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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 經(jīng)方醫(yī)學(xué) > 正文:20080034過敏性紫癜性案
    

黃煌教授臨證病案:20080034過敏性紫癜性案

初診時(shí)間081025
某男,23歲,
體型偏胖,膚白,毛發(fā)濃密
過敏性紫癜,后背多發(fā),經(jīng)治療后,癥狀不能控制,081020查尿常規(guī):紅細(xì)胞27>12,尿蛋白(—),血常規(guī):wbc:15.83>10,中性粒細(xì)胞12.84>7.5.現(xiàn)口服藥物:地塞米松,奧美拉唑,氯雷他定。診見:咽喉通紅,扁體腫大,心煩失眠盜汗,口苦,舌前紅點(diǎn),脈弦滑,血壓140/90
處方【?】
用藥20天后查血像轉(zhuǎn)為正常,睡眠改善,自服倍他樂克控制血壓基本正常。
[ 此帖被崔德強(qiáng)在2008-11-18 21:33重新編輯 f1411.cn/wsj/]

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除煩湯加丹皮、生地

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黃連阿膠湯加大黃、生地、連翹
[ 此帖被空穴來風(fēng)在2008-11-18 21:37重新編輯 f1411.cn/yaoshi/]

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同意黃連阿膠湯加大黃、生地量稍大、連翹,白茅

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黃連阿膠湯

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柴胡加連翹,梔子

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該患者體形偏胖,膚白而毛發(fā)濃密,似與黃連阿膠湯方證不合,其脈象弦滑,血壓偏高,咽喉紅而扁桃體腫大,兼之心煩失眠口苦,舌前有紅點(diǎn),分明為痰熱無疑,故當(dāng)選用八味除煩湯合三黃瀉心湯才是:半夏10 蘇梗10厚樸10枳殼10山梔子10  黃芩15連翹30  黃連6 制大黃6  炙僵蠶9  蟲退6
[ 此帖被王曉軍在2010-12-11 16:53重新編輯 www.med126.com]

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黃連解毒湯加生地,連翹

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患者體型偏胖,膚白,毛發(fā)濃密,后背多發(fā),血壓增高,沒有出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)痛,但尿常規(guī)中出現(xiàn)RBC,故診斷:混合型過敏性紫癜(皮膚、腎臟損害)。
患者出現(xiàn)向心性肥胖,血壓增高,特別是服用長(zhǎng)效激素地塞米松,有明顯的水鈉潴留現(xiàn)象,估計(jì)病程有一段時(shí)間了。對(duì)于激素的治療,在疾病的維持治療階段一般情況下是不用長(zhǎng)效激素,是因?yàn)殚L(zhǎng)效激素對(duì)下丘腦—腎上腺素軸的抑制作用非常的明顯。
有很多自身免疫性疾病在長(zhǎng)期使用激素的情況下,出現(xiàn)明顯的激素副作用,如出現(xiàn)滿月臉、水牛背、血壓增高、胃潰瘍、骨質(zhì)疏松糖尿病等等,對(duì)于這樣的不良反應(yīng),在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)辨證應(yīng)該怎樣去把握?如何運(yùn)用經(jīng)方配合激素治療減輕其副作用?

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黃連解毒湯合黃連阿膠湯,加生地,大黃,連翹。

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黃連阿膠湯加大黃,丹皮,紫草

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我現(xiàn)在正在治療一位過敏性紫癜的女性病人,病史二周,下肢有大小不等的散發(fā)的暗紫色斑丘疹,尿中有少量紅細(xì)胞,無明顯不適,舌脈無大異,我以小柴胡湯加連翹30克,白茅根30克,防風(fēng)10克,烏梅15克,六劑后尿中紅細(xì)胞消失,皮疹大部消退,現(xiàn)正在繼續(xù)治療中。

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這個(gè)病人也可以用小柴胡湯加連翹,山梔,生地等治療。

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除煩湯合豬苓湯加生地、知母

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屬實(shí)證型的出血 而且血壓偏高  心煩失眠 盜汗 口苦 ---三黃瀉心湯
咽喉通紅 扁桃體腫大---柴胡帶
所以是 大柴胡湯合三黃瀉心湯+桔梗

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柴胡桂枝茯芩加梔子

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黃連解毒湯合豬苓湯

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小柴胡湯合除煩湯加玄參、生地、麥冬,黃芩與生地量均為15~20克。

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[quote]引用第7樓yuanfeng于2008-11-19 14:30發(fā)表的  :
黃連解毒湯加生地,連翹[/
這個(gè)方子開的好。

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除煩湯加石膏

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黃師處方,供參考:
黃連6g   黃芩10g  黃柏10g  山梔15g  連翹20g

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請(qǐng)問樓主,患者服用中藥后,激素是怎樣減量?復(fù)查患者血常規(guī)時(shí),有沒有復(fù)查尿常規(guī)?之前有沒有進(jìn)行尿紅細(xì)胞位相的檢查,患者皮膚紫癜情況,激素不良反應(yīng),如血壓、向心性肥胖、多毛等癥狀等到改善了嗎?
謝謝!

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引用第11樓魯宏寬于2008-11-21 19:00發(fā)表的  :
我現(xiàn)在正在治療一位過敏性紫癜的女性病人,病史二周,下肢有大小不等的散發(fā)的暗紫色斑丘疹,尿中有少量紅細(xì)胞,無明顯不適,舌脈無大異,我以小柴胡湯加連翹30克,白茅根30克,防風(fēng)10克,烏梅15克,六劑后尿中紅細(xì)胞消失,皮疹大部消退,現(xiàn)正在繼續(xù)治療中。

脫敏湯的影子。

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引用第21樓zillion于2008-11-27 17:56發(fā)表的  :
請(qǐng)問樓主,患者服用中藥后,激素是怎樣減量?復(fù)查患者血常規(guī)時(shí),有沒有復(fù)查尿常規(guī)?之前有沒有進(jìn)行尿紅細(xì)胞位相的檢查,患者皮膚紫癜情況,激素不良反應(yīng),如血壓、向心性肥胖、多毛等癥狀等到改善了嗎?
謝謝!

該患者服用中藥期間,地塞米松漸減,三周后減至每日一片。復(fù)診時(shí)未復(fù)查尿常規(guī),之前也未見到尿紅細(xì)胞位相的檢查。服藥后無新近皮疹出現(xiàn),激素副反應(yīng)狀態(tài)基本控制。
本案的矛盾既有激素對(duì)病情控制不佳,又有激素不良反應(yīng)明顯,上方針對(duì)的也正是二者綜合起來的復(fù)雜的證。對(duì)于療效評(píng)價(jià),我們主要針對(duì)患者宏觀痛苦狀態(tài)的改善,至于理想狀態(tài)的方病對(duì)應(yīng)或方與激素副反應(yīng)的對(duì)應(yīng),目前尚缺乏大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。
您前面提到的“-----對(duì)于這樣的不良反應(yīng),在經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)辨證應(yīng)該怎樣去把握?如何運(yùn)用經(jīng)方配合激素治療減輕其副作用?”,這也是我們正在思考的問題,我們也希望中醫(yī)和西醫(yī)們聯(lián)合起來,做點(diǎn)具體的工作。

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謝謝樓主詳細(xì)的解答,您的思路對(duì)今后的臨床治療很有幫助。
對(duì)于這類患者,有時(shí)病程比較長(zhǎng),病情容易反復(fù),也可能是因?yàn)檫^敏的因素,在致敏物質(zhì)沒有去除,或機(jī)體免疫狀態(tài)沒有得到調(diào)整的情況下,病情容易復(fù)發(fā)。
現(xiàn)在地塞米松片已減為1片,在這種情況下最好換為強(qiáng)的松或甲基強(qiáng)的松龍片治療,以減少激素的副作用。(呵呵,僅供參考)
希望樓主對(duì)這個(gè)患者繼續(xù)隨診,治療中病情的變化,如何轉(zhuǎn)方治療,能給大家提供參考

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是的,希望繼續(xù)追蹤,看到后續(xù)療效!
激素的使用實(shí)在是……唉……沒想法,醫(yī)生用得毫不手軟,但是給患者的體質(zhì)和中醫(yī)后來的辯證治療帶來了多大的麻煩啊!想想胡老醫(yī)案中,用經(jīng)方治療過敏性紫癜的醫(yī)案,兩三劑就搞定,而且不復(fù)發(fā),真叫高手~!

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建議定期復(fù)查尿常規(guī),因?yàn)橛行┻^敏性紫癜的病人,皮疹雖少,但腎臟損害卻比較嚴(yán)重,也可以借住檢查來觀察中藥療效。

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追蹤小結(jié):服藥期間(080825--081225)癥狀基本得以控制,090106已停藥十余天,診見面部瘦下來了。幾天前感冒后小腿出現(xiàn)散在出血點(diǎn),原方15劑。 090209藥后癥消,停藥,今見狀態(tài)穩(wěn)定,血象正常,復(fù)診未查尿常規(guī)。

后記:
今日再次見到該患者,我很驚訝,他與08年8月底初見時(shí)判若兩人,整個(gè)人都瘦下來了,臉型上的變化尤為突出。典型的伏熱體質(zhì)的特征也一一顯現(xiàn):這是一個(gè)二十出頭的小伙兒,體瘦膚白而唇紅,發(fā)黑眉濃,張嘴一看,舌體瘦,色紅尖甚,咽喉也紅------
驚訝之余,我想到一個(gè)問題:激素的副反應(yīng)是怎么消失的呢?是隨著激素的停止而自行消失的還是因?yàn)橹兴幍淖饔媚亍N也桓艺f經(jīng)方可以治療激素副反應(yīng),但經(jīng)方確實(shí)可以代替激素的正反應(yīng)而沒有激素的副反應(yīng)。有時(shí)候激素等藥物的副作用給一些典型方證蒙上了黑紗,讓它變得不再典型,我們可以找出這表象背后的本質(zhì),辨本(質(zhì))治之。
[ 此帖被崔德強(qiáng)在2009-02-09 23:01重新編輯 f1411.cn/jianyan/]

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于是,老問題又出現(xiàn)了:面對(duì)西醫(yī)的插足,中醫(yī)如何處理一系列的副反應(yīng)呢?對(duì)于“救誤”,仲景先師早就為我們提供了思路與原則,正如傷寒論所云:“傷寒五、六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻產(chǎn)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(149)”從這里可以引申出兩種思路:1.A證仍在者,復(fù)與A湯。2.若現(xiàn)B證,當(dāng)用B方?偟脑瓌t即隨證治之:看主要矛盾所在,選擇其中一種思路的關(guān)鍵是判斷“已下”是否“為逆”。本案之方法更偏向于第一種思路,但有它的適用條件,那就是“雖已下之,(尚)不為逆”。

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這個(gè)案例的療效是非常成功,也非常令人鼓舞,在長(zhǎng)期使用激素的情況下,癥狀未能控制,而且患者出現(xiàn)較為明顯的不良反應(yīng),確實(shí)是非常棘手。此時(shí),可能還需要聯(lián)合細(xì)胞毒性的藥物,但這樣也大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)和器官的毒副作用。
代替激素的療法,也就是使用另外的藥物控制病情,讓激素安全地撤藥下來,其實(shí),未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)是,激素緩慢減藥或不用的情況下,其不良反應(yīng)在一定程度上可以通過機(jī)體的代償來調(diào)整,慢慢減輕,最后消除。
這句話說得非常好:“有時(shí)候激素等藥物的副作用給一些典型方證蒙上了黑紗,讓它變得不再典型,我們可以找出這表象背后的本質(zhì),辨本(質(zhì))治之!碑(dāng)我們?cè)诿鎸?duì)不典型的體質(zhì)和癥狀,怎樣去把握住經(jīng)方的治療,還需要我們提高對(duì)方證的總結(jié)和認(rèn)識(shí)啊..
謝謝德強(qiáng)兄辛苦的追蹤和總結(jié)。

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尚有一點(diǎn)不明:“咽喉通紅,扁桃體腫大,心煩失眠,盜汗,口苦,舌前紅點(diǎn),脈弦滑”,一派樞機(jī)不利之征,為什么不合用柴胡劑呢?
或者說在癥狀平穩(wěn)了以后,合上柴胡劑。不知行不行?

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看得我留下眼淚,,,我80年代10歲左右過敏性紫癜反復(fù)得了3次,吃了多少激素,打了多少消炎藥,臉都成了倒三角形,為找出過敏源打了幾十針皮實(shí),還查不出來,住了幾家大醫(yī)院。。。無人陪護(hù)住在病房里,我家人多少次看完我都在走廊不敢哭出聲來,以為我沒救了呢

早些接觸經(jīng)方人生都會(huì)不同啊

ps:這里好像都是醫(yī)生斷案,我亂湊熱鬧了,就當(dāng)我是患者心聲吧

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咽喉通紅,扁桃體腫大,心煩失眠,盜汗,口苦,舌前紅點(diǎn),脈弦滑,血壓140/90。熱體。

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過敏性紫癜,后背多發(fā),葛根證。

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體型偏胖,膚白,毛發(fā)濃密,激素證。

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黃連溫膽湯合葛根芩連湯。

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清血分之熱。

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黃連阿膠湯合梔子厚樸湯加連翹30

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黃連阿膠湯

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荊芥連翹湯

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過敏性紫癜,咽喉通紅,扁桃體增大,這是熱癥;心煩,失眠盜汗,虛熱癥;口苦,嘻嘻
柴胡,黃芩,半夏,升降,干草,黨參,黃連,阿膠,雞子,白芍,黃芩,石膏,知母,連翹
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