骨科學:第一節(jié)　骨折的治療

一、骨折的急救

骨折急救的目的，在于用簡單而有效的方法搶救生命，保護肢體，預(yù)防感染和防止增加損傷，能安全而迅速的后送傷員，以便進行有效的治療。

（一)急救的步驟

一般原則是就地包扎、止血和固定，但戰(zhàn)地救護和施工負傷后，應(yīng)將傷員移到隱蔽和較安全的地方進行，然后迅速后送。在戰(zhàn)時，則按階梯治療的原則進行。但無論平時和戰(zhàn)時，首先應(yīng)判斷傷員有無緊急情況，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對性的進行急救，傷員情況平穩(wěn)后再進行骨折的處理。

（二)出血的處理

1．加壓止血法　宜用較厚的無菌大紗墊或無折紗布展開襯墊，用繃帶或三角巾加壓包折，一般即可止血。

2．止血帶止血法 　如大出血不能用加壓包扎止血時，應(yīng)在標準部位或傷處的附近上端，加適當襯墊后，用充血或橡皮止血帶止血。戰(zhàn)時應(yīng)在傷票上注明時間，一般止血帶止血不應(yīng)超過1～1．5小時。止血帶止血以達能止血為度，不要過緊，以免壓迫神經(jīng)、血管、肌肉和皮膚；過松則不能阻斷動脈，靜脈又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜間隙綜合癥。凡上有止血帶的傷員，應(yīng)有明顯的標記，優(yōu)先后送。上血帶不應(yīng)用電線、繩索或鐵絲等代替。

3．鉗夾或結(jié)扎止血法　如轉(zhuǎn)送時間過長或開放性傷后，可先清創(chuàng)后將血管結(jié)扎或鉗夾，然后后送進一步處理，可以避免長時間使用止血帶帶來的合并癥和傷口的感染,結(jié)扎線應(yīng)留足夠的長度及標記。

（三)固定

將傷肢固定，有減少疼痛，保護骨折位置及防止骨端損傷血管及神經(jīng)的作用。固定肢體時應(yīng)做到固定牢靠，松緊適當。一般可用預(yù)制的夾板，固定傷肢的上下關(guān)節(jié)，無制式器材，應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，下肢可采和健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。

（四)安全迅速地轉(zhuǎn)運

開放性骨折的處理，應(yīng)盡快送到醫(yī)院進行外科處理。戰(zhàn)時分類時應(yīng)先送重傷員，特別是上止血帶的大動脈損傷傷員，要爭取時間做清創(chuàng)術(shù)及血管修復(fù)術(shù)。

（五)治療休克

給氧、保暖，迅速輸全血，恢復(fù)血循環(huán)，必要時先給血漿或代血漿或其它液體。

（六)止痛

劇烈疼痛可引起休克。因此，對有劇痛的傷員予止痛劑，嗎啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同時需將患肢固定。

（七)預(yù)防感染

早期應(yīng)用抗菌素，但傷口內(nèi)不要撒磺胺、涂龍膽紫、紅汞等藥物。戰(zhàn)時已注射過破傷風類毒素的傷員，再注射一次破傷風類毒素，未做預(yù)防注射的傷員，應(yīng)注射破傷風抗毒血清1500～6000單位。

二、閉合性骨折的治療原則及治療

治療原則有四：復(fù)位、固定、功能鍛煉和藥物治療。復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的時間，因此還得用固定的方法將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其堅固愈合。功能鍛煉的目的是在不影響固定和愈合的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的舒縮活動，防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。用藥利于消腫，并促進骨折的愈合。

（一)骨折的復(fù)位

1．復(fù)位的時間 　骨折整復(fù)越早越好，早整復(fù)比較容易，也易獲得正確對位。病人有休克、昏迷、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，須等全身情況穩(wěn)定后，才能整復(fù)骨折。如肢體明顯腫脹，或已出現(xiàn)水泡，應(yīng)將水泡在無菌技術(shù)下刺破，放空泡液，臨時用石膏托或夾板固定，抬高患側(cè)，密切觀察末稍循環(huán)，待腫脹消退后再考慮復(fù)位。

2．復(fù)位標準

骨骼是人體的支架，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮活動而進行運動。骨折后骨折段發(fā)生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正�；顒�。因此，在治療骨折時，就要復(fù)位，把移位的骨折重新對位，以恢復(fù)骨骼的支架作用。骨折對位越好，支架越穩(wěn)固，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復(fù)。因此對每一骨折都應(yīng)認真整復(fù)。解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位，是最有利于功能恢復(fù)的，但在實際工作中往往達不到解剖復(fù)位，若強求解剖復(fù)位常需多次手法復(fù)位或手術(shù)才能達到，其結(jié)果造成創(chuàng)傷大，合并癥多，功能恢復(fù)并不一定滿意。功能復(fù)位可為不完全復(fù)位，是容易達到的，復(fù)位治療骨折的目的是爭取功能最大限度恢復(fù)。而不是最大限度復(fù)位（解剖復(fù)位)。

功能復(fù)位的標準 手法復(fù)位整復(fù)后，骨端有一定接觸，例如50％左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)畸形即可，再靠骨折重新塑形的機能，可以獲得良好的功能，因此，功能復(fù)位是手法復(fù)位一般選擇的標準，若手術(shù)復(fù)位應(yīng)要求得到解剖復(fù)位。

3．復(fù)位的方法主要有三種：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位�？筛鶕�(jù)不同的骨折選用合適的治療方法。

（1)手法復(fù)位　凡能手法達到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具體方法如下：

①麻醉　麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣�？捎镁致椋ㄑ�腫內(nèi)麻醉)或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后，將患肢各關(guān)節(jié)置于松弛的位置，以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利于復(fù)位。

② 手法　用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對準方向，原則上是將遠側(cè)骨折段對準近側(cè)骨折段（圖3－8)。必要時采用輔助手法：

撥伸牽引：既加以適當?shù)臓恳�力及對抗牽引力。在患肢遠側(cè)端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉(zhuǎn)移位。

圖3－8 肱骨髁上骨折復(fù)位的手法

1．牽引與反牽引 2．手法整復(fù) 3．復(fù)位后用石膏托固定

手摸心會：在撥伸牽引后，術(shù)者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便于下一步的復(fù)位手法。

反折、回旋：橫形骨折具有較長的尖齒時，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術(shù)者兩拇指板壓于突出的骨折端，其余兩手四指重迭環(huán)抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時，即可反折伸直，使端端對正。

回旋手法可用于有背側(cè)移位，須先判定發(fā)生背向移位的旋轉(zhuǎn)途徑，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法時不可用力過猛，以免傷及血管和神經(jīng)。

端提、捺正縮短、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，還要矯正側(cè)方移位。上、下側(cè)（即前、后側(cè)或背、掌側(cè))方移位可用端提手法，操作時在持續(xù)手力牽引下，術(shù)者兩手拇指壓住突出的遠端，其余四指擋住近側(cè)骨端，向上端提。內(nèi)、外側(cè)（即左、右側(cè)或橈、尺側(cè))方移位，可用捺正手法。操作時在持續(xù)牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正手法，使陷者復(fù)起，突者復(fù)平。

分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時，骨折段因成角移位及側(cè)方移位而相互告攏時，術(shù)者可用兩手拇指及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側(cè)及掌側(cè)骨間隙，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時，可用兩手拇指壓住角頂，其f1411.cn余四指分別板折遠近的兩骨折段，即可矯正。

復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢的長度，即可了解復(fù)位后的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進一步正確肯定復(fù)位的情況。

（2)持續(xù)牽引復(fù)位

多用于肌肉較強有移位的復(fù)位，如股骨骨折；或用于手法復(fù)位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對應(yīng)的骨折，如脛腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線,達到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復(fù)取得較好的復(fù)位。有一定的骨痂形成后，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固定，也可繼續(xù)牽引至骨折愈合。

牽引可分為皮膚牽引和骨牽引（圖3－9)。

圖3－9 皮膚牽引和骨牽引

皮膚牽引　用寬膠布兩條貼于骨折遠端肢體兩側(cè)皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內(nèi)逐漸加量，皮膚牽引很難維持超過3～4周。牽引期間要經(jīng)常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用于（4～5歲以下的幼兒)，兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。

骨牽引用不銹鋼針穿過骨質(zhì)，通過牽引弓、繩子及滑車進行牽引。根據(jù)需要，調(diào)整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對位后要減重量保持對位。牽引時間也可延長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠端；下肢為股骨髁上，脛骨結(jié)節(jié)，脛骨下端及跟骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。

（3)手術(shù)切開復(fù)位

切開復(fù)位及內(nèi)固定指征

①骨折端間有肌肉，骨膜或肌腱等軟組織嵌入。

②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。

③手法復(fù)位與外固定未能達到功能復(fù)位的標準而將嚴重影響功能者。

④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。

⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止并發(fā)生癥，可選擇適當?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。

⑥局部血運不佳，如股骨頸骨折。

⑦陳舊性骨折，骨折已畸形愈合。

（4)切開復(fù)位也有不少的缺點，應(yīng)引起重視。

①切開復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。

②骨折周圍的軟組織受暴力作用后已有嚴重損傷，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴，易發(fā)生感染，引起化膿性骨髓炎。

③骨固定器材質(zhì)量不佳者，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。

④骨固定器材規(guī)格選擇要求較嚴，如選擇不當，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固定效果。

⑤骨折愈合后，某些內(nèi)固定需拔除，還要再做一次手術(shù)。

切開復(fù)位因有上述各種的優(yōu)缺點，故應(yīng)嚴格掌握指征，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡單方法解決的則不用復(fù)雜的方法。

（二)骨折的固定

固定的目的　整復(fù)骨折使骨折對位接觸，是愈合的開始，固定是維持已整復(fù)的位置，是骨折愈合的必要條件。

應(yīng)用固定方法有以下幾種：

1．石膏外固定　優(yōu)點是有良好的塑形，與肢體接觸面積大，造成皮膚壓瘡的機會少，干固后比較堅固，不易變形松散。固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié)，固定作用可靠，利于搬運傷員和后送。缺點是石膏管型堅硬，如不切開松解，就會影響肢體的血液循環(huán)，肢體腫脹消退后易使骨折再移位；上下關(guān)節(jié)長期固定，易有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，骨折愈合較慢。

治療骨折的目的是恢復(fù)肢體的功能，因此固定骨折時，如果不影響骨折的對位，都應(yīng)將有關(guān)的關(guān)節(jié)固定在功能位置上。所謂功能位就是保持肢體功能最好的位置。尤其是骨關(guān)節(jié)損傷或感染，估計關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正常活動時，更要保持功能位。在選擇時，應(yīng)考慮年齡、性別、職業(yè)，該關(guān)節(jié)的主要功能及其它關(guān)節(jié)的活動情況。常見的功能位如下表所列（表3－2)。

表3－2 各關(guān)節(jié)的功能位置

2．小夾板的固定

中西醫(yī)結(jié)合治療四肢閉合性骨折，復(fù)位后采用不同材料如柳木、杉樹皮、塑料、紙板等制成適用于各種部位的夾板作固定物。這種夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)，并用三個紙墊襯于夾板與皮膚間，用帶子固定夾板，通過紙墊的壓力，夾板的彈性和布帶約束力，對骨折形成三點的擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。股骨骨折需同時用持續(xù)牽引。保持整復(fù)后的位置，這種固定稱不夾板固定（圖3－9)。小夾板固定能有效地防止骨折端再發(fā)生移位，并能在骨折固定期內(nèi)及時進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。小夾板固定并不妨礙肌肉收縮，從而擠壓骨折端，利于骨折愈合。因此小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點。但必須正確掌握應(yīng)用，否則可因綁扎太松或襯墊不當而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體環(huán)疽等不良后果。

3．牽引固定法

圖3－10 股骨骨折牽引加小夾板三點壓墊法保持對位

持續(xù)牽引即可用于復(fù)位，也可用來固定，方法及特點在前已述。牽引的指征：

①股骨閉合性骨折。

②股骨、脛骨開放性骨折。

③已感染的開放性骨折。

④頸椎骨折或脫位。

應(yīng)用牽引時，必須注意按病人年齡、性別、肌肉發(fā)達程度及軟組織損傷的情況，隨時調(diào)整牽引的重量，即要達到復(fù)位和固定的目的，又要防止過牽和畸形愈合。

4．手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 　手術(shù)暴露骨折部位，在直視下復(fù)位，同時做內(nèi)固定（圖3－11)。

圖3-11 骨折內(nèi)固定

5．其它　 如經(jīng)皮外固定器和外展固定架。

穿針外固定器 　將骨園針穿過遠離損傷區(qū)的骨骼，然后利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。

外展架　將鐵絲夾板，鋁板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓側(cè)后方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。

（三)功能鍛煉

骨折或關(guān)節(jié)損傷后，肢體在相當一段時間內(nèi)暫時喪失了功能。隨著損傷的痊愈。肢體的使用功能日漸恢復(fù)。但功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。此外，通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退。

1．骨折早期 　傷后1～2周內(nèi)，患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發(fā)生移位，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。例如前臂骨折時，可做輕微的握拳及手指伸屈活動，上臂僅做肌肉舒縮活動，而腕、肘關(guān)節(jié)不活動。股骨骨折可作股四頭肌舒縮活動等。原則上，骨折部上、下關(guān)節(jié)暫不活動，而身體其他各部關(guān)節(jié)均應(yīng)進行功能鍛煉。此期鍛煉的目的，在于促進患肢血液循環(huán)，有利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。

2．骨折中期　兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進行患肢肌肉的舒縮活動外，并在健肢或醫(yī)護人員的幫助下逐步活動上、下關(guān)節(jié)，動作應(yīng)緩慢，活動范圍應(yīng)由小到大，接近臨床愈合時應(yīng)增加活動次數(shù)，加大運動幅度和力量。例如股骨骨折，在小夾板固定及持續(xù)牽引的情況下，可進行撐臂、抬臀、伸屈髖、膝等活動。

3．骨折后期 　骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正�；顒臃秶�。

（四)藥物治療

祖國醫(yī)學獨到之處是除局部處理外，還用藥物治療。一般是按三期分治的原則。

1．早期以活血化瘀為主�；�本處方是在活動止痛湯的基礎(chǔ)上加減。如當歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補、落得打、川續(xù)斷、延胡索各9克、桑枝12克。片劑可用化瘀活血片，七星散等。

2．中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主，可用不同種類的片劑，如接骨片、接骨紫金丹等。湯劑可用續(xù)骨活血湯，如當歸、白芍、主地、澤蘭葉、地必蟲、骨碎補、川續(xù)斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝各12克。

3．后期以固本培克為主，可用健步虎潛丸，每次服5克，服二次，或用湯劑，如生血補髓湯加減（當歸、白芍、川斷、狗脊、補骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黃芪、桑枝各9克,絡(luò)石藤15克，也可用八珍湯，補中益氣湯等。

西藥左旋多巴等，中成藥傷科接骨片，壯骨關(guān)節(jié)丸、三七片等均有一定的作用。

三、開放性骨折的治療

開放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復(fù)雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶來了感染的危險，因此，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。

防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端，閉合傷口或清除創(chuàng)面。要做到徹底清創(chuàng)，必須對局部皮膚的損傷有確切的判斷。

開放骨折的治療原則：

1．正確辯認開放骨折的皮膚損傷。

2．徹底清創(chuàng)。

3．采取可靠的手段固定骨折端。

4．采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。

5．合理使用抗生素。

這些原則彼此關(guān)系十分密切，尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系，以指導(dǎo)具體的治療。

（一)正確辯認開放骨折的皮膚損傷

要全面的認識皮膚損傷的特點和程度；既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質(zhì)（如擦傷、穿破傷、撕脫傷、碾挫傷等)；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關(guān)系；既要認識到開放傷口形成后的表現(xiàn)，還要推溯到在形成開放骨折當時的過程（骨折穿破皮膚的通路，外力造成開放骨折時對皮膚的影響等)。

（二)徹底清創(chuàng)是治療開放骨折的關(guān)鍵

對開放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施，清創(chuàng)術(shù)必須從嚴要求，絕不可存僥幸心理。

清創(chuàng)時選擇適當?shù)穆樽�，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規(guī)消毒，鋪蓋手術(shù)巾，顯露出手術(shù)野，一般清創(chuàng)爭取在傷后6～8小時內(nèi)進行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個污染傷口變成一個外科傷口，清創(chuàng)時，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細止血，清創(chuàng)時可用止血帶。

1．骨折的處理：對較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊，都不應(yīng)去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，盡量少剝離骨膜，將骨折復(fù)位，用少而有效的內(nèi)固定物，固定骨折，術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療。

2．血管損傷：四肢動脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分斷裂，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進行對端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對端吻合時，應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù)。以器傷所致的開放骨折及血管傷，血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋。

3．神經(jīng)、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng)，因其不易觀察損傷范圍，仔細切至出現(xiàn)正常組織時即止；神經(jīng)應(yīng)盡量保留。估計清創(chuàng)后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng)，否則應(yīng)作二期修復(fù)。

4．傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理：如鳥掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)，對于異物不必一一去除，以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴散。

（三)骨折的固定

傷口及骨折清創(chuàng)后，對污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定，但內(nèi)固定以簡單有較為原則，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理。

（四)閉合傷口、消滅創(chuàng)面

1．無張力不直接縫合：在清創(chuàng)時，決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無張力的條件下直接縫合當然最理想，但需要充分估計到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強行事。

2．利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創(chuàng)面。

3．延期閉合傷口，消滅創(chuàng)面，盡量爭取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項重要原則，但有一些情況不能達到這一要求，如病人全身情況不允許，火器傷，就診時間比較晚，清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面。

（五)合理使用抗生素

對開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)，使用抗生素應(yīng)在早期，最好根據(jù)藥物敏感試驗選用抗生素。為防止破傷風，開放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷風抗毒血清（TAT)1500單位。

（六)火器性骨折的特點及戰(zhàn)時分級救治原則

現(xiàn)代戰(zhàn)爭條件下的火器傷骨折，發(fā)生率高，一般占總傷數(shù)的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時的開放性骨折嚴重。一切火器傷的傷口都是污染的，而且傷口中經(jīng)常有泥土、彈片、破碎衣片存留，甚至分散在遠離中心傷道的組織中去，污染程度遠較平時的開放性骨折嚴重。彈道創(chuàng)傷是高速投射物造成的，它產(chǎn)生的高壓造成的暫時性創(chuàng)腔可比永久性創(chuàng)道大20～20倍以上，其破壞范圍遠遠超過手術(shù)所見的區(qū)域，且創(chuàng)傷傷道很不規(guī)則。同時，戰(zhàn)時條件特殊，戰(zhàn)地條件差，傷員常常成批發(fā)生，對傷員的處理要求分級救治和后送。

火器傷骨折傷員在連、營、團主要是進行急救和緊急處理。在師醫(yī)院或一線野戰(zhàn)醫(yī)院進行初期外科處理。清創(chuàng)盡可能做到早期徹底，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應(yīng)和傷道周圍組織有可能繼續(xù)壞死的特點，很難保證一次清創(chuàng)真正做到徹底。所以，采用一期縫合后感染率很高。在大批傷員和戰(zhàn)地的特定環(huán)境下，不可能由一個醫(yī)生自始自終觀察一個傷員，而必須分級救治和后送。因此，規(guī)定戰(zhàn)時火器傷骨折在初期外科處理時，對肌腱和神經(jīng)傷不作一期修復(fù)，對骨折不作內(nèi)固定，對那些遠離遠道，難以摘除的異物不勉強摘除，傷口不作一期縫合，而應(yīng)敞開傷口，松松的填紗布引流，術(shù)后不用小夾板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即將石膏縱行全層松解，迅速后送二線醫(yī)院或后方醫(yī)院。傷后4～7天如傷口無感染，可作延期縫合。后期處理基本上與開放性骨折原則相同�，F(xiàn)代戰(zhàn)爭已是高科技、新武器、快速戰(zhàn)爭。救治水平醫(yī)院設(shè)備，也有很大提高，分級治療已不是嚴格不變的。