病歷示范病案書寫規(guī)范產科病歷

手術經過  體位  取仰平臥位

1.皮膚消毒  碘酊，75%乙醇

2.腹部切口和止血  臍與恥骨聯合上緣之間縱形切口長約11cm，切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹膜入腹腔。手術發(fā)現：子宮下段長6cm（子宮右旋位）。

3.子宮壁切開和取胎過程  弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶至兩側圓韌帶內2cm處，與相應部位正中切開子宮肌層2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混濁量少，粘稠，吸出羊水，鈍性分離子宮肌層至兩側圓韌帶內2cm處，胎頭呈LOA位臍帶繞頸1周。手取胎頭順利，繼之胎身、下肢娩出。清理嬰兒口、鼻腔分泌物后，即啼哭；斷臍后，按常規(guī)處理。

4.胎盤排出過程和處理  宮壁注射縮宮素20U，手取胎盤順利。鹽水紗墊擦拭宮腔殘留之胎膜組織。胎盤20×18×2cm，重500g,臍帶長70cm，胎盤母面有多數鈣化點。

5.切口情況和縫合情況  子宮下段切口用I號腸線連續(xù)縫合2次，見切口處無活動性出血，再用0號腸線連續(xù)褥式縫合子宮漿膜層。無活動性出血。常規(guī)檢查雙側卵巢、輸卵管，外觀均正常。檢點敷料、器械數量正確無誤。

6.腹壁縫合過程  4號絲線連續(xù)縫合腹膜。細腸線間斷縫合腹直肌3針。4號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，細絲線間斷縫合皮下脂肪組織，細絲線間斷縫合皮膚。

7.手術出血  瓶血50ml，胎盤后血100ml，陰道排血20ml，其他失血估計30ml,共約200ml.

8．新生兒  性別女，體重3.9kg，Apgar評分：1min10分，5min10分。

古念辛

1991-5-4  術后病程記錄

孕婦因妊娠42+1周，胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、過期妊娠，于今晨9：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。術中見宮下段長6cm，子宮右旋位，羊水1度混濁，量少，胎兒呈LOA，臍帶繞頸1周。胎兒娩出順利，哭聲響，評10分。手術順利，出血共計200ml，術中補液1000ml，保留導尿管通暢，尿色清，約200ml。術后禁食，一級護理，維生素K3、安絡血、青霉素、抗感染等處理。注意創(chuàng)口、陰道流血及持續(xù)保留導尿管等情況。

古念辛/方建華

1991-5-5  剖宮產術后第1天，一般情況尚好，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，體溫37.5℃,產婦今上午已虛恭，自覺腹部切口疼痛外，余無不適。腹部切口無滲血，無紅腫。今日補液計1500ml+維生素C1g ,液體輸完后停保留導尿管。下午已進流食，繼續(xù)肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建華

1991-5-7  術后第3天，體溫正常，一般情況好。腹部切口無感染，無壓痛。宮底臍下2指。惡露不多，色暗紅，無異味。奶汁不多。今已改半流食，進食好。大、小便正常。

古念辛/方建華

1991-5-11  術后第7天，今日上午腹部切口拆線，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者體溫正常，宮縮好，惡露不多，已停用抗生素，準備明日出院。

古念辛/方建華

1991-5-12  出院記錄

  孕婦系妊娠高血壓綜合征，重度，于199-5-1入院，經降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥處理，好轉不明顯。因胎兒窘迫，過期妊娠，行子宮下段剖宮產術，順利娩出一女嬰，體重3900g。產后經用青霉素抗感染，體溫正常，子宮復舊良好，惡露正常，腹部切口無感染，愈合等級Ⅱ甲。血壓16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

  診斷  1.妊娠42+1周，第一胎一產，胎位LOA，難產；2.胎兒窘迫；3.妊娠高血壓綜合征，重度。

  囑咐  1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.產后42天復查；3.注意避孕。

古念辛

產后記錄

姓名  王玉花  床號  21   住院號  130301

產后檢查記錄

病情記錄：

切口部位  腹部√會陰  切口拆線8針     拆線日期  1991-5-11  愈合情況 Ⅱ甲

醫(yī)師簽名  古念辛

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