原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver)是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP)檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。
(一)病理診斷
1．肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。
2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。
(二)臨床診斷
1．如無(wú)其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。
2．影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：
�、貯FP＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無(wú)黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬化。
(三)定性診斷 原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。
1．癥狀、體征同前。
2．輔助檢查。
�、偌滋サ鞍�(AFP)實(shí)驗(yàn)：對(duì)流電泳法陽(yáng)性或放免法測(cè)定＞400mg/ml；持續(xù)四周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。
�、谄渌麡�(biāo)志檢查：堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽(yáng)性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。
③肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。
�、芨鞣N影像檢查，提示肝內(nèi)占位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。
�、嗥渌麢z查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。
(四)定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
3.CT及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優(yōu)點(diǎn)，能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。
早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素。早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對(duì)不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。
�。ㄒ�)手術(shù)治療 肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；②無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時(shí)間不低于50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過(guò)70%；中度肝硬化者不超過(guò)50%，或僅能作左半肝切除；嚴(yán)重肝硬化者不能作肝葉切除。手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化，公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除無(wú)期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率亦降低。由于根治切除仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查AFP及超聲顯象以監(jiān)察復(fù)發(fā)。
由于根治切除術(shù)后隨訪密切，故常檢測(cè)到“亞臨床期”復(fù)發(fā)的小肝癌，乃以再手術(shù)為首選，第二次手術(shù)后五年生存率仍可達(dá)38.7%。肝移植術(shù)雖不失為治療肝癌的一種方法，國(guó)外報(bào)道較多，但在治療肝癌中的地位長(zhǎng)期未得到證實(shí)，術(shù)后長(zhǎng)期免疫抑制劑的應(yīng)用，病人常死于復(fù)發(fā)。對(duì)發(fā)展中國(guó)家而方，由于供體來(lái)源及費(fèi)問(wèn)題近年仍難以推廣。
�。ǘ�)姑息性外科治療 適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無(wú)法切除者，方法有肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或)肝動(dòng)脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞治療或無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射等，有時(shí)可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機(jī)會(huì)。
（三)多模式的綜合治療 是近年對(duì)中期大肝癌積極有效的治療方法，有時(shí)使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐妮^小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動(dòng)脈結(jié)扎加肝動(dòng)脈插管化療的二聯(lián)方式為基礎(chǔ)，加外放射治療為三聯(lián)，如合并免疫治療四聯(lián)。以三聯(lián)以上效果最佳。經(jīng)多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達(dá)31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達(dá)38.1%。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導(dǎo)向治療，超分割外放射和肝動(dòng)脈插管化療聯(lián)合治療的方法是：第一周肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)化療順氯氨鉑（CDDP)每日20mg，連續(xù)3天。第二周肝腫瘤區(qū)局部外放射上、下午各2.5Gy(250rads)，連續(xù)3天；二周為一療程，如此隔周交替可重復(fù)3～4個(gè)療程。導(dǎo)向治療，以131I-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131I-lipiodol肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注射，每隔1～2月一次，治療間期動(dòng)脈內(nèi)化CDDP 20mg每日一次，連續(xù)3～5天。若上述治療同時(shí)加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。
�。ㄋ�)肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE) 這是80年代發(fā)展的一種非手術(shù)的腫瘤治療方法，對(duì)肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術(shù)療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol)混合化療法藥或131I或125I-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死�；熕幊Ｓ肅DDP80～，加100mg5Fu 1000mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素（ADM)40～60mg〕，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素（MMC)10mg于超聲乳化的Lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。肝動(dòng)脈栓塞化療應(yīng)反復(fù)多次治療，效果較好。根據(jù)我院放射科資料，345例不能手術(shù)切除的較大肝癌，單純肝動(dòng)脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合并肝動(dòng)脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長(zhǎng)52月，30例腫瘤縮小獲手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)肝功能嚴(yán)重失代償者此法屬禁忌，門(mén)脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。
（五)無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射 超聲導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿于腫瘤內(nèi)注入無(wú)水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)者伴有肝硬化而不能手術(shù)的肝癌為首選。對(duì)小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。
�。�)放射治療 由于放射源、放射設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過(guò)近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者。有報(bào)道放射總量超過(guò)40Gy(4000rads容氣量)合并理氣健脾中藥使一年生存率達(dá)72.7%，五年生存率達(dá)10%，與手術(shù)、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動(dòng)脈內(nèi)注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素標(biāo)記的單克隆抗體等可起內(nèi)放射治療作用。
（七)導(dǎo)向治療 應(yīng)用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物為載體，標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療，是有希望的療法之一。臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等�！皬楊^”除131I125I外已試用90Y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯(lián)人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。
�。ò�)化療 對(duì)肝癌較為有效的藥物以CDD[P為首選，常用的還有5Fu、阿霉素（ADM)及其衍生物、絲裂霉素、VP16和氨甲喋呤等。一般認(rèn)為單個(gè)藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動(dòng)脈給藥和（或)栓塞，以及配合內(nèi)、外放射治療應(yīng)用較多，效果較明顯。對(duì)某些中晚期肝癌無(wú)手術(shù)指征，且門(mén)靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療，常用聯(lián)合方案為順氯氨鉑20mg+5Fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次為一療程。阿霉素40～60mg第一天，繼以5Fu500mg～750mg靜脈滴注連續(xù)5天，每月一次連續(xù)3～4次為一療程，上述方案效果評(píng)價(jià)不一。
（九)生物治療 生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對(duì)免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。近年來(lái)，由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子（BRM)對(duì)腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療，目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素（IFN)進(jìn)行治療，天然和重組IL-2，TNF業(yè)已問(wèn)世，此外，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-LAK細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL)等已開(kāi)始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)�；蛑委煘楦伟┑纳镏委熖峁┝诵碌那熬�。
（十)中草藥 中草藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無(wú)法耐受其他治療者，可起改善機(jī)體全身狀況，延長(zhǎng)生命的作用，亦可配合手術(shù)、放療和化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。
綜上所述，早期肝癌宜遲早手術(shù)切除，不能切除者首選肝動(dòng)脈栓塞化療。無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射適用于肝功能欠佳不宜手術(shù)的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝動(dòng)脈插管結(jié)扎為主的多模式治療或肝動(dòng)脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細(xì)胞減少腫瘤負(fù)荷，待腫瘤縮小后爭(zhēng)取二步或序貫手術(shù)切除。晚期肝癌以中草藥為主的中西綜合治療可望改善癥狀延長(zhǎng)生存期。導(dǎo)向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。
迄今尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。
（一)病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：①肝癌患者血清中慚型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上（對(duì)照組僅約15%)；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)。以上說(shuō)明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)丙型肝炎與肝癌關(guān)系引起注意，我國(guó)資料顯示肝細(xì)胞癌中5～8%患者抗HCV陽(yáng)性，對(duì)照組為0～2%，肝癌病例中抗HCV與HBV合并感染者多，HCV與肝癌的關(guān)系在日本極為重要，在中國(guó)還有待證實(shí)。肝硬化與肝癌關(guān)系亦令人注目，在500例肝癌尸檢材料中，肝癌和肝硬化合并率為83.6%，肝硬化與肝癌伴發(fā)率為49.9%，其中大結(jié)性肝硬化占73.3%顯示肝癌與肝硬化關(guān)系密切。在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活動(dòng)性肝炎病變，說(shuō)明肝硬化尚在進(jìn)行中。廠結(jié)果提示慚肝病毒持續(xù)感染與肝細(xì)胞癌有密切關(guān)系。推測(cè)其過(guò)程可能是乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對(duì)致癌物質(zhì)敏感，在多病因參與和階段的發(fā)病過(guò)程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及一個(gè)或多個(gè)抗癌基因失活，其結(jié)果引起細(xì)胞生長(zhǎng)的失控，肝細(xì)胞出現(xiàn)持續(xù)增殖，最后導(dǎo)致癌變。
�。ǘ�)黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)，人群尿液黃曲霉毒素B1代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素M1含量很高。黃曲霉毒素B1是動(dòng)物肝癌最強(qiáng)的致癌劑，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無(wú)直接證據(jù)。
（三)飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬(wàn)，飲用井水者僅0～19/10萬(wàn)。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。
�。ㄋ�)遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高�？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)。
�。ㄎ�)其他 引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲(chóng)，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲(chóng)、酗酒、吸煙、遺傳因素等。
本病病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴(yán)重的危害生命健康。由于目前尚難以一種因素滿意解釋我國(guó)和世界各地肝癌的發(fā)病原因和分布情況，故肝癌的發(fā)生可能由多種因素經(jīng)多種途徑引起；不同地區(qū)致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之間相互關(guān)系如何尚有待研究。
原發(fā)性肝癌約4/5為肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC)，1/5O為膽管細(xì)胞肝癌（cholangio carcinoma)，兩者混合的肝癌罕見(jiàn)。
�。ㄒ�)巨體分型 根據(jù)國(guó)內(nèi)500例肝細(xì)胞肝癌尸檢材料分析：
1.塊狀型（圖1) 370例（74%)，癌塊直徑在5cm以上，超過(guò)10cm者為巨塊型。此型又可區(qū)分為單塊、多塊和融合塊狀3個(gè)亞型。腫塊邊緣可有小或散在的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
圖1 原發(fā)性肝癌（塊狀型)
2.結(jié)節(jié)型（圖2) 111例（22.2%)，癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)5cm。此型又可區(qū)分為單結(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)3個(gè)亞型。有時(shí)結(jié)節(jié)旁有細(xì)小的癌結(jié)節(jié)。
圖2 原發(fā)性肝癌(結(jié)節(jié)型)
3.彌漫型（圖3) 13例（2.6%)，癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟而與肝硬化不易區(qū)別。
圖3 原發(fā)性肝癌（小癌型)
4.小癌型（圖3) 6例（1.2%)。單結(jié)節(jié)腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm�；颊邿o(wú)臨床癥狀，但血清AFP陽(yáng)性，腫瘤切除后降至正常。
膽管細(xì)胞性肝癌的癌腫大多為單個(gè)腫塊，因有較多結(jié)締組織間質(zhì)，色澤灰白，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，且趨向于向四周不規(guī)則浸潤(rùn)。
�。ǘ�)組織學(xué)分型
1.肝細(xì)胞型 大多型肝硬化。癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長(zhǎng)趨勢(shì)。腫瘤分化程度按Edmonsn氏標(biāo)準(zhǔn)分四級(jí)，以ⅡⅢ級(jí)為多，但同一病例可呈現(xiàn)不同的分化程度。纖維板層樣癌（fibrolamellar carcinoma of the liver)是新近注意的一類型肝細(xì)胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術(shù)切除率高，以年輕人多，預(yù)后較普通型癌為好。
2.膽管細(xì)胞型 細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細(xì)胞多來(lái)自膽管上皮，也有來(lái)自大膽管的。
3.混合型 部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部份似膽管細(xì)胞，有些癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)。
早期肝癌的病理特點(diǎn)：腫瘤分化程度和腫瘤大小多呈正相關(guān)。微小肝癌多分化良好，Edmonson Ⅰ級(jí)占75%，隨腫瘤增大癌細(xì)胞DNA干系水平從二倍體向異倍體方向發(fā)展。
電鏡下，分化較好的肝細(xì)胞肝癌的癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)與肝細(xì)胞相似，胞質(zhì)中有較多線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體顆粒增多，尚可見(jiàn)糖原顆粒和毛細(xì)血管。細(xì)胞核體積增大，核質(zhì)比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質(zhì)不均勻，核仁增大不規(guī)則。分化較差者膜上絨毛和毛細(xì)膽管減少或消失，線粒體數(shù)減少，可出現(xiàn)平行的長(zhǎng)嵴，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)也少，糖原顆粒消失，核明顯不規(guī)則，反映細(xì)胞未分化狀態(tài)。
�。ㄈ�)轉(zhuǎn)移 207例尸檢中有轉(zhuǎn)移者137例，占66.2%。
1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，可侵犯門(mén)靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門(mén)靜脈主干瘤栓阻塞可引起門(mén)靜脈高壓和頑固性腹水。
2.肝外轉(zhuǎn)移 中尸檢病例的50%。
�、叛修D(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，在207例中占43.5%。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達(dá)右心腔，或較小的瘤栓落入肺動(dòng)脈引起肺小動(dòng)脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。
�、屏馨娃D(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門(mén)淋巴結(jié)最常見(jiàn)（占12.6%)，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。
�、欠N植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜可正確性因自發(fā)性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。
原發(fā)性肝癌的發(fā)病率以東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高，而歐美、蘇聯(lián)、大洋洲等地較低。國(guó)內(nèi)沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北、華北和西南；沿海江蘇省江湖注射器或島嶼又高于沿海其他地區(qū)。廣泛扶緩、江蘇啟東、福建等高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可高達(dá)40/10萬(wàn)以上。男婦性別之比在肝癌高發(fā)區(qū)中約3～4∶1，低發(fā)區(qū)則為1～2∶1。高發(fā)區(qū)發(fā)病以40～49歲年齡組最高，低發(fā)多見(jiàn)于老年。
【臨床表現(xiàn)】 返回
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。
（一)肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。
1.肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。
4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。
5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。
6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異�；虬┙M織地機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀。常見(jiàn)的有：
�、抛园l(fā)性低血糖癥：10～30%患者可出現(xiàn)，系因肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過(guò)多；亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。此癥嚴(yán)重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時(shí)對(duì)癥處理可挽救病人避免死亡。
⑵紅細(xì)胞增多癥：2～10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增加引起。
�、瞧渌币�(jiàn)的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)關(guān)。
�。ǘ�)肝癌的體征
1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見(jiàn)于合并肝硬化與門(mén)靜脈高壓病例。門(mén)靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門(mén)靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門(mén)靜脈高壓、門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門(mén)淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。
5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。
6.肝區(qū)磨擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。
7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見(jiàn)骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。
(三)肝癌發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無(wú)有效處理，平均生存時(shí)間為半年。從外科臨床需要出發(fā)可將臨床表現(xiàn)歸納為下列類型�！�
1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無(wú)癥狀，只是查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。
2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對(duì)稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。
3.急腹癥型 肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見(jiàn)肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、呼吸時(shí)疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。
4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。
5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時(shí)CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時(shí)亦可能為無(wú)疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長(zhǎng)時(shí)阻塞對(duì)側(cè)肝管開(kāi)口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。
6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門(mén)靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過(guò)下面幾方面：①門(mén)靜脈癌栓阻塞引起急性的門(mén)靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見(jiàn)于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過(guò)膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓及出血。
肝癌的自然病程
據(jù)國(guó)內(nèi)一組經(jīng)病理證實(shí)而未經(jīng)手術(shù)切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期)診斷確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期)；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期)；自晚期至死亡，其中間隔時(shí)間分別為10、8、4和2個(gè)至少為24個(gè)月。過(guò)去認(rèn)為肝癌病程短，僅3～6個(gè)月，實(shí)際上這僅反映了相當(dāng)于晚期的肝癌病程。
臨床分明
�。ㄒ�)根據(jù)全國(guó)肝癌研究協(xié)作會(huì)議擬訂的分期標(biāo)準(zhǔn)：
�、衿冢骸� 無(wú)明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。
Ⅱ期： 出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無(wú)Ⅲ期表面者。
�、笃冢骸� 有明顯惡液質(zhì)、黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者。
Ⅰ期肝癌為亞臨床期，其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)腫瘤為單個(gè)結(jié)節(jié)，直徑小于5cm者稱之為小肝癌；故多數(shù)小肝癌為亞臨床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情況例外，即肝癌雖小但近肝臟邊緣或帶蒂下垂易被捫及者；早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；或癌結(jié)節(jié)雖小但長(zhǎng)在肝臟表面易破裂出血、急腹癥者。反之，腫瘤長(zhǎng)在非要害部位，即使腫瘤結(jié)節(jié)直徑大于5cm亦可不出現(xiàn)癥狀體征，故亞臨床癌亦包括一部分大于5cm直徑的腫瘤。
�。ǘ�)肝腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 近年來(lái)我國(guó)已將國(guó)際抗癌聯(lián)盟規(guī)定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)用于肝腫瘤的分期，其表述如下。
日本肝癌研究支根據(jù)TNM分期擬定了一個(gè)Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：
Ⅰ期 T1 No Mo
�、蚱凇� T2 No Mo
Ⅲ期 T1 No Mo
T2 N1 Mo
T3 N1或N1 Mo
�、羝凇� T4 No或N1 Mo
�、羝凇� T１～T4 No或N1 M1
T-原發(fā)腫瘤 N-淋巴結(jié) M-轉(zhuǎn)移
T1 孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無(wú)血管浸潤(rùn)。
T2 T1中三項(xiàng)條件之一不符合者。
T3 T1三項(xiàng)中有二項(xiàng)不符合者。
T2，T3二者中包括多發(fā)腫瘤但局限于一葉者。（為便于發(fā)期，劃分肝兩葉之平面設(shè)于膽囊床與腔靜脈之間)。
T4 多發(fā)腫瘤分布超過(guò)一葉，或腫瘤累及門(mén)靜脈或肝靜脈的主要分支。
N-局部淋巴結(jié) No 無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mo 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見(jiàn)于病程晚期，故常是致死的原因。
�。ㄒ�)肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。
�。ǘ�)消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓者可因門(mén)靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。
�。ㄈ�)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有爭(zhēng)驟疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停止，疼痛漸減輕。
（四)血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤(rùn)或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水，常見(jiàn)于右側(cè)。
�。ㄎ�)繼發(fā)感染 因癌腫長(zhǎng)期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。
1.血清學(xué)
�、臕FP：AFP是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當(dāng)成人肝細(xì)胞惡變后又可重新獲得這一功能。由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現(xiàn)，入AFP對(duì)肝細(xì)胞肝癌僅有相對(duì)特異的診斷價(jià)值。因檢測(cè)方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數(shù)消化道癌如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移性肝癌亦可測(cè)得低濃度AFP。故AFP檢測(cè)結(jié)果，必須聯(lián)系臨床才有診斷意義。
目前多采用放射免疫法（RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫（EIA)快速測(cè)定法檢測(cè)血清AFP含量，正常人血清中可沒(méi)理微量，小于20μg/L水平。肝細(xì)胞癌增高者占70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測(cè)不出。國(guó)外公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)往往偏高，易于漏診。我國(guó)重視中等和低濃度AFP增高的動(dòng)態(tài)觀察。臨床實(shí)踐中對(duì)AFP低濃度者常須結(jié)合影像診斷技術(shù)進(jìn)行隨訪，有助于及早確立診斷。肝癌常發(fā)生在慢性活性肝病基礎(chǔ)上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動(dòng)常先有丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關(guān)系，先高后低，一般在1～2月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶下降，AFP隨之下降呈“一過(guò)性”。有時(shí)良好肝病活動(dòng)AFP亦可呈反復(fù)波動(dòng)、持續(xù)低濃度等動(dòng)態(tài)變化，但必須警惕肝病活動(dòng)的同時(shí)可能有早期癌存在。
�、破渌伟�(biāo)志物的檢測(cè)：近年來(lái)現(xiàn)血清AFP陰性的原發(fā)性肝癌有增多趨勢(shì)，因此，開(kāi)發(fā)更新、更特異、更敏感的標(biāo)志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質(zhì)體；尋找特異亞組成成份為當(dāng)前肝癌血清標(biāo)志物研究的方向。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道對(duì)肝癌診斷具有較高價(jià)值的有：
�、賠-GT同工酶（GGTⅡ)：應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´帶是原發(fā)性肝癌的特異條帶，陽(yáng)性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽(yáng)性率為72.7%。
②甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素（LCA)親和交叉免疫自顯影法測(cè)定AFP異質(zhì)體診斷價(jià)值為高。有二種異質(zhì)體即LCA非結(jié)合型（AFP-N-L)和結(jié)合型（AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%)，＜75%為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽(yáng)性率為1.6%。
③異常凝血酶原：肝臟合成凝血酶原無(wú)活性前體，經(jīng)維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國(guó)內(nèi)用放射免疫自顯影法測(cè)定異常凝血酶原≥250μg/L，為標(biāo)準(zhǔn)，肝癌陽(yáng)性率為69.4%，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽(yáng)性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數(shù)資料表明異常凝血酶原對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發(fā)性肝癌及良性肝腫瘤的假陽(yáng)性極低，可能成為有價(jià)值的肝癌標(biāo)志物。
�、苎鍘r藻糖苷酶（AFu)：AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過(guò)110Kat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，國(guó)內(nèi)報(bào)道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率為81.2%，對(duì)AFP陰性肝癌和小肝癌陽(yáng)性率分別為76.1%和70.8%，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽(yáng)性較高。
�、軲2型丙酮酸激酶（M2-PyK)：丙酮酸激酶（PyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L，R，M1M2（k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2（K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測(cè)到Pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯。陽(yáng)性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
�、尥よF蛋白（AIF)：同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快故對(duì)肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過(guò)此值，假陽(yáng)性為10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽(yáng)性率66.6%，＜5cm的小肝癌陽(yáng)性率62.5%。
�、擀�-抗胰蛋白酶（AAT)：人肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高，用免疫過(guò)氧化酶技術(shù)顯示肝癌時(shí)高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFP陰性肝癌陽(yáng)性率22.7%。
�、嗳┛s酶同工酶A（ALD-A)：肝癌時(shí)ALD-A出現(xiàn)并增高＞800ng/ml時(shí)有助診斷，AFP陰性肝癌陽(yáng)性率為73.6%。
綜述上述肝癌標(biāo)志物對(duì)原發(fā)性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單檢測(cè)，血清AFP檢測(cè)聯(lián)合1～2茂肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。
2.肝癌影像診斷學(xué)檢查：
�、艑�(shí)時(shí)超聲顯像（us)：超聲顯像以其顯示實(shí)質(zhì)軟組織臟器病變的靈敏度高和對(duì)人體組織影響小兩大特點(diǎn)以及費(fèi)用低廉而廣泛用于臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內(nèi)部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小于2cm的腫瘤常見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)型；2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同；3～5cm者多為周圍低回聲；而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點(diǎn)外，肝細(xì)胞癌尚具以下特征：①聲暈 （Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長(zhǎng)的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，并可顯示門(mén)脈主干及其分枝內(nèi)有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。
近年來(lái)，彩色多普勒血流成像已廣泛用于臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測(cè)腫瘤性質(zhì)。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢和瘤內(nèi)局部注射已廣泛用于小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術(shù)中超聲顯像可精確定位以提高手術(shù)切除率。
�、齐娮佑�(jì)算機(jī)斷層掃描（CT) 在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無(wú)病灶內(nèi)出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤(rùn)性，從門(mén)脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認(rèn)為是補(bǔ)充超聲顯像估計(jì)病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現(xiàn)，平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影（暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括：①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；采用團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT快速掃描，早期（肝動(dòng)脈期)病灶呈高密度增強(qiáng)，高于周圍正常肝組織時(shí)間10～30秒，隨后病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏；病灶密度繼續(xù)下降肝組織呈低密度灶，此期可持續(xù)數(shù)分鐘，動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有腲于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動(dòng)態(tài)掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門(mén)脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈系統(tǒng)癌栓形成率高，增強(qiáng)較長(zhǎng)顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門(mén)脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影像。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門(mén)侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見(jiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。肺部轉(zhuǎn)移在胸部CT檢查時(shí)呈現(xiàn)異常，比X線胸處敏感。
近年來(lái)新的CT機(jī)器不斷更新，CT檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，尤其是血管造影與CT結(jié)合技術(shù)如肝動(dòng)脈內(nèi)插管直接注射造影劑作CT增強(qiáng)的CTA（CT-Angiography)、於腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注射造影劑于門(mén)靜脈期行CT斷層掃描（CTAP)，以及血管造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油后間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對(duì)小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優(yōu)于CT動(dòng)態(tài)掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強(qiáng)列為常規(guī)，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAP為確診的最有效方法。
�、谴殴舱癯上瘢∕RI)：肝癌時(shí)T1和T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度，而在T1加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌MRI的特性表現(xiàn)：①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時(shí)間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào)，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時(shí)間長(zhǎng)則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度。②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門(mén)靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度。
�、仍l(fā)性肝癌血管造造影：非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發(fā)現(xiàn)很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對(duì) 2觀以下的小肝癌造影術(shù)往往能更精確迅速地作出診斷。目前國(guó)內(nèi)外仍沿用Seleinger經(jīng)皮穿刺激股動(dòng)脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導(dǎo)管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動(dòng)脈走向和解剖關(guān)系，導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈即可達(dá)到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。如目的在于栓塞治療，導(dǎo)管應(yīng)盡可能深入超選擇達(dá)接近腫瘤的供血?jiǎng)用}，減少對(duì)非腫瘤區(qū)血供影響。肝癌的血管造影表現(xiàn)有：①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現(xiàn)，動(dòng)脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細(xì)血管期示腫瘤染色，小肝癌有時(shí)僅呈現(xiàn)腫瘤染色而無(wú)血管增生。治療后腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應(yīng)的重要指標(biāo)。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動(dòng)脈位置拉直、扭曲和移位；腫瘤湖，動(dòng)脈期造影劑積聚在腫瘤內(nèi)排空延遲；腫瘤包繞動(dòng)脈征，腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)使被包繞的動(dòng)脈受壓不規(guī)則或例僵直；動(dòng)靜脈瘺，即動(dòng)脈期顯示門(mén)靜脈影；門(mén)靜脈癌栓形成，靜脈期見(jiàn)到門(mén)靜脈內(nèi)有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門(mén)靜脈已受腫瘤侵犯，有動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在時(shí)此征可見(jiàn)于動(dòng)脈期。血管造影對(duì)肝癌檢測(cè)力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來(lái)發(fā)展有數(shù)字減影血管造影（DSA)，即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)移成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對(duì)比度增強(qiáng)的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術(shù)前或治療前要用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況；血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)可提供正確客觀的信息。對(duì)送煤手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。血管造影檢查不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能滿意時(shí)方考慮應(yīng)用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)肟拱┧幬锘蚱渌锩庖咧苿┑取?
⑸放射性核素顯像 肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT)近年來(lái)為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強(qiáng)的放射性藥物，如放射性核素標(biāo)記的特異性強(qiáng)的抗肝癌的單克隆抗體或有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物的放射免疫顯象診斷已始用于臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過(guò)時(shí)間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無(wú)膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長(zhǎng)時(shí)間，在延遲顯像（2～5小時(shí))時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷；如用于AFP陰性肝癌的定性診斷；鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌；肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由于肝細(xì)胞癌陽(yáng)性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內(nèi)的病變尚難顯示，故臨床應(yīng)用尚不夠理想。
3.肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查 近年來(lái)在實(shí)時(shí)超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。
綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超導(dǎo)圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌；對(duì)AFP陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFP以外的肝癌標(biāo)志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。
原發(fā)性肝癌有時(shí)須與下列疾病相鑒別。
�。ㄒ�)繼發(fā)性肝癌（secondary liver cancer)肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別來(lái)源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
（二)肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽(yáng)性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為“一過(guò)性”且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過(guò)500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量＞75%提示非癌肝病。
�。ㄈ�)肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查�？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。
�。ㄋ�)其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT MRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變?nèi)缦倭鰳釉錾�、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪必要時(shí)作實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時(shí)為不失早期根治機(jī)會(huì)必要時(shí)亦可考慮剖腹探查。
積極防治毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅起防治肝炎效果，對(duì)肝癌預(yù)防必將起一定作用。預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)亦是預(yù)防肝癌的重要措施。
在肝癌的預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤不上被稱之為“二級(jí)預(yù)防”。我國(guó)自70年代應(yīng)用甲胎蛋白進(jìn)行肝癌普查以來(lái)，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，五年生存率亦明顯提高。80年代以來(lái)對(duì)高危人群（肝炎史、HBsAg陽(yáng)性、40歲以上)普查的檢出率約501/10萬(wàn)，是自然人群普查檢出率的34.4倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測(cè)方法每年1～2次佐以超聲顯像是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本方法。二者聯(lián)合檢出率可達(dá)97.9%，不僅可彌AFP陰性患者漏檢的不足，對(duì)低濃度AFP肝癌的及時(shí)確衣亦有重要價(jià)值。對(duì)肝癌普查存在著“耗費(fèi)與效益”的矛盾，亦有人認(rèn)為普查的早期發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是診斷治療上的“領(lǐng)先時(shí)間”（leading time)。但在目前肝癌病因預(yù)防尚未取得成效之前，普查所贏得的“領(lǐng)先時(shí)間”對(duì)于檢出的患者的長(zhǎng)期生存的病例日益增多有重要價(jià)值。必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌應(yīng)盡可能積極地采取手術(shù)切除的辦法以期達(dá)到根治目的。小肝癌根治切除后五年生存率達(dá)70%左右，而非手術(shù)治療多在二年內(nèi)死亡。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料至今根治除后生存5年以上212例，其中絕大多數(shù)是普查發(fā)現(xiàn)的早期肝癌，故普查不僅提高早期診斷早期治療的水平，也帶動(dòng)了早期肝癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。肝癌近年來(lái)治療有長(zhǎng)足的進(jìn)步。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報(bào)道亞臨床肝癌根治切除后5年生存率高達(dá)72．9％，直徑＜2cm的肝癌手術(shù)切除后5年生存率高達(dá)86．4％。本病治療效果的關(guān)鍵在于早期診斷。以“改水、防霉、防肝炎”為主要預(yù)防措施。
【治愈標(biāo)準(zhǔn)】
原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有以下三種。
1．以腫瘤的體積的變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)其規(guī)定如下。
(1)完全緩解：可見(jiàn)腫瘤消失并持續(xù)一月以上。
(2)部分緩解：腫瘤兩個(gè)最大的相互垂直的直徑乘積縮小50％以上并持續(xù)一月以上。
(3)穩(wěn)定：腫瘤兩個(gè)最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50％，增大不超過(guò)25％并持續(xù)一個(gè)月以上。
(4)惡化：腫瘤兩個(gè)最大的相互垂直的直徑乘積增大不超過(guò)25％。
2．以甲胎蛋白的含量變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后AFP降至正常為手術(shù)屬根治的依據(jù)。
3．以治療后生存期為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。治療后病人生存期的長(zhǎng)短反映了治療的最終效果，所以是最有價(jià)值的療效標(biāo)準(zhǔn)。
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素，根據(jù)我們的材料獲根治性切除者五年生存率達(dá)53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小后切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見(jiàn)生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見(jiàn)或無(wú)、腫瘤分化好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少，機(jī)體免疫狀態(tài)較好，這些均是進(jìn)行手術(shù)根治的有利條件。中晚期肝癌雖經(jīng)多種治療綜合措施，根治機(jī)會(huì)少，易有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后較差。
