主要發(fā)生于中青年女性,可分為盤狀紅斑狼瘡(Discoid Lupuserythematosis DLE), 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemicLupus erythematosus SLE), 和亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE).
紅斑狼瘡分類
一、盤狀紅斑狼瘡
(一)限局型
(二)播散型
二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
三、亞急性皮膚型紅斑狼瘡
四、特殊型
(一)深在型
(二)肥厚型
(三)不全型、急性限局性浮腫型
(四)凍瘡型
【病因】
本病是一種以各種反應(yīng)異常為特征的疾病,至于這些免疫反應(yīng)常是如何造成的,尚有待研究,可能與下列因素有關(guān)。
(一)遺傳因素:SLE往往有同一家族中發(fā)病較高,文獻(xiàn)報(bào)告中有連續(xù)三代患盤狀紅斑狼瘡的患者。HLA分型研究證明,SLE患者HLA-B8的33%(正常對(duì)照為10%)、HLA-BW16占40%(正常對(duì)照為10%),這些都提示SLE的發(fā)病與遺傳因素存在著一定聯(lián)系。
(二)感染:有人認(rèn)為SLE 的發(fā)病與某些病毒,持續(xù)而緩慢的感染有關(guān)。從患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿,血管內(nèi)皮細(xì)胞,皮膚損害中者可以發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。亦有報(bào)告和結(jié)核菌、鏈球菌感染有關(guān)。
(三)藥物:本病發(fā)病與藥物有關(guān)可以分類兩種情況:一類是誘發(fā)SLE癥狀的藥物,如青霉素、磺胺類、保太松和金制劑等。一類是促使SLE發(fā)生或誘發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物,如肼苯達(dá)嗪、異煙肼、普魯卡因酰氨等。有人曾報(bào)告本病與藥物有關(guān)者的占3-12%,因此在使用藥物上應(yīng)特別注意。
(四)物理因素:紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加重,約1/3SLE患者對(duì)日光過(guò)敏,約5%盤狀紅斑狼瘡暴曬日光后可演變成系統(tǒng)型、寒冷、強(qiáng)烈電光照射、其他射線等均可誘發(fā)或加重本病。
(五)內(nèi)分泌因素:本病女性患者多,且多在生育期發(fā)現(xiàn),故認(rèn)為雌激素與本病發(fā)生有關(guān),口服避孕藥可誘發(fā)狼瘡樣綜合征亦支持此觀點(diǎn)。
【臨床表現(xiàn)】
(一)慢性盤狀紅斑狼瘡(DLE)
盤狀紅斑為主要皮疹、覆有鱗屑,鱗屑剝離后留是萎縮的剝脫面,毛囊口開(kāi)大,毛細(xì)血管擴(kuò)張可留有色素脫失或色素沉著。鱗屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要發(fā)生在面頰部呈蝶形分布,其次發(fā)生在口唇,頭部及手背部。在頭部可導(dǎo)致脫發(fā),皮損亦可廣泛地發(fā)生于四肢、軀干、稱為慢性播散性紅斑狼瘡。
病程慢性,寒冷、日光刺激癥狀加重,約有5%病人發(fā)展成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。少數(shù)病人可以發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌。
(二)系統(tǒng)性紅斑鋃瘡
1.皮膚粘膜:約有80-90%病例有皮膚癥狀。然而也可以無(wú)皮疹損害,上稱之為無(wú)皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLesine lupus).
皮疹特點(diǎn),主要限生在鼻背及兩頰部境界明顯的蝶形紅斑、手掌、手指、甲周亦可出現(xiàn)紅斑、紫癜多形紅斑或蕁麻疹紅斑樣皮疹。
頭發(fā)部彌漫脫發(fā)、口唇糜爛、口腔無(wú)痛性淺潰瘍。約有30-50%患者有Raynaud現(xiàn)象。
2.發(fā)熱:約有90%病例患有不規(guī)則的發(fā)熱,多為低熱,疾病惡化時(shí)伴有高燒。
3.關(guān)節(jié)、肌肉:主要累及手指、手、肘、膝關(guān)節(jié)的對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎,疼痛,X線檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象,可伴有肌肉疼痛、輕度肌力低下等癥狀。
4.腎臟:約有50-80%患者有腎臟損害,常常給病人帶來(lái)致命性的結(jié)果。主要是免疫復(fù)合物沉著在腎基底膜而引起的疾病,已經(jīng)證實(shí)的主要是DNA與DNA抗體所組成的免疫復(fù)合物。此外還是7s-19s混合性冷球蛋白(即7slgG為抗原,19slgM為抗體所組成免疫復(fù)合物)核糖體與核糖體抗體所組成的免疫復(fù)合物。
近來(lái)認(rèn)為除了免疫復(fù)合物引起腎損害外,可能還與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)與細(xì)胞免疫有關(guān)。
腎損害一般分為:
1.微小病變型:尿常規(guī)正;蛏倭康白及血細(xì)胞,僅電鏡和免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球叢系膜有沉著物予后良好。
2.局灶性增殖性腎小球腎炎型:局灶性、節(jié)段性的增殖性腎小球腎炎病變,被累及腎小球少于50%,1/4病人24小時(shí)尿蛋白定量超過(guò)3克,約1/3病人轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡阅I小球腎炎。
3.彌漫性增殖性腎小球腎炎型:病變與局灶性者同,但被累及腎小球超過(guò)50%,50%以上病人尿蛋白定量超過(guò)3克,預(yù)后不良。
4.膜性腎小球腎炎:腎小球基底膜增厚,而無(wú)增殖性壞死性病變,臨床上有大量蛋白尿是其特征。預(yù)后一般良好。
5.呼吸系統(tǒng):約有40%患者合并胸膜炎,多與其他漿膜炎合并。也可以出現(xiàn)間質(zhì)肺炎,呼吸困難等,X線檢查可顯示肺紋理增強(qiáng),胸膜增厚等。
6.心臟:約有20%患者有心內(nèi)膜炎,心肌炎,Libman-sachs征候群等癥狀。近些年來(lái)由長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致青年性動(dòng)脈硬化。
7.消化系統(tǒng):包括惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等。消化道出血,主要由于彌漫性腸系膜動(dòng)脈炎或彌漫性血管內(nèi)凝血所引起。
20-30%患者肝大,肝功能受損,由于丙種球蛋白增高常至絮狀濁度試驗(yàn)陽(yáng)性。
8、神經(jīng)系統(tǒng):主要為精神癥狀,近來(lái)有增多趨勢(shì),表現(xiàn)為患者的情緒變化和精神分裂癥。神經(jīng)癥狀主要為癜癇樣發(fā)作,其次為顱神經(jīng)損害。
9.眼:主要是視網(wǎng)膜病變,具有特征性病變是眼底中心血管附近出現(xiàn)絮狀白斑,其次可以有眼底出血,視網(wǎng)膜滲出物等。
亞急性皮膚型紅斑狼瘡(Subacutc Cutaneous LupusErythematosus SCLE)Sontheimaer 氏(1979)提出了一種新的以皮膚癥狀為主的紅斑狼瘡特殊亞型,屬DLE和SLE的中間型,是相對(duì)良性的全身性疾病皮膚損害,主要為丘疹鱗屑型,和環(huán)形多環(huán)形兩種形態(tài),主要分布在光照部位。無(wú)開(kāi)大的毛囊口,不留萎縮瘢痕,亦不累及粘膜。數(shù)月后完全恢復(fù)正常?砂橛腥戆Y狀,Raynaud氏現(xiàn)象,發(fā)熱肌肉痛等,這一點(diǎn)不同于DLE,與SLE相比較,全身癥狀又屬輕微,腎臟絕少受累,無(wú)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,因而治療效果好。
抗核杭體,Ro和La抗體常陽(yáng)性,尤以Ro有診斷意義。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.全血細(xì)胞減少,血沉增快,r球蛋白明顯升高,白蛋白減少。IgG及IgM升高,有蛋白尿、血尿及管型尿。
2.紅斑狼瘡細(xì)胞:白細(xì)胞的核與抗核體及補(bǔ)體相結(jié)合的免疫復(fù)合體被正常多核細(xì)胞所吞食而形成。約有80%活動(dòng)性SLE患者為陽(yáng)性,隨病性好轉(zhuǎn),陽(yáng)性率大降,對(duì)本病診斷有一定價(jià)值。
3.抗核抗體(ANA)是對(duì)各種細(xì)胞核成份的總稱,用間接免疫熒光法檢查,約有90%以上的患者為陽(yáng)性,其滴度在1:80以上時(shí)方有診斷價(jià)值。熒光染色的核型一般分為均質(zhì)型,斑點(diǎn)型,核仁型及周邊型。其中周邊型主要發(fā)生在SLE,故對(duì)SLE的早期診斷有意義。
抗DNA抗體:熒光染色法檢查,表現(xiàn)為周邊型。大致可分為抗雙鏈或天然DNA(簡(jiǎn)稱ds DNA)抗單鏈或變性DNA(ss DNA),及對(duì)ds DNA 和ssDNa 均有反應(yīng)的抗體三類,其中ds DNA抗體對(duì)SLE特異性高。
鹽水可提取的核抗原(Extractable nuclear antigenENA),為斑點(diǎn)型,包括兩種菲組蛋白抗原,一種是非核蛋白的多糖類抗原即Sm抗原,一種是核糖核蛋白即RNP抗原?笶NA抗體一般是指抗Sm抗體和抗RNP抗體。Sm抗體是SLe 的一種具有高度特異性的標(biāo)志抗體,約25-30%的患者為陽(yáng)性。RNP抗體則高度提示為混合結(jié)締組織病(MCTD)。
抗Ro抗體:大約63%SCLE抗Ro抗體陽(yáng)性,具有環(huán)狀皮損的SCLE陽(yáng)性率更高,在診斷SCLE有一定價(jià)值。
4.補(bǔ)體:約75-95%的患者血清總補(bǔ)體值下降,C3C4亦下降,特別有C3下降明顯。
5.狼瘡帶試驗(yàn)(LBT),特異性很高,因其在無(wú)皮損的暴光或非暴光的正常皮膚亦可出現(xiàn)陽(yáng)性,故對(duì)確認(rèn)無(wú)皮損的SLE也有價(jià)值,并可估計(jì)病情的活動(dòng)及預(yù)后。
表15-1各型紅斑狼瘡LBT結(jié)果比較
病 損 | 皮 損 處 | 無(wú)皮損處 |
SLE | 90%以上陽(yáng)性 | 50-60%陽(yáng)性 |
SCLE | 50-60%陽(yáng)性 | 80%陽(yáng)性 |
DLE | 80-90%陽(yáng)性 | 陰性 |
【病理】
DLE:表皮主要變化為角化過(guò)度,毛囊口開(kāi)大有角栓嵌入,粒層增厚,棘層萎縮,基底細(xì)胞輕度液化變性。真皮上部水腫,血管擴(kuò)張,周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為生。
SLE:典型皮損可以有基底細(xì)胞液化,真皮水腫及細(xì)胞外滲。皮膚結(jié)締組織、真皮毛細(xì)血管壁及表皮下基底膜帶有纖維蛋白樣沉積物,深嗜伊紅染色。
纖維蛋白樣沉積物呈強(qiáng)PAS陽(yáng)性及耐淀粉酶,此外,有纖維蛋白沉積區(qū),基質(zhì)的量常增加,特別是透明質(zhì)酸,使有纖維蛋白沉積的區(qū)域呈阿新蘭染色陽(yáng)性。用甲苯胺蘭染色常呈染色。
【診斷】
(一)DLE;特異的盤狀皮損,好發(fā)于面頰,口唇部、慢性經(jīng)過(guò)。少數(shù)患者可以發(fā)展成SLE,皮膚直接熒光免疫試驗(yàn)通常(+),ANA(+),皮膚病理檢查可以幫助確診。
(二)SLE:目前世界各國(guó)均沿用1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)。1981年我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)也擬了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),1987年又進(jìn)行了修訂,現(xiàn)將此兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)予以介紹,(見(jiàn)表15-2),兩標(biāo)準(zhǔn)中各具備4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為SLE。
(三)SCLE:皮疹多為丘疹鱗屑及環(huán)形或多環(huán)形兩型,可伴有輕微的全身癥狀,腎臟很少受累,抗Ro抗體+。
【治療】
(一)DLE的治療
1.抗瘧藥:氯化喹啉(Chloroquini)125mg,每日三次。病情好轉(zhuǎn)后減量。
2.維生素:維生素B12100-500μg,每日三次。病情好轉(zhuǎn)后減量。
3.皮質(zhì)激素:泛發(fā)病例服用小劑量強(qiáng)的松20-30mg /日。局部病損亦用去炎松局部注射。
4.限局病損,冷凍治療。
5.避免日光照射。
6.局部可用皮質(zhì)激素軟膏,防止軟膏等。
表15-2 SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1982年修訂) | 中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1987年修訂 |
1.面頰蝶形紅斑 | 1.蝶形紅斑或盤狀紅斑 |
2.盤狀紅斑 | 2.光過(guò)敏 |
3.光過(guò)敏 | 3.口鼻腔粘膜潰瘍 |
4.關(guān)節(jié)炎不伴畸形 | 4.非畸形性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛 |
5.口腔潰瘍 | 5.胸膜炎或心包炎 |
6.漿膜炎 胸膜炎或心包炎 | 6.癲癇或精神癥狀 |
7.蛋白尿>0.5g/日 細(xì)胞或顆粒管型 | 7.蛋白尿或管型尿或血尿 |
8.癲癇或精神癥狀 | 8.白細(xì)胞<4000mm3或血小板<10萬(wàn)/mm3或溶血性貧血 |
9.溶血性貧血或白細(xì)胞<4000/mm3或淋巴細(xì)胞直接計(jì)數(shù)<1500/mm3或血小板<10萬(wàn)/mm3 | 9.免疫熒光ANA(+) |
10.LE細(xì)胞(+)或DNA抗體或Sm抗體(+)或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性 | 10.DNA抗體(+)或LE細(xì)胞(+) |
11.ANA(+) | 11.抗Sm抗體(+) |
12.C3降低 | |
13.LBT(+)或腎活檢(+) |
(二)SLE的治療
1.www.med126.com皮質(zhì)激素:對(duì)于中等或嚴(yán)重的活動(dòng)性患者,可以使用強(qiáng)的松龍或強(qiáng)的松60-80mg/日,分2-3次給藥或氫化可的松300mg/靜滴,病情穩(wěn)定后逐漸減藥至每日10-15mg維持量。
沖擊療法(Plus therapy)1976rh Cathcart用于治療狼瘡腎炎,使用超大劑量的甲基強(qiáng)的松龍(methylprednsolon)1克加入5%葡萄糖250ml內(nèi),一小時(shí)以上靜滴完畢,3日為1療程,間隔1-2周,可再重復(fù)治療。沖擊療法結(jié)束后給予強(qiáng)的松20-40mg/日2周,依據(jù)病情逐漸減量。
沖擊療法的副作用:一時(shí)性高血壓,頭痛,凝血機(jī)制亢進(jìn),尿少,水鈉貯留傾向。
2.免疫抑制藥:常用硫唑嘌呤,劑量為2.5mg/公斤(每日量約100-450mg)。環(huán)磷酰胺,劑量為1-4mg/公斤/日(每日量約150-200mg)。常和皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。
3.抗瘧藥:常用藥有,氯化奎寧125mg每日三次。硫酸羥基氯喹200mg每日二次,皮疹緩解后減至200mg每日一次。
4.非激素抗炎藥:為了緩解發(fā)熱,肌肉疼痛,可以用消炎痛25mg每日三次,阿司匹林30mg每日三次。
表15-3 SLE治療一覽表
5.免疫增強(qiáng)劑:SLE發(fā)病與免疫功能低下有密切關(guān)系,可以使用左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等。
7.中醫(yī)治療
(1)毒熱熾盛:法宜清營(yíng)解毒,涼血護(hù)陰,方用犀角粉0.6克(或生玳瑁10克),赤藥10克,丹皮15克、生地30克、雙花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板蘭根30克,元參10克、麥冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河車15克。
加減:高燒不退加安宮牛黃丸,昏迷加局方至寶丹,毒熱盛加大黃、黃連、漏蘆、毒熱注小便淋漓,加海金砂,車前子、正氣衰敗加西洋參,抽搐加勾藤、菖蒲。有精神癥狀加馬寶0.6-1.5克。
(2)氣陰兩傷:法宜生養(yǎng)陰益氣,活血通絡(luò)。方用:南北沙參各15克、石斛10克、黃芪10克、黨參10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、銀柴胡10克、黃精10克、女貞子15克、丹參15克、雞血藤15克、白花蛇舌草30克。
加減:頭暈頭疼加茺蔚子,鉤藤、川芎、菊花、。心悸加紫石英、合歡花。自汗盜汗加浮小麥重用黃芪。病情穩(wěn)定者可服六味地黃丸。
(3)脾腎兩虛型:法宜健脾益腎調(diào)和陰陽(yáng)。方用;黃芪10克、黨參10克、白術(shù)10克、茯苓10克、菟絲子10克、女貞子10克、仙茅10克、仙靈脾10克,車前子15克、桂枝10克、丹參10克、雞血藤15克、秦芄15克、白花蛇f1411.cn/yishi/舌草30克。
加減:全身浮腫加用海金砂、抽葫蘆、仙人頭,腰痛加川斷、杜仲、,有胸水加桑白皮,葶藶子,有腹水加漢防已,大腹皮。病情穩(wěn)定后可用金匱腎氣丸,昆明山海棠。
(三)SCLE治療:主要用酞咪哌啶酮內(nèi)服,可獲較好的治療效果。
“附”:1.深部紅斑狼瘡Lupus Eeythematosus Profundus亦稱狼瘡脂膜炎Lupus Panniculitis.在正常皮膚或紅斑狼瘡帶型斑片的下方出現(xiàn)深在的硬結(jié)或皮下結(jié)節(jié),經(jīng)過(guò)緩慢,好發(fā)中年婦女。多發(fā)頭部、面部、臂部。用氯喹治療可獲顯效。
2.凍瘡性狼瘡ChiblainLupus 最常發(fā)生在指趾、耳廓、鼻部對(duì)稱性角化型紅斑。中央凹陷,有鱗屑覆蓋,遇冷加劇,約15%患者發(fā)展病SLE。