廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 羅日永
摘要：乙型肝炎病毒（HBV)感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的病毒感染之一。由于病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能失調(diào)導(dǎo)致慢性化感染，致成慢性乙型肝炎（CHB)。目前西醫(yī)尚未能找到理想藥物，療效沒(méi)有突破進(jìn)展。經(jīng)過(guò)多年臨床研究，各地學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文用中醫(yī)理論，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為本病病因病機(jī)是濕熱為患，濕阻脾運(yùn)；濕熱相搏，耗傷肝氣、
肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾致脾運(yùn)再損，常見(jiàn)肝郁脾虛之候，外病及腎，脾
腎陽(yáng)虛。經(jīng)研究，本病證型基本歸納為濕熱、脾虛、肝郁、陰虛、血瘀五個(gè)證型，對(duì)指導(dǎo)治療本病有較好參考意義。證型本質(zhì)研究認(rèn)為，各證型的變化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化驗(yàn)檢查有相關(guān)性。治法上，本病表現(xiàn)出脾腎不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故確立“健脾、補(bǔ)腎、清余邪”之法。健脾重在實(shí)脾，用健脾化濕與運(yùn)脾消導(dǎo)；補(bǔ)腎重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，注意溫而不燥、補(bǔ)而不峻；“余邪”包括濕熱、血瘀，清濕熱不宜過(guò)于寒涼，活血祛瘀不宜過(guò)于破敗。用此法，基本方用
茵陳四苓散加
黃芪、
桑寄生、
仙靈脾、
半枝蓮（或苦味葉下珠)、
白背葉根、
丹參、
山楂子等，治療e-抗原陽(yáng)性95例乙型肝炎患者，半年至一年，療效較好，且有33例e-抗原轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率34·75%。
乙型肝炎病毒（HBV)感染是人類(lèi)最常見(jiàn)的病毒感染之一。全世界慢性HBV感染者約有3億，其中大部分在亞洲地區(qū)。我國(guó)人群中慢性HBV攜帶者約占10%~15%。而慢性乙型肝炎（CHB)遷延不愈，又可發(fā)展為肝硬變甚至肝細(xì)胞癌。顯然，積極治療HBV感染，阻抑其向肝硬變和
肝癌發(fā)展，具有重要意義。
慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致HBV感染慢性化的主要原因是病毒的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫功能失調(diào)。眾多的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性乙型肝炎患者均存在不同程度的細(xì)胞免疫功能低下，如其外周血中NK細(xì)胞活性↓，CD3，CD4，CD4/CD8比值下降，IL-2（白介素-2)下降，sIL-2R（可溶性白介素-2受體)升高等，且HBVDNA（+)者較HBVDNA（-)者變化更顯著。亦有醫(yī)家認(rèn)為慢活肝的發(fā)病機(jī)制除與細(xì)胞免疫低下有關(guān)外，還與體液免疫亢進(jìn)有關(guān)。此外，一些免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，如RIF（花環(huán)形成抑制因子)、VLDL（極低密度脂蛋白)、肝性免疫調(diào)節(jié)蛋白、SIF（血清抑制因子)、TNF等的功能失調(diào)亦可導(dǎo)致肝細(xì)胞的破壞及HBV感染的發(fā)展。而上述的免疫功能失調(diào)亦很難用單純的免疫抑制劑或增強(qiáng)劑來(lái)治療。
在病毒自身方面，目前認(rèn)為HBV突變引起的免疫逃避是其所以能持續(xù)復(fù)制的主要內(nèi)部原因�，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HBV4個(gè)開(kāi)放閱讀框架（ORF)中C區(qū)、X區(qū)、S區(qū)、P區(qū)均可發(fā)生變異，其中研究得最多的是前C區(qū)突變和S區(qū)突變。前C區(qū)突變一般分為四種（M1-M4)[1]，而最重要的是M2，它使前C區(qū)蛋白翻譯中斷，HBeAg合成阻斷，而逃避免疫增強(qiáng)壓力對(duì)HBeAg的作用；S區(qū)突變[2]可影響S蛋白的抗原性，從而影響其臨床檢測(cè)。但這兩種突變并不代表病毒復(fù)制的停止或消失，而且這些突變對(duì)病情的影響尚有爭(zhēng)議。因此，目前主張不能單憑HBsAg、HBeAg的陰轉(zhuǎn)來(lái)作為療效判斷，而應(yīng)同時(shí)檢測(cè)HBV-DNA。
在治療方面，目前對(duì)于CHB的治療原則是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，抑制病毒復(fù)制，同時(shí)還應(yīng)抗壞死—炎癥纖維化，阻止向進(jìn)行性肝病發(fā)展。一系列抗HBV藥物，歸結(jié)起來(lái)，不外乎兩個(gè)機(jī)制：（1)通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，清除被感染肝細(xì)胞的HBV；（2)直接抑制病毒復(fù)制，阻止感染健康肝細(xì)胞。目前除干擾素α、
胸腺肽和新的核苷類(lèi)似物外，大多數(shù)藥物的抗病毒作用未得到證實(shí)[3]。干擾素是公認(rèn)的治療CHB的一線(xiàn)藥物，但價(jià)格昂貴，應(yīng)答率低，且副作用大；拉米夫丁雖被認(rèn)為是目前治療慢性乙型肝炎最有希望的藥物，但停藥后易復(fù)發(fā)，并可引起HBV突變，產(chǎn)生耐藥性。而在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及防止
肝纖維化方面可選擇的藥物不多，且副作用較大，療效不確切。迄今國(guó)外尚無(wú)一種被注冊(cè)的抗纖維
化藥[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性乙型肝炎的病原體、
流行病學(xué)、自然病程、發(fā)病機(jī)制、病理變化等方面均作了較深入的研究，但仍未能找到徹底治療HBV感染的藥物。中醫(yī)的辨證論治，著眼于人體的全面功能狀態(tài)加以調(diào)節(jié)治療，在改善臨床癥狀、恢復(fù)肝功能、節(jié)機(jī)體免疫以及防止纖維化方面有一定的優(yōu)勢(shì)。下面我們將重點(diǎn)討論一下慢性乙型肝炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及治療。
一、病因病機(jī)
中醫(yī)古籍中無(wú)“肝炎”病名，更無(wú)“慢性乙型肝炎”之稱(chēng)謂，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病應(yīng)屬中醫(yī)的“疫毒”、“
脅痛”、“癥瘕”、“肝郁”、“濕阻”、“
黃疸”等病證范疇。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)慢性乙型肝炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)就是在此基礎(chǔ)上建立的。目前中醫(yī)界對(duì)其病因病機(jī)比較一致的認(rèn)識(shí)是：濕熱毒邪侵襲人體，正氣虛弱，氣血失調(diào)。在這基本認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，發(fā)展為幾種有代表性的學(xué)說(shuō)，如毒邪學(xué)說(shuō)、肝郁學(xué)說(shuō)、正虛學(xué)說(shuō)（主要指肝、脾、腎)、瘀血學(xué)說(shuō)、以及風(fēng)邪學(xué)說(shuō)等[4]。雖然上述各學(xué)說(shuō)偏重點(diǎn)不同，但均一致認(rèn)為本病的病位在肝，先傳脾，后及腎，最后導(dǎo)致正虛邪實(shí)或氣血兩虛，符合中醫(yī)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”以及“肝腎同源”、“久病及腎”之說(shuō)。
本人在總結(jié)已故肝病名醫(yī)鐘耀奎教授治療肝病經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)病因素可大致歸納為六點(diǎn)：1.濕熱；2.肝氣郁結(jié)；3.氣滯血瘀；4.肝脾不調(diào)；5.肝陰虧損；6.
脾腎陽(yáng)虛。在這六點(diǎn)因素中，濕熱是構(gòu)成本病的主要病因，并貫穿于整個(gè)病程的始終，故本病雖有虛證，但大多數(shù)同時(shí)伴有濕熱之證存在，即虛實(shí)夾雜，這是本病的特點(diǎn)，而其他五點(diǎn)實(shí)屬病理變化。因?yàn)楸静〉陌l(fā)生過(guò)程，是濕熱內(nèi)侵，結(jié)于脅下，濕熱相搏，耗傷肝氣，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，從而產(chǎn)生一系列的病變，如肝氣郁結(jié)，不得疏泄，肝血運(yùn)行障礙，會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀；肝氣不得疏泄，進(jìn)而橫逆犯脾，即肝木乘脾土，可導(dǎo)致肝脾失調(diào)，脾失健運(yùn)；又如余邪久羈，或氣郁化火，則可出現(xiàn)肝陰虧損之候；久病及腎，陰損及陽(yáng)，又可出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證。上述幾點(diǎn)因素在本病的發(fā)展過(guò)程中可互為因果，并往往有兩點(diǎn)以上因素共同存在，隨著病程的不同階段，邪正的盛衰，體質(zhì)的差異，各點(diǎn)因素可有所偏勝。
這里值得一提的是，體質(zhì)因素在本病發(fā)生、發(fā)展中占有很重要的地位。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。乙肝病毒在人群中普遍易感，但感染后的轉(zhuǎn)歸與結(jié)局卻有很大的差別，部分正氣虛弱特別是脾腎不足之人，極易使?jié)裥巴＞�，若�?fù)外邪相侵，則可內(nèi)外相召，濕熱合邪，造成發(fā)病且纏綿難愈；若脾腎功能健旺，衛(wèi)氣鞏固，腠理致密，則外邪不易侵入，即使侵入亦或不發(fā)病，或發(fā)病后呈良性轉(zhuǎn)歸�？梢�(jiàn)，之所以濕熱毒邪侵入人體后發(fā)展為慢乙肝或乙肝病毒攜帶者，是人體正氣已虛之故。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎的發(fā)病與機(jī)體免疫功能低下或紊亂有關(guān)的觀點(diǎn)相一致。正如《靈樞·百病始生篇》中提到的：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形�！�
二、辨證分型
慢性乙型肝炎由于急性期失治與誤治演變而成，而造成正不勝邪，濕熱毒邪滯留體內(nèi)，病程長(zhǎng)，證型較多。據(jù)
湖北中醫(yī)學(xué)院綜合文獻(xiàn)報(bào)道，其證型竟多達(dá)46種[5]，更有人把這所有的46種證型，如濕熱俱盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、
肝膽濕熱、痰熱
結(jié)胸、肝熱脾濕、脾虛、氣虛、脾虛濕困、肝郁脾虛、脾陽(yáng)不足與肝郁、肝郁氣滯、肝失疏泄、肝
腎陰虛、肝陰內(nèi)傷、心陰不足、
陰虛火旺……等等，歸納2121例，其中發(fā)現(xiàn)濕熱134例占6.32%、脾虛597例占28.15%、肝郁785例占37.01%、陰虛179例占8.44%、血瘀426例占20.1%；亦有報(bào)道歸納30篇慢性乙肝資料總計(jì)4028例，34個(gè)證型，也與這五個(gè)證型相符，且肝郁脾虛型居多，濕熱蘊(yùn)結(jié)型次之，從虛實(shí)上看，屬虛證者占63.2%，實(shí)證只占36.8%。以上五個(gè)證型得到大多數(shù)學(xué)者的支持�？梢�(jiàn)，這五個(gè)證型及其治療方法基本包括了中醫(yī)治療慢性乙型肝炎的重點(diǎn)，有較好的參考價(jià)值。1991年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第四次學(xué)術(shù)會(huì)議將
慢性肝炎分為：濕熱中阻、肝郁脾虛、
肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽(yáng)虛五種證型。此與第六屆全國(guó)
病毒性肝炎會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的分型基本一致，從而使慢性乙型肝炎的辨證分型有了較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
三、常見(jiàn)證型實(shí)質(zhì)的研究
中醫(yī)證型實(shí)質(zhì)的研究，是使中醫(yī)現(xiàn)代化的重要途徑之一，近年來(lái)對(duì)慢性乙型肝炎常見(jiàn)證型病理生理研究較多。下面就常見(jiàn)濕熱留滯、肝郁脾虛、肝腎陰虛
、氣滯血瘀四個(gè)證型病理研究歸納，以作辨證治療的參考。
1、濕熱留滯
該型病理多見(jiàn)于慢遷肝，表現(xiàn)肝細(xì)胞變性與輕度炎癥改變。以胃腸功能失調(diào)為主證，GPT多長(zhǎng)期不降或易復(fù)發(fā)，病程較短，細(xì)胞免疫功能與其它證型相比，相對(duì)地為高，IgG、IgA、IgM：CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物)升高，C3正常，血脂也常偏高，有報(bào)告PHA皮試示功能低下，紅斑均值17.7mm。
2、肝郁脾虛
本型病理特點(diǎn)“虛實(shí)錯(cuò)雜，以虛為主”，多見(jiàn)于慢活肝，病理多表現(xiàn)肝細(xì)胞變性及輕度炎癥，常合并腸炎，以胃腸消化吸收功能低下為突出，GPT呈波動(dòng)性升高，濁絮稍呈升高，病人可有植物神經(jīng)功能失調(diào)，副交感神經(jīng)功能偏亢，唾液酶活性增高，表現(xiàn)流涎及大量清稀唾液。細(xì)胞免疫功能低下，PHA皮試低下，紅斑均值17.8mm，有見(jiàn)虛證IgG、IgA、IgM升高明顯多于實(shí)證。部分病人Hb可降低，TTT增高，
白蛋白（A)降低，球蛋白（G)升高，A/G倒置，血清膽酸升高（肝郁＞脾虛＞陰虛)。有研究135例用蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合法測(cè)定（CAMP為19.76±7.17)顯著低于正常對(duì)照組（23.50±3.23)血漿，CGMP為13.18±6.09，顯著高于正常人對(duì)照組（5.43±2.70)，CAMP/CGMP比值顯著降低，說(shuō)明肝郁脾虛病人環(huán)核苷酸平衡失調(diào)。
3、肝腎陰虛
濕熱久蘊(yùn)肝脾，必耗肝腎之陰，多見(jiàn)于慢活肝，病理示肝細(xì)胞變性、炎癥、壞死及纖維組織增生，濁絮多明顯正常，若表現(xiàn)陰虛火旺者，則垂體—腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，肝臟滅活功能降低，微血管功能下降，致血管擴(kuò)張、增多、伸長(zhǎng)、滲出增加，另外可見(jiàn)甲狀腺功能偏亢，求偶素偏高，本型病人常見(jiàn)特異性細(xì)胞免疫功能亢進(jìn)，PHA皮試升高，紅斑均值23.35mm，IgM、IgA、IgG均有較明顯增高，補(bǔ)體C3降低，CGMP升高，CAMP/CGMP比值降低。
4、氣滯血瘀
近年來(lái)愈來(lái)愈多人研究發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀為慢肝病變中心，各型慢肝均有微循環(huán)障礙及瘀血，活血化瘀療效顯著，前蘇聯(lián)學(xué)者對(duì)214例各型各期肝炎應(yīng)用顯微鏡及粘度計(jì)，對(duì)眼
結(jié)膜等毛細(xì)血管血流（620例次)和血液流變學(xué)（780例次)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，肝炎病人有程度不同的微循環(huán)障礙，且同病情相平行，并可作為病情及預(yù)后判斷的客觀指標(biāo)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)重癥肝炎病人腎、胰、胃腸、脾的病理改變，酷似
休克時(shí)之變化，本型病理示肝細(xì)胞變性、炎癥和壞死，大多伴有不同程度的纖維化增生。目前研究認(rèn)為，血瘀證的病理實(shí)質(zhì)有四大特點(diǎn)：（1)濃，RBC壓積增大、高球蛋白、高血脂；（2)粘，血粘度高、球蛋白、β脂蛋白、膽固醇、
甘油三脂升高；（3)凝，血凝固性增高，纖維蛋白原增加，纖溶活性降低，血漿復(fù)鈣時(shí)間縮短，全血粘度增加；（4)聚，RBC電泳速度慢，而氣滯血瘀型慢肝，也有上述不同程度改變，且常見(jiàn)細(xì)胞免疫功能降低，IgG增高，抗原抗體復(fù)合物形成。
據(jù)國(guó)外報(bào)道，多數(shù)肝病患者血銅濃度較正常值之上限高2~3倍。急慢性肝病患者血清銅高，肝硬變患者血
鋅低，肝鋅低，尿鋅則高。國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)，慢性肝病虛證（
肝陰虛、
脾氣虛)病人血鋅均值為正常人含量的二分之一以下，其中肝陰虛病人最低，但脾氣虛病人血銅均值則高于正常人，表明慢性肝病中肝陰虛、脾氣虛患者與體內(nèi)微量元素鋅銅含量變化有一定關(guān)系。
四、治法的確立
上面已經(jīng)談到了目前有關(guān)慢型乙型肝炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，那么在治療方面又如何呢？一直以來(lái)，中醫(yī)中藥對(duì)改善癥狀，恢復(fù)肝功能，轉(zhuǎn)換HBVM具有較肯定的作用。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合的開(kāi)展，對(duì)中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎的研究也越來(lái)越多，其中有辨證治療者，有一方加減治療者，有專(zhuān)方專(zhuān)藥治療者。雖然也取得了一些可喜的成績(jī)，但對(duì)如何抑制乙肝病毒復(fù)制，如何使e-抗原陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰，始終尚未有突破性進(jìn)展。
本人通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，雖然認(rèn)為本病的發(fā)病因素有六點(diǎn)，但慢性乙型肝炎患者本身存在脾腎不足的體質(zhì)因素，又有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，這是本病的主線(xiàn)，抓住這一主要病機(jī)，再結(jié)合不同證型作適當(dāng)?shù)募訙p，可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，達(dá)到治療的目的。因此提出“健脾補(bǔ)腎，兼清余邪”的治療大法。
（一)健脾《金匱要略》中云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……，中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也……，故實(shí)脾則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也，肝虛則用此法，實(shí)則不在用之……�！彬�(yàn)之臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎發(fā)病過(guò)程中，常因肝郁乘脾或濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃而出現(xiàn)脾失健運(yùn)的一系列癥狀，同時(shí)臨床上亦常見(jiàn)各型慢性乙型肝炎易向肝郁脾虛轉(zhuǎn)化，故在本病的五種分型中以肝郁脾虛最為常見(jiàn)，這與一些文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相一致。由此可見(jiàn)，治療本病上工當(dāng)以實(shí)脾為先。
實(shí)脾一法在本病治療中占有非常重要的地位，而實(shí)脾即“健脾”，是指通過(guò)各種辦法使脾的運(yùn)化功能健全，一方面可使脾土不受肝的乘侮，即“治未病”；一方面，使脾的運(yùn)化功能健全，消除一系列證候，則可達(dá)到治療目的，即“實(shí)脾則肝自愈”。而實(shí)脾的方法可歸納為兩個(gè)方面，如熱重于濕和熱毒熾盛者，先著重清熱利濕，使熱清除則脾得以恢復(fù)健運(yùn)，此為“祛邪安正”的辦法，即是《金匱要略》“實(shí)則不在用之”的含義；如濕重于熱和肝郁脾虛者，以健脾化濕為主，采用扶正祛邪的辦法，正是《金匱要略》“補(bǔ)不足”的意義。鑒于慢型乙型肝炎患者病程較長(zhǎng)，臨床上又以肝郁脾虛為多見(jiàn)，因此運(yùn)用“實(shí)脾”一法，通常是健脾化濕和運(yùn)脾消導(dǎo)。健脾化濕喜用
白術(shù)、
茯苓、
豬苓、
澤瀉；運(yùn)脾消導(dǎo)善用山楂、
布渣葉、
麥芽、
谷芽等，即以消為補(bǔ)。其中，山楂一味，被認(rèn)為味酸入肝而不斂，既可消食運(yùn)脾，又能活血化瘀，是治療本病較有價(jià)值的藥物之一。另外，脾與胃互為表里，在健脾的基礎(chǔ)上可加用一兩味顧護(hù)胃氣的藥，其中
葛根最為常用，取其升陽(yáng)，鼓舞胃氣，兼可解酒之效。
（二)補(bǔ)腎根據(jù)“五臟之傷，窮必及腎”、“久病傷腎”之說(shuō)，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腎與機(jī)體免疫功能有著密切的關(guān)系，本人在鐘老“實(shí)脾治肝病”的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，提出“補(bǔ)腎”這一治法。補(bǔ)腎可分為溫腎陽(yáng)和滋腎陰兩方面，中醫(yī)理論認(rèn)為陽(yáng)氣對(duì)生命有主導(dǎo)作用，腎為陽(yáng)氣之根，內(nèi)藏“元陽(yáng)”。在“元陽(yáng)”的溫煦鼓舞下，肝陽(yáng)得以疏泄氣血，溫養(yǎng)筋脈；脾陽(yáng)得以斡旋上下，生化氣血。設(shè)若陽(yáng)氣不足，則氣血?jiǎng)荼剡\(yùn)行滯緩，上下交通因而失暢，整個(gè)臟腑功能必將逐漸緩弱無(wú)力，以致外邪乘虛而入。而機(jī)體長(zhǎng)期處于正邪相持過(guò)程中，臟腑的陽(yáng)氣進(jìn)一步削弱，無(wú)力驅(qū)邪，致使病情纏綿難愈。結(jié)合慢型乙型肝炎的主要病因是濕熱，“濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣”，“濕邪非溫不化”，因此，在運(yùn)用補(bǔ)腎一法中，以溫腎陽(yáng)為主，但考慮到本病的特點(diǎn)，濕熱合邪，濕郁可化熱，熱盛可傷陰，故在選方用藥方面，主張藥溫而不燥，補(bǔ)而不峻，最好能兼有溫養(yǎng)腎陽(yáng)和補(bǔ)益腎陰之效，故多選用仙靈脾、
菟絲子、桑寄生等藥物。另外，由于本病有“實(shí)邪”的一面，故補(bǔ)腎藥不宜過(guò)多，一方面免助長(zhǎng)邪氣，另一方面則取“少火生氣”之意。
（三)清余邪從發(fā)病因素中可看出，本病的“余邪”主要包括濕熱、氣滯和血瘀，濕熱為主邪，貫穿于整個(gè)發(fā)病過(guò)程的始終，因此，清熱利濕一法在本病的治療中占有非常重要的地位，又因本病病程較長(zhǎng)，夾雜正虛的情況，故清熱利濕藥的選用上應(yīng)避免過(guò)于寒涼，以致傷陰傷陽(yáng)，而多選用健脾利濕，清熱而不傷正之品，如白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、
白花蛇舌草、苦味葉下珠、半枝蓮等。至于氣滯、血瘀究其源由，皆因濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，從這一角度來(lái)看，可謂之“客邪”，然而鑒于“肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)”、“肝藏血”的生理特點(diǎn)，調(diào)理氣血在本病治療中的作用也是不可忽視的。氣滯、血瘀可見(jiàn)于本病的不同階段，只不過(guò)是程度不同而已。有報(bào)道觀察各種證型肝炎（各期)患者，均發(fā)現(xiàn)他們有不同程度的微循環(huán)障礙。因此在治療上不是單獨(dú)用行氣活血法，而仍須以原證型治法為主，再酌選一些調(diào)理氣血之品加入，其中疏肝解郁與活血化瘀藥物常須互相配伍。因
白背葉根既能疏肝活血，又有較好的降轉(zhuǎn)氨酶效果，故臨床上常用白背葉根配合山楂、丹參、
郁金、
素馨花、
柴胡等品。
當(dāng)然，在“健脾補(bǔ)腎清余邪”的總治法下，當(dāng)病人出現(xiàn)肝陰不足的表現(xiàn)時(shí)，亦應(yīng)“因證施治”，酌加一些養(yǎng)陰藥，但不能過(guò)于滋膩，以免有礙脾運(yùn)，常用的藥物有
女貞子、
旱蓮草、首烏、
沙參、
麥冬、
桑椹子、
枸杞子等。但為顧護(hù)脾胃，常配合山楂、茯苓、麥芽、谷芽、
內(nèi)金等運(yùn)脾消導(dǎo)而不溫燥之品一起使用，以達(dá)到養(yǎng)陰而不礙脾的目的。
五、
健脾補(bǔ)腎法治療乙肝e抗原陽(yáng)性95例臨床觀察1993-1996年本人運(yùn)用健脾補(bǔ)腎，佐以清熱利濕法，系統(tǒng)治療及觀察95例e抗原陽(yáng)性患者，取得較為滿(mǎn)意的療效[6]，現(xiàn)摘錄如下：
1．臨床資料
男性60例，女性35例。7歲以下9例，7~18歲31例，18~35歲49例，35~59歲6例。其中學(xué)生35例，職工22例，外來(lái)工20例，農(nóng)民18例。病情一年內(nèi)7 例，1~2年22例，2~5年33例，5年以上19例，不詳者14例。
1．2病例選擇
經(jīng)化驗(yàn)檢查HbsAg、e-抗原、抗-HBc均陽(yáng)性（即所謂“大三陽(yáng)”)。其中由26例ALT有不同程度升高，改良賴(lài)氏法（25u以下屬正常)30~50u 12例，50~100u 8例，100u以上6例。
2．治療方法
健脾補(bǔ)腎，佐以清熱利濕。方藥組成：豬苓20g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、澤瀉20 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、
菟絲子（或仙靈脾)12 g、葛根30 g、半枝蓮（或苦味葉下珠)30 g、
白花蛇舌草30 g、白背葉根30 g、山楂15 g、丹參20 g。脾虛明顯者可加
黨參20 g，兼肝腎陰虛者可加女貞子20 g、旱蓮草20 g、
桑椹子20 g、枸杞子12 g。每周診查1次，每日服藥一劑，3個(gè)月為1療程。
3．治療結(jié)果
95例治療2個(gè)療程后，9例e-抗原轉(zhuǎn)陰；治療3個(gè)療程后，有14例轉(zhuǎn)陰；治療4
個(gè)療程后，有10例轉(zhuǎn)陰，合計(jì)33例e-抗原轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率達(dá)34.75%。而33例中有3例HbsAg同時(shí)轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽(yáng)性。ALT一個(gè)月后降至正常者21例，2個(gè)月后降至正常者5例。HbsAg滴度有不同程度降低，降至5以下至正常者17例，降至10~5者58例。
4．經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
慢乙肝以及乙肝病毒攜帶者，從病毒感染途徑分析，病因以濕熱毒邪為患，其病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，“腎為先天之本”、“脾為后天之本”，脾腎不足者，感受濕熱毒邪，結(jié)于肝臟，抑郁肝木，易犯脾土，導(dǎo)致肝郁脾虛之候，病久及腎，腎陽(yáng)亦憊。濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，傷及肝、脾、腎，三臟，使陰陽(yáng)氣血失調(diào)，形成“濕熱余邪兼血瘀，肝郁脾腎
氣血虛”的狀態(tài)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，本病與人體自身免疫功能失調(diào)有密切關(guān)系，首先是肝細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)復(fù)制和攜帶狀態(tài)，其次是免疫復(fù)合物清除不全，
積聚于血循環(huán)中，進(jìn)而沉積在周身各處小血管基底膜，再就是免疫調(diào)控障礙。那么，如何提高人體抗乙肝病毒免疫反應(yīng)使病毒感染停止？如何恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)功能使自身免疫進(jìn)程停止？如何抗肝細(xì)胞的損害？關(guān)鍵在于補(bǔ)脾腎，兼清余邪�，F(xiàn)代研究認(rèn)為：黃芪、白術(shù)、豬苓、茯苓、仙靈脾、菟絲子等健脾補(bǔ)腎藥可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，半枝蓮、白花蛇舌草可調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，而苦味葉下珠對(duì)乙肝病毒則有很強(qiáng)的抑制作用。因此，確立“補(bǔ)脾腎，兼清余邪”的中醫(yī)治法，從體質(zhì)上進(jìn)行全面的調(diào)節(jié)，可達(dá)到“扶正祛邪”的目的。
最后還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并非一朝一夕所能做到，而是需要較長(zhǎng)的時(shí)間。從上述33例e抗原轉(zhuǎn)陰者的治療過(guò)程可看出，要取得效果起碼要半年，大多數(shù)需要一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。故治療本病，一定要有耐心，堅(jiān)持服藥，切忌“性急遭遲病，更醫(yī)致雜投”。參考文獻(xiàn)：
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