病歷示范病案書寫規(guī)范產(chǎn)科病歷

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。

直腸指診  宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。

骨盆外測量  髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗及其他檢查

血像：紅細胞計數(shù)4×10¹²/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細胞計數(shù)9.6×10⁹/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。尿：蛋白++，糖，鏡檢無特殊。糞黃軟，鏡檢無異常。

小結

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

病程記錄

1991-5-1  9：00

患者因妊娠41+5周，血壓高13周，頭痛、頭暈2天，加重1小時入院。入院檢查血壓22.7/14.7kPa,下肢水腫+，胎位LOA，胎心140/min，音強、規(guī)則，有不規(guī)則宮縮，直腸指診先露頭2，宮頸部分消失，宮口未開。血紅蛋白125g/L，尿蛋白++。

入院后處理

1.按先兆子癇常規(guī)護理，吸氧，數(shù)胎動；

2.降壓、利尿、鎮(zhèn)靜  25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3ml，肌注，立即；

3.即邀眼科會診，檢查眼底；

4.明晨抽血測定肝、腎功能、血細胞比容；

5.找家屬談話交代病情，講明妊娠高血壓綜合征（先兆子癇）。隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠過期12天，患妊娠高血壓綜合征，胎盤易老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎心變化，對胎兒亦有危險。目前應積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動變化，有情況及時處理。

古念辛/方建華

1991-5-3  患者入院第二天，經(jīng)治療后，頭痛、頭暈明顯減輕，下肢水腫減退，血壓今天波動于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血檢測肝、腎功能，已留12小時尿查E/C比值。眼科會診意見：眼底檢查雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，動靜脈比例未見異常改變，網(wǎng)膜無出血、滲血。復查尿蛋白+，繼續(xù)降壓、利尿等處理。

待產(chǎn)記錄  產(chǎn)程記錄  分娩記錄（見附表）

古念辛/方建華

待 產(chǎn) 記 錄

姓名  王玉花  床號  21  住院號  130301

 產(chǎn)程記錄

姓名  王玉花  床號 21           住院號  130301

孕婦妊娠42⁺¹周，第一胎，妊娠高血壓綜合征，重度。已過期15天，5月3日查12小時尿E/C比值15.3。今下午9：30自覺胎動明顯，即行胎兒監(jiān)護一次，基線率低，偶有早期減速，胎兒反應較差，有缺氧現(xiàn)象。產(chǎn)婦尚未臨產(chǎn)，不=為搶救胎兒，即準備在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術結束分娩，并將手術有一事實上危險性及胎兒有無先天畸形，臨床上難以肯定等事項，向家屬及產(chǎn)婦講明，家屬及產(chǎn)婦表示理解，并同間剖宮產(chǎn)術。

  剖宮產(chǎn)指征：1.胎兒窘迫；2.過期妊娠；3.妊娠高血壓綜合征，重度。

古念辛/方建明

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