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中醫(yī)內(nèi)科學(xué):第六節(jié) 肺癆

肺癆是一種由于正氣虛弱,感染癆蟲(chóng),侵蝕肺臟所致的,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)、具有傳染性的慢性消耗性疾病。肺癆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核,是肺病中的常見(jiàn)病。據(jù)1985年全國(guó)性結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,本病患病率為550/10萬(wàn),平均死亡…

肺癆是一種由于正氣虛弱,感染癆蟲(chóng),侵蝕肺臟所致的,以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)、具有傳染性的慢性消耗性疾病。

肺癆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核,是肺病中的常見(jiàn)病。據(jù)1985年全國(guó)性結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查,本病患病率為550/10萬(wàn),平均死亡率在30/10萬(wàn)左右。中醫(yī)治療肺癆著眼于從整體上辨證論治,針對(duì)患者不同體質(zhì)和疾病的不同階段,采取與之相適應(yīng)的治療方法,目前臨床多結(jié)合抗癆西藥治療,可以收到標(biāo)本兼顧,恢復(fù)健康的結(jié)果。

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)歷史悠久,且逐漸深化!秲(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等醫(yī)籍中無(wú)肺癆病,大多歸于“虛損”、“虛勞”一類(lèi)病證中,并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn),如《靈樞·玉版》篇說(shuō):“咳,脫形;身熱,脈小以疾”。晉代《肘后備急方》進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性,指出“死后復(fù)傳之旁人,乃至滅門(mén)”,并創(chuàng)立“尸注”、“鬼注”之名。唐代《備急千金要方》把“尸注”列入肺臟病篇章,明確了本病病位在肺,指出本病的病因是“勞熱生蟲(chóng)在肺”。《外臺(tái)秘要》對(duì)本病的臨床表現(xiàn)觀察尤為詳細(xì),指出本病有骨蒸、煩躁、食無(wú)味、消瘦、盜汗、咳嗽、兩頰如胭脂色等癥狀,還指出本病可見(jiàn)“腹中有塊,或腦后近下兩邊有小結(jié)”等兼癥。由于本病的傳染性和諸多癥狀,故有很多名稱,如尸疰、勞疰、蟲(chóng)疰、傳尸、肺痿、勞嗽、骨蒸、伏連、急癆等,直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名,并指出與“予事而憂則‘肺勞”’為“各一門(mén)類(lèi),不可不知”,從發(fā)病學(xué)上把癆瘵與一般的虛勞進(jìn)行了界定。病因方面,在唐代關(guān)于肺蟲(chóng)說(shuō)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了“癆蟲(chóng)”、“瘵蟲(chóng)”之說(shuō);在治療方面,《仁齋直指方》已提出“治瘵疾,殺瘵蟲(chóng)”的重要觀點(diǎn)。元代葛可久《十藥神書(shū)》為我國(guó)現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著!兜は姆·癆瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō),突出病理重點(diǎn),確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學(xué)入門(mén)·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精便濁、或泄瀉,輕者六癥間作,重者六癥兼作”,概要地提示了本病的6個(gè)主癥!夺t(yī)學(xué)正傳·勞極》確立了殺蟲(chóng)與補(bǔ)虛的兩大治療原則,迄今仍然對(duì)肺癆病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。

本節(jié)所f1411.cn/shiti/論述的肺癆,與西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核病相類(lèi)同。若以廣義的癆瘵而言,還包括某些肺外結(jié)核在內(nèi)。當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺癆的臨床表現(xiàn)時(shí),可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。

【病因病機(jī)】

肺癆的致病因素主要有兩個(gè)方面,一為感染癆蟲(chóng),一為正氣虛弱!豆沤襻t(yī)統(tǒng)·癆瘵門(mén)》即曾指出“凡此諸蟲(chóng),……著于怯弱之人,……日久遂成癆瘵之證!卑A蟲(chóng)和正氣虛弱兩種病因,可以相互為因。癆蟲(chóng)傳染是發(fā)病不可缺少的外因,正虛是發(fā)病的基礎(chǔ),是癆蟲(chóng)入侵和引起發(fā)病的主要內(nèi)因。

1.感染癆蟲(chóng)早在晉代,葛洪在《肘后備急方》中已認(rèn)識(shí)到本病屬于慢性傳染性消耗性疾病,提到此病“積年累月,漸就頓滯,乃至于死”,而且其傳染性很強(qiáng),甚至可以“滅門(mén)”。古人根據(jù)本病具有傳染的情況,創(chuàng)立了“癆蟲(chóng)”、“瘵蟲(chóng)”之說(shuō),如《三因極一病證方論,癆瘵諸證》指出:“諸證雖曰不同,其根多有蟲(chóng)!泵鞔_指出瘵蟲(chóng)傳染是形成本病不可缺少的因素,因直接接觸本病患者,如問(wèn)病吊喪,看護(hù),骨肉親屬與患者朝夕相處,“癆蟲(chóng)”侵人人體而成病,這種認(rèn)識(shí)直到1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌才被證實(shí)。

2.正氣虛弱肺癆可發(fā)生于各種年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況的人。一般說(shuō)來(lái),往往在正氣虛弱時(shí)罹患肺癆,凡先天稟賦不強(qiáng),小兒喂養(yǎng)不當(dāng);或病后失養(yǎng),如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽經(jīng)久不愈,以及產(chǎn)后失于調(diào)養(yǎng)等,皆易致癆蟲(chóng)入侵。故《外臺(tái)秘要·灸骨蒸法圖》說(shuō):“嬰孺之流,傳注更苦”。后天攝身不慎,青年早婚,嗜欲無(wú)節(jié),耗傷精血;或情志不遂,憂思過(guò)度,或勞倦傷脾,而導(dǎo)致正氣虛弱,癆蟲(chóng)入侵而發(fā)病。正如《古今醫(yī)統(tǒng),癆瘵門(mén)》說(shuō):“凡人平素保養(yǎng)元?dú),?ài)惜精血,瘵不可得而傳,惟夫縱欲多yin,苦不自覺(jué),精血內(nèi)耗,邪氣外乘”,并提出氣虛血痿,癆瘵“皆能乘虛而染觸”。年老體弱,生活貧困,營(yíng)養(yǎng)不良,也是罹病的重要原因,如《理虛元鑒,虛癥有六因》即曾指出“因境遇者,……貧賤而窘迫難堪”,易致癆蟲(chóng)侵襲。

癆蟲(chóng)感染和正氣虛弱兩種病因,可以互為因果。癆蟲(chóng)是發(fā)病的原因,正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。正氣旺盛,即使感染癆蟲(chóng)后,也未必發(fā)病,正氣不足,則感染后易于發(fā)病。同時(shí),病情的輕重與內(nèi)在正氣的強(qiáng)弱也有重要關(guān)系。另一方面,癆蟲(chóng)感染是發(fā)病的必備條件,癆蟲(chóng)既是耗傷人體氣血的直接原因,同時(shí)又是決定發(fā)病后病變發(fā)展規(guī)律、區(qū)別于它病的特殊因素。

本病的發(fā)病部位,主要在肺。由于肺開(kāi)竅于鼻,職司呼吸,癆蟲(chóng)自鼻吸入,直趨于肺而蝕肺,故臨床多見(jiàn)肺失宜肅之癥,如干咳、咽燥、咯血,甚至喉瘡聲嘶等。由于臟腑間具有相互資生,互相制約的密切關(guān)系,因此肺病日久可以進(jìn)一步影響到其他臟腑,故有“其邪輾轉(zhuǎn),乘于五臟”之說(shuō)。其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。

脾為肺之母,肺癆日久,子盜母氣,則脾氣亦虛,可伴見(jiàn)疲乏、食少、便溏等癥,其甚者可致肺、脾、腎三臟同病。

腎為肺之子,肺虛腎失資生之源,或腎虛相火灼金,上耗母氣,則可見(jiàn)肺腎兩虛,伴見(jiàn)骨蒸、潮熱、男子失精、女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀;若肺虛不能制肝,腎虛不能養(yǎng)肝,肝火偏旺,則見(jiàn)性情急躁,善怒,脅痛;肺腎陰虛心火上炎還可伴有虛煩不寐,盜汗等癥;如肺虛制節(jié)失司,血脈運(yùn)行不暢,病及于心,可見(jiàn)喘、悸、腫、紫紺等癥。

本病病理性質(zhì)的重點(diǎn),以陰虛火旺為主。因肺喜潤(rùn)惡燥,癆蟲(chóng)蝕肺,肺體受損,首耗肺陰,陰虛則火旺,而見(jiàn)陰虛肺燥之候。故朱丹溪概括癆瘵的病理為“主乎陰虛”。由于陰陽(yáng)互根,陰虛則火旺,可發(fā)展為氣陰兩虛,甚則陰損及陽(yáng)。病理的轉(zhuǎn)變,與病情的輕重及病程有關(guān)。一般說(shuō)來(lái),初起病變?cè)诜,肺體受損,肺陰虧耗,肺失滋潤(rùn),表現(xiàn)為肺陰虧損之候。

繼則肺腎同病,兼及心肝,而致陰虛火旺,或因肺脾同病,陰傷及氣而致氣陰兩虛,后期肺脾腎三臟交虧,陰損及陽(yáng),可趨于陰陽(yáng)兩虛的嚴(yán)重局面。

【臨床表現(xiàn)】

癆蟲(chóng)侵蝕肺臟所引起的臨床表現(xiàn),以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等為主要癥狀,這些癥狀可出現(xiàn)于肺癆的各種類(lèi)型,各癥可以間作,或相繼發(fā)生,或同時(shí)兼見(jiàn)。但早期或病變輕微者常無(wú)明顯癥狀,有癥狀者均為病變活動(dòng)時(shí)或病變較重者。

咳嗽,系肺陰不足所致,因此常表現(xiàn)為干咳,少痰,伴咽燥口干,顴紅,唇赤,舌紅少津,脈細(xì)數(shù);但也有因脾虛生痰,痰濕阻肺所致,故也可以出現(xiàn)咳嗽痰多,痰呈泡沫狀,伴身重疲乏,胃納不振,舌苔白膩等癥;更有少數(shù)表現(xiàn)為痰熱咳嗽,癥見(jiàn)痰黃且稠,或痰中帶血?┭,多由于熱傷肺絡(luò),癥見(jiàn)血色鮮紅,咯血量多;也可挾有瘀血,癥見(jiàn)少量咯血,時(shí)發(fā)時(shí)止,血色暗或帶紫色血塊。發(fā)熱,為陰虛生內(nèi)熱,多表現(xiàn)為午后發(fā)熱,一般表現(xiàn)為低熱(38.5℃以下),或僅自覺(jué)五心煩熱,好象熱從骨髓中蘊(yùn)蒸而出,故又稱骨蒸,面顴紅赤,但也有高熱者。發(fā)熱時(shí)間多從午后開(kāi)始,夜熱早涼,發(fā)作有時(shí),故稱潮熱。盜汗,為內(nèi)熱蒸騰,逼津外出,表現(xiàn)為人睡后,汗出遍身,醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕,疲乏無(wú)力感益加明顯。患者亦可表現(xiàn)為氣陰兩虛,形寒乏力,易汗肢冷,飲食減少,體重減輕,肌肉瘦削,晚期則形消骨立,男性多見(jiàn)遺精,女性多見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

【診斷】

1.初期僅感疲乏無(wú)力,干咳,食欲不振,形體逐漸消瘦。病重者可出現(xiàn)咯血,潮熱,顴紅,形體明顯消瘦等癥。

2.有與肺癆患者密切接觸史。

3.病灶部位呼吸音減弱或聞及支氣管呼吸音及濕鑼音。

4,痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌多呈陽(yáng)性。

5.X線攝片可見(jiàn)肺部結(jié)核病灶。

6.血沉增快,結(jié)核菌素皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷。

【鑒別診斷】

1.虛勞兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征,且有一定聯(lián)系,肺癆可發(fā)展為虛損,故《金匱要略》將之列為虛勞范疇,但兩者是有區(qū)別的。肺癆主要病變?cè)诜危哂袀魅拘,以陰虛火旺為病理特點(diǎn),以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀;而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致,病程較長(zhǎng),病勢(shì)纏綿,病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主,一般不傳染,以氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為病理特點(diǎn),是多種慢性虛損病證的總稱。

2.肺痿肺癆與肺痿兩者病位均在肺,但肺痿是多種肺部慢性疾患后期的轉(zhuǎn)歸,如肺、肺癆、咳嗽日久等,若導(dǎo)致肺葉痿弱不用,俱可成肺痿。肺癆晚期,如出現(xiàn)干咳、咯吐涎沫等癥者,即已轉(zhuǎn)屬肺痿,故《外臺(tái)秘要》稱肺癆為肺痿疾。

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

1.辨病性肺癆病理性質(zhì)以本虛為主,亦可見(jiàn)標(biāo)實(shí)。本虛為陰虛,病變進(jìn)程中可發(fā)展為氣陰兩虛,陰陽(yáng)兩虛;標(biāo)實(shí)為火熱,痰濁和瘀血。故應(yīng)辨別虛實(shí)的屬性,是否相互兼夾及其主次關(guān)系。

2,辨病位肺癆的主臟在肺,在病變過(guò)程中“其邪輾轉(zhuǎn),乘于五臟”。故應(yīng)辨別病位是尚限于肺臟,或已經(jīng)“輾轉(zhuǎn)”于其他臟,尤其是重點(diǎn)關(guān)注肺與脾、腎的關(guān)系。

3.辨主癥肺癆以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為四大主癥,故應(yīng)辨別主癥間的主次輕重,以便在治本的基礎(chǔ)上為對(duì)癥處理提供依據(jù)。

治療原則

補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲(chóng)為治療肺癆的基本原則。補(bǔ)虛培元,旨在增強(qiáng)正氣,以提高抗病能力,促進(jìn)疾病的康復(fù)。就病理性質(zhì)而言,補(bǔ)虛以滋陰為主,若合并氣虛、陽(yáng)虛者,則當(dāng)同時(shí)兼顧益氣、溫陽(yáng);就臟腑而言,補(bǔ)虛重在補(bǔ)肺,并注意臟腑整體關(guān)系,同時(shí)補(bǔ)益脾腎?拱A殺蟲(chóng),旨在針對(duì)本病的特異病因進(jìn)行治療。正如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》所說(shuō):“治之之法,一則殺其蟲(chóng),以絕其根本;一則補(bǔ)虛,以復(fù)其真元!绷硗猓應(yīng)適時(shí)結(jié)合清火、祛痰、止血等法進(jìn)行治療。

分證論治

·肺陰虧虛

癥狀:干咳,咳聲短促,或咯少量粘痰,或痰中帶血絲或血點(diǎn),血色鮮紅,胸部隱隱悶痛,午后手足心熱,皮膚干灼,口干咽燥,或有輕微盜汗,舌邊尖紅苔薄,脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法:滋陰潤(rùn)肺,殺蟲(chóng)止咳。

方藥:月華丸。

本方是治肺癆的基本方,具有補(bǔ)虛抗癆,滋陰鎮(zhèn)咳,化痰止血之功。方中北沙參、麥冬、天冬、生地熟地滋陰潤(rùn)肺;百部獺肝、川貝潤(rùn)肺止嗽,兼能殺蟲(chóng);桑葉、白菊花清肺止咳;阿膠、三七止血和營(yíng);茯苓、山藥健脾補(bǔ)氣,以資生化之源。

若咳嗽頻繁而痰少質(zhì)粘者,加百合、杏仁、炙枇杷葉以潤(rùn)肺化痰止咳。痰中帶血絲較多者,加白及、仙鶴草、白茅根、蛤粉炒阿膠等和絡(luò)止血。若潮熱骨蒸甚者,酌加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等以清虛熱。

·陰虛火旺

癥狀:?jiǎn)芸葰饧,痰少質(zhì)粘,或吐稠黃痰,量多,時(shí)時(shí)咯血,血色鮮紅,午后潮熱,骨蒸,五心煩熱,顴紅,盜汗量多,口渴,心煩,失眠,性情急躁易怒,或胸脅掣痛,男子可見(jiàn)遺精,女子月經(jīng)不調(diào),形體日漸消瘦,舌紅而干,苔薄黃或剝,脈細(xì)數(shù)。

治法:滋陰降火。

方藥:百合固金湯

方中用百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰潤(rùn)肺生津;當(dāng)歸芍藥柔潤(rùn)養(yǎng)血;桔梗貝母、甘草清熱止咳。另可加鱉甲、知母滋陰清熱;百部、白及補(bǔ)肺止血,抗癆殺蟲(chóng);板、阿膠、五味子冬蟲(chóng)夏草滋養(yǎng)肺腎之陰,培其本元。骨蒸勞熱日久不退,可合用清骨散或秦艽鱉甲散。

若火旺較甚,熱勢(shì)明顯升高,酌加黃連、黃芩、黃柏等苦寒瀉火堅(jiān)陰。痰熱蘊(yùn)肺,咳嗽痰黃稠濁,酌加桑白皮、知母、金蕎麥根、魚(yú)腥草等清化痰熱?┭^著者去當(dāng)歸之辛竄,加黑山梔、紫珠草、大黃炭、地榆炭等涼血止血;血出紫黯成塊,伴胸脅掣痛者,可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黃、郁金等化瘀和絡(luò)正血。盜汗甚者可選加烏梅、煅牡蠣、麻黃根、小麥等斂營(yíng)止汗。聲音嘶啞或失音可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣、胡肉等潤(rùn)肺腎而通聲音。

·氣陰耗傷

癥狀:咳嗽無(wú)力,氣短聲低,咯痰清稀色白,偶或痰中夾血,或咯血,血色淡紅,午后潮熱,伴有畏風(fēng),怕冷,自汗與盜汗并見(jiàn),面色觥白,顴紅,納少神疲,便溏,舌質(zhì)嫩紅,或舌淡有齒印,苔薄,脈細(xì)弱而數(shù)。

治法:益氣養(yǎng)陰。

方藥:保真湯。

方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)肺益脾,培土生金;天冬、麥冬、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍以育陰養(yǎng)營(yíng),填補(bǔ)精血;地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心以滋陰清熱;厚樸陳皮理氣運(yùn)脾。并可加白及、百部以補(bǔ)肺殺蟲(chóng)?人蕴迪,可加紫菀、款冬花、蘇子溫潤(rùn)止嗽。夾有濕痰癥狀者,可加半夏、陳皮以燥濕化痰?┭慷嗾呖勺眉踊ㄈ锸⑵腰S、仙鶴草、三七配合補(bǔ)氣藥以止血攝血。如納少腹脹,大便溏薄等脾虛癥狀明顯者,酌加扁豆薏苡仁、蓮子肉、山藥等甘淡健脾。慎用地黃、阿膠、麥冬等滋膩之品,以免妨礙脾之健運(yùn),必要時(shí)可佐陳皮、麥芽等以助脾運(yùn)。

·陰陽(yáng)兩虛

癥狀:咳逆喘息少氣,咯痰色白,或夾血絲,血色暗淡,潮熱,自汗,盜汗,聲嘶或失音,面浮肢腫,心慌,唇紫,肢冷,形寒,或見(jiàn)五更泄瀉,口舌生糜,大肉盡脫,男子滑精、陽(yáng)痿,女子經(jīng)少、經(jīng)閉,舌質(zhì)淡或光嫩少津,脈微細(xì)而數(shù),或虛大無(wú)力。

治法:滋陰補(bǔ)陽(yáng)。

方藥:補(bǔ)天大造丸。

全方肺脾腎兼顧,·陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓以補(bǔ)肺脾之氣;白芍、地黃、當(dāng)歸、枸杞、龜板培補(bǔ)陰精以滋養(yǎng)陰血;鹿角膠、紫河車(chē)助真陽(yáng)而填精髓;棗仁、遠(yuǎn)志斂陰止汗,寧心止悸。

若腎虛氣逆喘息者,配桃仁、冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧、五味子等攝納腎氣以定喘。陽(yáng)虛血瘀水停者,可用真武湯合五苓散澤蘭、紅花、北加皮溫陽(yáng)化瘀行水。五更泄瀉者配用煨肉豆蔻補(bǔ)骨脂以補(bǔ)火暖土,此時(shí)忌投地黃、阿膠、當(dāng)歸等滋膩潤(rùn)腸之晶。

此外,各證可結(jié)合單方、驗(yàn)方治療。如:

白及散(南京中醫(yī)學(xué)院附院方):白及、百部、牡蠣、炮山甲等分研粉,如病情嚴(yán)重,百部加倍,每服3-5g,一日2-3次。

芩部丹(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院方):黃芩18g,百部、丹參各9g,湯劑,每日l(shuí)劑。

律草合劑(《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》):律草1500g,百部、白及各500g,夏枯草250g,白糖2000g,反復(fù)加水蒸餾濃縮至5刪nd,每天500nd,分3次服。

【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

本病的轉(zhuǎn)歸決定于正氣強(qiáng)弱及治療情況,若正氣比較旺盛,或得以及時(shí)正確的治療,病情向痊愈方向轉(zhuǎn)歸。若邪盛正虛,病情可進(jìn)行性加重,由肺虛漸損及脾腎心肝,由陰及氣及陽(yáng),最后形成慢性遷延,向五臟虛損,陰陽(yáng)俱虛轉(zhuǎn)歸,甚至趨向惡化。本病的預(yù)后也決定于

體質(zhì)強(qiáng)弱,病情輕重及治療的早遲等。一般而言,早期發(fā)現(xiàn),早期治療,預(yù)后一般良好;若

治療不及時(shí),遷延日久,身體羸弱者,預(yù)后較差。如《明醫(yī)雜著·勞瘵》說(shuō):“此病治之于早

則易,若到肌肉消鑠,沉困著床,脈沉伏細(xì)數(shù),則難為矣!

【預(yù)防與調(diào)攝】

肺癆是一種傳染性疾病,歷代醫(yī)家一貫強(qiáng)調(diào)對(duì)本病應(yīng)防重于治,如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死后火化,防其傳染旁人。故肺癆患者應(yīng)隔離治療或少到公共場(chǎng)所去,其衣被等應(yīng)煮沸消毒后清洗,痰液等排泄物應(yīng)消毒處理。探視患者應(yīng)戴口罩,氣虛、饑餓、勞倦等身體狀況欠隹時(shí)忌探視病人或吊喪,必要時(shí)身佩安息香,或用雄黃擦鼻。青少年的有效預(yù)防方法是進(jìn)行滅活卡介苗預(yù)防接種。平素保養(yǎng)元?dú),?ài)惜精血,注意營(yíng)養(yǎng),加強(qiáng)體育鍛煉,可以提高抗御癆蟲(chóng)侵襲的能力。

既病之后,不但要耐心治療,更應(yīng)重視攝身,戒酒色,節(jié)起居,禁惱怒,息妄想,慎寒溫,適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。加強(qiáng)食養(yǎng),可吃甲魚(yú)、團(tuán)魚(yú)、雌難、老鴨、牛羊乳、蜂蜜,或常食豬羊肺以臟補(bǔ)臟,以及白木耳、百合、山藥、梨、、枇杷之類(lèi),以補(bǔ)肺潤(rùn)肺生津。忌食辛辣刺激動(dòng)火燥液之物,如辣椒、蔥、等。

【結(jié)語(yǔ)】

肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。其病因?yàn)楦腥景A蟲(chóng),但發(fā)病與否與正氣強(qiáng)弱有很大關(guān)系。病位主要在肺,但可損及其他臟腑。病理特點(diǎn)主在陰虛,進(jìn)而陰虛火旺,或氣陰兩虛,病久陰損及陽(yáng),可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛。其治療原則為補(bǔ)虛培元和抗癆殺蟲(chóng)。補(bǔ)虛之大法以滋陰為主,氣虛者伍以補(bǔ)氣,若陰陽(yáng)兩虛者,則當(dāng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)。補(bǔ)虛重點(diǎn)在肺,同時(shí)予以補(bǔ)脾和補(bǔ)腎,尤須重視補(bǔ)脾,因脾為肺之母,補(bǔ)脾可暢氣血生化之源而養(yǎng)肺金。但應(yīng)注意補(bǔ)脾不宜壅滯,不宜辛燥,以免壅滯氣機(jī),傷陰動(dòng)血。一般以甘淡補(bǔ)脾法為宜。本病雖以虛為主,但往往可見(jiàn)虛中夾實(shí),如陰虛常夾痰熱、肺脾氣虛常夾痰濁,咯血者常夾血瘀。故在補(bǔ)虛的同時(shí),要結(jié)合應(yīng)用清化痰熱,或清化痰濁,及化瘀止血等法。陰虛火旺者宜清火,因其為虛火,故用藥當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰為主,酌配苦寒降火之品,謹(jǐn)防苦寒太過(guò),注意中病即止,以免傷脾敗胃?拱A殺蟲(chóng),是肺癆病的重要治法,在辨證論詒的基礎(chǔ)上應(yīng)十分重視配合西藥抗癆殺菌藥物的使用。根據(jù)臨床驗(yàn)證和藥理實(shí)驗(yàn)研究,很多中藥也有不同程度的抗癆殺蟲(chóng)作用,如白及、百部、黃連、黃芩、大蒜、冬蟲(chóng)夏草、功勞葉、律草等,均可在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病,適當(dāng)選用。

【文獻(xiàn)摘要】

《外臺(tái)秘要·傳尸方》:“大都此病相克而生,先內(nèi)傳毒氣,周遍五臟,漸就羸瘦,以至于死,死訖復(fù)易家親一人,故曰傳尸,亦名轉(zhuǎn)注,以其初得,半臥半起,號(hào)曰殘碟,氣急咳者,名曰肺痿,骨髓中熱,稱為骨蒸,內(nèi)傳五臟,名之伏連,不解療者,乃至滅門(mén)!

《嚴(yán)氏濟(jì)生方,癆瘵論治》:“夫癆瘵一證,為人之大患,凡受此病者,傳變不一,積年疰易,甚至滅門(mén),可勝嘆哉!大抵合而言之,曰傳尸,別而言之,曰骨蒸、殘迭、復(fù)連、尸疰、勞疰、蠱疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰、鬼疰是也。”

《丹溪心法·癆瘵》:“治之之法,滋陰降火是澄其源也,消痰、和血、取積、追蟲(chóng)是潔其流也。醫(yī)者何不以補(bǔ)虛為主,兩兼去邪矣乎?”

《醫(yī)學(xué)人門(mén)·癆瘵》:“潮、汗、咳嗽、見(jiàn)血、或遺精、便濁、或泄瀉,輕者六癥間作,重者六癥兼作!

《明醫(yī)雜著·癆瘵》:“色欲過(guò)度,損傷精血,必生陰虛火動(dòng)之病,睡中盜汗,午后發(fā)熱,哈哈咳嗽,倦怠無(wú)力,飲食少進(jìn),甚則痰涎帶血,咯吐出血,或咳血吐血、衄血,身熱脈沉數(shù),肌肉消瘦,此名癆瘵。最重難治,輕者必用藥數(shù)十服,重者期以歲年,然必須病人愛(ài)命,堅(jiān)心定志,絕房室,息妄想,戒惱怒,節(jié)飲食,以自培其根,否則雖服良藥,亦無(wú)用也,此病治之于早則易,若到肌肉消鑠,沉困著床,脈沉伏細(xì)數(shù),則難為矣!

【現(xiàn)代研究】

肺癆與西醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核病相類(lèi)似。近年來(lái),國(guó)內(nèi)應(yīng)用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核的報(bào)道日漸增多,無(wú)論在抗癆、改善中毒癥狀及實(shí)驗(yàn)研究等方面,都有不少新進(jìn)展。

養(yǎng)陰益氣配伍蟲(chóng)類(lèi)藥物組成的經(jīng)驗(yàn)方可以收到較好的抗癆效果。李氏以抗癆散(黃芪、百部、白及、龜板、丹參、冬蟲(chóng)夏草、蜈蚣、牡蠣、玄參、百合、川貝母、五味子、紫河車(chē))為主辨證治療肺結(jié)核1367例,結(jié)果痊愈1224例(89.54%),好轉(zhuǎn)101例(7.39%),無(wú)效42例(3.70%)。另選初治患者156例,隨機(jī)分為抗癆散組55例,21-IRE/6~化療組49例,中西藥合用組52例,痊愈率分別為89.90%、89.8%、94.23%;選復(fù)治患者196例,同上隨機(jī)分為3組,痊愈率分別為88.06%、74.19%、92。54%[中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)1995;10(3):33)。馬氏以結(jié)核散Ⅱ號(hào)方(珍珠、三七、全蝎、烏梢蛇、穿山甲、白及)和結(jié)核散I號(hào)方(蛤蚧、黃芪、鱉甲、知母、黃芩、百部、夏枯草、魚(yú)腥草)治療空洞型肺結(jié)核107例,連服3個(gè)月,治療期間停用抗癆藥。結(jié)果:潮熱盜汗63例,消除61例,咳血14例均痊愈;咳嗽97例,停咳82例;空洞125個(gè)中,閉合81個(gè),縮小33個(gè),無(wú)效11個(gè);排菌者61例中陰轉(zhuǎn)51例。對(duì)44例痊愈者(癥狀消失,X光片示空洞關(guān)閉,浸潤(rùn)灶吸收)隨訪10—25年均未復(fù)發(fā)[黑龍江中醫(yī)藥1991;(5):19)。李氏以抗癆散(蜈蚣、冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、菌靈芝、牡蠣、丹參等)為主,并用三味湯(桃仁、三棱、夏枯草)隨證加減,體表結(jié)核外敷消核膏甘遂、大戟、澤漆、蜂房、獨(dú)角蓮、紅娘子),治療各種結(jié)核病2139例。結(jié)果:痊愈1926例,有效148例,無(wú)效65例,總有效率為96.96%[中醫(yī)雜志1994;35(10):606);钛鏊幬,可改善血脈運(yùn)行,促使結(jié)核硬結(jié)鈣化或空洞閉合[當(dāng)代名醫(yī)證治匯粹1990:70),故也有不少作者將之配伍于抗癆方中,收到較好效果。馮氏應(yīng)用復(fù)方丹參液聯(lián)合化療短程治療排菌浸潤(rùn)型肺結(jié)核,無(wú)論初治或復(fù)治組,療程第1月、第3月及結(jié)束時(shí),治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組,大大減少了傳染源,縮短了療程,降低了復(fù)發(fā)率,較一般短程化療療效為優(yōu)。實(shí)驗(yàn)證明,丹參可擴(kuò)張毛細(xì)管,增快微f1411.cn/sanji/循環(huán)血流,這有利于炎性滲出物的吸收,有利于結(jié)核病灶的軟化吸收,有利于藥物達(dá)到病灶部位,提高藥物有效濃度,利于痰菌轉(zhuǎn)陰[實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志1991;4(9):532]。魏氏用抗癆益肺沖劑(鱉甲、川貝、生地、當(dāng)歸、紅花、百部、地骨皮、白術(shù)、黃芪、牡蠣等)治療肺結(jié)核60例,與對(duì)照組50例,同用化療抗癆藥。結(jié)果:兩組分別治愈32、18例,有效23、17例,無(wú)效5、15例,總有效率為91.75%、90%(P<0.01)。治療組痰涂片陰轉(zhuǎn)率、空洞閉合率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)[河北中醫(yī)1995;17(6):9]信中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核是目前研究的主要形式,湯氏將x線胸片和痰檢確診資料完整的76例復(fù)治肺結(jié)核,隨機(jī)分為觀察組(金水寶聯(lián)合化療,化療方案:2HSRZ/4HR)38例和對(duì)照組(單純化療)38例。結(jié)果:(1)總療效:觀察組治愈34例(89.5%),好轉(zhuǎn)3例(7.9%),無(wú)效1例(2。6%),總有效率97.4%;對(duì)照組治愈24例(64.2%),好轉(zhuǎn)4例(10.5%),無(wú)效10例(26.3%),總有效率73.7%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。(2)病灶吸收情況、痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰情況、中毒癥狀改善情況、兩組比較均有顯著性差異(p<0.05)[中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1997;19(5):309]。岳氏用千金沙片(北沙參、葶藶子、桑白皮、桔梗、車(chē)前子、陳皮、茯苓、麥冬、丁香)并同用異煙肼、利福平、嗪酰胺、鏈霉素,治療粟粒型肺結(jié)核35例。結(jié)果:痊愈8例,好轉(zhuǎn)21例,有效4例,無(wú)效2例,總有效率94%[陜西中醫(yī)1995;16(10):434兒曹氏采用中西醫(yī)結(jié)合治療老年不典型肺結(jié)核52例,肺陰虛型用百合固金湯、六味地黃湯、沙參麥冬湯等;肺脾氣虛型用四君子湯、參苓白術(shù)湯、歸脾湯等,氣陰兩虛型用補(bǔ)肺湯、八珍湯、黃芪鱉甲湯等;陽(yáng)虛型用參附湯、術(shù)附湯等;虛實(shí)夾雜證在此基礎(chǔ)上辨證施治。3個(gè)月為1療程。并設(shè)對(duì)照組77例,均用抗結(jié)核化療方案,輔以保肝治療。結(jié)果:兩組分別治愈好轉(zhuǎn)32、34例,有效9、12例,無(wú)效6、23例,死亡5、8例,總有效率78.9%、60%(P<0.05)[云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1994;17(3):27]。

方氏采用中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核52例,肺陰虧耗用月華丸加減;肺腎陰虛百合固金湯加減;脾腎陽(yáng)虛用拯陽(yáng)理癆湯加減。并設(shè)對(duì)照組126例,均用3SHRE/91-IR為基本方案,并參考用藥史和藥敏結(jié)果,酌情更換1-2種抗癆藥,常規(guī)劑量,強(qiáng)化治療3個(gè)月。結(jié)果:痰菌陰轉(zhuǎn)分別為32(61.5%)、43(24.1%)例(P<0.05%);病灶總吸收率為52%、23.9%(P<0.05%);空洞者有效(直徑縮小1/3,并無(wú)新空洞)17/40(42.5%)、24/126(19%)例[貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1996;18(1):28)。馬氏以西藥抗癆結(jié)合民間驗(yàn)方(黃芪、山藥、白及、內(nèi)金、桃仁、百合、白果、桔梗、三七、黃精、砂仁)治療肺結(jié)核47例,結(jié)果:臨床治愈38例,顯效7例,有效2例[實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志1996;9(12):76)。

中醫(yī)中藥能有效地改善結(jié)核及化療藥物的中毒癥狀。劉氏以秦艽鱉甲湯治療肺結(jié)核中毒癥狀32例,結(jié)果:痊愈29例,有效2例,無(wú)效1例[實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志1991;4(9):534)。李氏對(duì)肺結(jié)核抗癆治療中血清ALT異常41例,用護(hù)肝湯(垂盆草、鳳尾草、廣郁金、枳殼、白術(shù)、黃芩、柴胡、黃芪)隨證加減治療。對(duì)照組20例,用垂盆草糖漿、肝泰樂(lè)、維生素C、輔酶A、ATP治療。兩組均用雷米封、利福平、乙胺丁醇聯(lián)合抗癆,均6周為1療程。結(jié)果:兩組件50顯效(ALT恢復(fù)正常,繼續(xù)抗癆治療>1個(gè)療程)24、4例,有效8、2例,無(wú)效9、14例,總有效率78%、30%(P<0,01)[中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志1995;15(10):630)信童氏對(duì)抗結(jié)核藥物致肝臟損害30例,用復(fù)肝湯(茯苓、茵陳、柴胡、梔子、五味子、枳實(shí)、白術(shù)、板藍(lán)根、白花蛇舌草),對(duì)照組30例,兩組均抗癆治療;并用益肝靈、肌苷、肝泰樂(lè)口服治療。1個(gè)月后,結(jié)果:兩組分別顯效(SGPI降至正;蛎黠@下降,自覺(jué)癥狀消失)20、5例,有效8、12例,無(wú)效2、7例,惡化0、6例,總有效率93.34%、56.67%{P<0.01)[山東中醫(yī)雜志1996;15(1):26)。高氏對(duì)經(jīng)用止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、抗結(jié)核治療,大咯血者用腦垂體后葉素等治療5日仍咯血不止的肺結(jié)核咯血108例,加用養(yǎng)陰止血湯(生地、熟地、玄參、麥冬、炒白芍、牛膝、川貝、甘草、當(dāng)歸、炒梔子、丹皮、仙鶴草、白茅根、藕節(jié)、炙百合)隨證加減,并針刺雙側(cè)巨骨、孔最、尺澤、魚(yú)際、合谷穴。結(jié)果:顯效(加用中藥和針刺3日內(nèi)咯血止,隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā))51例,有效46例,無(wú)效11例[山東中醫(yī)雜志1994;13(11):505)。樹(shù)氏采用正規(guī)抗癆治療的同時(shí),運(yùn)用仲景瀉心腸泡服,治療肺結(jié)核咯血60例,在1周內(nèi)觀察,37例咯血停止,16例咯血基本控制,偶見(jiàn)痰中帶血,5例出血減少,2例無(wú)明顯改善[浙江中醫(yī)雜志1998;(2):66]。

中藥結(jié)合抗癆治療,具有改善患者免疫水平,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,促進(jìn)病變吸收和治愈的作用。李氏用扶正固本丸(黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、制首烏、桑寄生、甘草等)治療14例,與對(duì)照11例均予短程化療方案抗結(jié)核治療。結(jié)果表明,扶正固本丸組患者各項(xiàng)免疫指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于化療對(duì)照組[中西醫(yī)結(jié)合雜志1989;9(11):663]。難治性肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能低下,阮氏采用黃芪伍用抗結(jié)核藥治療難治性肺結(jié)核42例,對(duì)照組僅用抗結(jié)核藥治療45例。結(jié)果:治療組細(xì)胞免疫功能改善及肺結(jié)核治愈率、總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01),表明黃芪對(duì)治療難治性肺結(jié)核有價(jià)值[實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志1998;11(10):915]。

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