病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

分娩記錄

姓名  王玉花  床號  21           住院號  168711

產(chǎn)程開始  /年/月/日/時/分  胎膜破裂  1991年5月4日9時（自破  手術(shù)破√加速產(chǎn)程

宮口開全  /年/月/日/時/分         第一產(chǎn)程  /時/分  引產(chǎn)

胎兒娩出  1991年5月4日9時10分  第二產(chǎn)程  /時/分  分娩方式  自產(chǎn)  手術(shù)產(chǎn)√

胎盤娩出  1991年5月4日9時20分  第三產(chǎn)程  /時10分  總產(chǎn)程/時/分

胎盤娩出方式  母面  兒面√  自然  人工剝離√  胎盤完整√  不完整

   形態(tài)正常√  異常  面積  20×18×2cm  重量500g

胎膜  完整√不完整  臍帶長70cm繞頸一圈  羊水量  少√清  草綠√  黃綠  粘稠√

會陰撕裂  0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切開（正中  左側(cè)  右側(cè)）  縫合內(nèi)外  線 針

陰道撕裂  宮頸撕裂醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn

產(chǎn)后出血（娩出前包括切開出血20ml）

第三產(chǎn)程失血130ml   產(chǎn)后2h失血100ml

    總計250ml  出血原因

產(chǎn)后子宮收縮劑   麥角新堿0.2mg 肌注√ 靜注，縮宮素20U肌注√靜注√ 其他藥物

產(chǎn)后血壓  17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

產(chǎn)后2小時觀察

離產(chǎn)房時小便  已解  未解√

新生兒  男  女√  體重3900g

      滴眼藥0.25%氯霉素

Apgar評分  1  min  10  5min  10

急救處理

  異常產(chǎn)  早產(chǎn)  過期產(chǎn)√  雙胎  死胎  死產(chǎn)  新生兒死亡  畸形

診斷 1.孕42+1周  一胎一產(chǎn)  胎位LOA  自產(chǎn)  手術(shù)產(chǎn)√

     2.胎兒窘迫  3.過期妊娠  4.妊高征，重度  5.臍帶過長  6.臍帶繞頸1周

手術(shù)指征     胎兒窘迫  手術(shù)名稱  子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

特殊記錄       

接生者  古念辛  方建華  記錄者  古念辛

剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1991年5月4日  開始9：00  結(jié)束10：00

術(shù)前診斷  1.妊娠42+1周，1胎0產(chǎn)，LOA，待產(chǎn)；2.胎兒窘迫

     3.過期妊娠； 4.妊娠高血壓綜合征，重度

術(shù)后診斷  1.妊娠42⁺¹周，一胎一產(chǎn)、難產(chǎn)；2.3.4.同術(shù)前；

  5.臍帶過長； 6.臍帶繞頸1周

手術(shù)名稱  子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)

手 術(shù) 者    古念辛 助手 方建華  洗手護(hù)士  莫小芳

麻醉方式  持續(xù)硬膜外

麻 醉 者    張珍珍

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一頁