股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4～6％，男性多于女性，約2.8：1。10歲以下兒童占多數(shù)，約為總數(shù)的1／2。
一、病因、類型及骨折移位機理
股骨干骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童，可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠近段則受內(nèi)收肌的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和縮短畸形（圖3－57)。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，遠折段又因受內(nèi)收肌的牽拉而向外成角（圖3－57)。股骨下1／3骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)（圖3－57)。
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圖3－57 股骨干上、中、下1／3骨折移位情況及其發(fā)生原因
二、臨床表現(xiàn)與診斷
多數(shù)傷者均有較嚴重的外傷史。合并多處傷或內(nèi)臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向。檢查時必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無神經(jīng)和血管的損傷。
三、治療
無論開放性還是閉合性股骨骨折，如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理，如遺誤診斷或處理不恰當(dāng)，常為造成死亡的重要原因。
由于股骨骨折，常有周圍軟組織嚴重挫傷，如急救輸送時未做好固定，骨端活動反復(fù)刺傷軟組織（肌肉、神經(jīng)、血管)，特別是股動、靜脈、腘動靜脈的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也�？蛇_1000～1500毫升。因此觀察和治療休克是治療股骨骨折重要的一環(huán)，不可忽略。
（一)非手術(shù)療法
股骨干骨折因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。常用牽引方法有：
1．懸吊牽引法（圖3－58)用于4～5歲以內(nèi)兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗?fàn)恳?～4周經(jīng)X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5～6周后負重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功能復(fù)位即可，不強求解剖復(fù)位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。
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圖3-58 Bryant氏皮牽引
在牽引時，除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時調(diào)整，以防足趾缺血壞死。
2．動滑車皮膚牽引法（羅索氏Russell牽引法)，適用于5歲至12歲兒童（圖3－59)。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引，使兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。
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1.裝置 2.示意圖
圖3-59 動滑車皮膚牽引法（Russell氏法)
3．平衡牽引法（圖3－60)用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針)�；贾卜旁谕旭R氏夾架上，作平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用�？上仁址◤�(fù)位小夾板維持，然后，用維持重量持續(xù)牽引（維持重量為體重1／2)，或直接用牽引復(fù)位（復(fù)位重量為體重1／7)復(fù)位后改為維持重量。根據(jù)骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應(yīng)屈髖40-50°,外展約20°，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，并按成角情況調(diào)整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60～80°，以便腓腸肌松弛，糾正遠側(cè)骨端向后移位。牽引后24～48小時要進行床邊X線照片，了解骨折對位情況，同時每日多次測量骨端肢體長度，并加以記錄，以資參考。要根據(jù)X線照片及測量情況，及時調(diào)整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止?fàn)恳粔蚧驙恳^度。在牽引時還應(yīng)注意觀察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，并教會病人鍛煉軀體，上肢、患肢關(guān)節(jié)和肌肉的方法。
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圖3-60 股骨干骨折平衡牽引療法
1.平衡牽引裝置 2.股骨結(jié)節(jié)處牽引及小夾板固定示意
使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關(guān)節(jié)，擦澡和大小便較方法。一般牽引4～6周，經(jīng)X線照片有骨痂形成后，可改用髖人字石膏固定4～8周。在牽引中可同時應(yīng)用小夾板固定，糾正成角。去除牽引后也可用小夾板外固定，但要經(jīng)常復(fù)查以防骨折移位或成角。
（二)手術(shù)方法
1．手術(shù)適應(yīng)癥：近年來由于外科技術(shù)提高和醫(yī)療器械的改善，手術(shù)適應(yīng)癥有所放寬。具體的手術(shù)適應(yīng)癥有：
（1)牽引失敗。
（2)軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。
（3)合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復(fù)位內(nèi)固定。
（4f1411.cn/shouyi/)骨折畸形愈合或不愈合者。
2．常用的手術(shù)方法
（1)股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。過去用開放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV)控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。
（2)股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應(yīng)用加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自身加壓鋼板固定沿用至今。
有關(guān)股骨干骨折手術(shù)及內(nèi)固定材料選擇，要嚴重掌握適應(yīng)癥，不可濫用。要力求手術(shù)成功，防止感染及骨折不愈合的發(fā)生。
（三)陳舊骨折畸形愈合或不愈合的治療
開放復(fù)位，選用適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，并應(yīng)常規(guī)植骨以利骨折愈合。
（四)火器傷骨折的治療，應(yīng)爭取盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進行，將送到后方醫(yī)院進行。
