山東中醫(yī)學院教授 楊雅西
患者,女,36歲,已婚。因月經(jīng)量多伴腹痛數(shù)年,近幾個月加重而前來就診。
述月經(jīng)周期尚正常,但經(jīng)量多,行經(jīng)第一日經(jīng)色微黑不多,第二三日經(jīng)量多,色紫紅,有紫黑血塊,并伴小腹疼痛,發(fā)熱(體溫37.5~38℃)。素日常有少腹酸脹不適,余無明顯異常。曾在西醫(yī)院做婦科檢查,診為:①子宮內(nèi)膜異位癥,②慢性附件炎。
舌質(zhì)紅,舌邊有瘀斑,苔薄白,脈細弦。
辨證:月經(jīng)過多(瘀血阻絡,血瘀化熱)。治則:活血通絡,化瘀清熱。方藥:桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4.5g,茯苓12g,丹皮9g,赤芍9g,桃仁9g,蒲黃15g,五靈脂9g,當歸9g,香附9g,柴胡6g,敗醬草30g。水煎服,每日1劑,連服9劑,于行經(jīng)前5天服首劑。
二診:患者述服藥后第一次行經(jīng)時,經(jīng)量較藥前略減少,腹痛亦減輕,無明顯發(fā)熱。舌脈問前,囑遵前方前法繼服4個月。
三診:述堅持連續(xù)服藥5個月后,經(jīng)量明顯減少,腹痛基本消失,行經(jīng)發(fā)熱已除?紤]患者久病體虛,故擬養(yǎng)血補氣之方于經(jīng)凈后服,經(jīng)前數(shù)日仍服原方以活血祛瘀,兩法并用,以取標本兼治,扶正祛邪之效。
【學生甲】老師,月經(jīng)過多一證,臨床治療方法各異,但以止血為目的,一般多用止血藥物為主組方,本例患者僅用活血化瘀之法,意義何在,請指教。
【老師】每談月經(jīng)過多之病因,常提及氣虛和血熱,故治療多用補氣攝血、健脾統(tǒng)血、清熱涼血、養(yǎng)陰止血等方法。但對于因瘀血而致月經(jīng)過多,用上述方法則效不佳,甚至會加重病情。由于出血是因瘀血內(nèi)阻,惡血不去,新血不得歸經(jīng)而致,若不辨病因,妄白單純止血,往往事與愿違,愈塞愈流。
氣血是維持人體生命活動的基本物質(zhì)與動力,借經(jīng)絡運行周身,循環(huán)不息,從而維持人體正常的生理活動。婦人以血為本,血賴氣行,氣血調(diào)和,則五臟安和,經(jīng)脈通暢,沖任充盛。血以通為用,所以無論采用何種方法,治療月經(jīng)過多證,在止血的同時,務必注意要使血脈運行流暢,經(jīng)絡之氣調(diào)達,沖任二脈通盛,方可取得預期效果。
本例患者,經(jīng)來量多已數(shù)年,經(jīng)血紫紅有血塊,并伴腹痛拒按,舌脈又為瘀血內(nèi)阻之象,顯然是以瘀阻沖任,血不歸經(jīng)為其主要病理機制,此時雖有出血過多之癥狀,亦不可收澀止血,而應辨證求因,治病求本,采取活血祛瘀之法,以求惡血去,新血生,血得歸經(jīng)。故方用桂枝茯苓丸合失笑散,取活血化瘀,通絡止痛之意;酌加活血行氣之當歸、柴胡、香附,取調(diào)理氣血之意;敗醬草用以清熱解毒,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究尚可消炎以療附件炎。然病人已有數(shù)年病史,雖以瘀為主,尚有體虛,故在瘀血已除大半之后,于經(jīng)后適當加服養(yǎng)血補氣之劑,以扶助正氣,從而達到祛邪不傷正,扶正不留邪之目的。
【學生乙】請老師談談瘀血阻滯經(jīng)脈所致月經(jīng)病的臨床表現(xiàn)特點。
【老師】婦人有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特點,氣血是經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的物質(zhì)基礎,經(jīng)絡是氣血運行的通道。臟腑強弱,氣血盛衰,經(jīng)絡暢滯與月經(jīng)病有密切關系。月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的異常,或伴隨月經(jīng)周期所出現(xiàn)的癥狀為特征的一類疾病,其致病因素是多方面的,因瘀血而致者,可借以下幾個主要臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。
①疼痛 疼痛是瘀血的主要癥狀,多為小腹或少腹疼痛,特點是痛處固定,久痛不愈,持續(xù)時間較長,反復發(fā)作,痛處拒按,疼痛性質(zhì)多呈刺痛或刀割樣。
②出血 月經(jīng)量多或突然下血量多,或出血淋漓不斷,色紫紅或黯紅,有瘀塊。
③舌脈 舌質(zhì)紫黯,或舌尖邊有瘀點瘀斑,脈弦或沉遲或澀。
④其他 面部紫黯或暗黃,以兩顴或前額晦黯黧黑多見,亦見雙眼眶黯黑者。局部或全身發(fā)熱。精神抑郁或煩躁易怒等等。
在明確有瘀血的情況下,采用活血化瘀法時,還應注意顧及氣與血的關系,氣為血帥,行血必先行氣。若氣虛而致血瘀,則應補氣活血,攻補兼施。若寒凝而致瘀滯,則須活血溫經(jīng)行滯。若血熱而致瘀結(jié),則可清熱涼血活血。總之,要全面考慮,切勿顧此失彼,以免變生它證。
【學生丙】老師,能否詳談您在臨床上是如何應用活血祛瘀法治療月經(jīng)病的?
【老師】據(jù)我個人的臨床體會,經(jīng)常用活血化瘀方法以調(diào)經(jīng)的月經(jīng)病,有以下幾種,其臨床表現(xiàn)及常用方藥,逐一為大家介紹。
①月經(jīng)先期 月經(jīng)提前,量少,經(jīng)行不暢,色紫黯有塊,小腹脹痛,按之痛甚,舌質(zhì)紫黯或尖邊有瘀點,苔薄白,脈沉澀。治以“活血化瘀”,方用桃紅四物湯加味。紅花6g,桃仁6g,當歸9g,川芎6g,生地12g,杭芍12g,香附6g,甘草6g。
②月經(jīng)后期 經(jīng)期延后,量少,色紫黯有血塊,小腹脹痛,痛甚于脹,塊下痛減,舌有紫點或瘀斑,脈沉澀或弦細。治以“活血行瘀,佐以理氣”,方用過期飲。當歸丑2g,川芎6g,杭芍12g,生地12g,桃仁6g,紅花6g,香附9g,莪術6g,肉桂3g,木通4.5g,木香6g,甘草6g。
③月經(jīng)先后無定期 經(jīng)行或前或后,乍多乍少,色紫黯有塊,腹痛拒按,舌黯紅,可有瘀點,苔薄白,脈沉弦。治以“活血調(diào)經(jīng)”,方用通瘀煎。當歸12g,香附6g,紅花6g,青皮6g,木香6g,烏藥9g,澤瀉9g,山楂9g,丹參9g,桃仁6g,牛膝6g。
④月經(jīng)過少 月經(jīng)量少,色紫黑有瘀塊,小腹疼痛拒按,塊下則痛減,舌質(zhì)紫黯,尖邊有瘀斑,脈沉澀。治以“活血行瘀”,方用桃紅四物湯加味。桃仁6g,紅花6g,川芎6g,當歸12g,杭芍9g,生地9g,香附9g,烏藥9g。
若經(jīng)來延后量少,色黯紅有塊,小腹冷痛,得熱痛減,脈沉遲者,應“溫經(jīng)行滯”,方用溫經(jīng)湯(人參,當歸,川芎,杭芍,肉桂,莪術,丹皮,牛膝,甘草)加元胡,蒲黃,五靈脂。
⑤閉經(jīng) 月經(jīng)數(shù)月不行,精神抑郁,或煩躁易怒,或胸脅脹滿,少腹脹痛拒按,舌邊紫黯或有瘀點,脈沉弦或沉澀。治以“活血祛瘀,理氣行滯”,方用血府逐瘀湯。當歸12g,川芎6g。赤芍9g,生地12g,紅花6g,桃仁6g,柴胡6g,枳殼9g,桔梗6g,牛膝12go
f1411.cn/yaoshi/若兼見顴紅潮熱,肌膚甲錯者,乃瘀積過久,應“逐瘀通絡”,方用下瘀血湯(大黃,桃仁,廑蟲)。
若兼見四肢不溫,小腹冷痛,苔白,脈沉緊者,及寒凝血瘀,宜“溫經(jīng)散寒,活血通經(jīng)”,方用溫經(jīng)湯。
⑥痛經(jīng) 經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛,行經(jīng)量少,淋漓不暢,血色紫黯有塊,或呈腐肉片樣物,塊下則疼痛減輕,舌質(zhì)紫黯,舌邊有瘀點,脈沉弦。治以“活血逐瘀止痛”,方用膈下逐瘀湯。當歸12gf1411.cn/job/,川芎6g,赤芍9g,桃仁6g,紅花6g,枳殼9g,元胡12g,五靈脂9g,丹皮6g,香附12g,烏藥9g,甘草3g。
若經(jīng)色深紅而有塊,苔黃脈數(shù)者,乃滯而兼熱,宜“清熱涼血,化瘀化痛”,方用清熱調(diào)血湯(當歸,川芎,杭芍,生地,黃連,香附,桃仁,紅花,莪術,元胡,丹皮)。
若經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛,得熱則舒,面色蒼白,畏寒肢冷,脈沉緊者,乃寒凝血瘀,應“溫經(jīng)散寒,化瘀止痛”,方用少腹逐瘀湯(小茴香,干姜,元胡,沒藥,當歸,川芎,肉桂,赤芍,蒲黃,五靈脂)。
⑦崩漏 出血淋漓不斷,或突然下血量多,挾有瘀塊,小腹疼痛拒按,瘀塊排出后痛減,舌質(zhì)黯紅或有瘀點,脈弦緊或沉澀。治以“活血行瘀”,方用四物湯合失笑散加味。當歸12g,熟地12g,川芎6g,杭芍12g,五靈脂9g,生、炒蒲黃各12g,阿膠珠9g,茜草炭9g。若出血時間長,久不止者,可酌加白及粉沖服。若體質(zhì)健壯者,可去阿膠,加酒大黃,血竭。若體質(zhì)虛弱者,則酌加人參,黃芪,復盆子。