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病案書寫規(guī)范病案書寫的一般要求及注意點 | |||||
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時間:2007-4-17 1:49:34 醫(yī)學(xué)論壇 | |||||
第一章 病案書寫 病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。 第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點 1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。有實習(xí)醫(yī)師者,除入院記錄外,另由實習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時,住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進行。 2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后,經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要,避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷;對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述,有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄,不得用診斷名詞;颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者,其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病,應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實,應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期(或年齡)及地點,急性病宜詳詢發(fā)病時刻。 3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外,對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病,不論病史久暫,均應(yīng)列入現(xiàn)病史中;已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中,也應(yīng)將當(dāng)前存在,尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。 屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者,均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者,只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。 4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成,最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時,則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時完成;入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時,由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。 5.除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外,不可采用表格代替病歷;如需用表格式病歷,須經(jīng)院長批準(zhǔn)。 6.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號,采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》(最新版),便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社出版)為準(zhǔn),疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者,可用原文或拉丁文。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.cn 7.任何記錄均應(yīng)注明年、月、日;颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄,應(yīng)記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分,可寫作199-7-6,21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時,應(yīng)簽署本人姓名,簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級醫(yī)師審閱。實習(xí)醫(yī)師所寫各項病案記錄,應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。 8.每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。 9.根據(jù)醫(yī)院具體情況,必要時書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷,于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。 10.各項記錄內(nèi)容應(yīng)充實完整,文詞簡潔確切,通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外,一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚,不可用草書及杜撰怪字,亦不得涂改和挖補。 (樓方岑) |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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