓痛、叩擊痛。
4.胸部X射線檢查可見脯肌抬高和肋腦角積液現(xiàn)象;B超檢查顯示踴下膿腫時(shí),可 見脯下有液性暗區(qū);應(yīng)用診斷性穿刺可抽出腦下肢液。
【治療】
1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括應(yīng)用抗生素和中藥控制感染,以及相應(yīng)的支持治療。 2.手術(shù)治療脯下膿腫的手術(shù)治療可引流脯下膿液。
3.超聲或CT定位下經(jīng)皮穿刺在超聲或口定位下經(jīng)皮穿刺可先抽股再?zèng)_洗。三、盆腔膿腫
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師先介紹盆腔膿腫(pelvic abscess)的形成原因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療 原則,并講解直腸檢查的操作要點(diǎn)。然后指定病例讓學(xué)生采集患者病史和查體,結(jié)合輔助 檢查結(jié)果進(jìn)行擬診討論。最后由帶習(xí)教師總結(jié)。
【采集病史】
問診
1.近期有無腹膜炎或腹部手術(shù)史。
2.典型的直腸或膀胱刺激癥狀,如里急后變、尿頻、尿急等。
查體
1.直腸檢查可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛,直腸前壁觸痛性腫塊,有的有波動(dòng)感。2.經(jīng)直腸(已婚婦女可經(jīng)陰道后穹窿)穿刺抽膿,有助于診斷。
【輔助檢查】
1.腹部B超或直腸B超檢查可幫助明確膿腫的大小及位置等。 2.必要時(shí)可做盆腔CT檢查,進(jìn)一步明確診斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.盆腔膿腫時(shí),有直腸或膀胱的刺激癥狀。 2.盆腔膿腫時(shí)腹部檢查結(jié)果多無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。
3.直腸指檢可捫及肛管括約肌松弛,直腸前壁觸痛性腫塊。 4.腹部B超或直腸B超檢查等輔助檢查,有助于盆腔膿腫的明確診斷。盆腔膿腫時(shí) 盆腔穿刺可抽到膿液O
【治療】
1.欣腫較小或尚未形成者,在應(yīng)用抗生素治療的同時(shí),輔以熱水坐浴,溫?zé)崴嗄c及物理透熱等療法效果較好。
2.膿腫較大者,應(yīng)經(jīng)直腸(已婚婦女可經(jīng)陰道后穹窿)切開引流。
思考題
1. 急性彌漫性腹膜炎按病因分為哪兩類?它們各自最常見的致病菌是什么?
2.引起急性化膿性腹膜炎的常見疾病及各自的臨床特點(diǎn)是什么?
第三章 胃腸外科疾病
第一節(jié) 胃、十二指腸潰竊的外科治療
目的要求
1.了解胃、十二指腸潰瘍的外科手術(shù)方式及其并發(fā)癥。
2.熟悉良性、惡性胃潰蕩的鑒別和診斷方法。
3.掌握胃、十二指腸潰瘍外科手術(shù)的指征。
4.掌握胃、十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血及幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷方法及處理原則。
5.掌握胃癌的診斷及治療方法。
知識(shí)要點(diǎn)
胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer)在臨床十分常見,因其發(fā)生與胃液中的高胃酸作用和胃、十二指腸的秸膜屏障作用減弱有關(guān),故臨床又稱其為"消化性潰瘍"。胃、 十二指腸潰蕩的發(fā)病率約為1.7% ~5.2%,而十二指腸潰瘍與胃潰瘍的發(fā)病率之比為 2:1~5:1,胃、十二指腸潰瘍的男女發(fā)病率之比為2:1~4:1。
胃、十二指腸潰瘍的外科治療的手術(shù)適應(yīng)證有以下幾類。
1.經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療8~12周,潰瘍不愈合。
2.內(nèi)科治療潰瘍已愈合,但在繼續(xù)治療中潰瘍復(fù)發(fā)0
3.并發(fā)潰瘍大出血,急性穿孔及幽門梗阻。
4.胃、十二指腸復(fù)合性潰瘍。
5.直徑2.5 cm 以上的大潰瘍及疑有惡變的潰瘍。
一、胃、十二指腸潰瘍穿孔
穿孔是胃、十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥。十二指腸前壁穿孔多見于十二指腸球部前壁,以男性多見;胃穿孔多見于胃小彎,以老年女性多見。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,然后到病房選擇典型病例采 集病史、查體。最后,帶習(xí)教師組織學(xué)生討論、總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.既往有無潰瘍病史(少數(shù)人可無潰瘍病史)。
2.穿孔前有無誘因,如疲勞、情緒波動(dòng)、飽餐等。
3.有無突發(fā)性上腹部。劇痛(呈刀割樣痛) ,并迅速蔓延至全腹,伴惡心、嘔吐。
查 體
1.患者表情痛苦,面色蒼白,出汗,體溫升高,脈搏增快。
2.有全腹膜炎表現(xiàn),即腹部壓痛、反跳痛、肌緊張,猶如"板狀腹"。叩診時(shí),有移 動(dòng)性濁音、肝濁音界縮小或消失,可見腸鳴減弱或消失等氣腹征。
3.腹腔穿刺可拙到膿液、混濁滲液。
輔助檢查
1.約80%的患者的X射線站立位腹平片可見腦下游離氣體、腹脂線消失、腸液氣平 面等麻痹性腸梗阻征象。
2.血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞記數(shù)增高,嗜中性粒細(xì)胞增高。
【診斷要點(diǎn)】
1.既往有潰瘍病史。
2.突發(fā)性上腹刀割斷痛迅速波及全腹。
3.全腹膜炎表現(xiàn)、板狀腹。
4.氣腹征。
【治療】
1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療適用于病史短、年輕、一般情況好,且無重要器官功能 障礙的空腹穿孔患者。非手術(shù)治療常采用禁食,胃腸減壓,糾正水、電解質(zhì)失衡和抗感染 綜合治療。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療方式分為單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)和在單純修補(bǔ)基礎(chǔ)上 行迷走神經(jīng)切斷和胃空腸吻合術(shù)三類。
(1)單純修補(bǔ)術(shù):其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單易行,手術(shù)小,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。 其缺點(diǎn)是只能解決一種疾病(潰瘍或穿孔) ,所以多數(shù)患者要再施行第二次手術(shù)。單純修 補(bǔ)術(shù)適用于以下四種患者。①病情重,全身情況差的患者;②穿孔時(shí)間長(zhǎng),腹腔污染嚴(yán)重 的飽餐患者;③胃、十二指腸局部水腫嚴(yán)重,污染嚴(yán)重的患者;④年老體弱或伴有重要器 官功能障礙的患者O
(2)胃大部分切除術(shù):其優(yōu)點(diǎn)是可一次性同時(shí)解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問題,免去了再次 手術(shù)的痛苦。其缺點(diǎn)是急診情況下手術(shù),腹腔污染嚴(yán)重,增加了手術(shù)難度和危險(xiǎn)性。一般 認(rèn)為此手術(shù)適用于以下三種患者。①全身情況好,空腹穿孔或穿孔時(shí)間在12 h內(nèi)的患者;②有腸梗阻或出血史的患者;③腹腔內(nèi)炎癥和十二指腸、胃壁水腫輕的患者。
(3)在單純修補(bǔ)基礎(chǔ)上行迷走神經(jīng)切斷和胃空腸吻合術(shù)。
二、胃、十二指腸潰瘍大出血
胃、十二指腸潰瘍大出血是指患者嘔血或柏油樣大便,導(dǎo)致血紅蛋白、血細(xì)胞比容均 急劇下降,脈搏增快,血壓下降,發(fā)生休克�；颊咭话闶а看笥�50ml就可出現(xiàn)大便隱血陽(yáng)性或柏油樣大便,失血量大于400 ml可出現(xiàn)循環(huán)代償反應(yīng),失血量大于800 ml即可 出現(xiàn)休克。患者體征改變主要取決于出血量和速度。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,然后在病房詢問患者病史、查 體,了解大失血給機(jī)體帶來的失代償表現(xiàn)。最后,教師組織學(xué)生討論,擬定診斷和治療計(jì) 劃,提出需進(jìn)一步檢查的內(nèi)容。
【采集病史】
問 診
1.有無潰瘍病史或是否曾做過檢查被診斷為潰瘍病。
2.出血前有無潰瘍病史,癥狀是否嚴(yán)重,有無腹部疼痛加重、惡心、心悸、口渴、 頭暈、乏力等癥狀。該病輕者可見口區(qū)血、吐咖啡色液體或解柏油樣大便;重者可見血壓下 降、出冷汗、休克等。
查 體
1.可見表情淡漠,反應(yīng)遲鈍或煩躁不安。
2.可見生命體征改變,體溫可正常,脈搏、呼吸增快,血壓下降,脈壓差縮小0。
3.可見皮膚、秸膜、眼險(xiǎn)蒼白,四肢濕冷,少尿,上腹部膨隆有壓痛。
4.外周循環(huán)表現(xiàn)為毛細(xì)血管充盈不良,甲床和口唇輕壓即出現(xiàn)蒼白缺血改變,松壓 后恢復(fù)正常慢。
輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查可見血紅蛋白、紅細(xì)胞記數(shù)和血細(xì)胞比容均下降。
2.胃鏡檢查 胃鏡檢查對(duì)診斷具有重要意義,如果患者情況允許,盡可能做胃鏡檢 查以協(xié)助診斷。
3.動(dòng)脈造影 選擇性腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈插管造影有助于診斷。
4. X射線銀餐檢查 如果病情允許,應(yīng)及時(shí)做鎖餐檢查,因其有助于鑒別診斷。
5.放線性核素檢查 經(jīng)靜脈注射鑄(Tc)標(biāo)記的紅細(xì)胞,然后進(jìn)行掃描,只要出血速度達(dá)0.05 ml/min~O.l ml/min就可以在出血部位顯像。
【診斷要點(diǎn)】
1.有潰瘍病史。
2.有上消化道出血。
3.微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)。
4.輔助檢查。
【治療】
1.非手術(shù)治療
(1)快速補(bǔ)充血容量:補(bǔ)充血容量的原則是需多少,補(bǔ)多少,血容量的晶膠比例為 3:1,失血量超過全身總量的20%時(shí),應(yīng)給予一定量鮮血補(bǔ)充。
(2)胃腸減壓:經(jīng)胃管注入生理鹽水200 ml加去甲腎上腺素10 mg,可對(duì)胃腸進(jìn)行減壓。
(3)常規(guī)處理:鎮(zhèn)靜、給氧、給予Hz受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑制激素。
(4)止血:經(jīng)胃鏡局部注射硬化劑止血。
(5)介入治療:介入治療是采用腹腔動(dòng)脈,腸系膜上動(dòng)脈插管治療栓塞的方法。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征:手術(shù)指征包括以下六方面。①大出血,短期出現(xiàn)休克;②大出血,經(jīng) 6h~8h輸血共計(jì)600 ml ~ 900 ml無效,或24 h內(nèi)輸血1 000 ml不能維持血壓;③曾出 現(xiàn)過大出血;④在內(nèi)科正規(guī)治療過程中發(fā)生大出血;⑤高齡患者;⑤除潰瘍病外還有其他并發(fā)癥。
(2)手術(shù)方式:手術(shù)方式有以下三種。①胃大部分切除;②潰瘍曠置術(shù);③潰瘍出 血,止血后行迷走神經(jīng)切除加胃引流術(shù)。
三、胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻
胃、十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻有三種,即痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門梗阻。痙攣性幽門梗阻經(jīng)解痊治療有效,水腫性幽門梗阻經(jīng)禁食、輸液和洗胃有效。痙攣性幽門梗阻的角痊治療屬暫時(shí)性緩解方法,而水腫性幽門梗阻的治療屬永久性緩解方法。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看電視錄像教學(xué)片,到病房詢問患者病史、查 體。最后,教師組織學(xué)生討論、總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.既往有無潰瘍病史。
2.有無上腹痛、頻繁嘔吐、腹脹,癥狀嘔吐量是否大且多,嘔吐物為隔餐還是隔夜 的酸臭飲食。
查 體
1.可見消瘦、貧血、精神萎靡。
2.上腹膨隆,可見胃型、胃蠕動(dòng)波,用于拍腹部可聞?wù)袼暋?
輔助檢查
1. X射線鎖餐檢查。
2.胃鏡檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有潰瘍病史。
2.有步之繁嘔吐,嘔吐物為隔夜飲食。
3.有胃滿留征。
【治療】
1.禁食、胃腸減壓。
2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。
3.改善營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血。
4.生理鹽水洗胃。
5.手術(shù)治療。
四、胃癌
胃癌(carcinomastomach)是消化道十分常見的腫瘤,居消化道各種腫瘤的首位,40歲以上人群多見,男女患胃癌之比約為2:10
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷,或觀看電視錄像教學(xué)片,到病房詢問患者病史、查 體。帶習(xí)教師組織討論,擬定診斷治療計(jì)劃,最后帶習(xí)教師進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否有潰瘍病史,是否失去潰瘍的規(guī)律性疼痛。
2.是否有上腹隱痛、飽脹不適、惡心、嘔吐、厭食、服藥效果不佳等癥狀。
3.是否有精神差、乏力、貧血,甚至吞咽因難等癥狀。
查 體
1.可見消瘦、貧血,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
2.上腹壓痛,幽門、胃竇部腫瘤可出現(xiàn)幽門梗阻,上腹部甚至可捫及包塊,胃癌晚 期可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
3.胃癌晚期患者可出現(xiàn)嘔血、解柏油樣大便等消化道癥狀。
輔助檢查
1.大便常規(guī)檢查可見持續(xù)隱血,胃液分析提示游離胃酸缺乏0
2. X射線織餐檢查。
3.纖維胃鏡檢查。
4.超聲檢查
(1)腹部B超檢查。
(2)超聲胃鏡檢查。
5.病理細(xì)胞學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.有潰瘍病史,短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、貧血和腹痛失去節(jié)律性改變癥狀。
2.大便隱血試驗(yàn)呈持續(xù)陽(yáng)性,胃液中可見游離胃酸缺乏。
3.癌胚抗原檢查呈陽(yáng)性。
4. X射線頓餐檢查。
5.胃鏡檢查。
6.胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查或活組織病理細(xì)胞學(xué)檢查。
【治療】
1.手術(shù)治療
(1)胃癌根治術(shù):胃癌根治術(shù)指切除原發(fā)病灶和部分胃組織,切除至少距腫瘤周邊 5 cm 以上的胃組織以及引流區(qū)的淋巴結(jié)。
(2)胃擴(kuò)大根治術(shù):胃擴(kuò)大根治術(shù)指包括膜體、膜尾及脾在內(nèi)的根治術(shù)。
(3)聯(lián)合臟器切除術(shù):聯(lián)合臟器切除術(shù)指包括肝或橫結(jié)腸等臟器在內(nèi)的根治術(shù)。
(4)姑息性手術(shù):姑息性手術(shù)切除包括癌腫在內(nèi)的部分胃組織,適用于不能行根治術(shù) 的患者O
(5)減癥性手術(shù):減癥性手術(shù)指不能行根治術(shù)也不能行姑息性切除時(shí),只行單純性胃 空腸吻合術(shù)。
2.化學(xué)治療化學(xué)治療可用多柔比星、絲裂霉素、氟腺峪院等化學(xué)藥物。
3.放射治療胃癌對(duì)放射治療不敏感,常配合手術(shù)進(jìn)行。
4.免疫治療給予干擾素、白介素2等進(jìn)行免疫治療。
5.內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者。
6.腹腔鏡下治療腹腔鏡下治療適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者,可切除胃壁 全層,切除范圍較內(nèi)鏡子術(shù)廣。
思考題
1.誘發(fā)胃、十二指腸潰蕩的因素是什么?
2.胃、十二指腸潰瘍的外科手術(shù)指征有哪些?其手術(shù)方式的選擇依據(jù)是什么?
3.良性、惡性胃潰瘍的鑒別和診斷方法各是什么?
4.胃癌的診斷與治療原則是什么?
第二節(jié) 急性闌尾炎
目的要求
1.了解闌尾炎的病理及臨床分類方法。
2.掌握急性闌尾炎的診斷、鑒別診斷和治療方法。
知識(shí)要點(diǎn)
急性闌尾炎(acuteappendicitis)是外科最常見的急腹癥之一,青年人多發(fā)。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,到病房詢問患者病史和查體。帶習(xí)教師組織學(xué)生討論、總結(jié)。
問 診
1.是否有轉(zhuǎn)移性腹痛。約70% ~80%的患者都有轉(zhuǎn)移性腹痛,疼痛常始于上腹部, 開始時(shí)彌散不固定,經(jīng)數(shù)小時(shí)(6 h~8 h)后疼痛點(diǎn)即固定在右下腹。
2.是否有消化道癥狀。早期常有胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐。如果盆位闌尾炎刺激 直腸、膀胱,可出現(xiàn)尿頻、排便里急后重等癥狀。
3.是否有全身中毒癥狀。該癥狀表現(xiàn)為乏力,體溫升高,脈搏增快。如果發(fā)生門靜 脈炎,則可出現(xiàn)寒顫、高熱、黃癥。
查 體
1.右下腹壓痛右下腹固定壓痛是急性闌尾炎重要的體征,其壓痛點(diǎn)常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn), 部分患者出現(xiàn)在蘭茲氏點(diǎn)。娃振合并闌尾炎,則壓痛點(diǎn)隨娃振月份增加可逐漸上移。
2.腹膜刺激征腹膜刺激征表現(xiàn)為局限性腹膜壓痛、反跳痛、肌緊張,但兒童、老 人、孕婦、肥胖患者不明顯。如果腹膜炎彌散廣泛,則提示可能有闌尾穿孔。老人、兒童發(fā)生闌尾穿孔較早,也最多見。
3.右下腹包塊如果在右下腹捫及包塊,多提示闌尾周圍有膿腫形成。
4.其他體征
(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)呈陽(yáng)性。
(2)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)呈陽(yáng)性,提示闌尾靠近閉孔肌。
(3)腰大肌試驗(yàn)呈陽(yáng)性,提示闌尾靠近腰大肌前方。
(4)旺指檢查時(shí)可捫及直腸右前方有觸痛。如已形成闌尾周圍膿腫,則可觸及痛性包 塊。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高,可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒0 2.影像學(xué)檢查
(1)腹部X射線攝片檢查:可見盲腸擴(kuò)張和液氣面。
(2)腹部B超檢查:可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或闌尾周圍的膿腫。
(3)可做腹部CT檢查確診。
【診斷要點(diǎn)】
1.可見轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀。
2.固定右下腹壓痛,有局限性腹膜炎表現(xiàn)。
3.全身中毒癥狀有體溫升高、脈搏增快現(xiàn)象。
4.闌尾炎的其他試驗(yàn)體征呈陽(yáng)性,如結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)等。
5.血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞記數(shù)、中性粒細(xì)胞增高。
【鑒別診斷】
1.胃、十二指腸穿孔胃、十二指腸穿孔有類似于轉(zhuǎn)移性腹痛的表現(xiàn),常有潰瘍病史,壓痛以上腹部為主,有氣腹征,腹部X射線平片可見腦下游離氣體。
2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎一般急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童,常先有上呼吸道感 染史,其腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè),范圍不大且固定。急性腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí),可在腹部穿刺 的膿性分泌物中查見葡萄球菌。
3.右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性絞痛,疼痛向會(huì)陰 部、外生殖器放射,右下腹壓痛不明顯,腰部叩診痛明顯,尿中可查見紅細(xì)胞。4.婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病如異位娃振破裂,卵巢濾泡及黃體囊月中破裂等均可出現(xiàn) 急性闌尾炎的類似臨床表現(xiàn)。若詳細(xì)詢問患者的月經(jīng)史、停經(jīng)史、陰道不規(guī)則出血史等有助于將其與急性闌尾炎區(qū)別O
思考題
1.闌尾的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其位置如何?
2.闌尾炎怎樣分類?
3.闌尾炎的診斷與鑒別診斷方法及其治療原則各有哪些?
第三節(jié) 腸梗阻
目的要求
1.了解腸梗阻的病因、分類及病理改變。
2.熟悉粘連性腸梗阻的診斷,結(jié)腸梗阻的診治原則。
3.掌握腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。
4.掌握單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻的鑒別診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
腸梗阻(intestinalobstruction)是指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行,不能順利通過腸道,由 此而產(chǎn)生的一組臨床綜合征。腸梗阻具有"痛"、"吐"、"脹"、"閉"四大特征。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷或觀察電視教學(xué)錄像片,學(xué)生在病房詢問患者病史、查 體。帶習(xí)教師組織學(xué)生討論,擬定診斷、治療方案,最后帶習(xí)教師進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否腹痛。腸梗阻引起的腹痛常為陣發(fā)性、節(jié)律性疼痛,腹內(nèi)有串氣樣感覺。腸絞窄引起的腹痛則往往為持續(xù)性疼痛。
2.是否嘔吐。腸梗阻的嘔吐常伴隨腹痛發(fā)生,以高位腸梗阻時(shí)腹痛最為明顯;低位腸梗阻早期腹痛不明顯;腸梗阻晚期可吐糞臭樣內(nèi)容物。絞窄性腸梗阻嘔吐物呈咖啡色或血性,且腹痛不因嘔吐而緩解。
3.是否腹脹。低位腸梗阻腹脹癥狀較突出,高位腸梗阻不明顯。結(jié)腸閉拌性腸梗阻引起的腹脹和絞窄性腸梗阻引起的腹脹常呈不對(duì)稱性O(shè)
4.是否胚門停止排氣排便。早期腸梗阻和不完全性腸梗阻仍可有排氣、排便,完全 性腸梗阻則停止排氣、排便。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)血便。
查 體
1.全身情況水、電解質(zhì)及酸堿失衡,重癥患者可出現(xiàn)休克。
2.腹部體征注意檢查腹部的外傷手術(shù)搬痕。腹部膨隆,可見腸型蠕動(dòng)波,叩擊腹 部呈鼓音,肝濁音界縮小,腹部有壓痛,腹部肌緊張,特別應(yīng)注意腹部局限性腫塊。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)壓痛、反跳痛,有肌緊張及腹膜炎表現(xiàn)。腸梗阻可見腸鳴音亢進(jìn),可有高 調(diào)腸鳴、氣過水聲、金屬音。腸鳴音減弱或消失則預(yù)示腸絞窄。
3.臟指檢查絞窄性腸梗阻胚指檢查可見指套上有血。
4.腹腔穿刺腸梗阻一般不做腹腔穿刺檢查,但如果腹水較多為腸絞窄時(shí),腹腔穿 刺可發(fā)現(xiàn)血性腹水。
輔助檢查
1.進(jìn)行血常規(guī)檢查、血生化常規(guī)檢查,測(cè)定電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力CO2 -CP)o
2.腹部X射線攝片檢查腹部X射線平片可見腸充氣,呈階梯狀液平面,孤立性腸拌。
3.腹部B超檢查腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)腸擴(kuò)張,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫塊。
【診斷要點(diǎn)】
1.腸梗阻的臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹,胚門停止排氣、排便為腸梗阻的常見臨 床表現(xiàn)。
2.腸梗阻的體征 可見腹部膨隆、腸型蠕動(dòng)波,腹部壓痛、肌緊張、叩呈鼓音,可見腸鳴音亢進(jìn),呈高調(diào)腸鳴、氣過水聲,腸鳴音消失則預(yù)示腸絞窄征象。
3.腹部X射線平片檢查 該檢查可提示腸充氣擴(kuò)張,可見階梯狀液平面或孤立腸拌。
【鑒別診斷】
在鑒別診斷單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻時(shí),符合下列條件者應(yīng)考慮其為絞窄性腸梗 阻。
1.腹痛發(fā)作急驟,多為持續(xù)性疼痛,有陣發(fā)性加重現(xiàn)象。
2.病情發(fā)展快,迅速出現(xiàn)全身中毒癥狀,休克發(fā)生早。
3.有明顯腹膜刺激征,腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張,可見腸鳴減弱或消失,體溫 升高,脈搏加快,白細(xì)胞記數(shù)均增高。
4.腹脹呈不對(duì)稱狀,腹部有局限性隆起,可有觸痛性腫塊出現(xiàn),多為擴(kuò)大的腸祥。
5.嘔吐物呈咖啡色或血性,便血或旺指檢查可見指套上有血,腹腔穿刺可見血性液體。
6.積極非手術(shù)治療無明顯改善。
7.腹部X射線平片顯示:①孤立性"c"或馬蹄性腸拌和假腫瘤征。②腸秸膜皺男主消失。③腸間隙增寬,腹脂線消失。
8.生化檢查:①血磷增高。②磷酸肌酸激酶(CK)增高。
【治療】
1.非手術(shù)治療
(1)禁食。
(2)胃腸減壓。
(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。
(4)解痊治療(一般不用鎮(zhèn)痛劑)。
(5)抗感染治療。
(6)中藥治療:尤其對(duì)粘連性、不完全性腸梗阻可給予扶正理氣湯進(jìn)行治療。
(7)對(duì)癥治療。
2.手術(shù)治療對(duì)經(jīng)非于術(shù)治療未取得良好效果的絞窄性腸梗阻和腹部腫瘤、先天性畸形引起的腸梗阻,均應(yīng)考慮手術(shù)治療。
(1)手術(shù)適應(yīng)證:①單純性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科保守治療無效;②粘連性腸梗阻一般經(jīng)保守 治療3天無效;③結(jié)腸閉祥性腸梗阻;④有腸絞窄趨勢(shì)及表現(xiàn);⑤麻痹性腸梗阻原發(fā)病灶 需手術(shù)治療。
(2)手術(shù)原則:①保證患者安全;②解除梗阻,建立腸道通暢運(yùn)行通路;③盡可能消除病灶。
(3)手術(shù)方式:①剖腹探查術(shù);②腸粘連松解術(shù);③腸切腸吻合術(shù);④捷徑腸短路術(shù);⑤腸外置造瘺術(shù)。
思考題
1.腸梗阻的病因有哪些?
2.腸梗阻的診斷與鑒別診斷方法有哪些?
3.腸梗阻的治療原則是什么?
4.怎樣鑒別診斷絞窄性腸梗阻與單純性腸梗阻?
第四節(jié) 結(jié)腸癌
目的要求
1.熟悉結(jié)腸癌的病理分型、分期。
2.掌握左、右半結(jié)腸癌的表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
結(jié)腸癌(∞Ion cancer)是消化道常見的惡性腫瘤,發(fā)病率居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第 5位, 41 ~51歲人群的發(fā)病率最高。該病男女發(fā)病率之比約為1.5:1~2:1。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,學(xué)生在病房詢問患者病史、查體。帶習(xí)教師組織學(xué)生討論,擬定診斷和治療方案及還需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。最后,帶習(xí)教 師進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.詳細(xì)詢問大使改變情況,是否出現(xiàn)腹瀉、便秘、和液便、膿血便。以上癥狀尤以 右半結(jié)腸癌多見。
2.有無腹痛。腹痛是結(jié)腸癌的早期癥狀之一,其部位常不確切,為隱痛,時(shí)有腹部串氣樣痛感,如伴腸梗阻可出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性腹絞痛。
查 體
1.腹部體征腹部可有輕度壓痛,有時(shí)可捫及觸痛性包塊,晚期常表現(xiàn)為慢性不完 全腸梗阻。以上癥狀以左半結(jié)腸癌多見。
2.全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)為消瘦、貧血、低熱,晚期可出現(xiàn)腹水、浮腫、甚至惡病質(zhì)。
輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查該檢查顯示血紅蛋白下降,大便隱血呈陽(yáng)性,癌胚抗原增高。
2.影像學(xué)檢查
(1) x射線鎖劑灌腸或氣頓雙重對(duì)比造影檢查:X射線領(lǐng)劑灌腸或氣鎖雙重對(duì)比造影可見腸充盈缺損,教膜破壞,腸管僵硬變窄,腸梗阻時(shí)可見液氣平面。
(2)腹部B超檢查:腹部B超檢查除了解病灶外,尚可觀察肝臟和腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。
(3)腹部CT或MRI檢查。
3.內(nèi)鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查不僅可觀察病灶,還可取活組織做病理學(xué)檢查。 4.組織病理細(xì)胞學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.臨床癥狀可見腹痛、腹脹,大便習(xí)性改變,教液性血便、膿血便等臨床癥狀。
2.體征消瘦、貧血、低熱、腹腔包塊、腸梗阻表現(xiàn),甚至腹水、浮腫、惡病質(zhì)。 右半結(jié)腸癌常以消瘦飛貧血、血便等慢性消耗性表現(xiàn)為主。左半結(jié)腸癌則以腹部包塊、慢性腸梗阻為其主要表現(xiàn)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查該檢查顯示大便隱血持續(xù)呈陽(yáng)性。
4.影像學(xué)檢查X射線鎖劑灌腸、氣頓對(duì)比造影檢查,腹部B超檢查和口等。
5.纖維結(jié)腸鏡檢查。
6.組織病理細(xì)胞學(xué)檢查。
【治療】
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)糾正貧血、低蛋白血癥。
(2)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。
(3)腸道準(zhǔn)備:①清潔灌腸法。術(shù)前第3日進(jìn)食少渣飲食,術(shù)前第1~第2進(jìn)食日流 質(zhì),術(shù)前1~3日口服抗生素,每日3次,術(shù)前1日晚清潔灌腸。②全腸道灌洗。術(shù)前 12 h~14 h開始口服或經(jīng)胃管注入灌洗液(等滲電解質(zhì)液,含氯化餌1. 75 g/L、氯化納 16 g/L、碳酸氫納3 g/L) 5 L~10 L,年老體衰及重要器官功能障礙及有腸梗阻患者禁用此法。
2.手術(shù)治療的方法
(1)結(jié)腸癌根治術(shù):手術(shù)范圍包括癌腫所在腸祥及其腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除;②左半結(jié)腸切除;③橫結(jié)腸切除;④乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。
(2)聯(lián)合臟器切除術(shù):聯(lián)合臟器切除術(shù)包括根治術(shù)和臨近受累臟器一并切除術(shù)。
(3)姑息性手術(shù):①對(duì)不能施行根治術(shù)的可只切除癌腫;②對(duì)癌腫都不能切除的可采 用旁路短路手術(shù)緩解腸梗阻。
3.化學(xué)治療化學(xué)治療的常用方案有多柔比星,紋裂霉素,氧脲嘧啶(AMF)和亞葉酸鈣,氟脲嘧啶(CF / FU)方案。
4.放射治療結(jié)腸癌對(duì)放射治療不敏感,采用較少。
5.免疫治療。
思考題
1.結(jié)腸癌的病理類型有哪些,怎樣進(jìn)行分期? 2.結(jié)腸癌的診斷與鑒別診斷方法有哪些?
3.結(jié)腸癌的治療原則是什么?
第五節(jié) 肛管直腸疾病
目的要求
1.了解肛管直腸的解剖生理特點(diǎn)。
3.掌握肛管直腸疾病的檢查方法。
4.掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。
知識(shí)要點(diǎn)
肛管直腸疾病繁多,可由炎癥、腫瘤特異性感染引起。在診斷上尤其應(yīng)注意直腸腫瘤 的診斷,切不可把直腸癌腫的便血誤診為直腸炎癥、息肉或癢。
一、肛管直腸周圍膿腫
胚管直腸周圍膿腫是發(fā)生在肛管直腸周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染,發(fā)展成的旅腫。肛管直腸周圍膿腫常因隱窩炎擴(kuò)散而引起,其特點(diǎn)是膿腫潰破或手術(shù)引流后常形成肛瘺。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,學(xué)生分組在病房詢問患者病史、查體。帶習(xí)教師組織討論,擬定診斷和治療計(jì)劃及還需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目。最后,帶習(xí)教師進(jìn)行總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.虹管直腸周圍是否持續(xù)性疼痛,疼痛性質(zhì)如何。
2.肛管直腸是否墜脹,有無排尿、排便困難現(xiàn)象。
3.全身癥狀是否表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、食欲不振等。
4.是否有慢性直腸炎、潰瘍或直腸外傷史。
查 體
1.可見胚管直腸周圍皮膚紅、腫、發(fā)熱,有硬結(jié)和觸痛,甚至可捫及波動(dòng)感。
2.直腸指檢在肛管和直腸內(nèi)可捫及觸痛性包塊或波動(dòng)感。
3.胚管直腸局部穿刺可抽取膿液。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查可見臼細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。
2.胚管直腸穿刺抽取膿液進(jìn)行培養(yǎng),可確定病原菌種類。
【診斷要點(diǎn)】
1.胚管直腸墜脹、疼痛:排尿、排便困難。
2.肛管直腸周圍局部皮膚紅、腫、熱、觸痛,可捫及硬結(jié)、包塊或波動(dòng)感。
3.胚指檢查在肛管直腸內(nèi)可捫及觸痛性包塊。
4.虹管直腸局部穿刺可抽取膿液。
【治療】
1.非手術(shù)治療
(1)抗感染治療。
(2)熱水坐浴。
(f1411.cn/job/3)局部理療。
(4)口服輕瀉劑保持大使通暢。
2.手術(shù)治療
一旦胚管直腸穿刺抽取到膿液就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切開引流。不同部位的膿腫手術(shù)切口選擇不同,除表淺膿腫可采用局麻外,一般都需在腰麻或慨管麻醉下進(jìn)行,切口應(yīng)距肛緣 3 cm~5 cm,以免傷及肛門括約肌。
二、肛瘺
肛瘺(analfistula)指肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道,由內(nèi)口、瘺管、外口三部 分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管內(nèi),多為一個(gè);而外口在肛周皮膚上,可為一個(gè)或多個(gè)
臨床多按瘺管的高低位置對(duì)胚瘦進(jìn)行分類。
1.底位肛瘺底位肛瘺指瘺管位于外括約肌深部以下,可分為低位單純性肛瘺(只一個(gè)瘺管)和低位復(fù)雜性胚瘦(多個(gè)瘺口和瘺管)。
2.高位胚瘦高位胚瘦的瘺管位于外括約肌深部以上,可分為高位單純性肛瘺(只一個(gè)瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(多個(gè)瘺口和瘺管)。
實(shí)習(xí)方法
學(xué)生在帶習(xí)教師指導(dǎo)下復(fù)習(xí)病歷,觀看電視教學(xué)錄像片,分組在病房詢問患者病史、 查體。帶習(xí)教師組織討論、總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.肛門有無墜脹,大便是否改變,肛門部皮膚有無痛癢、潮濕現(xiàn)象。
2.肛門周圍有無反復(fù)流出膿性分泌物,且經(jīng)久不愈。 3.肛門及肛周曾經(jīng)有無外傷及膿腫。
查 體
1.肛門周圍皮膚有紅、腫、硬結(jié)、瘺口癥狀。
2.病變處擠壓觀察有瘺口溢液、膿性分泌物等現(xiàn)象。
3.肛指檢查可否們及條索狀瘺管。
4.瘺口造影檢查可觀察到直腸內(nèi)口部位。
【診斷要點(diǎn)】
1.肛門部皮膚潮濕、瘦癢,瘺口常流出膿性、血性分泌物,且經(jīng)久不愈,嚴(yán)重者可伴乏力、發(fā)熱等全身不適感。
2.肛指檢查可捫及硬結(jié)或索狀瘺管,觸痛。
3. X射線銀劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查或經(jīng)瘺管造影檢查可有助其診斷。
【治療】
胚瘦一般是不會(huì)自愈的,均須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管切開,形成敞開創(chuàng)面 而促進(jìn)其愈合。但瘺管高、低不同采用的手術(shù)方式也不同。
1.瘺管切開術(shù) 瘺管切開術(shù)適用于低位肛瘺,只損傷外括約肌皮下部和淺部,不會(huì) 引起胚門失禁。
2.掛線療法 掛線療法適用于高位肛瘺,采用橡皮筋或有腐蝕性的藥線對(duì)高位肛瘺進(jìn)行機(jī)械性壓迫。掛線療法最大優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)造成胚門失禁。
3.肛瘺切除術(shù)肛瘺切除術(shù)適用于低位單純性肛瘺,手術(shù)切除瘺管時(shí)可延至健康組織,創(chuàng)面不需縫合。
三、直腸癌
直腸癌(carcinomaof rectum)指乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒狀線之間的癌腫,是消 化道常見惡性腫瘤,占消化道惡性腫瘤發(fā)病率的第二位。
1.直腸癌的特點(diǎn)
(1)直腸癌與結(jié)腸癌發(fā)生率之比為1.5:10
(2)低位直腸癌的發(fā)病率更高,其占直腸癌發(fā)病率的75%,多數(shù)用肛指檢查就可能 觸及癌腫包塊。
(3) 30歲以下青年人直腸癌的發(fā)病率較高,而且還有繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 2.直腸癌的臨床病理(Dukes)分期
(1) Dukes A期:該期癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi),未超出漿肌層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(2) Dukes B期:該期癌腫浸出漿肌層,亦可浸入漿膜外,但仍能整塊切除,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(3) Dukes C期:該期癌腫侵犯腸壁全層且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(4) Dukes D期:該期癌腫伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,局部因廣泛浸潤(rùn)而不能整塊切除達(dá)到根治 的目的。
3.直腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑
(1)直接浸潤(rùn):直接浸潤(rùn)一般是指癌腫向肛管周圍及腸壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)(沿縱軸浸潤(rùn)) ,癌腫繞腸浸潤(rùn)腸壁一圈約需1~2年。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移:這是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑,上段直腸的癌細(xì)胞沿淋巴向上轉(zhuǎn)移,下段直腸癌(以腹膜返折為界)的癌細(xì)胞沿淋巴向上和向兩側(cè)轉(zhuǎn)移為主,逆向轉(zhuǎn)移很少見。
(3)血行轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移多見于癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝、肺等。
(4)種植轉(zhuǎn)移:近來種植轉(zhuǎn)移越來越受到重視,該轉(zhuǎn)移途徑十分常見。 實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)病歷或觀看電視教學(xué)錄像片,學(xué)生分組在病房詢問患者病史、 查體。帶習(xí)教師組織學(xué)生討論,最后總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否有直腸刺激癥狀。直腸剌激癥狀主要表現(xiàn)在患者大使習(xí)慣發(fā)生改變,肛門墜 脹,排便里急后重,有排不盡的感覺。
2.是否有腸腔狹窄癥狀。該癥狀主要表現(xiàn)為大便變形,如變細(xì)、有溝槽,腸腔狹窄 嚴(yán)重者還常伴不完全腸梗阻表現(xiàn),有腹痛、腹脹、腸鳴亢進(jìn)等癥狀。 3.是否有癌腫破潰感染癥狀。該癥狀表現(xiàn)為大便有新液或膿血便,排便里急后重。 如果癌腫侵犯膀胱,可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。
查 體
1.直腸癌一般腹部體征少,下腹可有輕壓痛,晚期可因腸腔狹窄出現(xiàn)不全性腸梗阻 表現(xiàn)。
2.胚指檢查是直腸癌最重要的檢查手段,其檢出直腸癌的陽(yáng)性率約80%0肛指檢查 時(shí)應(yīng)特別注意直腸包塊的位置、侵犯范圍是否能活動(dòng)。
輔助檢查
1.內(nèi)鏡檢查可采用直腸鏡,乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡對(duì)其進(jìn)行檢查。
2.氣鎖雙重雙比造影術(shù)或X射線鎖劑灌腸檢查。
3.腸腔內(nèi)B超檢查或口檢查有助于結(jié)腸癌的診斷。
4.腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)可見癌胚抗原。
5.細(xì)胞病理學(xué)檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.直腸刺激征包括大便習(xí)慣改變,大便變形,肛門墜脹,排便里急后重且反復(fù)出現(xiàn)秸液便或膿血便。
2.肛指檢查或內(nèi)鏡、腸腔內(nèi)B超檢查可發(fā)現(xiàn)直腸包塊、潰爛,包塊為菜花狀腫物。
3.取腫瘤組織進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)活檢。
【治療】
1.手術(shù)方式凡經(jīng)確診而又無手術(shù)禁忌證的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。直腸癌的手術(shù)治療有如下方式。
(1)局部切除術(shù):該手術(shù)方式較少采用,僅適用于早期瘤體較小,且僅局限于秸膜或 秸膜下層分化程度高的直腸癌。
(2)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸根治術(shù)(Miles手術(shù)) :該手術(shù)方式適用于腹膜返折線以下的直腸癌。
(3)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除Dixon手術(shù)) :這是目前應(yīng)用最多的一種手術(shù)方式,適用于距肛緣5 cm以上的直腸癌,其要求遠(yuǎn)端切緣距癌腫3 cm以上。
(4)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù):該手術(shù)方式適用于患者全身情況差,不能勝任Miles手術(shù)或 有急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。以該手術(shù)方式切除腫瘤后應(yīng)在切口近端造口,遠(yuǎn)端行封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))。
2.化學(xué)治療化學(xué)治療作為直腸癌手術(shù)的輔助治療方法,可以經(jīng)動(dòng)脈、靜脈和腹腔給予化學(xué)治療藥物。
3.放射治療放射治療適用于術(shù)前晚期直腸癌患者或手術(shù)未達(dá)到根治和術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者。
4.免疫治療及基因治療。
思考題
1.肛管直腸疾病的檢查方法有哪些?
2.肛周膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷與治療原則各是什么?
3.肛瘺臨床表現(xiàn)及診斷與治療原則各是什么?
4.癢的臨床表現(xiàn)及診斷與治療原則各是什么?
5.直腸癌的診斷與鑒別診斷方法及其治療原則有哪些?
第六節(jié) 原發(fā)性肝癌
目的要求
1.掌握原發(fā)性肝癌的診斷方法及治療原則。
2.了解原發(fā)性肝癌的病因及病理。
3.了解原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)。
知識(shí)要點(diǎn)
原發(fā)性肝癌(primaryhepatic cancer)是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一, 85%以上肝癌患 者曾有慢性肝炎病毒感染和慢性肝臟疾病病史。我國(guó)肝癌的發(fā)病率高,多數(shù)患者不能早期 診斷,就診時(shí)已屬中、晚期,治療效果差,危害性較大。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供口片及相關(guān)檢查資料供學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生討論并制定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無病毒性肝炎病史。
2.有無惡性腫瘤的全身表現(xiàn),如進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力及惡病質(zhì)等。
3.有無肝區(qū)疼痛,腹部何時(shí)發(fā)現(xiàn)包塊,包塊存在的部位及是否呈進(jìn)行性長(zhǎng)大,有無 黃癥、腹水等消化系統(tǒng)癥狀。
4.有無出血現(xiàn)象,如口區(qū)血、便血等。
查 體
1.可見無黃癥、惡病質(zhì)、下肢浮腫等癥狀。
2.檢查肝臟大小、質(zhì)地,有無結(jié)節(jié)包塊等。
3.檢查有無肝掌、蜘蛛痞、腹壁靜脈怒張、腹水等癥狀。
4.檢查有無轉(zhuǎn)移征象,有無胸水征,有無左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查結(jié)果常有輕度貧血癥狀,部分患者有紅細(xì)胞增多癥狀。
2.甲胎蛋白測(cè)定甲胎蛋白(AFP)測(cè)定的高敏方法包括血凝法1:100以上陽(yáng)性及火箭法大于500μg/L持續(xù)2~4周濃度不降而有上升者,可診斷為原發(fā)性肝癌。
3. B超檢查肝癌B超檢查診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%~90%0
4.選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查為最靈敏的肝癌定位診斷方法,但有肝腎功能損害及腆過敏者禁用。
5. CT檢查CT檢查的肝癌定位診斷符合率高達(dá)90%0
【診斷要點(diǎn)】
1.有肝炎病毒感染,尤其是乙肝病毒感染。
2.有右上腹隱痛不適,右上腹可捫及包塊等。
3.可見甲胎球蛋白檢測(cè)結(jié)果達(dá)到肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
4. B超、口檢查結(jié)果顯示肝臟占位病變。
【治療】
1.手術(shù)治療手術(shù)切除是原發(fā)性肝癌的主要治療方式早期病例行手術(shù)切除可望治愈。
2.抗癌藥物治療抗癌藥物的全身化療效果不佳。對(duì)肝癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈或/和門靜脈插管給藥治療可提高療效。對(duì)晚期肝癌或不能耐受手術(shù)的肝癌患者可選擇經(jīng)皮穿刺股 動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈或患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞及注射抗癌藥治療,可獲得較好的治療效果。
3.免疫治療免疫治療目前尚處于探索階段。
思考題
1.原發(fā)性肝癌有哪些特殊臨床表現(xiàn)?
2.什么是小肝癌?其臨床特點(diǎn)是什么?
3.原發(fā)性肝癌的手術(shù)禁忌證有哪些?
4.原發(fā)性肝癌近年來有哪些手術(shù)治療進(jìn)展?
第七節(jié) 急性膽囊炎
目的要求
1.掌握急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及治療原則。
2.了解急性膽囊炎的病因、病理及輔助診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性或/和細(xì)菌性炎癥,約90%的急性膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病例討論急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及治療原則。
【采集病史】
問 診
1.有無腸姻蟲病史、膽囊結(jié)石病史。是否做過胃大部切除、迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。
2.腹痛的性質(zhì),發(fā)作的時(shí)間,有無脂餐誘發(fā)或放射痛。
3.有無消化道癥狀,如惡心、嘔吐及黃瘟。
查 體
1.檢查體溫、脈搏異常情況,檢查皮膚、鞏膜有無黃癥。
2.檢查有無肝、脾腫大,右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛的情況。
3.檢查Murphy"s征是否呈陽(yáng)性,能否捫及腫大的膽囊。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查可見血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。
2. B超檢查B超檢查可顯示膽囊腫大,膽囊壁增厚,大多數(shù)患者可有膽囊結(jié)石。
【診斷要點(diǎn)】
1.有右上腹疼痛、發(fā)熱等癥狀。
2.有上腹壓痛、反跳痛、肌緊張等體征,可捫及腫大的膽囊。
3. B超檢查可顯示膽囊腫大,膽囊結(jié)石等。
【治療】
1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括禁食、補(bǔ)液及抗感染治療。
2.開放法膽囊切除術(shù)以開放法膽囊切除術(shù)切除膽囊后,急性膽囊炎即可治愈。若患者不能耐受膽囊切除術(shù)可行膽囊造瘦術(shù)。
3.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)部分急性膽囊炎病例可行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。
思考題
1.什么叫Murphy"s征?
2.急性結(jié)石性膽囊炎患者出現(xiàn)黃瘟意味著什么?
第八節(jié)急性重癥膽管炎
目的要求
1.掌握急性重癥膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
2.了解急性重癥膽管炎的病因及病理。
3.了解急性重癥膽管炎的鑒別診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
急性膽管炎指由細(xì)菌感染所致的膽道系統(tǒng)急性炎癥,致病菌常為腸源性需氧菌或厭氧 菌,更多為混合型感染。急性膽道感染常發(fā)生在膽道梗阻的基礎(chǔ)上。在我國(guó)引起膽道梗阻的因素主要是膽管結(jié)石,其次為膽道狹窄或膽道煙蟲。在急性膽管炎的基礎(chǔ)上,如果膽道梗阻未得到解除,病情進(jìn)一步發(fā)展,則會(huì)發(fā)展為急性重癥膽管炎(ACST) 。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供相關(guān)檢查資料供學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.帶習(xí)教師帶領(lǐng)學(xué)生討論并制定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.是否急性起病,病情進(jìn)展的情況怎樣,既往有無膽管炎反復(fù)發(fā)作病史。
2.右上腹疼痛的性質(zhì),持續(xù)的時(shí)間等。
3.有無畏寒、發(fā)熱現(xiàn)象,最高體溫是多少。
4.黃瘟的程度、性質(zhì)。
5.有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。
6.有無休克現(xiàn)象。
查 體
1.檢查脈搏、血壓,體溫、呼吸等。
2.檢查神志是否清楚,皮膚、鞏膜有無黃癥。
3.檢查右上腹肌緊張,壓痛、反跳痛的情況,能否捫及腫大的肝臟,肝區(qū)有無叩痛, 能否捫及腫大的膽囊。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查測(cè)得自細(xì)胞總數(shù)升高,可有核左移現(xiàn)象。
2.肝功能檢查肝功能檢查可見白蛋白/球蛋白(NG)比例倒置,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (SGPT)升高,總膽紅質(zhì)及1 min膽紅質(zhì)升高。
3. B超檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,膽管內(nèi)有 結(jié)石及蚓蟲等。
【診斷要點(diǎn)】
1.顯示Charcot三聯(lián)征或Reynold五聯(lián)征。
2.可見上腹壓痛、反跳痛,肝區(qū)叩痛,皮膚、鞏膜黃染。
3.血常檢查顯示臼細(xì)胞總數(shù)升高。肝功能檢查, NG比例倒置, SG盯升高。
4. B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,蟲回蟲等。
【治療】
1.非手術(shù)治療
(1)維持水、電解質(zhì)的平衡,糾正酸中毒。
(2)抗休克治療。
(3)抗感染治療。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)原則:手術(shù)原則為解除梗阻,通暢引流,情況允許時(shí)解除病因。
(2)手術(shù)方式:手術(shù)方式根據(jù)梗阻的原因、部位,發(fā)病的時(shí)間,患者的年齡,全身及局部情況決定。手術(shù)方法有兩種。①膽總管切開取石、減壓、引流術(shù);②膽總管或肝管切除減壓、引流術(shù)。
思考題
1.什么叫Reynold五聯(lián)征?
2.急性重癥膽管炎有哪些嚴(yán)重并發(fā)癥?
3.急性重癥膽管炎患者入院時(shí)已發(fā)生休克,如何制定其治療方案?
第九節(jié) 膽囊結(jié)石病
目的要求
1.掌握膽囊結(jié)石病的臨床表現(xiàn)及治療原則。
2.了解膽囊結(jié)石的成因。
3.了解膽囊結(jié)石的病理及輔助診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
膽囊結(jié)石病主要見于成人,近年來發(fā)病率有所增高。膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜,目前 認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化因素發(fā)生改變,導(dǎo)致膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)易于析出沉淀和結(jié)晶而形成結(jié)石。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供相關(guān)檢查資料及膽囊結(jié)石標(biāo)本供學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.觀摩手術(shù)或觀看膽囊切除術(shù)錄像。
【采集病史】
問 診
1.腹痛的部位、性質(zhì),有無放射痛,有無脂餐誘發(fā)痛。
2.有無畏寒、發(fā)熱癥狀,鞏膜有無黃染。
3.有無消化道癥狀,如惡心、嘔吐等。
查 休
1.可見皮膚、鞏膜有無黃染。
2.檢查右上腹有無壓痛,能否捫及腫大的膽囊或右上腹包塊。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查未合并急性膽囊炎的,血常規(guī)檢查結(jié)果可為正常,如合并急性膽囊 炎,則白細(xì)胞總數(shù)可升高。
2. B超檢查B超檢查在膽囊內(nèi)可見隨體位移動(dòng)的強(qiáng)回聲光團(tuán),后方伴聲影。
【診斷要點(diǎn)】
1.病史右上腹隱痛不適或有脂餐誘發(fā)痛等病史。
2. B超檢查B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有隨體位移動(dòng)的強(qiáng)光團(tuán)后方伴聲影。
【治療】
1.非手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎時(shí),可行抗炎和對(duì)癥治療。
2.手術(shù)治療
(1)開放法膽囊切除術(shù):對(duì)膽囊結(jié)石病可達(dá)到根治的目的。
(2)電視腹腔膽囊切除術(shù):其療效與開放法膽囊切除術(shù)一樣,但其以損傷小、痛苦小,恢復(fù)快而易為患者所接受。
思考題
1.什么叫Mirizzi綜合征?
2.膽囊結(jié)石的并發(fā)癥有哪些?
3.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)?
第十節(jié)膽總管結(jié)石病
目的要求
1.掌握膽總管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)及治療原則。
2.了解膽總管結(jié)石病的病因及病理。
3.了解膽總管結(jié)石病的輔助診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
膽總管結(jié)石病有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性膽總管結(jié)石是以膽紅素鈣為主要成分的混合結(jié)石,它的發(fā)生和發(fā)展與膽道感染有密切的關(guān)系;繼發(fā)性膽總管結(jié)石是膽囊結(jié)石下降于膽總管所致。兩者的治療方式相同,但治療效果往往后者優(yōu)于前者。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供相關(guān)檢查資料及膽紅素結(jié)石標(biāo)本供學(xué)生實(shí)習(xí)O
3.帶習(xí)教師組織學(xué)生討論擬定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.幼年時(shí)期有無膽道煙蟲的病史。
2.右上腹疼痛開始發(fā)作的時(shí)間,有無放射痛,疼痛的性質(zhì)等。
3.有無畏寒、發(fā)熱癥狀,最高體溫是多少。
4.黃瘟出現(xiàn)的時(shí)間、程度,以及消退的情況。
5.有無消化道癥狀。
查 體
1.檢查皮膚、鞏膜有無黃癥。
2.檢查右上腹有無壓痛,肝牌是否腫大,肝區(qū)有無叩擊痛,能否捫及腫大的膽囊。、
輔助檢查
1.肝功能檢查可有A/G倒置,總膽紅質(zhì)升高和1 min膽紅質(zhì)升高現(xiàn)象。
2. B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張,膽總管內(nèi)可見強(qiáng)回聲光團(tuán),后方伴聲影。
【診斷要點(diǎn)】
1.可見Charcot三聯(lián)征。
2.查體可見皮膚、鞏膜黃染,右上腹壓痛等。
3. B超、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)檢查可發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。
【治療】
1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療的目的是維持水、電解質(zhì)平衡,抗感染,有黃癥者使用 維生素K治療。
2.手術(shù)治療
(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù):適合膽總管下端無狹窄患者。
(2)膽腸吻合術(shù):該手術(shù)適用于膽總管擴(kuò)張,其直徑二三2.5cm,下端有炎性狹窄的患者。
(3)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù):該手術(shù)適用于結(jié)石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性 狹窄者。
思考題
1.什么叫Charcot三聯(lián)征?
2.膽總管結(jié)石病的主要病理變化有哪些?
3.膽總管結(jié)石病的手術(shù)治療原則是什么?
第十一節(jié)肝膽管結(jié)石病
目的要求
1.掌握肝膽管結(jié)石病的診斷方法及治療原則0
2.了解肝膽管結(jié)石病的病理改變。 3.了解肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)。
知識(shí)要點(diǎn)
肝膽管結(jié)石病是指發(fā)生于左、右肝管匯合部以上的原發(fā)性膽管結(jié)石病,是原發(fā)性膽管 結(jié)石病的重要組成部分,其特點(diǎn)為:①肝膽管位置深在,變異大,給取石帶來困難;②各 級(jí)肝膽管分支都在肝組織中,每一級(jí)肝膽管分支都有相應(yīng)的肝動(dòng)脈和門靜脈伴行;③肝內(nèi) 膽管的病理改變復(fù)雜,而且直接與肝實(shí)質(zhì)相關(guān)聯(lián)。由于肝膽管結(jié)石病的這些特點(diǎn),為其診 斷和治療帶來了較大的困難。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供PTC、ERCP造影片,并指導(dǎo)學(xué)生閱讀0
3.帶習(xí)教師指導(dǎo)學(xué)生討論并制定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.發(fā)病的時(shí)間,幼年有無膽道姻蟲病史。
2.腹痛的部位、程度、性質(zhì),有無放射痛。
3.有無畏寒、發(fā)熱現(xiàn)象。
4.黃癥的程度,有無消退現(xiàn)象。
查 體
1.檢查皮膚、鞏膜有無黃染。
2.檢查上腹部有無壓痛及反跳痛,肝區(qū)有無叩擊痛。
3.檢查肝牌是否腫大,肝臟腫大是否對(duì)稱。
輔助檢查
1.血常規(guī)檢查急性發(fā)作時(shí),血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞總數(shù)升高,Hb可下降。
2.肝功能檢查肝功能檢查可見A/G可倒置,總膽紅質(zhì)可升高, 1min膽紅質(zhì)可升高。
3. B超B超檢查可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。
4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)檢查(FTC)盯C檢查可見膽管內(nèi)結(jié)石影,可顯示結(jié)石的部位、多少,肝內(nèi)膽管狹窄及擴(kuò)張的情況。
5.逆行性膽膜管造影術(shù)(ERCP) ERCP的臨床價(jià)值與FTC相似。對(duì)肝內(nèi)膽管擴(kuò) 張不明顯的患者做ERCP比盯C容易成功。
【診斷要點(diǎn)1
1.可見右上腹隱痛不適,發(fā)熱或黃瘟等。
2.可見右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛、肝臟不對(duì)稱性腫大等。
3. B超檢查、肝C檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石。
【治療】
1.非手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的非手術(shù)治療同于膽總管結(jié)石病的療法。
2.手術(shù)治療目前仍為肝膽管結(jié)石病的主要治療方法,其原則是盡可能取盡結(jié)石; 切除局限性病肝,根除病變;糾正膽管狹窄;合理選擇膽腸內(nèi)引流術(shù)。肝膽管結(jié)石病的手術(shù)方法有以下幾種。
(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù):適用肝門部膽管無狹窄的肝膽管結(jié)石病例。
(2)高位膽管切開取石加膽腸Roux - y吻合術(shù):切開肝總管及左、右肝管,解除肝 門部膽管狹窄,盡量取盡結(jié)石,再行膽腸Roux- y吻合術(shù)。
(3)肝葉切除術(shù):適用于局限于某葉段的肝膽管結(jié)石病例。肝葉切除術(shù)能較徹底地治療肝膽管結(jié)石,但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。
(4)肝實(shí)質(zhì)切開取石術(shù):該手術(shù)適用于肝臟淺表部位的結(jié)石,作為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石 的附加手術(shù)。
思考題
1.肝膽管結(jié)石與膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)有何異同? 2.肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則是什么?
第十二節(jié)急性膜腺炎
目的要求
1.掌握急性膜腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
2.了解急性膜腺炎的病因及發(fā)病機(jī)理。
3.了解急性膜腺炎的鑒別診斷方法。
知識(shí)要點(diǎn)
急性膜腺炎是常見的急腹癥之一。急性膜腺炎不僅是膜腺本身的炎癥病變,而且是涉 及多個(gè)臟器的全身性疾病。引起急性膜腺炎的原因雖然很多,但其臨床表現(xiàn)類似,只有嚴(yán)重程度的區(qū)別,而無病因上的特異性。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師提供CT片及相關(guān)檢查資料供學(xué)生實(shí)習(xí)。
3.帶習(xí)教師組織學(xué)生討論具體病例并擬定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無大量飲酒、暴食等習(xí)慣,有無膽道疾病的病史。
2.腹痛的部位、程度、性質(zhì),有無放射痛等。
3有無惡心、嘔吐,有無腹脹。
4.有無畏寒、發(fā)熱等。
查 體
1.可見皮膚、鞏膜黃染。
2.檢查腹部壓痛的部位、范圍,腹肌緊張的程度。
3.檢查有無移動(dòng)性的濁音,是否存在腸鳴音。
4.檢查皮膚有無出血征象。
輔助檢查
1.血、尿淀粉酶檢查因發(fā)病3 h~4 h可致血淀粉酶升高,而尿淀粉酶升高較血淀粉酶遲。所以血、尿淀粉酶檢查值大于正常值,則提示患本病。
2. B超檢查B超檢查顯示膜腺腫大,網(wǎng)膜囊積液。
3. CT檢查CT檢查能夠明確膜腺病變的范圍和程度,并能對(duì)預(yù)后作出判斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.可見上腹部劇痛,惡心、嘔吐等。
2.可見腹膜炎體征等。
3. B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膜腺腫大、網(wǎng)膜囊積液。
4. CT檢查可發(fā)現(xiàn)膜腫大、膜腺及膜周壞死。
【治療】
1.非手術(shù)治療
(1)維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡。
(2)解注、鎮(zhèn)痛治療。
(3)防治休克治療。
(4)抑制膜腺分泌及抑膚酶治療:該治療包括禁食、胃腸減壓、使用H2受體阻滯齊。 及抑膚酶等O
(5)抗生素的治療:其主要目的是針對(duì)腸源性細(xì)菌進(jìn)行抗感染治療。
(6)營(yíng)養(yǎng)支持治療:它是重癥急性膜腺炎的重要治療措施。
2.手術(shù)治療
(1)繼發(fā)性膜腺感染或膜周感染的手術(shù)治療:清除膜腺和/或膜周的感染壞死灶,并放置引流。
(2)膜腺假性囊腫的手術(shù)治療:根據(jù)情況行內(nèi)引流或外引流術(shù)。
(3)膽源性膜腺炎的手術(shù)治療:根據(jù)病情決定手術(shù)治療膽道疾病的時(shí)機(jī)。
思考題
1.CT對(duì)急性膜腺炎的診斷及治療有何價(jià)值?
2.什么叫膽源性膜腺炎,如何決定膽源性膜腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)?
3.什么叫膜腺假性囊腫,膜腺假性囊腫有哪些手術(shù)方式?
第十三節(jié)門靜脈高壓癥
目的要求
1.掌握門靜脈高壓癥的診斷方法及治療原則。
2.了解門靜脈高壓癥的病因、病理及臨床表現(xiàn)。
3.了解急性食管胃底曲張靜脈破裂大出血的治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
門靜脈高壓癥是由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn),它并不是一種單一 的疾病,所有造成門靜脈血流障礙的疾病均能引起口靜脈高壓癥。因而門靜脈高壓癥患者在臨床上往往表現(xiàn)出門靜脈高壓原發(fā)病的癥狀。
門靜脈壓力增高后,臨床表現(xiàn)為脾腫大,脾功能亢進(jìn),進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張, 嘔血和黑大便,以及腹水等癥狀O在我國(guó)90%以上的門靜脈高壓癥是由肝硬化引起的。
實(shí)習(xí)方法
1.學(xué)生分組詢問病史、查體。
2.帶習(xí)教師組織學(xué)生討論和擬定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無肝炎病史,是否到過血吸蟲病流行區(qū)。
2.有無口區(qū)血或便血的歷史,口區(qū)血或便血的量,有無鼻出血及牙跟出血等現(xiàn)象。
查 體
1.檢查有無肝掌及蜘蛛痞,眼結(jié)膜是否蒼白。
2.檢查皮膚、鞏膜有無黃癥。
3.檢查肝臟有無腫大,脾臟腫大的程度。
4.檢查有無腹水,腹水量有多少。
輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查常表現(xiàn)為全血細(xì)胞、血小板減少等;肝功能檢查有臼蛋 白降低, A/G倒置;可見凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
2.食管吞領(lǐng)X射線檢查食管吞鎖X射線檢查顯示食管靜脈曲張。
3. B超檢查B超檢查能證實(shí)肝硬化、脾大、腹水等。
【診斷要點(diǎn)】
1.肝炎病史、嘔血或黑便的歷史。
2.查體可見肝臟腫大、腹水等。
3.血常規(guī)檢查常表現(xiàn)為全血細(xì)胞、血小板減少等;肝功能檢查可表現(xiàn)為A/G比例倒置,SGPT升高,膽紅素升高等。
4.食管吞鎖檢查可發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。
【治療】
1.門靜脈高壓癥的治療方法同于急性上消化道大出血的治療方法。
(1)非手術(shù)治療:①快速補(bǔ)液,維持機(jī)體有效血液循環(huán),輸鮮血,并使用止血藥物; ②使用垂體后葉素;③三腔二囊管壓迫止血;④經(jīng)內(nèi)鏡將硬化劑直接注向曲張靜脈內(nèi)或其 周圍和膜下止血。
(2)手術(shù)治療:①斷流術(shù);②分流術(shù)。
2.脾功能亢進(jìn)的手術(shù)治療血吸蟲病肝硬化合并明顯脾功能亢進(jìn)者,因肝功能較好, 行單純脾切除術(shù)就可以收到較好的治療效果。而肝炎后肝硬化脾功能亢進(jìn)者,多有上消化 道出血的病史,在脾切除時(shí)需行斷流術(shù)或分流術(shù)。
思考題
1.門靜脈高壓癥腹水形成的原因?
2.門靜脈高壓癥有哪些手術(shù)方式,各自的優(yōu)缺點(diǎn)是什么?
第十四節(jié) 周圍血管損傷
目的要求
1.熟悉周圍血管損傷的病因、病理特點(diǎn)。
2.掌握周圍血管損傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
周圍血管損傷(peripheral vascrular trauma)的致傷因素可分為直接損傷和間接損傷。 周圍血管損傷的主要病理改變有血管連續(xù)性破壞、血管壁損傷、由熱力造成的血管損傷。周圍血管損傷的繼發(fā)性病理改變包括繼發(fā)性血栓形成、血管損傷部位周圍血腫、假性動(dòng)脈 瘤、損傷性的動(dòng)靜脈瘦等。
實(shí)習(xí)方法
先由帶習(xí)教師簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)理論大課教授的周圍血管的解剖特點(diǎn),周圍血管損傷的常見病 因、l臨床表現(xiàn)及診斷方法和治療原則。然后,帶習(xí)教師帶學(xué)生到病床旁,先由教師示范詢 問患者的病史、查體,再讓學(xué)生分組分別收集典型病史、體征,擬出診斷及處理方案,并 組織討論、修正和補(bǔ)充。最后,帶習(xí)教師結(jié)合病例對(duì)周圍血管損傷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法和處理原則予以概括總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.是否有外傷史,以及受傷經(jīng)過。
2.是否有活動(dòng)性出血,失血量多少及出血形式。
3.是否有肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙。
4.是否有發(fā)熱及合并其他部位損傷。
查 體
1.檢查具有確診意義的體征。即檢查動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象,搏動(dòng)性 出血,進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫等具有確診意義的體征。
2.檢查具有高度擬診意義的體征。即檢查與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹,鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷體征等具有高度擬診意義的體征O
3.檢查靜脈損傷的臨床體征。即檢查自傷口深部持續(xù)涌出暗紅色血液,并出現(xiàn)緩慢 增大的非搏動(dòng)性血腫等靜脈損傷的臨床體征。
輔助檢查
1.無損傷檢測(cè)無損傷檢測(cè)是在損傷遠(yuǎn)側(cè)部監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動(dòng)脈信號(hào),以確定周圍血管損傷的程度。
2.血管造影檢查。
3.術(shù)中檢查術(shù)中檢查的目的主要在于辨認(rèn)周圍血管損傷的程度和范圍。
【診斷要點(diǎn)】
1.具有確診意義的癥狀、體征動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象,搏動(dòng)性出血, 進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫是具有確診意義的癥狀、體征。
2.具有高度擬診意義的癥狀、體征與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹,鄰近主干血管的穿 通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷癥狀,不能用已知?jiǎng)?chuàng)傷解釋的休克為具有高度擬診意義的癥狀、體征。
3.靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)無動(dòng)脈損傷,骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例,自傷口 深部持續(xù)涌出暗紅色血液,出現(xiàn)緩慢增大的非搏動(dòng)性血腫為靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)。
4.特殊檢查在創(chuàng)傷遠(yuǎn)端用多普勒聽診器可聽到較弱的動(dòng)脈信號(hào)。
5.血管造影以下情況可考慮血管造影。
(1)診斷性血管造影可排除或確定有無主干血管損傷。
(2)周圍血管損傷的臨床征象模糊,或創(chuàng)傷部位的手術(shù)切口不能直接探查可疑的損傷血管時(shí)應(yīng)做血管造影檢查。
(3)已有明確的周圍血管損傷臨床表現(xiàn),血管造影可明確周圍血管損傷部位和范圍, 為選擇手術(shù)的方式提供依據(jù)。
【治療】
周圍血管損傷的治療包括急救止血治療及手術(shù)治療兩個(gè)方面。
1.急救止血治療。
2.手術(shù)治療手術(shù)治療的基本原則包括止血清創(chuàng)及治療損傷的周圍血管。
手術(shù)治療的方法有如下幾種。
(1)止血清創(chuàng):止血清創(chuàng)法包括用血管鉗夾住無損傷血管,或經(jīng)血管斷端插入Fogarty導(dǎo)管并充盈球囊阻斷血流。然后修剪已損傷且無活力的血管壁,清除血管腔內(nèi)的血栓。
(2)處理?yè)p傷血管:處理?yè)p傷血管法指重建損傷血管的方法。①側(cè)壁縫合術(shù);②補(bǔ)片 移植術(shù);③血管移植術(shù)。
(3)術(shù)后觀察及處理術(shù):術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血供情況利用超聲多普勒儀定期檢測(cè)可查 出重建的血管是否通暢,如發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或遠(yuǎn)端血管阻塞,應(yīng)立即糾正。
思考題
周圍血管損傷的急救原則是什么?
第十五節(jié)血栓閉塞性脈管炎
目的要求
1.了解血栓閉塞性脈管炎的病因、病理特點(diǎn)。
2.掌握血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、分期、診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
血栓閉塞性脈管炎(Buerger, TAG病)好發(fā)于青壯年男性,病因不明,可能與吸煙、 寒冷、外傷、性激素和前列腺素失調(diào)等有關(guān)。血栓閉塞性脈管炎主要累及四肢中、/扣動(dòng)脈 和靜脈,尤其是下肢血管。血栓閉管性脈管炎的病變特點(diǎn)為血管全層節(jié)段性非化膿性炎癥,伴有管腔內(nèi)血栓形成,并呈周期性發(fā)作。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行問診、查體,指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)周圍血管疾病簡(jiǎn)單的檢查方法、脈 管炎常見的陽(yáng)性體征。之后,學(xué)生分組在教師指導(dǎo)下問診、查體、觀看輔助檢查結(jié)果,從 而熟悉脈管炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。最后帶習(xí)教師簡(jiǎn)單總結(jié),并組織學(xué)生進(jìn)行擬診討論。
【采集病史】
問 診
1.有無吸煙史,吸煙的時(shí)間及量等情況。
2.下肢疼痛的程度疼痛有無間隙期。
3.患肢有無麻木及酸脹感。
查 體
1.檢查患肢與健側(cè)下肢比較,皮膚溫度有無降低,患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在。
2.檢查患肢皮膚的顏色,皮膚是否干燥,趾甲有無變形、增厚,小腿肌肉是否萎縮。
3.檢查患肢有無感染、壞瘟及慢性潰瘍。
輔助檢查
1. Bureger試驗(yàn)該試驗(yàn)可顯示患肢有無供血不足。
2.腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)該試驗(yàn)可顯示患肢血管病變的程度。
3.節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定可顯示病變部位和缺血嚴(yán)重程度。
4.多普勒超聲檢查該檢查可顯示血管閉塞的程度。
5.動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影可確定阻塞的程度、部位、范圍及患肢側(cè)支循環(huán)的情況。
【診斷要點(diǎn)】
1.病程分期及臨床表現(xiàn)
(1)第一期一一局部缺血期:間歇性跋行和患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等缺血癥狀為典型的臨 床表現(xiàn)。
(2)第二期一一營(yíng)養(yǎng)障礙期:病情逐漸發(fā)展,間歇性破行愈來愈明顯,疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性,夜間更劇烈,患者常抱膝而坐,不能入睡。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。小腿肌肉出現(xiàn)萎縮。
(3)第三期一一組織壞瘟期:除第一、第二期的癥狀加重外,由于嚴(yán)重缺血,患肢遠(yuǎn) 端發(fā)黑、干癟、壞癥。如其繼發(fā)感染,可轉(zhuǎn)為濕性潰爛,疼痛更劇。
2.大多數(shù)患者為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好。
3.有游走性淺靜脈炎病史。
4.除吸煙外,一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化的因素。
5.應(yīng)用多普勒昕診器檢查可據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱判斷動(dòng)脈血流的強(qiáng)弱。同時(shí)還可做節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定,了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。如跺肢指數(shù)正常時(shí),跺肢指數(shù)>1.0;如躁 肢指數(shù)為0.5~1.0時(shí),應(yīng)視為缺血性疾病;其中,跺肢指數(shù)<0.5時(shí),表示嚴(yán)重缺血。
6.動(dòng)脈造影可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及病變周圍側(cè)支循環(huán)建立情況等。
7.血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與以下疾病相區(qū)別。
(1)動(dòng)脈硬化性閉塞癥。
(3)糖尿病足。
【治療】
1.一般療法嚴(yán)禁吸煙,防止受冷、受潮和外傷。對(duì)患肢進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)側(cè)支 循環(huán)建立。
2.藥物治療
(1)中醫(yī)中藥治療:如給予陽(yáng)和湯、四妙勇安湯、顧步湯等治療。
(2)擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物治療:給予PGE1,α受體阻滯劑和R受體興奮劑等治療。
(3)抗生素治療:并發(fā)潰瘍感染者,應(yīng)選用廣譜抗生素抗感染治療。
3.高壓氧治療高壓氧治療的目的是通過血氧量的提高,增加肢體的血氧彌散,改善組織的缺氧狀況。
4.手術(shù)治療手術(shù)治療目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道,改善缺血引起的 癥狀。手術(shù)治療的方式有如下幾種。
(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù):適用于月國(guó)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞,即病程分期處于第一、 第二期的患者。
(2)動(dòng)脈重建術(shù):①旁路轉(zhuǎn)流術(shù);②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。當(dāng)動(dòng)脈廣泛性閉塞,即月國(guó)動(dòng) 脈遠(yuǎn)側(cè)三支動(dòng)脈均已閉塞時(shí),可試用大網(wǎng)膜移植術(shù)或分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。
(3)截肢術(shù):適用于足背或趾(指)壞癥患者。
思考題
血栓閉塞動(dòng)脈管炎易造成哪些后果,為什么?
第十六節(jié)動(dòng)脈硬化性閉塞癥
目的要求
1.了解動(dòng)脈硬化性閉塞癥的病因、病理特點(diǎn)。
2.掌握動(dòng)脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn),診斷方法和治療原則。
3.掌握動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別要點(diǎn)。
知識(shí)要點(diǎn)
動(dòng)脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASJ)是一種全身性疾患,多見于45 歲以上的男性,主要累及大、中動(dòng)脈,以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及儒一股一月國(guó)動(dòng)脈最為多見,病 變后期可以累及月國(guó)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈。由于動(dòng)脈狹窄或閉塞,易引起下肢動(dòng)脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。隨著我國(guó)老齡人口逐漸增多,本病發(fā)病率有增高趨勢(shì)。
實(shí)習(xí)方法
采取分組分析討論病例的方法,配備ASD血管彩超圖片、DSA片及多功能無創(chuàng)血管檢查儀等。先由教師指定病例學(xué)生自行采集病史和查體,分析化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果。第二 學(xué)時(shí),學(xué)生根據(jù)病情、參考書和文獻(xiàn)進(jìn)行擬診討論,擬定初步診斷治療方案。第三學(xué)時(shí)進(jìn)行討論,由少數(shù)學(xué)生做中心發(fā)言,其余同學(xué)補(bǔ)充發(fā)言,討論結(jié)束時(shí)由教師總結(jié)。
【采集病史】
問 診
1.有無高脂、高鹽飲食史,有無高脂血癥、糖尿病、冠心病及原發(fā)性高血壓病史。
2.下肢疼痛的程度,疼痛有無間隙期。
3.患肢有無麻木及脹痛感。
查 體
動(dòng)脈硬化性閉塞癥的查體方法同于血栓閉塞性脈管炎的查體方法。
輔助檢查
1.超聲波多普勒顯像檢查可顯示血管腔形態(tài)及血流情況。
2. X射線攝片有時(shí)可見病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化。
3.動(dòng)脈造影能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)端主干情況,對(duì)選擇手術(shù)方法有重要意義。
【診斷要點(diǎn)】
1.病程分期及臨床表現(xiàn)(同于血栓閉塞性脈管炎的相應(yīng)情況)。
2.多見于45歲以上男性,且患者多有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病等病史。
3.無血栓性淺靜脈炎。
4.患肢有不同程度的缺血性癥狀和特征。
5.超聲多普勒顯像檢查可顯示血管腔形態(tài)及血流情況;X射線攝片檢查有時(shí)可見病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化;動(dòng)脈造影能準(zhǔn)確顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干的情況,對(duì)選擇手術(shù)方法有重要意義。
【治療】
1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療的主要目的為降低血脂和血壓,解除血液高凝狀態(tài),促使側(cè)支循環(huán)形成。非手術(shù)治療方法為減輕肥胖者體重,戒煙和適當(dāng)運(yùn)動(dòng);非手術(shù)治療的常用藥物有阿司匹林、雙眩達(dá)莫(潘生丁)、前列腺素和妥拉蘇林等。
2.手術(shù)治療
(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA) 。
(2)內(nèi)膜剝脫術(shù)。
(3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。
思考題
怎樣區(qū)別ASO與TAG?
第十七節(jié) 動(dòng)脈栓塞
目的要求
1.了解動(dòng)脈栓塞的病因、病理特點(diǎn)。
2.掌握栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
動(dòng)脈栓塞(arterialembolism)是指血塊或血管內(nèi)的異物成為栓子,隨著血液沖入并停 頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)造成動(dòng)脈阻塞,引起急性缺血的臨床表現(xiàn)。動(dòng)脈栓塞的 特點(diǎn)是起病急驟,癥狀明顯,進(jìn)展迅速,預(yù)后不佳,需積極處理。動(dòng)脈栓塞主要由血栓造成,此外空氣、脂肪、瘤栓等也能成為栓子。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指定病例,學(xué)生采集病史和查體,分析化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查結(jié)果,進(jìn)行擬診討 論,做出初步診斷及擬定出治療方案。最后由教師總結(jié),備Fogarty球囊動(dòng)脈栓子標(biāo)本、 病歷。
【采集病史】
問 診
1.有無冠心病、風(fēng)心病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及血管疾病等病史。
2.患肢疼痛程度、部位、皮膚色澤和溫度改變情況。
3.患股有無麻木和運(yùn)動(dòng)障礙。
查 體
1.可見患肢皮膚蒼白,皮溫降低并有冰冷感覺。
2.可見栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱,以至消失,栓塞近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)反而加強(qiáng)。
3.可見栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺異常,麻木甚至感覺喪失。
輔助檢查
參見后面動(dòng)脈栓塞的診斷要點(diǎn)中的特殊檢查。
【診斷要點(diǎn)】
1.多見于心臟病患者。
2.急性動(dòng)脈栓塞的典型臨床表現(xiàn)可概括為"5P" ,即疼痛( pain)、感覺異常(par- thesia)、麻痹( paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(pallor) 。
(1)疼痛:往往是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛由栓塞部位動(dòng)脈痙攣和近端動(dòng)脈內(nèi)壓突然升高引起。
(2)蒼白:皮膚色澤和溫度改變明顯,遠(yuǎn)端肢體因供血不足,所以不僅皮膚蒼白,而且皮溫降低并有冰冷感覺O
(3)無脈:由于栓塞及動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以至消失,栓 塞的近側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)反而加強(qiáng)。
(4)感覺異常:由于周圍神經(jīng)缺血引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺異常,麻木甚至喪 失。
(5)麻痹:栓塞發(fā)生后,受累肢體可發(fā)生組織缺血性壞死并引起嚴(yán)重的代謝障礙,表 現(xiàn)為高血餌癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒,最終導(dǎo)致腎功能衰竭。
3.特殊檢查
(1)皮溫測(cè)試能精確提示變溫帶的位置。
(2)超聲多普勒檢查能探測(cè)肢體主干動(dòng)脈搏動(dòng)突然消失的部位,可以準(zhǔn)確地診斷出栓 塞的位置。
(3)動(dòng)脈造影能T解栓塞部位,遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈是否通暢,側(cè)支循環(huán)狀況,是否有繼發(fā)性血栓形成等情況。
【治療】
1.非手術(shù)治療適應(yīng)證
(1)小動(dòng)脈己栓塞。
(2)全身情況嚴(yán)重,不能耐受手術(shù)。
(3)肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象,手術(shù)已不能挽救肢體。
非手術(shù)治療常用藥物有纖溶、抗凝及擴(kuò)血管藥物,目前仍以尿激酶為常用。
2.手術(shù)療法手術(shù)療法的目的主要是取栓。
(1)切開動(dòng)脈直接取栓。
(2)用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓。
思考題
1.急性下肢動(dòng)脈栓塞的主要臨床表現(xiàn)有哪些?
2.急性下肢動(dòng)脈栓塞術(shù)中及術(shù)后處理特點(diǎn)有哪些?
第十八節(jié)單純性下肢靜脈曲張
目的要求
1.了解單純性下肢靜脈曲張的病理解剖特點(diǎn)。
2.掌握單純性下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
單純性下肢靜脈曲張(Simple lower extremity varicose veins)指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài),多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高、或久坐少動(dòng)的人群。靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高是引起淺靜脈曲張的主要原因。
實(shí)習(xí)方法
在帶習(xí)教師指導(dǎo)下,學(xué)生詢問病史和查體,重點(diǎn)要求學(xué)生在查體時(shí)運(yùn)用大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)和深靜脈通暢試驗(yàn)。然后由教師閱讀下肢靜脈造影X 射線片,并從中分析該病的病因、診斷方法和治療原則。
【采集病史】
問 診
1.下肢有無酸脹、沉重、乏力等感覺。
2.下肢皮膚有無脫屑、發(fā)癢現(xiàn)象。 3.曲張的靜脈是否經(jīng)常破裂出血。
查 體
1.檢查下肢靜脈曲張的范圍、程度。
2.檢查小腿、跺部皮膚有無潰瘍、色素沉著、濕彥等癥狀。
3.檢查有無血栓性靜脈炎。
輔助檢查
1.大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)( T rendelenburg試驗(yàn))。
2.交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))。
3.深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))。
4.靜脈造影檢查對(duì)疑有深靜脈血栓形成后遺綜合征,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全者,需做靜脈造影檢查以明確診斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.中老年男性易患該病。
2.患肢易疲勞,有沉重感、脹痛。
3..患肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、彎曲甚至蜷曲成團(tuán)。
4.小腿、踩部皮膚脫屑、癌癢、色素沉著、濕彥,嚴(yán)重者出現(xiàn)慢性潰瘍。
5.特殊檢查可利用物理檢查全面了解病情后,再做特殊檢查確定治療方法。
(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendele出urg試驗(yàn))。
(2)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))。
(3)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))。
(4)靜脈造影檢查對(duì)疑有深靜脈血栓形成后遺綜合征,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全者,需做靜脈造影檢查以明確診斷。
【治療】
1.姑息治療姑息治療適用于娃振期婦女、早期輕度靜脈曲張患者以及全身情況較差難以耐受手術(shù)的患者。姑息治療的方法有以下幾種。
(1)臥床休息,避免久立,將患肢抬高。
(2)穿彈力襪,阻止靜脈曲張。
2.注射一加壓療法
(1)適應(yīng)證:①孤立的小靜脈曲張;②術(shù)后殘留的靜脈曲張;③術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā); ④小腿交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全,伴有皮膚并發(fā)癥。
(2)常用硬化劑:5%魚甘油酸納和甘泊溶液以及3%十四經(jīng)基硫酸銷等。
(3)術(shù)后包扎時(shí)間:注射一加壓療法術(shù)后加壓包扎時(shí)間較長(zhǎng),大腿部至少應(yīng)加壓包扎 1周,而小腿部則不能少于6周。
3.手術(shù)療法手術(shù)是單純性下肢靜脈曲張根本的治療方法。手術(shù)方法包括以下幾種。
(1)高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈。
(2)大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫。
(3)結(jié)扎功能不全的交通靜脈,對(duì)有色素沉著或潰瘍者尤為重要。
思考題
單純下肢靜脈曲張的常見病因及常見的皮損有哪些?
第十九節(jié) 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全
目的要求
掌握原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全(primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI)指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉,引起血液逆流,其不同于深靜脈血栓形成后瓣 膜關(guān)閉功能不全及單純性下肢靜脈曲張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的病因未明,可 能的發(fā)病因素有瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱、持久的超負(fù)荷回心血量造成瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全、深 靜脈瓣膜發(fā)育異常和小腿肌肉泵軟弱等。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師示范詢問病史和查體,讓學(xué)生明確PDVI的主要癥狀、體征,大量閱讀下肢靜脈造影X射線片,進(jìn)一步加深PDVI與單純下肢靜脈曲張及其他繼發(fā)性下肢靜脈曲張的區(qū)別。最后由教師組織學(xué)生討論,擬定治療方案。
【采集病史】
問 診
1.有無下肢重垂不適、淺靜脈曲張、躁部腫脹等癥狀。
2.足靴區(qū)皮膚有無色素沉著現(xiàn)象。
3.站立后是否疼痛、腫脹更明顯,是否有濕莎和潰瘍。
查 體
1.可見患肢淺靜脈曲張、腫脹。
2.可見患肢足靴區(qū)皮膚色素沉著,皮下組織纖維化。
3.檢查患肢有無潰瘍、濕莎等。
輔助檢查
1.靜脈造影檢查靜脈造影檢查可了解深靜脈瓣膜損害程度。
2.靜脈測(cè)壓靜脈測(cè)壓可間接了解瓣膜功能。靜脈測(cè)壓常作為PDVI的篩查方法。
3.無損傷血管檢查無損傷血管檢查如超聲多普勒血流檢查和光電容積描記儀檢查均能診斷靜脈有無逆流。
【診斷要點(diǎn)】
1.臨床表現(xiàn)
(1)輕度PDVI:躁部輕度腫脹,下肢重垂不適,淺靜脈曲張。
(2)中度PDVI:患肢中度腫脹,足靴區(qū)皮膚色素沉著,皮下組織纖維化,但尚無潰瘍,久站后可出現(xiàn)脹痛。
(3)重度PDVI:腫脹更明顯,淺靜脈明顯曲張,足靴區(qū)伴有廣泛色素沉著、濕摻和 潰瘍,站立后疼痛。
2.輔助檢查淺靜脈曲張是深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的主要表現(xiàn)之一,因此凡是表現(xiàn)為淺靜脈曲張的患者都應(yīng)做深靜脈瓣膜功能方面的檢查。如:靜脈造影檢查、靜脈測(cè)壓及無損傷血管檢查。
【治療】
凡診斷明確,瓣膜功能不全的E級(jí)以上患者均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。深靜脈瓣膜重建的方法主要有以下幾種。
1.靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。
2.股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)。
3.帶瓣膜靜脈移植術(shù)。
4.半臆肌一股二頭肌臆月國(guó)靜脈瓣膜代替術(shù)。
思考題
下肢深靜脈瓣膜功能可分為幾級(jí)?它對(duì)PDVI治療有何指導(dǎo)意義?
第二十節(jié)下肢深靜脈血栓形成
目的要求
掌握下肢深靜脈血栓形成的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
下肢深靜脈血栓形成(deep renous thrombosis, DVT)指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正 常地凝結(jié),阻塞靜脈管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙。下肢深靜脈血栓形成可分為:周圍型,即 小腿肌肉靜脈的血栓形成;中央型,也稱憾股靜脈血栓形成;混合型,即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師帶領(lǐng)學(xué)生查看患者,見習(xí)DVI陽(yáng)性特征。之后選擇典型病例,學(xué)生分組進(jìn)行問診、查體,參考下肢靜脈造影X射片做出診斷。最后,帶習(xí)教師總結(jié)下肢深靜脈血 栓形成的病因、診斷要點(diǎn)和處理原則。
【采集病史】
問 診
1.患肢有無腫脹、疼痛和活動(dòng)受限癥狀。
2.患肢有無沉重感,臥床后是否有明顯緩解。
查 體
1.檢查有無足背屈牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征呈陽(yáng)性)及腓腸肌壓痛(Nenhof征呈陽(yáng)性)。
2.檢查有無下肢水腫及水腫的程度。
3.檢查腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈有無怒張。
4.檢查患肢皮溫有無升高。
5.檢查患肢深靜脈走向有無壓痛。
輔助檢查
1.順行靜脈造影檢查是診斷下肢深靜脈血栓形成的最準(zhǔn)確的方法。
2.彩色多普勒超聲檢查也可作為下肢深靜脈血栓形成的輔助診斷方法。
【診斷要點(diǎn)】
1.當(dāng)一側(cè)肢體突然發(fā)生腫脹且伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張時(shí),應(yīng)疑有下肢深靜脈血栓形 成,其三大主要表現(xiàn)即為腫脹、伴有脹痛及淺靜脈擴(kuò)張。
2.下肢腫脹多發(fā)于單側(cè),疼痛不嚴(yán)重,多為沉重感或鈍痛,患肢可凹性水腫,皮溫 略升高,深靜脈走向可有深壓痛。周圍型及混合型下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀是排腸肌僵直, Neuhof征呈陽(yáng)性(臍腸肌壓痛), Homan征呈陽(yáng)性(膝關(guān)節(jié)自然屈曲,使患足背屈時(shí)疼痛)。中心型下肢深靜脈血栓形成的癥狀常不明顯。下肢深靜脈血栓形成繼發(fā)感染 后,患者可出現(xiàn)高熱,深靜脈走向壓痛更明顯。
3. 順行靜脈造影檢查是診斷下肢深靜脈血栓形成的最準(zhǔn)確的方法。
【治療】
1.非手術(shù)療法
(1)一般治療:臥床休息,抬高患肢,適當(dāng)使用利尿劑以減輕肢體腫脹。起床活動(dòng) 時(shí),應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。
(2)溶栓療法:病程在72 h內(nèi)的患者可采用本法。溶栓療法的常用藥物為尿激酶, 7 d~10 d為一個(gè)療程。
(3)抗凝療法:抗凝劑有肝素和香豆素衍生物�？鼓煼ㄗ顕�(yán)重的并發(fā)癥是出血,不 同個(gè)體對(duì)抗凝劑的劑量敏感程度差異很大,必須在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下使用。
(4)法聚療法:法聚藥物包括右旋糖廚、阿司匹林、雙略達(dá)莫和丹參等,能擴(kuò)充血容 量、稀釋血液、降低結(jié)稠度,又能防止血小板聚集,因而常用于輔助療法。
2.手術(shù)療法手術(shù)療法最常用于深靜脈血栓形成患者,尤其適用于儒一股靜脈血栓 形成而病期不超過48 h者。手術(shù)方法主要是采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗凝、法 聚療法2個(gè)月,以防止復(fù)發(fā)。
思考題
1.下肢深靜脈血栓形成的病因有哪些?
2.與下肢深靜脈血栓形成不同的其他下肢靜脈疾病有哪些?
第二十一節(jié)下肢淋巴水腫
目的要求
1.了解下肢淋巴水腫的病因和病理特點(diǎn)。
2.掌握下肢淋巴水腫的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。
知識(shí)要點(diǎn)
淋巴液回流障礙即淋巴水腫(lymphedema) 0由于淋巴液回流障礙導(dǎo)致淋巴液在皮下 組織積聚,繼而引起纖維增生,脂肪組織纖維化,后期股體腫脹,而且皮膚增厚、粗糙、堅(jiān)如象皮,故又稱象皮腫。淋巴水腫可發(fā)生于外生殖器和四肢,而以下肢最多見。發(fā)病原因可為原發(fā)性淋巴水腫,即由淋巴管發(fā)育異常所致;又可為繼發(fā)"I主淋巴水腫,如由絲蟲感 染、鏈球菌感染等造成淋巴管阻塞所致。
實(shí)習(xí)方法
帶習(xí)教師指定病例,讓學(xué)生采集患者病史和查體、了解化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查報(bào)告,尤其是下肢淋巴管造影結(jié)果,進(jìn)行擬診討論。最后由教師總結(jié),重點(diǎn)解釋"象皮腫"。
【采集病史】
問 診
1.有無一側(cè)肢體腫脹,開始于足跺部,以后遍及整個(gè)下肢。
2.有無患肢水腫逐漸加重,先呈凹陷"性,后壓之不再凹陷,皮膚增厚,抬高患肢時(shí) 水腫有無消失。
查 體
1.可見患肢腫脹、無壓痛,抬高患肢后腫脹消失不明顯。
2.晚期可見皮膚增厚、干燥、粗糙、色素沉著,出現(xiàn)疵或棘狀物。
輔助檢查
下肢淋巴水腫主要可做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影檢查來明確診斷。
【診斷要點(diǎn)】
1.下肢淋巴水腫的特點(diǎn)為從踩部開始并逐漸加重的柔軟的凹陷性水腫,可持續(xù)數(shù)月, 不伴其他癥狀。
2.肢體直徑增加使肢體質(zhì)量增加,患者常主訴患肢疲勞。
3.隨著皮下纖維化進(jìn)展,肢體變硬并發(fā)展成非凹陷性水腫,最后皮膚變硬并角化。
4.繼發(fā)性淋巴水腫常有復(fù)發(fā)性淋巴管炎和逐漸加重的淋巴水腫。淋巴管炎發(fā)作時(shí), 局部紅腫、疼痛,淋巴結(jié)腫大,有壓痛,常伴有突發(fā)性寒顫和高熱。
5.特殊檢查主要做放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影檢查。
【治療】
1.非手術(shù)治療方法非手術(shù)療法包括抬高患肢,穿彈力襪,限制水、鹽攝入,使用利尿劑,預(yù)防感染及采用烘綁療法。
2.手術(shù)治療方法
(1)全皮下切除植皮術(shù)。
(2)真皮皮瓣埋藏術(shù)。
(3)帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。
(4)淋巴管一靜脈吻合術(shù)或淋巴結(jié)一靜脈吻合術(shù)。
思考題
下肢淋巴管疾病與下肢靜脈性疾病所致水腫如何區(qū)別?
