轉(zhuǎn)帖 桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及麻黃湯醫(yī)案研討
〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
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1. 【7.32】當(dāng)做是倒裝句,順句是「發(fā)汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行
桂枝湯。可與麻黃
杏仁甘草石膏湯!埂
【7.32】發(fā)汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者?膳c麻黃杏仁甘草石膏湯。
「發(fā)汗若下後」(宋本分成兩條,下面的內(nèi)容都一樣,前面的內(nèi)容,發(fā)汗後一條,下後一條,桂林把兩條都放在一起,這是可以的),就是發(fā)過汗後,或用過下法後,不可以再用桂枝湯,這句話邏輯是完全不通,再下之後如果氣會(huì)上衝,抗抵力還有作用,當(dāng)然還是可以再用桂枝湯,用過下法之後,如果他還是一個(gè)表虛傷風(fēng)的證,用桂枝湯是沒有問題的。如果說當(dāng)用過汗法後,就不要再用麻黃劑,如果發(fā)過一次汗,病邪沒有發(fā)乾淨(jìng),第二次發(fā)汗就用桂枝湯,所以【7.32】的邏輯是錯(cuò)的,一般的讀《傷寒論》的,就把這條當(dāng)做張仲景常用的倒裝句的句法,就是發(fā)汗後或下後,有於以下這些證狀,不可以用桂枝湯,整條變成「發(fā)汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯?膳c麻黃杏仁甘草石膏湯!,就是一個(gè)人經(jīng)過汗法,或是下法之後,如果那個(gè)人是汗出而喘,無大熱者,就不要再給桂枝湯了。
「…而喘」「喘而…」的這些條文,要稍為做一個(gè)連屬,比如說「太陽(yáng)陽(yáng)明合病,喘而胸悶」,是用麻黃湯,而
小青龍湯、桂枝加
厚樸杏仁湯都有喘證,好幾種以喘為主證的方子,跟麻杏甘石湯要如何分辨?臨床上要花心思。
2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發(fā)汗功能
麻杏甘石湯的基本組合,麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來,石膏可以清熱,有了石膏,麻黃發(fā)汗的力道也不會(huì)太強(qiáng),一般蠻可以把麻杏甘石湯當(dāng)做標(biāo)準(zhǔn)的石膏麻黃的比例,用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃,其實(shí)病人吃了幾乎不會(huì)發(fā)汗,上次教白朮跟蒼朮也有講,朮如果多於麻黃多少比例,就不會(huì)發(fā)汗,石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發(fā)汗功能。
但是有一個(gè)情況下,它的制衡效果不會(huì)很明顯,就是
大青龍湯。大青龍湯裏,石膏會(huì)發(fā)石膏的汗(陽(yáng)明汗),麻黃會(huì)發(fā)麻黃的汗,大青龍湯雖然麻黃的發(fā)汗會(huì)受到石膏的制衡,但是說不定還是會(huì)出很多的汗,如果有裏熱,屬於肌肉裏面的陽(yáng)明熱,石膏會(huì)把它逼出來,大青龍湯的出汗,就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。
3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺,小青龍湯是濕冷的肺,小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發(fā)出來,當(dāng)然要加多一點(diǎn)的杏仁來肺能夠降下去,如果這人的氣是一直往上,呼吸變成很淺,好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣,這些都是喘證。當(dāng)遇到這樣好像吸氣有困難的時(shí)候,張仲景的書就會(huì)加杏仁,我們就會(huì)知道說如果張仲景如果遇到
咳嗽會(huì)用
五味子,如果遇到喘,就會(huì)用杏仁,五味子跟
半夏的藥都可以調(diào)整到咳嗽的機(jī)能,就是可以鎮(zhèn)定人的咳嗽的作用,杏仁在張仲景的藥法是比較鎮(zhèn)定喘的現(xiàn)象。
當(dāng)然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣,甘草二兩炙,跟桂枝湯一樣,稍微打個(gè)底,調(diào)和藥味,訂個(gè)中焦的方位。
麻杏甘石湯是一個(gè)肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態(tài),所以才會(huì)用到這樣的藥物組合,可是石膏跟杏仁到底是比較潤(rùn)一點(diǎn)藥,所以麻杏甘石湯針對(duì)的肺部,一定是比較乾燥的肺部,不像小青龍湯是面對(duì)的是一個(gè)比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對(duì)一個(gè)水很多又很熱的肺部,小青龍湯是又冷又濕的肺,麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的,小青龍加石膏湯的是比較濕熱的,是這樣來分它的。
當(dāng)遇到這樣的肺,「汗出而喘。無大熱者。」,張仲景原文裏,是把麻杏甘石湯當(dāng)做一個(gè)定喘的方劑,臨床上,小青龍湯也有喘、桂枝樸杏湯也有喘,麻杏甘石湯的主證也有喘,如果氣喘的證狀是由
感冒引發(fā)的,這三個(gè)方如果用得對(duì),效果會(huì)很好,相反而言,如果是一個(gè)氣喘的體質(zhì),不是由受風(fēng)受寒引發(fā)的氣喘,就要另外調(diào)氣喘的體質(zhì),這三個(gè)常用氣喘外感的方,如果遇到?jīng)]什麼理由發(fā)作的氣喘,有時(shí)候就不一定那麼有效。
我們要知道,每個(gè)湯證的主證結(jié)構(gòu),如果剛好合乎主證的結(jié)構(gòu),就會(huì)很有效,如果不合,張仲景的方,不但沒有效,而且會(huì)讓人受傷,學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要學(xué)習(xí)法,其實(shí)就是主證抓法,這好比說桂枝新加湯,病人往往出現(xiàn)在產(chǎn)後或是月經(jīng)之後,營(yíng)血比較虛的時(shí)候。結(jié)果有一次助教跟我說:我有這個(gè)證,他說我打完籃球,出了一身汗,脈就很沉遲,身疼痛,可不可以用?我聽了也很有道理,就是因?yàn)槌隽舜蠛,身體肌肉腠理之的津液也有損失,也乾掉了,身體不能補(bǔ)充津液上來,沒有水來導(dǎo)氣,遜絡(luò)不通,於是身體就發(fā)痛,於是用桂枝新加湯,用人參生津液,用生薑把邪氣逼出來,這樣就可以做到它要做的事情,所以主要是抓住主證結(jié)構(gòu),病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱,皮毛想幫忙,但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先,一般的醫(yī)者,看到這個(gè)方子用到四兩的麻黃之多,就連麻黃湯也只用到三兩麻黃,所以就會(huì)有人很疑惑「這樣的人怎麼會(huì)汗出?」,就是麻黃用那麼多,就是要開汗孔,可是這人怎麼可以流得出汗?可是實(shí)際上麻杏甘石湯證的病人,多半是像張仲景說的這樣流得出汗的,因?yàn)槁樾痈适瘻且驗(yàn)榉窝Y有邪氣,悶熱在那邊,肺主皮毛,肺感覺到悶熱時(shí),皮毛多多少少會(huì)有點(diǎn)想出汗的感覺,皮毛想幫忙分擔(dān)一點(diǎn),幫忙散熱,幫忙呼吸,這個(gè)時(shí)候,皮毛汗孔多半是開的,肺是悶住的,這個(gè)時(shí)候不等於麻黃湯證,麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛,皮毛不開,所以這人會(huì)喘,麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了,是悶在肺裏面,所以體表反而想要幫助肺,實(shí)行呼吸的機(jī)能,所以會(huì)排汗,麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的,而且有汗的是常有的狀態(tài)。
喘是張仲景標(biāo)示這個(gè)湯證的主證,但是麻杏甘石湯證家常遇到,不一定是面臨喘證,會(huì)比較覺得同樣是咳嗽,小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽,就是呼嚕呼嚕的聲音,麻杏甘石湯證是水比較少的,就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音,很清脆的乾咳聲,其實(shí)小青龍湯也好,麻杏甘石湯也好,同學(xué)學(xué)了以後,會(huì)覺得很方便,因?yàn)槿烁忻翱人允怯辛?xí)慣性的,講白一點(diǎn),是數(shù)十年如一日,如果家中父母是小青龍湯證的體質(zhì),每次感冒咳嗽都是小青龍湯證;如果是麻杏甘石湯證的體質(zhì),每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證,所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲,就可以先把藥買好放著,有機(jī)會(huì)就可以用得到。
5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱,大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱
「無大熱者」,這麼多的石膏,病人應(yīng)該身體內(nèi)有大熱,偏偏麻杏甘石湯證是一個(gè)不一定有大熱的現(xiàn)象,因?yàn)槁樾痈适瘻蛟S是肺在熱,或許肺熱到都發(fā)炎,同學(xué)要曉得肺是一個(gè)「比熱」非常低的臟,如果是一個(gè)燒到90度的肉丸,叫你拿一定會(huì)燙傷,可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿,是不是就敢拿?因?yàn)闆]什麼密度,比熱很低,拿一下手揮一揮,還不見得被燙到,所以肺是這樣鬆鬆的一團(tuán),所以不管肺熱到什麼程度,全身其它的地方不一定會(huì)明顯感覺到高燒,會(huì)覺得胸口熱烘烘的,人有點(diǎn)燥熱,一個(gè)肺在燒的情況,這人不一定變成體溫很高,所以「無大熱」是一個(gè)可以標(biāo)示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標(biāo)示法,但也只能說「蠻好」,因?yàn)槿绻愕穆樾痈适瘻C,是比較嚴(yán)重的肺在發(fā)炎,或是民初時(shí)的
白喉,那種很嚴(yán)重的發(fā)炎現(xiàn)象,人可能會(huì)高燒,所以萬一是有燒的時(shí)候,麻杏甘石湯還是可以用。
但如果以張仲景的辨證學(xué)來說,如果病人「汗出而喘,有大熱」聽起來是白虎湯證,又出大汗又有高燒,就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」,而它產(chǎn)生的熱度就不是像陽(yáng)明區(qū)塊那麼嚴(yán)重,柯琴,《傷寒來蘇集》的作者,說:這條文一定有問題,一定要改成「有大熱、不汗出」,這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了,因?yàn)榇笄帻垳峭饷嬗泻笆∑つw,用麻黃開掉束住皮膚的寒氣,裏面有肌肉發(fā)燒的熱,所以要用石膏清掉肌肉的熱。
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的,麻杏甘石湯是邪氣在肺裏,熱氣在肺裏,所以用這些藥,把肺裏的邪氣開掉,幫肺降溫,這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。
6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項(xiàng)
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗,先煮麻黃去掉兩碗,如果一般中藥房買的麻黃都已經(jīng)泡過或煮過一次了,如果要完全照張仲景的煮法,就用五碗水煮起,煮掉兩碗水,這藥是一個(gè)快煮的藥,不是要把它煮得很濃,不是要煮到入下焦的藥,就是煮的時(shí)間是偏短,煮成兩碗,分兩次吃,這樣本身的藥還是蠻濃的,平常家常要用麻杏甘石湯,就用科中,科中可多可少,視這病人對(duì)於麻黃劑的耐受程度,因?yàn)槁樾痈适瘻m然不會(huì)讓人發(fā)汗,可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑,所以吃了之後,還是有可能虛掉的,所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯,都要注意吃了藥後,會(huì)不會(huì)
心悸(就是坐在那邊,會(huì)不會(huì)感覺心在跳?),如果開始心悸了,可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯,它是一個(gè)直接補(bǔ)心陽(yáng)的藥,如果不選擇經(jīng)方,像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散,就是如果吃了麻杏甘石湯,開始有心悸了,可以吃生脈散,生脈散可以把元?dú)庾ピ谛夭浚蛔屗⒌。補(bǔ)心陽(yáng)的藥很多,都可以吃,桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方,如果真的用到人整個(gè)人虛掉,只好用
附子劑來補(bǔ)救,當(dāng)然用麻杏甘石湯的科中,是1g、2g吃起,所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時(shí)候不吃那麼重的煎劑,根本發(fā)不出來,可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點(diǎn),看看有沒有好,好了就不吃,沒好就繼續(xù)吃一點(diǎn)的方劑,比較輕鬆的調(diào)節(jié)病況及劑量的方。
7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」,還有辨證點(diǎn)就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈,如果不是氣血狀態(tài)比較特殊的,一般人的肺脈,都是平平的、塌塌的,也不會(huì)太有力,肺脈一般不會(huì)太強(qiáng),如果是標(biāo)準(zhǔn)的麻杏甘石湯證,有熱氣悶在脈裏,肺脈會(huì)把到一個(gè)小饅頭、小氣球一樣,鼓起來,當(dāng)有人在乾咳,決不是一點(diǎn)痰都沒有,也不是像小青龍湯的一攤水痰,麻杏甘石湯的痰,可能是咳了一陣子,再吐一小坨濃一點(diǎn)的痰,麻杏甘石湯證通常把肺脈是會(huì)鼓起來,圓敦敦,比平常有力氣很多,如果你記得現(xiàn)在的肺脈是怎麼樣,如果得了麻杏甘石湯證,肺脈會(huì)比現(xiàn)在有力,而且鼓起來,這是其中比較典型的一個(gè)型態(tài)。
8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點(diǎn)氣管發(fā)炎、或支氣管發(fā)炎的辨證點(diǎn),是肺脈可摸出一條樹枝,或胸口癢到想要咳出來,及舌頭是發(fā)紅而且不水滑
還有一個(gè)型態(tài)是麻杏甘石湯證伴隨著一點(diǎn)氣管發(fā)炎、或支氣管發(fā)炎,如果肺是有支氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,一條肺脈在上面,應(yīng)該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上,究竟是怎麼出來的,我也不知道,當(dāng)然氣管發(fā)炎就把的出來一條氣管,這是中醫(yī)很奇怪的照像技術(shù)。
麻杏甘石湯證如果是氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,這一種咳的感覺,一定會(huì)跟小青龍湯證不一樣,小青龍湯證是因?yàn)榉翁珴,所以有要把水咳出來的衝動(dòng),可是麻杏甘石湯證如果是氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,一定會(huì)覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳,氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎是胸口癢得要咳,要辨證起來,不會(huì)很難,如果還是分不清是小青龍湯證,還是麻杏甘石湯證,可以看看舌頭,小青龍湯證的舌頭是比較水滑的,麻杏甘石湯證的舌頭,就沒有那層黏黏的滑液,相反地會(huì)比較發(fā)紅,因?yàn)榉斡袩,所以舌頭會(huì)比較發(fā)紅,從這些辨證點(diǎn)加起來,要分辨麻杏甘石湯證是不太難。
9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後,咳嗽沒有完全好,可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證,在抓主證方面是不難的,可是用起來,往往會(huì)讓人感覺經(jīng)方的藥味有點(diǎn)「粗」,就是吃了麻杏甘石湯的第二天,順利的話,就完全不咳了,可是不順利的話,就會(huì)有下面的情況,就是:今天是一直忍不住咳,吃了麻杏甘石湯,第二天覺得好了五六成了,可是還是會(huì)有點(diǎn)小癢,忍不住要咳一下,會(huì)覺得有好啦,但沒有完全好,人說「治病怕治嗽」,有的時(shí)候,病的狀態(tài)是很細(xì)微的時(shí)候,反而這種大開大闔的經(jīng)方,打起來沒有那麼好打,所以麻杏甘石湯,在中醫(yī)史上,會(huì)幫它做一些補(bǔ)強(qiáng)。
比如說麻杏甘石湯再加一味藥,就稱五虎湯,五虎湯有兩個(gè)版本,一個(gè)版本是加細(xì)茶(把茶葉弄得細(xì)細(xì)的),另一個(gè)版本是加桑
白皮(桑樹的根剝下來的皮,比較能夠讓肺消炎的藥),我通常用的版本是加了
桑白皮,因?yàn)樯0灼つ軌蚯宸螣,去肺的發(fā)炎,真的治氣管發(fā)炎或支氣管發(fā)炎的那種狀態(tài),有點(diǎn)桑白皮是有用的。
可是經(jīng)方的使用者,常常會(huì)不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮,因?yàn)橛行┽t(yī)家認(rèn)為,桑白皮是一種比較寒涼鎮(zhèn)定的藥,一旦放了桑白皮,會(huì)讓麻黃不能把肺中的邪氣發(fā)乾淨(jìng),因?yàn)槁樾痈适瘻沟资且粋(gè)肺部有感冒的病邪在肺裏,所以還是要發(fā)邪氣的,如果是這樣的情況,用五虎湯時(shí),先開始的第一天,用麻杏甘石湯,治到好了五六成或是七八成,如果還有繼續(xù)咳,把到有氣管發(fā)炎的這個(gè)脈,就會(huì)知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細(xì)緻,就用五虎湯。通常如果是我家常用法,是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮,但是如果一開始就用五虎湯,桑白皮就會(huì)把麻黃發(fā)邪氣的效果壓抑,所以先吃麻杏甘石湯,吃了好了大半,如果還有一點(diǎn)咳嗽,就可以考慮用五虎湯,五虎湯用下去後,會(huì)有另一個(gè)問題,就是咳嗽已經(jīng)不是胸口癢了,可是肺裏還有一點(diǎn)痰,咳也咳不出來,很難過,就再加味,加二陳湯(陳皮跟陳半夏,能夠很容易把痰滑出來),所以就是五虎二陳湯,二陳湯隨意加,因?yàn)槎悳緛砭褪怯脮r(shí)方系統(tǒng)的陳皮跟半夏,現(xiàn)在真的好陳皮很難買到,藥房買的陳皮,一般是
橘子皮曬乾就拿出來賣,陳年好陳皮是不易有的。
10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯,麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法,是指小青龍湯證的痰,是傅青主在嘲笑當(dāng)代醫(yī)者治痰用二陳湯,愈治痰愈多,小青龍湯證的痰是因?yàn)椴〖业乃x不良的水毒體質(zhì),全身都是水,所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎,因?yàn)檫@地方滲出來的水也還算是它打得到的範(fàn)圍。
這種容易生痰的體質(zhì),二陳湯是沒用的,可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質(zhì)的人身上,所以痰很少,因?yàn)樘岛苌,所以乾乾地,咳不出來,所以麻杏甘石湯證的痰,是咳很久才咳出一小坨,當(dāng)然可以用二陳湯幫忙滑出來,所以五虎湯或五虎二陳湯是一個(gè)臨床上的細(xì)部調(diào)整,這樣子的話,藥效可能會(huì)好一點(diǎn),這是關(guān)於氣管炎的狀況。
11. 銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個(gè)狀況是關(guān)於麻杏甘石湯證的點(diǎn),麻杏甘石湯能夠清掉肺區(qū)塊的熱,光是看方劑組成,就可以知道又可以去邪又可以去熱,能夠清熱消炎的作用,聽起來不像是只是傷寒領(lǐng)域,也像是溫病領(lǐng)域。
所以像經(jīng)方的學(xué)習(xí)者,會(huì)覺得溫病派的有些重要的方劑,可以說是麻杏甘石湯理論變出來的,
姜佐景就說溫病派的銀翹散,跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的,就是「辛涼甘潤(rùn)」,因?yàn)橐馨l(fā)掉邪氣要用的辛味藥,麻杏甘石湯是用麻黃,銀翹散可能是用荊芥、
浮萍、
薄荷、桑葉、
菊花,意思是一樣。
因?yàn)橛袩,所以用涼藥,麻杏甘石湯用石膏,可能溫病派?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/pharm/2009/20090113060210_95595.shtml" target="_blank">滑石或竹葉,但意思都是一樣,要消炎消火。
甘的話有甘草,潤(rùn)的話有杏仁石膏,用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。
所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個(gè)橋樑一樣的方,比如民初流行白喉時(shí),那時(shí)候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯,白喉是一種細(xì)菌感染的病,用麻杏甘石湯在某些情況(是指那個(gè)喉嚨爛不是少陰病的情況)會(huì)取得良好的療效,所以從治療白喉來看,麻杏甘石湯其實(shí)對(duì)治細(xì)菌感染也很有效,當(dāng)然白喉是一個(gè)很曖昧的存在,白喉菌本身是不會(huì)讓人生病的,必須細(xì)菌感染了病毒,才有造病的能力,所以白喉是「細(xì)菌得了感冒」才會(huì)害人,就是雙重附身,細(xì)菌如果沒有病毒當(dāng)它的背後靈,它其實(shí)不會(huì)害人的。
12.喉嚨痛分太陽(yáng)表證順便及發(fā)炎少陰喉嚨痛
有個(gè)證狀是溫病跟傷寒會(huì)共通發(fā)生的狀況,也是麻杏甘石湯有機(jī)會(huì)用到的情形,就是喉嚨痛。
如果看張仲景的書,去看喉嚨痛,就會(huì)發(fā)現(xiàn),張仲景的六經(jīng)傳變裏,有針對(duì)喉嚨痛在處理的,好像主要在少陰篇,其它篇章只是帶一下,沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事,好像只出現(xiàn)在三陰證裏的少陰病,可是一般有些感冒,也會(huì)立刻喉嚨痛,但喉嚨痛也不一定是少陰病,因?yàn)榉螘?huì)太熱,咽喉也會(huì)發(fā)炎。
要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯,或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛,還是屬於少陰病的喉嚨痛?
一旦開始喉嚨痛,就要立刻把脈,因?yàn)檫@兩種喉嚨痛的醫(yī)法是互相衝突的,所以喉嚨痛要辨證的話,當(dāng)你感冒時(shí),喉嚨一痛的時(shí)候,第一件事就是要把脈,要感覺一下,脈是比平常的脈更加的浮滑有力?還是更加的沉細(xì)?這是第一件要做的事,這件事要先搞清楚,因?yàn)槲矣X得從前我還是在藥房玩時(shí),藥房的老闆告訴我說,最近流行什麼感冒,溫病派有一方子銀翹散,不要久煮,用快火煮一煮,像茶一樣每天喝很多杯,因?yàn)樗玫乃帺ぉの覀冋f傷寒的病是風(fēng)寒之邪,所以袪邪的藥,都比較偏熱藥、暖藥,像桂枝、麻黃都比較會(huì)讓人發(fā)熱,溫病是細(xì)菌感染,是發(fā)炎,是熱性,它當(dāng)然在袪邪氣時(shí),要用比較涼的藥,所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表,不是辛溫解表,用辛涼解表的好處是可以順便消炎,壞處是對(duì)袪趕邪氣的力道會(huì)比較弱一些,所以溫病派是銀翹散,就要一直吃,一天吃六次,而麻杏甘石湯就一天吃兩次,因?yàn)檠Y面有麻黃,比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以,對(duì)熱性的喉嚨痛,這兩個(gè)方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力,這就是標(biāo)準(zhǔn)溫病的脈,它的發(fā)炎是一個(gè)真正細(xì)菌的發(fā)炎,用麻杏甘石湯或用銀翹散都對(duì)。有個(gè)助教就跟我們說,他很容易喉嚨痛,上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯,就加兩瓢銀翹散,治喉嚨痛,聽起來也蠻有道理,所以經(jīng)方做了一個(gè)最大局部的正確,細(xì)部加點(diǎn)時(shí)方調(diào)節(jié)也沒關(guān)係,所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得,如果喉嚨有點(diǎn)痛,確定脈是比較有力,脈是真正的喉嚨發(fā)炎,加1g或2g的銀翹散,效果都不錯(cuò)。
但是2004、2005年那段時(shí)間,藥房的老闆就跟我說:「這陣子大家感冒喉嚨痛,銀翹散實(shí)在太好用了!沟o接著用過一段很短的時(shí)間,我又聽說,有人感冒喉嚨痛,去看中醫(yī),結(jié)果撐不住,到西醫(yī)那打點(diǎn)滴了。
就是說,那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛,誤判成是溫病的喉嚨痛,另一方面,臺(tái)灣醫(yī)生就是這樣,少陰病的喉嚨痛,用這種辛涼開表的藥是退不掉的,可是銀翹散退不掉,他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好,再加龍膽草,再加板藍(lán)根,往上狂加,吃到整個(gè)人就虛脫。因?yàn)樯訇幉”緛砭褪且粋(gè)元?dú)獠蛔汴幒淖C,陰寒證都不可以用這些寒藥,更何況是少陰病,所以就變得很慘,所以那件事情,就讓我覺得說:「原來現(xiàn)在外面很多中醫(yī)師,看到喉嚨痛,就想到發(fā)炎,就想到消炎,就想到銀翹散、板藍(lán)根、龍膽草?」
這樣就是沒有注意到中國(guó)傳統(tǒng)典藉對(duì)於喉嚨痛,有個(gè)更主軸的觀念存在,就是比較傳統(tǒng)的中醫(yī)世界,標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛是少陰病的,太陽(yáng)表證的發(fā)炎,是順便的,是比較不標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛,標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛是少陰病,少陰病的喉嚨痛是病在扁朓腺的地方,像民初治白喉,雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子,可是那時(shí)候的經(jīng)方的使用者,雖然使用麻杏甘石湯,他們都還是記得一句話「喉證忌表」,喉證不可以用發(fā)表的藥,當(dāng)然不是每種喉證都不可以用發(fā)表的藥,如果是真正的風(fēng)熱、實(shí)熱的喉證,像麻杏甘石湯的喉證,辛涼解表是沒有錯(cuò)。
13.少陰喉嚨痛,扁
桃腺會(huì)爛掉
今天是因?yàn)榻痰铰樾痈适瘻€y翹散治喉嚨痛,我覺得少陰喉嚨痛,得跟同學(xué)介紹一下。
喉嚨扁朓腺這兩塊肉,它的能量是靠少陰腎經(jīng)在供應(yīng)的,所以感冒如果打中了少陰,變成少陰病,少陰病是脈沉細(xì),少陰病的證是想睡覺,有些人還會(huì)出現(xiàn)小小的副證是沒有尿意,(就是過了好幾個(gè)鐘頭,還不想小便,偶爾會(huì)出現(xiàn)),想睡覺,精神壞,精神渙散,不想動(dòng)腦筋。人在煩的時(shí)候,會(huì)想東想西,有些人喜歡鑽
牛角尖,一直想,當(dāng)?shù)玫缴訇帟r(shí),本來很愛想的人,變得不太愛想了,腦袋空空的,人會(huì)變笨。
當(dāng)少陰經(jīng)受了邪氣,少陰經(jīng)就不能順利地傳導(dǎo)它的生命能,人體的扁朓腺的這塊肉是靠少陰經(jīng)在養(yǎng)活它的,少陰經(jīng)只要稍微不通,扁朓腺就會(huì)開始死掉,不可以用發(fā)表藥的喉證,如果套一句有點(diǎn)像西醫(yī)的話,據(jù)說有人曾經(jīng)替它取一個(gè)名字,稱「壞死性咽喉炎」,就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細(xì)菌打仗的那種咽喉炎,而是咽喉因生命力不夠而開始?jí)乃,開始產(chǎn)生有點(diǎn)像腐爛的現(xiàn)象,可是如果用肉眼去看,咽喉爛就像口瘡,長(zhǎng)白斑,白白的一塊一塊的,也是會(huì)紅紅的,顏色方面不是很能肉眼分得出來,可是把脈會(huì)把得出來,如果脈是沉細(xì)的,而且扁朓腺忽然痛起來,千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治,不要去清熱消炎!
因?yàn)樯訇幉∈遣豢砂l(fā)表,不可發(fā)汗,發(fā)汗必動(dòng)經(jīng),必動(dòng)血,因?yàn)樯訇幉〉牟⌒霸谘Y面,不在表面,硬把汗拔出來,經(jīng)脈都脫位了,所以有人感冒會(huì)說洗熱水澡發(fā)發(fā)汗,這是不對(duì)的,因?yàn)槌顺粤斯鹬蚴锹辄S湯,洗熱水澡也沒用,可是如果是太陽(yáng)表證,洗個(gè)熱水澡發(fā)汗,還有點(diǎn)道理,可是有些人病到少陰,還叫他洗澡,他馬上就會(huì)很難過不舒服,或許會(huì)暈倒。
所以少陰病就不可以用這些解表的藥,少陰病的喉嚨死掉,就是剛開始死的時(shí)候,就是一感冒會(huì)覺得忽然之間扁朓腺開始發(fā)痛,扁朓腺一開始刺痛時(shí),就馬上吃少陰藥解決,因?yàn)槿绻e(cuò)過了那個(gè)時(shí)間點(diǎn),它開始爛了,死掉的肉愈來愈多,那團(tuán)死肉爛在那邊,就變成膿,這要醫(yī)好就很慢了,因?yàn)槿庖呀?jīng)死了,不能叫它再?gòu)?fù)活了,所以少陰病的喉嚨痛,治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥,決不要拖!完全不拖,跟拖了一個(gè)鐘頭,它的療癒狀態(tài)是天壤之別,一個(gè)鐘頭,可以多死很多細(xì)胞,所以少陰病,立刻疏通少陰經(jīng),恢復(fù)它的生命能,是用麻黃附子細(xì)辛湯。
14. 麻黃附子細(xì)辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛
麻黃附子細(xì)辛湯一般科中,附子都加得比較少,可是要讓它有效的話,附子要比麻黃、細(xì)辛多,所以比例上是細(xì)辛二、麻黃二的話,附子至少要三,所以可以自已配,用單味藥的細(xì)辛跟麻黃,再加上比較多的附子來配一小罐,也可以買一罐成方的麻黃附子細(xì)辛湯,可是吃的時(shí)候,一瓢的科中,再加上一瓢的炮附子也可以。
總而言之,附子一定要出頭,不然效果很差,因?yàn)樯訇幉∫呀?jīng)是虛寒證,只用麻黃跟細(xì)辛,會(huì)使人愈吃愈虛,病就不會(huì)好,所以附子要比較多,附子是補(bǔ)陽(yáng)氣的。
桂林本面對(duì)這種少陰病初期時(shí),還有一招,宋本沒有,稱「附辛芩連湯」,既然喉嚨在痛,順便消炎也可以,其實(shí)這是可以的,如果用了麻黃附子細(xì)辛湯,裏面稍微掛一點(diǎn)黃連黃芩,就可以幫助它消炎消得更好,所以如果是麻黃附子細(xì)辛湯用了2g,可以掛0.3g的黃芩,0.2g的黃連。
沒有看過桂林本的醫(yī)家,也自已創(chuàng)一個(gè)方,比如說范文甫的家方,就是用麻黃附子細(xì)辛湯再加上大黃,總而言之,就是通少陰經(jīng)的藥加上清熱的藥,因?yàn)槿绻韲导t腫得很厲害,一方面通少陰經(jīng),一方面消炎,但是寒藥不要用太多,避免少陰經(jīng)都不會(huì)通了,所以微微地在麻黃附子細(xì)辛湯加一點(diǎn)黃連黃芩是可以的,或是更偷懶,如果家裏已經(jīng)有
葛根芩連湯,乾脆兩瓢麻黃附子細(xì)辛湯加一瓢葛根芩連湯下去,反正葛根這味藥如果不是重量,也不會(huì)有效的,所以就當(dāng)做沒葛根這藥好了,因?yàn)楦鸶蒙倬蜎]有用。第一時(shí)間就要這樣吃,如果麻黃附子細(xì)辛湯每次吃兩g的話,大概1至1.5小時(shí)可以再吃一次,然後一面,吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛,就是追著它吃,希望喉嚨愈來愈不痛。
15.已成形的少陰病,要吃真武湯來治療
可是可能你會(huì)吃到一個(gè)點(diǎn),就是喉嚨愈來愈不痛,可是吃了幾個(gè)小時(shí)後,會(huì)發(fā)覺再吃喉嚨也還是一樣痛,沒有再更減輕了,這代表你少陰病已經(jīng)坐大成形了,面對(duì)已經(jīng)成形的少陰病,麻黃附子細(xì)辛湯不會(huì)那麼有效,我覺得這時(shí)候就要用真武湯,用真武湯先把少陰病整個(gè)醫(yī)好,再來醫(yī)喉嚨。
所以一旦麻黃附子細(xì)辛湯吃到?jīng)]那麼有效,人還是有少陰病的主證,就是累累的,想睡覺,提不起力氣,手腳冷冷重重,那裏時(shí)候就要改吃真武湯,真武湯可以把這個(gè)喉嚨痛頂住,讓這個(gè)喉嚨還好一點(diǎn)點(diǎn),等到少陰病完全好了,喉嚨就不會(huì)再爛下去,那時(shí)候再來治喉嚨也還可以。
16.吃真武湯的注意事項(xiàng)
用真武湯就是比較標(biāo)準(zhǔn)有用附子的方劑,其實(shí)任何有用附子的方劑,都要遵循一些原則,真武湯是最代表性的,因?yàn)檎嫖錅侨ァ杆尽,身體裏面水代謝不良,所產(chǎn)生的廢物,就用它來代謝掉。一個(gè)去水毒的方,吃的時(shí)候有些事情一定要遵守,不然不會(huì)有效。
真武湯是我覺得臺(tái)灣人最需要的幾個(gè)方劑之一,可是卻也是臺(tái)灣人吃起來最沒效的幾個(gè)方劑之一。因?yàn)橐哉嫖錅,首先,附子要夠,所以買來的真武湯,有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的,如果是買到這種的話,就要把附子量加回去,真武湯的附子,說穿了是「無上限」,就是可以加到很多,至少吃四瓢真武湯,再多加一瓢炮附子,如果很怕吃附子會(huì)被麻倒,明通、莊松榮、順天都很安全,我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒,所以我都加科達(dá)的附子,因?yàn)橐坏┑昧松訇幉。叶汲缘阶约郝榈,少陰病的燒?huì)退得特別快,所以我會(huì)很喜歡把自已麻倒一下,反正幾克的附子,麻倒也不會(huì)死,但如果家中有老人,就要克制一下,這樣玩會(huì)心臟麻痺。
真武湯吃的時(shí)候,至少四克真武湯加一瓢炮附子,這是指買的牌子附子是比較少的,如果買的牌子附子是比較多的,就可以不加,吃的時(shí)候的那幾天,要儘量少喝水,就是不渴決不喝水,有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習(xí)慣,所以渴或不渴,都會(huì)習(xí)慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習(xí)慣,一定要渴了,才可以喝水,而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水,就是如果大口喝會(huì)被燙到,如果是喝起來跟體溫一樣溫度,吃真武湯是不能喝這種溫度的水,喝水每次就喝兩三口,不要多,這是使用真武湯的訣竅。
如果使用真武湯,不是這樣守住水的攝取,真武湯喝下去會(huì)問題很多,第一個(gè),是沒效。第二個(gè),是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱,反而會(huì)
便秘」,我聽了他講,才想起我有時(shí)候大口喝溫水吃真武湯,反而會(huì)肛門會(huì)痛,會(huì)鬧
痔瘡,可是我用熱水吃真武湯,反而不會(huì)有這種問題,真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的,所以水要儘量喝得很少、而且很熱,當(dāng)然大家常喝的冷飲一定是不能喝的,水果、生菜就不能吃,如果吃漢堡要把生菜拿掉,這樣比較安全,這樣比較能夠達(dá)到良好的療效。
17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的
聽到這種喝水的規(guī)矩,會(huì)不會(huì)覺得心裏頭有很大的反感?
說真的,我以前學(xué)中醫(yī)的時(shí)候,聽到我老師說「水喝那麼多,脾胃會(huì)太濕」,我聽到那句話,是非常不認(rèn)同,因?yàn)槲以谀侵埃沂亲裱咳嗣刻煲劝吮,所以我每天灌水如牛在喝的,我一天可以喝六公升的水,那時(shí)候我就覺得這才叫排毒,我是連喝水都會(huì)喝到醉,我從前是喝水喝得那麼離譜,一旦我開始學(xué)中醫(yī),我老師說水不要喝多,我的會(huì)有很不對(duì)勁的感覺。
可是學(xué)到今天我才覺得,在治病的過程,喝水這件事很有得考究,之前我講到斷食療法,那時(shí),我跟助教就在試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)果然如斷食療法書上所講,人的消化機(jī)能其實(shí)是要用掉很多能量的,如果幾天不吃飯,消化機(jī)能不用拿來消化,那個(gè)能量可以把癌癥吃掉,把毒素排掉,也就是斷食之所以可以排毒、破陰實(shí)的效果,不是「因?yàn)槌粤耸卟怂,所以身體乾淨(jìng)了」,而是因?yàn)椴粍?dòng)用消化能力,那個(gè)能量可以拿來做別的事,而那個(gè)能量是非常之大,斷食療法的精華在這裏,而不是吃什麼青菜水果排毒。
同樣的,人體喝水、吸收水、代謝水、排出水,要不要消秏能量?當(dāng)然要,人體在消化水、代謝水的過程,其實(shí)是很花能量的,所以我從前的觀念,會(huì)覺得「水吃下去,就是清理腸胃、清理細(xì)胞排毒」,是忘記「人體是需要能量來消化水」的,尤其我從前還是喝冷水的,身體還得代替微波爐、電暖爐,把那些水烘暖再開始消化,身體其實(shí)是好可憐,所以,我現(xiàn)在一天可能喝不到一公升的水。
我會(huì)覺得那時(shí)候的我如果想像現(xiàn)在的我,那會(huì)是每天上火,每天又髒又臭、全身充滿毒素的人,可是實(shí)際上是還好。(就是真的要排毒,有很多好藥可以吃,或者吃蒼朮一味藥,就可以排出身體污濁之氣,如果吃蒼朮,身體某一個(gè)部位會(huì)突然爛掉,排出一些髒東西出來,還是蠻有用。中醫(yī)有中醫(yī)的排毒法。)所以到現(xiàn)在,我每天喝水喝得很少,有時(shí)一天只要上兩次廁所,我是很極端,但至少,飲水這件事,身體裏有太多的鹽份、雜質(zhì)不好,所以要喝足夠的水把雜質(zhì)排出來,可是同時(shí)要有一個(gè)常識(shí):如果水像身體的垃圾車,把身體不要的東西載去丟掉,請(qǐng)問,如果身體只有兩袋垃圾,需要派一百臺(tái)垃圾車出去嗎?所以,以垃圾車的原則,希望能夠開動(dòng)最少臺(tái)的垃圾車,載走最大量的垃圾,這樣不是最好嗎?所以喝太多的水,就像是派幾百臺(tái)車來載兩袋垃圾,還是沒有用。
現(xiàn)代很多人吃東西的常識(shí),跟中醫(yī)的常識(shí)差別還蠻大的,這道觀念的鴻溝是不是要跨過來,我其實(shí)沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水,昨天我講到說要儘量少喝水的時(shí)候,班上有兩個(gè)同學(xué)就開始喝水,我很理解這種感覺,因?yàn)槲乙郧耙灿羞@種衝動(dòng),已經(jīng)習(xí)慣喝那麼多水了。我並不打算現(xiàn)在強(qiáng)行說服同學(xué),只是以後教真武湯、四逆湯後看了醫(yī)案,會(huì)比較看得到那些名醫(yī)怎樣在罵人,說這人本來就治得快好了,就偷吃水果,所以破功,充滿感慨跟悲憤,可能看到那麼多名醫(yī)在罵時(shí),會(huì)想當(dāng)個(gè)乖孩子,F(xiàn)階段是講到真武湯,附子劑比較要注意的事情。
另外一件事,有的時(shí)候,因?yàn)楹芎ε律眢w代謝不掉一些東西,所以現(xiàn)代人連鹽巴都吃得很少,像我們家做菜,就一年比一年淡,這樣的事情,到底是好還是不好?如果要以中醫(yī)來講藥的物性,如果燒菜是用天然海鹽,其實(shí)不太會(huì)對(duì)身體造成損傷,但如果是精製過的鹽,好像會(huì)比較有負(fù)擔(dān)一些。聽說有些中醫(yī)的理論是海鹽是太陽(yáng)曬出來的,所以裏面有很大的陽(yáng)氣,而精製鹽沒有,因?yàn)槲铱床坏疥?yáng)氣,我也不知道。去年,我到日本吃東西,日本的東西很好吃,但日本的食物很鹹,是鹹所以好吃,如果四川路邊吃東西,大概是臺(tái)灣的三四倍鹹,但四川人也活得好好的。
人的腎的機(jī)能,會(huì)讓腎累壞,究竟是因?yàn)辂},還是因?yàn)樗?沒有事派那麼多垃圾車出來,把汽油都用完啦!
所以,我其實(shí)不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應(yīng)該,但是其實(shí)除非是有什麼特別的病,不然的話,不渴代表身體沒什麼需要水,這樣還蠻簡(jiǎn)單的,如果你需要到很多水,代表陽(yáng)氣虛,或是陰虛的現(xiàn)象,那時(shí)候吃點(diǎn)補(bǔ)藥,就可以調(diào)回來,中國(guó)人古時(shí)有一種病稱
消渴,一天要喝很多水,如果那時(shí)代的人到臺(tái)灣來,大概會(huì)覺得臺(tái)灣人都在消渴。
吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水,少量的水,不渴不喝,這樣吃真武湯才會(huì)有用。
少陰病如果有真武湯證出現(xiàn),真武湯證是一個(gè)沒有什麼證的證,但是如果從喉嚨痛就會(huì)發(fā)展到真武湯證的地步,會(huì)覺得身體累累的,沒力氣,如果一次吃4g真武湯加1g炮附子,一天可以吃到五六次,如果打得對(duì),就是沒什麼其它的證,有時(shí)候到了少陰病,有時(shí)候證會(huì)偏到當(dāng)歸四逆湯,就不是真武湯,少陰病的當(dāng)歸四逆湯證是在「手足掣痛」,手腳不動(dòng)不會(huì)痛,動(dòng)的時(shí)候就會(huì)痛;跟麻黃湯證就又不一樣,麻黃湯證是動(dòng)或不動(dòng)時(shí),身體都在酸痛,可是當(dāng)歸四逆湯證,是不動(dòng)時(shí)比較不痛,動(dòng)的時(shí)候有扯到的感覺,那種痛代表寒在血,就用當(dāng)歸四逆湯。
從麻黃附子細(xì)辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛,我想即使是現(xiàn)在在臺(tái)灣開業(yè)的中醫(yī)師,很多種喉嚨痛是視而不見的,所以我才會(huì)上課時(shí)講得特別用力,因?yàn)楹芸赡苣愕昧诉@個(gè)病,跟外面的中醫(yī)參詳參詳時(shí),他們也會(huì)沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)是少陰喉痛,所以這個(gè)要靠自己。
以我過去2005年的觀察,現(xiàn)在外面的中醫(yī)看到發(fā)炎就消炎,跟西醫(yī)是一樣的,同樣的,這個(gè)少陰喉痛,交到西醫(yī)手上,大概也不會(huì)好,但也不儘然會(huì)搞破壞,西醫(yī)這種痛,就是給人家甘草片,中醫(yī)的少陰喉痛,也是給人家甘草片,也是一樣,張仲景也是用甘草湯。
不過,現(xiàn)在的民眾或是西醫(yī),都會(huì)買抗生素來吃,這種少陰喉痛,吃抗生素,說真的是沒什麼幫助,但用了抗生素,可能可以中止一下細(xì)菌的繁殖,好像有消炎的效果,可是對(duì)身體還是非常差的,因?yàn)樯訇幉〕钥股,是很奇怪的事,就是雪上加霜的狀態(tài),在這些觀點(diǎn)上,學(xué)經(jīng)方都要做點(diǎn)調(diào)適,但現(xiàn)在我們學(xué)的條文不夠多,如果夠多的話,就會(huì)看到張仲景教到
五苓散時(shí),在叮嚀讀者「病到什麼階段時(shí),千萬不要喝多水,喝多了病就會(huì)壞下去,病快好了吃太多,能量被拿去消化,病又回來了,喝太多水,也是一樣!,這是在療癒期間,在張仲景的醫(yī)學(xué)裏,也需要注意的事情。
在西醫(yī)的世界,是很多「防守」的觀念,就是如果還沒中毒,為怕中毒,就要多喝一點(diǎn)水來排毒。還沒得
糖尿病,血糖高了,就不能吃糖,免得血糖變高,可是這樣人就會(huì)餓出病來,因?yàn)闆]有足夠的糖份,在吸收蛋白質(zhì),就會(huì)中毒,所以這是連鎖反應(yīng),會(huì)愈來愈糟,這就好像有「愈補(bǔ)愈大坑」的作為在裏面。我覺得這樣的觀點(diǎn),我們自己在面對(duì)我們自己的家人時(shí),其實(shí)就已經(jīng)會(huì)面臨這種處境,我好像會(huì)涉入他們的觀念,當(dāng)我們有不同的觀念,到底要怎樣應(yīng)對(duì),怎樣自處?
比如說典型的西醫(yī)觀點(diǎn),上星期日我遇到一個(gè)做西醫(yī)的朋友,研究癌癥是他的專長(zhǎng),當(dāng)我跟他談到癌癥,他說「癌癥這個(gè)病500年內(nèi)應(yīng)該沒人能救得了」,我就說「有些人說原來得愛滋病,可是自已好了!,他說「這是假的」,他又說「愛滋病非常強(qiáng)的,任何人碰到一定會(huì)感染」,陳助教跟我另一個(gè)朋友就不以為然,但他的觀念是代表非常主流的觀念,我也有其它做西醫(yī)的朋友,我會(huì)覺得,做西醫(yī)的人有些很有意思的特徵,不如同倪海廈先生罵的,我看到的西醫(yī)朋友,都是對(duì)人充滿愛心,治癌癥的,對(duì)病人是關(guān)懷備至,洗腎的西醫(yī)也是關(guān)懷備至,對(duì)一件事絕望到極點(diǎn),然後充滿愛心,看到什麼都覺得「你沒救了」,怎麼不會(huì)愛心充滿?
而會(huì)中醫(yī)的倪先生、澎先生,只要病人不乖,就叫你回家去死,就是有能力醫(yī)好病人,很樂觀的中醫(yī),看到亂七八糟的人,就會(huì)覺得病人自已死死算了,不會(huì)有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應(yīng),道家稱作「道虧愛成」。
但是要知道人是依循自己信念在生活的生物,如果人相信西醫(yī)的主流思考,「血糖高,多吃兩口糖就會(huì)死掉」,就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息,學(xué)中醫(yī)的人會(huì)覺得「就算我今天不能醫(yī)好這人的癌癥,這也是我這人的醫(yī)術(shù)不到,我沒學(xué)通,但是我學(xué)通的機(jī)會(huì)還是很大!顾孕难Y頭不是那麼絕望,所以當(dāng)你是不絕望的心情,遇到主流思考的很絕望的人,你覺得那些人會(huì)覺得「你很光明,我來效法你」嗎?我想不會(huì)!他們會(huì)覺得我們「大概在克藥,所以在樂觀一些沒有可能的事情」。
所以當(dāng)一個(gè)人生麻黃湯證感冒,有時(shí)候發(fā)起來很嚴(yán)重,就是那個(gè)人全身發(fā)痛、發(fā)冷,他本人根本不相信麻黃湯可以醫(yī)好他的時(shí)候,如果你跟他說:「我開這藥,或許有效或許沒效,死馬當(dāng)活馬醫(yī),不妨試試看!顾@樣還有可能喝,你跟他說「保證二十分鐘醫(yī)好你」,他說你發(fā)瘋,會(huì)有這種反應(yīng)。
遇到這些人,你要降低你的樂觀水平,跟他們同步活在悲觀的世界,才能溝通,我就會(huì)有這種感覺,我提到這些事,是因?yàn)槲易约簩W(xué)中醫(yī),也會(huì)覺得每天讀書做功課,最近也沒生病,也就讀書讀得十分荒蕪,有這種感覺,會(huì)覺得「學(xué)中醫(yī)要幹什麼?」當(dāng)有這種茫然的感覺,剛好遇到這樣一個(gè)朋友,讓我重新覺得「學(xué)中醫(yī)好好,你活得很痛苦,我活得很快樂」,每個(gè)人快樂的水平不一樣,對(duì)很多事情,我就沒有那麼絕望,心情會(huì)覺得比較好,學(xué)中醫(yī)整體的快樂值還是可以加分的,會(huì)有這樣的感覺,這種要跟比較不快樂的人才比得出來,自己跟自己比,我覺得人的欲望很大的,總覺得自己不夠快樂。
18. 一般的三陽(yáng)經(jīng)的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點(diǎn)銀翹散
回到少陰病的喉嚨痛,西醫(yī)也不太能處理,外面的中醫(yī)也不太能處理,所以第一時(shí)間,自己把脈,自己斷證,一般的三陽(yáng)經(jīng)的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點(diǎn)銀翹散就可以了,這樣子分判的話,應(yīng)該還算容易。
19. 肺主皮毛,肺與大腸相表裡:麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及結(jié)膜炎或角膜炎
喘證、支氣管發(fā)癢、喉嚨痛,麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應(yīng)用的事情,因?yàn)槿说姆胃竽c是相表裏,大腸又跟人的皮毛、皮膚相表裏。這種相表裏的事,在用麻杏甘石湯時(shí)是可以確確實(shí)實(shí)的證明人的肺跟大腸是相表裏,比如說如果我們的皮膚起紅疹發(fā)癢,有可能是麻黃湯證,有可能是桂麻各半湯證,有可能是麻黃連翹
赤小豆湯,很多湯證都有可能,但是也有可能是麻杏甘石湯證,就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表,皮膚的狀態(tài)就跟肺的狀態(tài)一樣,所以如果皮膚起疹發(fā)癢發(fā)熱,麻杏甘石湯還是可以用的,通常還會(huì)外掛幾錢的蟬蛻(知了殼),這樣發(fā)得會(huì)比較乾淨(jìng),有好幾種可能的發(fā)法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發(fā)不掉的,小孩子比較可能用到麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻,因?yàn)檫@湯是治血熱的疹子,當(dāng)血太熱的時(shí)候,麻黃連翹赤小豆湯比較有用。
另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡,就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫,麻杏甘石湯消熱還是很快,雖然有時(shí)候痔瘡是濕熱,麻杏甘石湯是一個(gè)比較潤(rùn)的藥,可是以消炎來說,麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥,麻黃跟石膏協(xié)同的力量很好,所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時(shí)候,麻杏甘石湯是蠻有效的,但是麻杏甘石湯用的時(shí)候,有時(shí)候會(huì)有一個(gè)問題點(diǎn),如果那個(gè)人肛門已經(jīng)發(fā)炎了一段時(shí)間,裏面已經(jīng)開始有膿了,麻杏甘石湯消了炎,但是不會(huì)消膿,我也遇到那人吃了麻杏甘石湯,肛門不是那麼紅熱,但更痛,痛得不得了,一直痛了三天,膿才找到出口出來,忽然噗一聲,膿就完全出來,不痛了,這是炎己經(jīng)消了三天,膿還找不到出口,還蠻難處理。
人的眼白是屬於肺(人的眼各處對(duì)應(yīng)不同的臟腑),如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發(fā)炎,是又癢又紅的,不知是結(jié)膜炎還是角膜炎,如果是病毒感染的眼睛發(fā)炎類,麻杏甘石湯一樣可以開掉它,所以關(guān)係到人體大腸跟肺跟皮膚相表裏的部份,麻杏甘石湯都還是很有用的,這是一般性的應(yīng)用。
麻杏甘石湯能不能用來退
肺炎?下星期開始,會(huì)有一半的時(shí)間來看雜病的〈咳嗽篇〉,對(duì)於肺部的疾病,會(huì)有比較有系統(tǒng)的整理。
20. 麻杏甘石湯喝的時(shí)候,不要喝到石膏粉
麻杏甘石湯在煮的時(shí)候,石膏半斤,打碎了用棉布包起來煮,一般比較好的藥房,會(huì)用封袋,基本上石膏包不包藥性沒差那麼多,只是說石膏要煮得有藥性,當(dāng)然是捶得比較碎比較好,最好當(dāng)場(chǎng)看沒捶的石膏是結(jié)晶狀,如果是一開始就是石膏粉,那就是
熟石膏,是沒有退熱效果的,當(dāng)它捶得很碎的時(shí)候,煮完就可能喝到石膏粉,石膏粉的清熱的效果是一比十,就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會(huì)有那樣的清熱效果,所以如果石膏不包起來的話,如果石膏捶得很粉的話,喝湯喝到石膏粉,那這樣藥就會(huì)太涼,就算不包,湯煮好了,放涼一下,讓它沉澱一下,這樣也就沒問題,主要是不要喝到石膏粉,會(huì)讓藥性有點(diǎn)偏。
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-----------【麻黃湯醫(yī)案研討部分】
21.麻黃湯證的病人,如果尺脈太弱,要先補(bǔ)強(qiáng)元?dú)猓豢梢灾苯咏o麻黃湯
麻黃湯的第一個(gè)醫(yī)案(醫(yī)案補(bǔ)充講義002P30-65.pdf)p30,是患者的尺脈太弱,禁不起發(fā)汗,所以先給患者吃當(dāng)歸
黃耆健中湯,補(bǔ)了六七日才覺得尺脈有力了,才給他發(fā)汗,這是要提醒同學(xué),用麻黃劑的最基本道德,就是不要直接想揚(yáng)刀立威,用藥用太猛,當(dāng)然許叔微這樣做是吃力不討好,他給病人補(bǔ)了五六天才發(fā)汗,病人的家屬就罵人,許叔微就舉一個(gè)例子,就說從前有一個(gè)故事,說某人有急事要見皇帝,感冒要馬上醫(yī)好,不能拖,醫(yī)生就說「我要立刻幫你發(fā)汗醫(yī)好感冒是可以的,可是之後你會(huì)短命而死。」,他就說公務(wù)為重,後來就早死。這是許叔微用這樣的故事來提醒我們,不該發(fā)汗時(shí)候,真的要很小心的處理他,不可以冒然的只想要把病人的病治好,而不顧這病人的元?dú)狻?br >22.麻黃湯證的病人服了麻黃湯,若有手足亂揮動(dòng)的狀況,可能是快好的狀況
第二個(gè)許叔微的醫(yī)案是這人的麻黃湯證,吃了麻黃湯後,開始出現(xiàn)煩躁,所謂的揚(yáng)手躑足,就是手腳在床上胡亂揮動(dòng),非常煩躁,這個(gè)醫(yī)案讓我們分辨麻黃湯證的結(jié)構(gòu),如果加上了煩躁,就是大青龍湯證,可是這個(gè)醫(yī)案,它的病人煩躁,許叔微說他的正氣還很夠,有點(diǎn)想要努力的把邪氣推出來,太強(qiáng)了,作用在肉體上呈現(xiàn)出非常躁動(dòng)的反應(yīng),這個(gè)反應(yīng)跟大青龍湯證的煩躁還是非常有差別,所以他就說病到一個(gè)程度,如果脈變得很大,手足亂動(dòng),是病快好,而不是大青龍湯證,所以這是麻黃湯證的範(fàn)圍,就參考一下,如果吃了藥以後過程有這樣類似的感覺,可能是一個(gè)抵抗力奮發(fā)要抵抗病的一個(gè)動(dòng)作,這不算是大青龍湯證的煩躁。
第三個(gè)醫(yī)案,是一個(gè)道士得傷寒,是傷寒表實(shí)證的醫(yī)案,自己看,因?yàn)樵S叔微的時(shí)代,討論《傷寒論》的書還是很少,所以他就寫說「仲景表實(shí)用麻黃湯,表虛用桂枝湯,裏實(shí)用承氣湯,裏虛用四逆湯、理中湯」還在幫仲景做最基礎(chǔ)的分類。
接下來的醫(yī)案是衄證,麻黃湯證沒有好好發(fā)汗,所以就變成鼻血,這人鼻血大流,許叔微就趕緊抓緊這個(gè)主證,先改用麻黃湯,把寒氣打走,這人鼻血還沒有停,他才用
犀角地黃湯止鼻血藥來止鼻血,如果是在麻黃湯證的主證下有鼻血,還是先要把麻黃湯證治好,才能處理鼻血後續(xù)的問題,這是一個(gè)順序。
下來的醫(yī)案是太陽(yáng)陽(yáng)明合病,太陽(yáng)病脈是浮的,如果脈浮而長(zhǎng),如果這個(gè)浮脈是寸關(guān)尺好像勒緊成一條,就是脈愈來愈強(qiáng),要轉(zhuǎn)成陽(yáng)明了,張仲景說「太陽(yáng)陽(yáng)明合病,如果喘而胸悶,是麻黃湯主之!。一般太陽(yáng)陽(yáng)明合病是葛根湯,唯有「喘而胸悶」是麻黃湯主之,所以他看到太陽(yáng)陽(yáng)明合病的患者喘而胸悶,他就用麻黃湯,所以第一次學(xué)《傷寒論》都會(huì)有點(diǎn)糊掉,像這個(gè)條文,是如果過了幾個(gè)星期不用,就會(huì)把它忘記的條文。
許叔微在這個(gè)醫(yī)案提到《傷寒論》的傳病的問題,三陰三陽(yáng)的傳遞順序,到底是如何訂下來,如果就臨床來看,傳病的順序,也不是那麻有意義,現(xiàn)代人身體那麼爛,直中少陰、太陰、厥陰的多的是,什麼順序也是這樣醫(yī),也不用強(qiáng)求什麼論證,只是如果要追本溯源,強(qiáng)調(diào)《傷寒論》的三陰三陽(yáng)是什麼,我覺得還是郝萬山教授在教書時(shí)說「以陽(yáng)氣的量來做排比」,是比較正確的說法,昨天舊的講義有說六經(jīng)來的欲解時(shí),太陽(yáng)病中午時(shí)容易好,下午時(shí)陽(yáng)明病易好,半夜是厥陰,它會(huì)看得出來三陽(yáng)病解的時(shí)間跨得時(shí)段比較長(zhǎng),三陰病的時(shí)段比較短,一天裏面能量最強(qiáng)的時(shí)段是給三陽(yáng),最弱的是給三陰,以一個(gè)能量的強(qiáng)弱來排序,是在邏輯上比較說的通的來經(jīng)的排序法。
明朝陶尚文的醫(yī)案,有一個(gè)人
吐血,那個(gè)時(shí)代吐血,都用犀角地黃湯這種清熱涼血的藥,結(jié)果沒好,陶尚文一把脈,發(fā)現(xiàn)脈浮緊,他就說是麻黃湯的脈,是流鼻血的變格,這患者的血比較笨,找不到鼻子,就從口出來,所以若是吐血,不管是那裏,吐也好、鼻血也好,血出來是在麻黃湯的脈證之下,就要思考是先把麻黃湯的寒證解掉,才是正事,這個(gè)醫(yī)案是在講這件事。上次也講過,這個(gè)吐血也可以吐在腦裏面,就是腦溢血。
曹穎甫、姜佐景的醫(yī)案,是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯的醫(yī)案,姜佐景提出這個(gè)醫(yī)案,是說他的師父曹穎甫早年的醫(yī)案,因?yàn)椴芊f甫是一位在家裏面自己讀《傷寒論》,變成有醫(yī)術(shù)的人,當(dāng)然他也有老師,可是他的功夫很多是自修而得的,他剛開始學(xué)醫(yī)的時(shí)代,他開麻黃湯就是麻黃一錢、桂枝一錢這樣開。姜佐景就說,現(xiàn)在我的老師開藥就比較能放膽開了,也就是說民國(guó)初年經(jīng)方從無到有的階段,大家都是摸索著,慢慢接觸到經(jīng)方的領(lǐng)域。
惲鐵樵當(dāng)初小孩一個(gè)個(gè)都病死,外面的醫(yī)生也都不可信,就在家拿一本《傷寒論》,他開麻黃湯是麻黃七分、桂枝七分這樣開,就是剛開始摸索時(shí),沒有任何前人給他任何意見,都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地開藥,所以其實(shí)《傷寒論》民初從無到有的這個(gè)階段,是很辛苦的,而且那個(gè)時(shí)候,因?yàn)榘缀,所以惲鐵樵變成能夠用麻杏甘石湯;因?yàn)樗宜懒藘蓚(gè)孩子,所以能夠用麻黃湯,但是有些經(jīng)方,在民初時(shí),被使用時(shí)機(jī)率還是偏低,比如說大青龍湯,大青龍湯就算是認(rèn)識(shí)經(jīng)方的醫(yī)生,也有意無意的閃過這個(gè)方,因?yàn)閺堉倬皩懧辄S六兩,這有點(diǎn)太恐怖,那個(gè)時(shí)代,七分、一錢就已經(jīng)很了不得了,六兩嚇?biāo)廊,所以閃掉這個(gè)方,在大陸這五六十年的醫(yī)案,就會(huì)發(fā)覺,大青龍湯被用得比較純熟,是更晚一點(diǎn)了,除了幾個(gè)大家敢用大青龍湯,其它的都怕怕的,像惲鐵樵是帶頭使用經(jīng)方的人,可是經(jīng)方已經(jīng)在他的後一輩像曹穎甫、姜佐景,已經(jīng)用得很順手了,姜佐景還在那邊說,像惲鐵樵說「小青龍湯是猛得不得了的藥,用錯(cuò)了會(huì)死人」,姜佐景說「我們天天在用,沒什麼事」,還是有這種對(duì)經(jīng)方認(rèn)識(shí)像毒蛇猛獸,慢慢地探索,民初是這樣的狀態(tài),當(dāng)你很習(xí)慣溫病的系統(tǒng)時(shí),用藥習(xí)慣用薄荷葉、連翹等的時(shí)候,看到麻黃、桂枝會(huì)感覺十分不對(duì)勁。就像我現(xiàn)在看到溫病藥,也覺得不知道吃到會(huì)有什麼樣的感覺,是不是好像喝涼茶一樣,像我家昨天喝排骨湯一樣,沒什麼感覺?就是不認(rèn)得比較輕的藥。
23. 麻黃湯證是有吐的證狀是可以的
曹穎甫、姜佐景的第二個(gè)醫(yī)案,惡寒、時(shí)欲嘔、脈浮緊,這個(gè)也是一個(gè)很單純的醫(yī)案,只是麻黃湯證裏到底要不要包含想嘔吐或嘔吐的證狀,因?yàn)檫@要提,是因?yàn)樵凇秱摗芬婚_始的時(shí)候,張仲景區(qū)分了什麼是傷寒,什麼是中風(fēng),那個(gè)時(shí)候,張仲景在定義傷寒時(shí),是有說過「一定會(huì)吐的」,可是寫到麻黃湯證時(shí),就忘掉吐了的證狀,所以麻黃湯證是有吐的證狀是可以的,有想吐的證狀可以開麻黃湯,姜佐景的文字就是把《傷寒論》辨別傷寒的條文拿出來,等於是幫我們復(fù)習(xí)一下,他這個(gè)麻黃湯證,蓋很多的棉被都還是會(huì)覺得發(fā)冷,這的確是這樣,那個(gè)時(shí)代他們開始抓出麻黃湯的主證,比很多時(shí)方的藥有效。
第三個(gè)醫(yī)案是曹穎甫太太的醫(yī)案,他就說丁甘仁先生也不在,因?yàn)檫@幾個(gè)醫(yī)生都是好朋友,他太太到外面看房子,回來就說今天沒有力氣燒菜,就倒下去了,就蓋很多層被,嘴巴還有破,等於是有熱,但又要蓋很多層被,這是標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯證,曹穎甫不能理解的是這時(shí)候是大熱天,大熱天怎麼會(huì)這樣,就開很輕劑的麻黃湯,吃來吃去都不太有效,他的好朋友丁甘仁先生又不在了,又沒人商量,幸好另一個(gè)好朋友章次公來了,章次公就說以你開藥的膽子,你怎麼會(huì)那麼小氣,曹穎甫就說那怎麼辦,章次公就說,我的話會(huì)開五錢,於是開了五錢果然就全身臭汗,就醫(yī)好了,當(dāng)然患者的證已經(jīng)轉(zhuǎn)熱了,因?yàn)槟翘焓谴鬅崽欤蛞憾嗌贂?huì)受傷,麻黃湯證好了後,開始轉(zhuǎn)陽(yáng)明,到了陽(yáng)明的地方,以後會(huì)教,這故事告訴我們,大熱天理論上好像不太容易得麻黃湯證,可是如果活在更靈異一點(diǎn)的世界,患者去看房子,可能就中標(biāo)了,我覺得自己看診的過程中,很容易遇到這類的靈異事件,因?yàn)橛袝r(shí)那個(gè)人進(jìn)門跟你說話,就覺得後腦勺好像針在扎一樣,並不是病氣,而是有什麼東西不許你醫(yī)他,或者你把脈,會(huì)覺得脈相有點(diǎn)有形的寒氣透上來,把你的手推開來的感覺,基本上好像他體內(nèi)住著別人,不準(zhǔn)我們替他們把脈,在這個(gè)療癒的過程,會(huì)遇到怪怪的事情,或者怪怪的人,好像也很乖的一個(gè)人,開的藥一定會(huì)燒糊掉,會(huì)遇到很多怪現(xiàn)象,就會(huì)覺得做中醫(yī),會(huì)有很多怪事,所以生病不只是感冒,中邪也會(huì)有類似的現(xiàn)象,因?yàn)橛行┑胤剑チ酥,真的容易生病,而那個(gè)地方不是病菌較多的地方,而是氣比較奇怪的地方,比如說陽(yáng)明山上的某處,或是中央研究院的某處,就是臺(tái)北有幾個(gè)點(diǎn)是容易中標(biāo)。
這個(gè)醫(yī)案也在講醫(yī)生常會(huì)面臨的狀況,我覺得幫外人看病都很順手,我最怕幫家人看病,葉天士他媽媽生病他醫(yī)不好,廣昭天下名醫(yī)來替他醫(yī),就有人假裝是名醫(yī),偷聽他開藥,也照開給他媽吃,別人的媽開死了沒關(guān)係,自己的媽開死了就很難看,所以就有很多的得失跟顧慮,很麻煩。
姜佐景就在他的醫(yī)案裏講麻黃到底可以用到多少,其實(shí)現(xiàn)在日常生活用麻黃四、五錢是很平常的量,因?yàn)槟菚r(shí)是經(jīng)方的開發(fā)時(shí)期,多踏一步就是偉大的一步,我們現(xiàn)在是享受成果。
第四個(gè)醫(yī)案,那個(gè)病人病了一個(gè)月都還是很完整的麻黃湯證,就開藥就醫(yī)好了,姜佐景就在這邊跟讀者講「一日太陽(yáng),二日陽(yáng)明,三日少陽(yáng),其實(shí)是標(biāo)明疾病的順序,剛開始傳太陽(yáng),過了一陣子傳陽(yáng)明,再來傳少陽(yáng),比較基本盤的傳法,並不是感冒過了七日,就不會(huì)有太陽(yáng)病!。
第五個(gè)麻黃醫(yī)案《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》的醫(yī)案,有個(gè)病人吃了麻黃湯,可是卻沒有發(fā)出汗,姜佐景說為什麼吃麻黃湯會(huì)不出汗呢?他說這病人一開始大便不通,就吃西藥的瀉藥,所以元?dú)鈨?nèi)陷,元?dú)鈨?nèi)陷即使用了麻黃,也不一定會(huì)出汗,治病的效果還是有的,沒有流汗就算了。
他最後還說一個(gè)例子,有一個(gè)人到海邊,風(fēng)很大,每天吹冷風(fēng)的地方工作,那這樣的人已經(jīng)每天練得皮堅(jiān)肉厚,要開汗孔就不是那麼容易,所以找不到汗孔,麻黃湯也可以尿解,倪院長(zhǎng)的病人,有些長(zhǎng)得像北極熊一樣,住在美國(guó)東北方的地方,比較冷的地方,這種人那麼厚的一層美國(guó)皮,汗要到體表也很累,直接從尿道會(huì)比較快,所以這也是身體會(huì)自己找捷徑,他就說會(huì)有這樣的狀況。又比如有一車夫,每天風(fēng)吹日曬雨淋,皮腠比較堅(jiān)硬,不易出汗,這是大陸的一些狀況,相反來講,臺(tái)灣人就要小心,麻黃吃了多一點(diǎn),小心亡陽(yáng)脫汗,因?yàn)槲覀兊碾砝砗荏牶荏牎?br >姜佐景就另外提一個(gè)例子,一個(gè)孕婦水腫,給他吃了麻黃湯加味,第二天水腫消了一半,但孕婦沒有出汗,也沒有尿多,其實(shí)臨床上也會(huì)遇到這樣的事,莫名其妙的水不見了,不一定是汗解或尿解,因?yàn)橛锌赡芊文芘懦龊芏嗨粑矔?huì)吐掉很多水蒸氣,呼吸一整個(gè)晚上,整個(gè)人可能乾掉,就像我算是皮腠很鬆的人,我夏天又不開冷氣,我常常晚上喝水睡覺,第二天乾到尿不出來,因?yàn)橐呀?jīng)在睡覺中從毛孔呼吸水氣都蒸發(fā)掉了,會(huì)有這樣的狀況。這裏談的是麻黃湯會(huì)不會(huì)汗解的問題。
麻黃湯跟桂枝湯相比的話,他覺得桂枝湯比較是消化器官的感冒,麻黃湯比較是呼吸器官的感冒,然後他又討論風(fēng)傷營(yíng)寒傷衛(wèi)的問題,其實(shí)上次討論過,這裏就參考。
P37的太陽(yáng)轉(zhuǎn)陽(yáng)明,到底是用葛根湯還是麻黃湯?這裏比較沒有一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn),只是有一點(diǎn)怕冷,脈有點(diǎn)緊,這有點(diǎn)偏到麻黃湯的主證結(jié)構(gòu),所以就用麻黃湯,用了果然轉(zhuǎn)陽(yáng)明,就用承氣湯解決,劉渡舟的醫(yī)案是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案,了解一下就可以。
朱
木通的醫(yī)案,又是一個(gè)感冒發(fā)熱流鼻血,這個(gè)醫(yī)案的難處是,患者的狀況讓人覺得會(huì)有一點(diǎn)混亂,因?yàn)槁辄S湯證的一般習(xí)慣的主證是很怕冷,可是這個(gè)人沒有做一些其它的動(dòng)作,他發(fā)高燒蓋被子,也沒有汗,基本上主證是在的,朱木通再判斷一下,這患者不渴或不想喝冷的,因?yàn)槁辄S湯跟桂枝湯的主證是口中和,嘴巴不會(huì)發(fā)渴,然後,感冒發(fā)燒,所以要放冰袋,但病人碰到冰袋就難過,要把冰袋拿走,這都指向是一個(gè)比較「?jìng)沟穆辄S湯證,朱木通寫這一段文章,這個(gè)醫(yī)案其實(shí)很標(biāo)準(zhǔn),如果是同學(xué)就會(huì)判斷是麻黃湯證,只是這個(gè)醫(yī)案有別的醫(yī)生醫(yī)過,別的醫(yī)生看到流鼻血,就用清熱涼血的藥,苦寒的梔子黃芩側(cè)柏葉之類的,朱木通就覺得麻黃湯的主證這麼清楚的時(shí)候,為何要用清熱涼血的藥?朱木通就寫「真不可解」,臺(tái)灣話的意思是「有人要發(fā)瘋了」,朱木通覺得理所當(dāng)然,是因?yàn)樗亲x《傷寒論》的醫(yī)生,可是如果是一個(gè)沒有讀《傷寒論》的醫(yī)生,其它中醫(yī)的理論就沒有在談這件事了,所以我們讀《傷寒論》會(huì)覺得怎麼這樣亂搞,但是如果一般不是傷寒系的醫(yī)生,都沒法處理這件事。
李樹滋的蕁蔴疹醫(yī)案,紅疹也提過了,主證是脈遲身體冷,有明顯的感寒外因,但沒有寫得很清楚,同樣是身體癢,就要看是桂麻各半湯的框架下,還是麻黃湯的框架,還是在麻杏甘石湯的框架下,這都有可能,所以在辨證時(shí),要把病證分類,看是在那個(gè)湯證的主證框架下會(huì)比較好開藥,當(dāng)然,後面還有些醫(yī)案會(huì)說有些癢用麻杏薏甘湯,或是麻黃加?xùn)X湯,都有可能,學(xué)到其它的湯劑時(shí),再看其它湯劑有那些主證框架。
劉守真的醫(yī)案,寒閉失音,我們說麻黃湯是寒邪束住體表,皮膚表面跟肺是相通的,所以如果寒邪把體表束住了,把肺束住了,這人可能就會(huì)有忽然發(fā)不出聲音的狀態(tài),因?yàn)榉螌俳,金被寒邪塞飽,所以稱「金實(shí)不鳴」,肺裏面塞滿了邪氣,就不能夠發(fā)出聲音,金實(shí)不鳴的肺,剛好是脈浮緊身痛無汗,肺是被麻黃湯證的邪氣塞住了,所以就用麻黃湯來開邪氣,開了汗孔,就等於開了肺,就可以恢復(fù)說話,當(dāng)然臨床上遇到一個(gè)人忽然不能講話,可以用的藥是很多的,比如說像張仲景的方,如果要通九竅的寒實(shí),最常用的方劑是麻黃附子細(xì)辛湯,冷天掉到河裏,撈起來啞掉了,或忽然聾掉了,是因?yàn)楹畾獍丫鸥[塞住了,所以就失去功能,這是以麻黃附子細(xì)辛湯為主,甚至,不如說有細(xì)辛就可能有用,凡是湯劑裏有用到細(xì)辛乾薑五味子結(jié)構(gòu)的湯,有時(shí)候也可以用,比如說掉到水裏去,忽然啞掉了,可是肺也進(jìn)了很多的冷水,就用小青龍湯來治,也有希望,或是真武湯的咳嗽加減法也有細(xì)辛乾薑五味子,就是以細(xì)辛當(dāng)主導(dǎo)的來用一些方,將來看一些醫(yī)案的話,都會(huì)看到,所以開肺部被邪氣束住的聲音啞掉,這是其中一種。
接下來的醫(yī)案,是眼睛發(fā)炎,是急性結(jié)膜炎,有兩種講法,一種可以說是因?yàn)榻Y(jié)膜是眼白,眼白是屬於肺,如果肺受到寒邪,跟眼白受到寒邪是一樣的,所以眼睛受到病邪的侵襲,乃至於得到結(jié)膜炎,用麻黃湯發(fā)掉,開肺等於開眼白,這是第一個(gè)思路,但這個(gè)醫(yī)案的醫(yī)生不是這個(gè)思考,這個(gè)醫(yī)案是從另一個(gè)角度來推,就是講到《傷寒論》,麻黃湯會(huì)衄解的時(shí)候,講到為什麼要從鼻子出血,因?yàn)樘?yáng)經(jīng)從鼻子這邊到頭,所以太陽(yáng)經(jīng)如果把邪氣逼到這裏,身體就把血分的邪氣逼到這裏,剛好邪氣在這邊匯合逼出來,這邊就是遇到鼻血噴得很奇怪的狀態(tài),因?yàn)槁辄S湯證有這個(gè)傾向,麻黃湯把邪氣逼過來,營(yíng)分也把寒氣逼過來,可是這病人,可能是鼻子太厚,又噴不出鼻血,可是邪氣又已經(jīng)到這邊了,沒地方去,就漫延到眼睛了,既然是這樣發(fā)生的,所以他就覺得還是處?kù)堵辄S湯證,這是因?yàn)樘?yáng)經(jīng)的邪氣衄血不成,變成眼睛發(fā)炎了,所以還是用麻黃湯把它解決,加細(xì)辛這類能夠治眼睛的藥,讓我們知道麻黃湯的各種可能性。
最後藤平健的醫(yī)案,這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯醫(yī)案,有講到一些腹診,我覺得日本醫(yī)生會(huì)講到腹診,是因?yàn)槿毡踞t(yī)生不太會(huì)把脈,而且日本醫(yī)生好像覺得把脈是一件很難的事情,所以即使是日本那些經(jīng)方家大塚敬節(jié)等,把脈的技術(shù)就維持在一個(gè)爛爛的階段。
而日本人的把脈術(shù)給人的感覺,會(huì)覺得並不是練不出那個(gè)手感,而是因?yàn)槿毡咀约鏂|洞後,就不準(zhǔn)讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》了,乃至於他們的中醫(yī)是沒有內(nèi)科架構(gòu)的,所以五臟六腑的思考,在日本醫(yī)生的思考中是很薄弱,所以日本人對(duì)五臟六腑陰陽(yáng)虛實(shí)的辨證,不太會(huì)講,《傷寒論》的辨證學(xué)比較是今日的主流,就是他們的內(nèi)科不太有我們習(xí)以為常的那種思路,不太講「病機(jī)」的作法。自吉益東洞禁止之後,就會(huì)造成這樣的狀態(tài):明明是學(xué)得會(huì)的東西,可是有個(gè)思路上的障礙在那邊,導(dǎo)致不能學(xué)會(huì),或不能學(xué)好。
因?yàn)槿毡救瞬惶珪?huì)把脈,所以他們往往用腹診的診療法,我們的課程有時(shí)候會(huì)上到腹診,但不是全都帶腹診,因?yàn)榘衙}還是比較容易,因?yàn)楦乖\摸來摸去,也不知道摸什麼,在我看來,有些證狀把脈會(huì)比較容易,但是有些證狀,腹診會(huì)比較好用,比如說桃核承氣湯的瘀血證,用肚子上找瘀血點(diǎn)會(huì)比較好,有壓痛就是有瘀血點(diǎn),或是腎氣丸證裏面有個(gè)少腹不仁,小腹麻木不仁,那個(gè)證狀可能用腹診會(huì)比較容易看出端倪,反而把脈把不太出來,或是真武湯證的肚臍上下的最中間兩條肉像鉛筆心一樣突起來,這也是腹診比較容易,所以有些證狀,我會(huì)覺得可以借用日本的腹診,但不是太多,另外一些就用把脈就好。
就像周左宇的老師承淡安的書中,對(duì)於麻杏甘石湯證有一個(gè)針法,其實(shí)他的書中,對(duì)《傷寒論》每一個(gè)證都有一個(gè)針法,我就記得他對(duì)麻杏甘石湯的針法,我覺得很好用,我就曾經(jīng)用過,當(dāng)然相關(guān)到肺部的這些穴道,該瀉的瀉,該清的清,這是理所當(dāng)然,比如肺部有熱,大腸經(jīng)跟肺經(jīng)的穴就清一清,他一定還加足三里,因?yàn)檫@個(gè)熱往上面來,用了足三里刺激,可以導(dǎo)熱下行,可以退掉肺部的發(fā)炎,所以如果得了麻杏甘石湯證,如果用藥沒有醫(yī)好,因?yàn)槲矣X得咳嗽是單一種藥很難醫(yī)好,中間都要有換藥的過程、調(diào)整,因?yàn)榭人允且环N小病,所以用藥不是不到,就是過頭,這時(shí)候就不妨拿起艾灸條,去灸足三里,灸了足三里,上焦的炎就會(huì)退,足三里是一個(gè)消炎的穴。
我們學(xué)經(jīng)方時(shí),我覺得其實(shí)臨床上最有用的是「抓主證」,好像學(xué)經(jīng)方到後來,什麼都忘記了,只剩下主證,同樣是一個(gè)煩躁或一個(gè)喘,要想到還有哪幾種煩躁是搭配其它的主證,喘而胸悶是一個(gè)湯證,嘔吐而胸悶又是另一個(gè)主證,像這樣一個(gè)抓主證的思考,其實(shí)是經(jīng)方會(huì)很好學(xué)的地方,我自已有這樣的感覺,人的腦是這樣,當(dāng)只是一個(gè)偶而的記憶,不去磨它,就很容易磨掉,因?yàn)轭^腦不是錄影帶,不能保存那麼久,必須常常練一練,練出那個(gè)功能,超出一般常人應(yīng)對(duì)的結(jié)構(gòu),把頭腦一部份,變成很精良的電腦。
我是覺得經(jīng)方有很多的學(xué)習(xí)法,比較能夠臨床上有效的學(xué)習(xí)法,是所謂的方證跟藥證的學(xué)習(xí)法,就是什麼樣的證狀要用什麼方,比如說流不出汗、脈浮緊、發(fā)冷、身上痛,我們就想到麻黃湯,或是什麼樣的證狀要用什麼藥,比如說喘用杏仁,咳用五味子,煩的話用什麼,發(fā)黃又用那什麼,就是單一證狀才能用的藥物。
這樣的思考方式,就一直是經(jīng)方研究的主要方式,比如說是如果以本草研究來說,日本的吉益東洞寫的《藥徵》,就是任何病機(jī)都不談,就在那邊講說黃就是用茵陳、咳就是用什麼,吉益東洞的理論很爛,可是醫(yī)術(shù)很好,這是方證跟藥證決定一切,中間推導(dǎo)的過程沒很大的關(guān)係。
我在讀書時(shí),一個(gè)病機(jī)我都會(huì)讀很多很多本書,但這麼多本書吵完之後,理論只剩一點(diǎn)點(diǎn),像這種東西,如果你去看外面的大師,病機(jī)都很會(huì)鬼扯,但醫(yī)術(shù)往往很好,這些中醫(yī)的黑盒子,完全搞錯(cuò)都沒有關(guān)係,重要的是方證跟藥證是對(duì)的就好了。
日本有《藥徵》跟《藥徵續(xù)篇》,中國(guó)有清.鄒澍的《本經(jīng)疏證》跟周巖的《本草思辨錄》這兩本書都處理得很好,《本經(jīng)疏證》是在討論這個(gè)方跟那個(gè)方的一味藥的差別是什麼,而《本草思辨錄》又多講了些劑量的差別,這些書都是方證跟藥證的思考,大陸的黃煌是研究這類思考的學(xué)者,他的書就在討論方證跟藥證,這些是學(xué)張仲景一個(gè)很重要的部份。我常覺得,我教你們時(shí),講病機(jī)其實(shí)也只不過是我個(gè)人的興趣,因?yàn)槲矣X得《黃帝內(nèi)經(jīng)》我讀不動(dòng),太多我不清楚的地方了,所以我乾脆讀《傷寒論》就好,但總希望讀《傷寒論》能順便多讀一些中醫(yī)的內(nèi)科學(xué),所以我在病機(jī)會(huì)下一點(diǎn)功夫,這是我在讀內(nèi)科學(xué)。但在治病上,病機(jī)不知道沒什麼要緊,如果沒這些註解文,《傷寒論》背下來照開也可以。所以保留黑盒子是沒什麼關(guān)係的,因?yàn)槭聦?shí)證明,名醫(yī)們的病機(jī)跟醫(yī)術(shù)是沒有絕對(duì)的關(guān)係,幾百年來都這樣,本草的一味藥長(zhǎng)什麼樣子,就當(dāng)是潤(rùn)滑劑,是幫助同學(xué)藉著我說的故事畫面把相關(guān)的東西一起記得,我的本草理論或是我的病機(jī)說法,跟醫(yī)術(shù)沒很大的關(guān)係,都只能說是幫助記憶,幫助潤(rùn)滑,實(shí)際上的力道是方證跟藥證,這是張仲景學(xué)問裏最漂亮的。而且這會(huì)在腦子裏形成結(jié)構(gòu),如果有一天,一直讀《傷寒論》,讀二十年、三十年,有一天會(huì)變成神醫(yī),可能會(huì)進(jìn)入道家所說的「有了這個(gè)境界都不知道是哪裏來的」,它是長(zhǎng)久的鍛練的直覺反應(yīng),我自已覺得我《傷寒論》一條一條的讀,到了最近這幾個(gè)月,我開始會(huì)有一種感覺:「難不成《傷寒論》用的腦就是下棋的腦?」,因?yàn)槠遄V棋陣跟方證藥證的結(jié)構(gòu)是很像的,我會(huì)覺得這或許是同一種腦,也就是人類「認(rèn)人」的腦,處理五官排列組合的那個(gè)腦。因?yàn)槲覐那笆且粋(gè)看人很糊的人,分辨不清誰(shuí)是誰(shuí),可是我上星期竟然會(huì)認(rèn)得出來新同學(xué),而且如果是最近這幾個(gè)月,跟我一起看電影的朋友都會(huì)覺得我很討厭,因?yàn)槲也粩嘣谡J(rèn)某演員在其它哪幾部電影出現(xiàn),因?yàn)樽x方證跟藥證刺激這方面的腦,開始「認(rèn)人」這件事變成非常巨大化。
我就曾經(jīng)納悶一件事,覺得一起讀書的朋友比如陳助教,他真的不是聰明的小孩,可是他跟我一起讀書半年,我覺得他的醫(yī)術(shù)已經(jīng)不比我差了,我會(huì)覺得說,陳助教是學(xué)電影廣播的人,他就是會(huì)不斷注意看演員不斷出現(xiàn)的人,他的腦子已經(jīng)準(zhǔn)備好了,所以他就很喜歡看方證和藥證的書,其實(shí)他應(yīng)該不是那麼喜歡的,因?yàn)樗壿嫹矫娴拈喿x能力沒那麼高,可是他就是啃得很開心,這是一種腦,相對(duì)的,我也遇到一些朋友,智力是比我高很多,可是他就是看電影以來,所有人都好像長(zhǎng)得一個(gè)樣子,當(dāng)我跟他談到方劑時(shí),我就覺得他沒有反應(yīng),我說這件事,是指頭腦就像肌肉一樣是可以練的,當(dāng)你運(yùn)作久了,就會(huì)練出某種頭腦結(jié)構(gòu),當(dāng)這種頭腦結(jié)構(gòu)被你做出來後,就會(huì)自動(dòng)化幫你開藥,但是現(xiàn)在距離那個(gè)境界還有距離,我是覺得有在接近,漸漸的開藥會(huì)變成一種「直覺」的作法,但是要達(dá)到或接近這個(gè)地步,請(qǐng)同學(xué)要對(duì)於方證跟跟藥證,要用點(diǎn)心,我覺得每
天花15分至半小時(shí),把讀過的條文,作成小抄,把忘記的條文複習(xí)一下,持之以恆。
〔整理者/家庭主婦A〕
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傷寒金柜方論.本草學(xué)研究---桂本7-32條麻杏甘石湯及
麻黃湯醫(yī)案研討
轉(zhuǎn)帖 桂林本7-32條【麻杏甘石湯】及
麻黃湯醫(yī)案研討
〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕
http://zaru.pixnet。net/blog
1. 【7.32】當(dāng)做是倒裝句,順句是「發(fā)汗若下后。汗出而喘。無大熱者。不可更行
桂枝湯。可與
麻黃杏仁甘草石膏湯。」。
【7.32】發(fā)汗若下后。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
「發(fā)汗若下后」(宋本分成兩條,下面的內(nèi)容都一樣,前面的內(nèi)容,發(fā)汗后一條,下后一條,桂林把兩條都放在一起,這是可以的),就是發(fā)過汗后,或用過下法后,不可以再用桂枝湯,這句話邏輯是完全不通,再下之后如果氣會(huì)上衝,抗抵力還有作用,當(dāng)然還是可以再用桂枝湯,用過下法之后,如果他還是一個(gè)表虛
傷風(fēng)的證,用桂枝湯是沒有問題的。如果說當(dāng)用過汗法后,就不要再用麻黃劑,如果發(fā)過一次汗,病邪沒有發(fā)乾凈,第二次發(fā)汗就用桂枝湯,所以【7.32】的邏輯是錯(cuò)的,一般的讀《傷寒論》的,就把這條當(dāng)做張仲景常用的倒裝句的句法,就是發(fā)汗后或下后,有於以下這些證狀,不可以用桂枝湯,整條變成「發(fā)汗若下后。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」,就是一個(gè)人經(jīng)過汗法,或是下法之后,如果那個(gè)人是汗出而喘,無大熱者,就不要再給桂枝湯了。
「…而喘」「喘而…」的這些條文,要稍為做一個(gè)連屬,比如說「太陽(yáng)陽(yáng)明合病,喘而胸悶」,是用麻黃湯,而
小青龍湯、桂枝加厚樸杏仁湯都有喘證,好幾種以喘為主證的方子,跟麻杏甘石湯要如何分辨?臨床上要花心思。
2. 石膏、
白術(shù)跟
蒼術(shù)都可以制衡麻黃的發(fā)汗功能
麻杏甘石湯的基本組合,麻黃可以把肺里的邪氣逼出來,石膏可以清熱,有了石膏,麻黃發(fā)汗的力道也不會(huì)太強(qiáng),一般蠻可以把麻杏甘石湯當(dāng)做標(biāo)準(zhǔn)的石膏麻黃的比例,用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃,其實(shí)病人吃了幾乎不會(huì)發(fā)汗,上次教白術(shù)跟蒼術(shù)也有講,術(shù)如果多於麻黃多少比例,就不會(huì)發(fā)汗,石膏、白術(shù)跟蒼術(shù)都可以制衡麻黃的發(fā)汗功能。
但是有一個(gè)情況下,它的制衡效果不會(huì)很明顯,就是
大青龍湯。大青龍湯里,石膏會(huì)發(fā)石膏的汗(陽(yáng)明汗),麻黃會(huì)發(fā)麻黃的汗,大青龍湯雖然麻黃的發(fā)汗會(huì)受到石膏的制衡,但是說不定還是會(huì)出很多的汗,如果有里熱,屬於肌肉里面的陽(yáng)明熱,石膏會(huì)把它逼出來,大青龍湯的出汗,就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。
3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺,小青龍湯是濕冷的肺,小青龍石膏湯是又濕又熱的肺
麻黃把邪氣宣發(fā)出來,當(dāng)然要加多一點(diǎn)的杏仁來肺能夠降下去,如果這人的氣是一直往上,呼吸變成很淺,好像能肺里變得很沒有空間呼吸空氣,這些都是喘證。當(dāng)遇到這樣好像吸氣有困難的時(shí)候,張仲景的書就會(huì)加杏仁,我們就會(huì)知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會(huì)用五味子,如果遇到喘,就會(huì)用杏仁,五味子跟半夏的藥都可以調(diào)整到咳嗽的機(jī)能,就是可以鎮(zhèn)定人的咳嗽的作用,杏仁在張仲景的藥法是比較鎮(zhèn)定喘的現(xiàn)象。
當(dāng)然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣,甘草二兩炙,跟桂枝湯一樣,稍微打個(gè)底,調(diào)和藥味,訂個(gè)中焦的方位。
麻杏甘石湯是一個(gè)肺里有熱、熱氣悶在里面的狀態(tài),所以才會(huì)用到這樣的藥物組合,可是石膏跟杏仁到底是比較潤(rùn)一點(diǎn)藥,所以麻杏甘石湯針對(duì)的肺部,一定是比較乾燥的肺部,不像小青龍湯是面對(duì)的是一個(gè)比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對(duì)一個(gè)水很多又很熱的肺部,小青龍湯是又冷又濕的肺,麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的,
小青龍加石膏湯的是比較濕熱的,是這樣來分它的。
當(dāng)遇到這樣的肺,「汗出而喘。無大熱者!梗瑥堉倬霸睦,是把麻杏甘石湯當(dāng)做一個(gè)定喘的方劑,臨床上,小青龍湯也有喘、桂枝樸杏湯也有喘,麻杏甘石湯的主證也有喘,如果
氣喘的證狀是由感冒引發(fā)的,這三個(gè)方如果用得對(duì),效果會(huì)很好,相反而言,如果是一個(gè)氣喘的體質(zhì),不是由受風(fēng)受寒引發(fā)的氣喘,就要另外調(diào)氣喘的體質(zhì),這三個(gè)常用氣喘外感的方,如果遇到?jīng)]什麼理由發(fā)作的氣喘,有時(shí)候就不一定那麼有效。
我們要知道,每個(gè)湯證的主證結(jié)構(gòu),如果剛好合乎主證的結(jié)構(gòu),就會(huì)很有效,如果不合,張仲景的方,不但沒有效,而且會(huì)讓人受傷,學(xué)習(xí)《傷寒論》的重要學(xué)習(xí)法,其實(shí)就是主證抓法,這好比說
桂枝新加湯,病人往往出現(xiàn)在產(chǎn)后或是月經(jīng)之后,營(yíng)血比較虛的時(shí)候。結(jié)果有一次助教跟我說:我有這個(gè)證,他說我打完籃球,出了一身汗,脈就很沉遲,身疼痛,可不可以用?我聽了也很有道理,就是因?yàn)槌隽舜蠛,身體肌肉腠理之的津液也有損失,也乾掉了,身體不能補(bǔ)充津液上來,沒有水來導(dǎo)氣,遜絡(luò)不通,於是身體就發(fā)痛,於是用桂枝新加湯,用
人參生津液,用生薑把邪氣逼出來,這樣就可以做到它要做的事情,所以主要是抓住主證結(jié)構(gòu),病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。
4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱,皮毛想幫忙,但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯
首先,一般的醫(yī)者,看到這個(gè)方子用到四兩的麻黃之多,就連麻黃湯也只用到三兩麻黃,所以就會(huì)有人很疑惑「這樣的人怎麼會(huì)汗出?」,就是麻黃用那麼多,就是要開汗孔,可是這人怎麼可以流得出汗?可是實(shí)際上麻杏甘石湯證的病人,多半是像張仲景說的這樣流得出汗的,因?yàn)槁樾痈适瘻且驗(yàn)榉卫镉行皻,悶熱在那邊,肺主皮毛,肺感覺到悶熱時(shí),皮毛多多少少會(huì)有點(diǎn)想出汗的感覺,皮毛想幫忙分擔(dān)一點(diǎn),幫忙散熱,幫忙呼吸,這個(gè)時(shí)候,皮毛汗孔多半是開的,肺是悶住的,這個(gè)時(shí)候不等於麻黃湯證,麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛,皮毛不開,所以這人會(huì)喘,麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了,是悶在肺里面,所以體表反而想要幫助肺,實(shí)行呼吸的機(jī)能,所以會(huì)排汗,麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的,而且有汗的是常有的狀態(tài)。
喘是張仲景標(biāo)示這個(gè)湯證的主證,但是麻杏甘石湯證家常遇到,不一定是面臨喘證,會(huì)比較覺得同樣是咳嗽,小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽,就是呼嚕呼嚕的聲音,麻杏甘石湯證是水比較少的,就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音,很清脆的乾咳聲,其實(shí)小青龍湯也好,麻杏甘石湯也好,同學(xué)學(xué)了以后,會(huì)覺得很方便,因?yàn)槿烁忻翱人允怯辛?xí)慣性的,講白一點(diǎn),是數(shù)十年如一日,如果家中父母是小青龍湯證的體質(zhì),每次感冒咳嗽都是小青龍湯證;如果是麻杏甘石湯證的體質(zhì),每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證,所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲,就可以先把藥買好放著,有機(jī)會(huì)就可以用得到。
5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱,大青龍湯的石膏是清肌肉里的熱
「無大熱者」,這麼多的石膏,病人應(yīng)該身體內(nèi)有大熱,偏偏麻杏甘石湯證是一個(gè)不一定有大熱的現(xiàn)象,因?yàn)槁樾痈适瘻蛟S是肺在熱,或許肺熱到都發(fā)炎,同學(xué)要曉得肺是一個(gè)「比熱」非常低的臟,如果是一個(gè)燒到90度的肉丸,叫你拿一定會(huì)燙傷,可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿,是不是就敢拿?因?yàn)闆]什麼密度,比熱很低,拿一下手揮一揮,還不見得被燙到,所以肺是這樣鬆鬆的一團(tuán),所以不管肺熱到什麼程度,全身其它的地方不一定會(huì)明顯感覺到高燒,會(huì)覺得胸口熱烘烘的,人有點(diǎn)燥熱,一個(gè)肺在燒的情況,這人不一定變成體溫很高,所以「無大熱」是一個(gè)可以標(biāo)示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標(biāo)示法,但也只能說「蠻好」,因?yàn)槿绻愕穆樾痈适瘻C,是比較嚴(yán)重的肺在發(fā)炎,或是民初時(shí)的白喉,那種很嚴(yán)重的發(fā)炎現(xiàn)象,人可能會(huì)高燒,所以萬一是有燒的時(shí)候,麻杏甘石湯還是可以用。
但如果以張仲景的辨證學(xué)來說,如果病人「汗出而喘,有大熱」聽起來是
白虎湯證,又出大汗又有高燒,就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」,而它產(chǎn)生的熱度就不是像陽(yáng)明區(qū)塊那麼嚴(yán)重,柯琴,《傷寒來蘇集》的作者,說:這條文一定有問題,一定要改成「有大熱、不汗出」,這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了,因?yàn)榇笄帻垳峭饷嬗泻笆∑つw,用麻黃開掉束住皮膚的寒氣,里面有肌肉發(fā)燒的熱,所以要用石膏清掉肌肉的熱。
但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的,麻杏甘石湯是邪氣在肺里,熱氣在肺里,所以用這些藥,把肺里的邪氣開掉,幫肺降溫,這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。
6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項(xiàng)
麻杏甘石湯的煮法是用水七碗,先煮麻黃去掉兩碗,如果一般中藥房買的麻黃都已經(jīng)泡過或煮過一次了,如果要完全照張仲景的煮法,就用五碗水煮起,煮掉兩碗水,這藥是一個(gè)快煮的藥,不是要把它煮得很濃,不是要煮到入下焦的藥,就是煮的時(shí)間是偏短,煮成兩碗,分兩次吃,這樣本身的藥還是蠻濃的,平常家常要用麻杏甘石湯,就用科中,科中可多可少,視這病人對(duì)於麻黃劑的耐受程度,因?yàn)槁樾痈适瘻m然不會(huì)讓人發(fā)汗,可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑,所以吃了之后,還是有可能虛掉的,所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯,都要注意吃了藥后,會(huì)不會(huì)心悸(就是坐在那邊,會(huì)不會(huì)感覺心在跳?),如果開始心悸了,可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯,它是一個(gè)直接補(bǔ)心陽(yáng)的藥,如果不選擇經(jīng)方,像麻杏甘石湯可以搭配的是
生脈散,就是如果吃了麻杏甘石湯,開始有心悸了,可以吃生脈散,生脈散可以把元?dú)庾ピ谛夭浚蛔屗⒌。補(bǔ)心陽(yáng)的藥很多,都可以吃,桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方,如果真的用到人整個(gè)人虛掉,只好用附子劑來補(bǔ)救,當(dāng)然用麻杏甘石湯的科中,是1g、2g吃起,所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時(shí)候不吃那麼重的煎劑,根本發(fā)不出來,可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點(diǎn),看看有沒有好,好了就不吃,沒好就繼續(xù)吃一點(diǎn)的方劑,比較輕鬆的調(diào)節(jié)病況及劑量的方。
7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」,還有辨證點(diǎn)就是肺脈比平常有力且鼓
把右寸脈,如果不是氣血狀態(tài)比較特殊的,一般人的肺脈,都是平平的、塌塌的,也不會(huì)太有力,肺脈一般不會(huì)太強(qiáng),如果是標(biāo)準(zhǔn)的麻杏甘石湯證,有熱氣悶在脈里,肺脈會(huì)把到一個(gè)小饅頭、小氣球一樣,鼓起來,當(dāng)有人在乾咳,決不是一點(diǎn)痰都沒有,也不是像小青龍湯的一攤水痰,麻杏甘石湯的痰,可能是咳了一陣子,再吐一小坨濃一點(diǎn)的痰,麻杏甘石湯證通常把肺脈是會(huì)鼓起來,圓敦敦,比平常有力氣很多,如果你記得現(xiàn)在的肺脈是怎麼樣,如果得了麻杏甘石湯證,肺脈會(huì)比現(xiàn)在有力,而且鼓起來,這是其中比較典型的一個(gè)型態(tài)。
8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點(diǎn)氣管發(fā)炎、或支氣管發(fā)炎的辨證點(diǎn),是肺脈可摸出一條樹枝,或胸口癢到想要咳出來,及舌頭是發(fā)紅而且不水滑
還有一個(gè)型態(tài)是麻杏甘石湯證伴隨著一點(diǎn)氣管發(fā)炎、或支氣管發(fā)炎,如果肺是有支氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,一條肺脈在上面,應(yīng)該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上,究竟是怎麼出來的,我也不知道,當(dāng)然氣管發(fā)炎就把的出來一條氣管,這是中醫(yī)很奇怪的照像技術(shù)。
麻杏甘石湯證如果是氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,這一種咳的感覺,一定會(huì)跟小青龍湯證不一樣,小青龍湯證是因?yàn)榉翁珴,所以有要把水咳出來的衝動(dòng),可是麻杏甘石湯證如果是氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎,一定會(huì)覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳,氣管發(fā)炎,或支氣管發(fā)炎是胸口癢得要咳,要辨證起來,不會(huì)很難,如果還是分不清是小青龍湯證,還是麻杏甘石湯證,可以看看舌頭,小青龍湯證的舌頭是比較水滑的,麻杏甘石湯證的舌頭,就沒有那層黏黏的滑液,相反地會(huì)比較發(fā)紅,因?yàn)榉斡袩幔陨囝^會(huì)比較發(fā)紅,從這些辨證點(diǎn)加起來,要分辨麻杏甘石湯證是不太難。
9.如果麻杏甘石湯證吃了藥后,咳嗽沒有完全好,可視狀況用
五虎湯或五虎二陳湯
只是麻杏甘石湯證,在抓主證方面是不難的,可是用起來,往往會(huì)讓人感覺經(jīng)方的藥味有點(diǎn)「粗」,就是吃了麻杏甘石湯的第二天,順利的話,就完全不咳了,可是不順利的話,就會(huì)有下面的情況,就是:今天是一直忍不住咳,吃了麻杏甘石湯,第二天覺得好了五六成了,可是還是會(huì)有點(diǎn)小癢,忍不住要咳一下,會(huì)覺得有好啦,但沒有完全好,人說「治病怕治嗽」,有的時(shí)候,病的狀態(tài)是很細(xì)微的時(shí)候,反而這種大開大闔的經(jīng)方,打起來沒有那麼好打,所以麻杏甘石湯,在中醫(yī)史上,會(huì)幫它做一些補(bǔ)強(qiáng)。
比如說麻杏甘石湯再加
一味藥,就稱五虎湯,五虎湯有兩個(gè)版本,一個(gè)版本是加細(xì)茶(把
茶葉弄得細(xì)細(xì)的),另一個(gè)版本是加桑白皮(
桑樹的根剝下來的皮,比較能夠讓肺消炎的藥),我通常用的版本是加了桑白皮,因?yàn)樯0灼つ軌蚯宸螣,去肺的發(fā)炎,真的治氣管發(fā)炎或支氣管發(fā)炎的那種狀態(tài),有點(diǎn)桑白皮是有用的。
可是經(jīng)方的使用者,常常會(huì)不喜歡在麻黃湯劑系里加桑白皮,因?yàn)橛行┽t(yī)家認(rèn)為,桑白皮是一種比較寒涼鎮(zhèn)定的藥,一旦放了桑白皮,會(huì)讓麻黃不能把肺中的邪氣發(fā)乾凈,因?yàn)槁樾痈适瘻沟资且粋(gè)肺部有感冒的病邪在肺里,所以還是要發(fā)邪氣的,如果是這樣的情況,用五虎湯時(shí),先開始的第一天,用麻杏甘石湯,治到好了五六成或是七八成,如果還有繼續(xù)咳,把到有氣管發(fā)炎的這個(gè)脈,就會(huì)知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細(xì)緻,就用五虎湯。通常如果是我家常用法,是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮,但是如果一開始就用五虎湯,桑白皮就會(huì)把麻黃發(fā)邪氣的效果壓抑,所以先吃麻杏甘石湯,吃了好了大半,如果還有一點(diǎn)咳嗽,就可以考慮用五虎湯,五虎湯用下去后,會(huì)有另一個(gè)問題,就是咳嗽已經(jīng)不是胸口癢了,可是肺里還有一點(diǎn)痰,咳也咳不出來,很難過,就再加味,加二陳湯(
陳皮跟陳半夏,能夠很容易把痰滑出來),所以就是五虎二陳湯,二陳湯隨意加,因?yàn)槎悳緛砭褪怯脮r(shí)方系統(tǒng)的陳皮跟半夏,現(xiàn)在真的好陳皮很難買到,藥房買的陳皮,一般是橘子皮曬乾就拿出來賣,陳年好陳皮是不易有的。
10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯,麻杏甘石湯證可以用二陳湯
之前有講傅青主有治痰三法,是指小青龍湯證的痰,是傅青主在嘲笑當(dāng)代醫(yī)者治痰用二陳湯,愈治痰愈多,小青龍湯證的痰是因?yàn)椴〖业乃x不良的水毒體質(zhì),全身都是水,所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎,因?yàn)檫@地方滲出來的水也還算是它打得到的范圍。
這種容易生痰的體質(zhì),二陳湯是沒用的,可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質(zhì)的人身上,所以痰很少,因?yàn)樘岛苌,所以乾乾地,咳不出來,所以麻杏甘石湯證的痰,是咳很久才咳出一小坨,當(dāng)然可以用二陳湯幫忙滑出來,所以五虎湯或五虎二陳湯是一個(gè)臨床上的細(xì)部調(diào)整,這樣子的話,藥效可能會(huì)好一點(diǎn),這是關(guān)於氣管炎的狀況。
11.
銀翹散跟麻杏甘石湯
另外一個(gè)狀況是關(guān)於麻杏甘石湯證的點(diǎn),麻杏甘石湯能夠清掉肺區(qū)塊的熱,光是看方劑組成,就可以知道又可以去邪又可以去熱,能夠清熱消炎的作用,聽起來不像是只是傷寒領(lǐng)域,也像是溫病領(lǐng)域。
所以像經(jīng)方的學(xué)習(xí)者,會(huì)覺得溫病派的有些重要的方劑,可以說是麻杏甘石湯理論變出來的,姜佐景就說溫病派的銀翹散,跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的,就是「辛涼甘潤(rùn)」,因?yàn)橐馨l(fā)掉邪氣要用的辛味藥,麻杏甘石湯是用麻黃,銀翹散可能是用
荊芥、浮萍、薄荷、
桑葉、菊花,意思是一樣。
因?yàn)橛袩,所以用涼藥,麻杏甘石湯用石膏,可能溫病派用滑石?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/pharm/2009/20090113053526_93069.shtml" target="_blank">竹葉,但意思都是一樣,要消炎消火。
甘的話有甘草,潤(rùn)的話有杏仁石膏,用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。
所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個(gè)橋梁一樣的方,比如民初流行白喉時(shí),那時(shí)候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯,白喉是一種細(xì)菌感染的病,用麻杏甘石湯在某些情況(是指那個(gè)喉嚨爛不是少陰病的情況)會(huì)取得良好的療效,所以從治療白喉來看,麻杏甘石湯其實(shí)對(duì)治細(xì)菌感染也很有效,當(dāng)然白喉是一個(gè)很曖昧的存在,白喉菌本身是不會(huì)讓人生病的,必須細(xì)菌感染了病毒,才有造病的能力,所以白喉是「細(xì)菌得了感冒」才會(huì)害人,就是雙重附身,細(xì)菌如果沒有病毒當(dāng)它的背后靈,它其實(shí)不會(huì)害人的。
12.喉嚨痛分太陽(yáng)表證順便及發(fā)炎少陰喉嚨痛
有個(gè)證狀是溫病跟傷寒會(huì)共通發(fā)生的狀況,也是麻杏甘石湯有機(jī)會(huì)用到的情形,就是喉嚨痛。
如果看張仲景的書,去看喉嚨痛,就會(huì)發(fā)現(xiàn),張仲景的六經(jīng)傳變里,有針對(duì)喉嚨痛在處理的,好像主要在少陰篇,其它篇章只是帶一下,沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事,好像只出現(xiàn)在三陰證里的少陰病,可是一般有些感冒,也會(huì)立刻喉嚨痛,但喉嚨痛也不一定是少陰病,因?yàn)榉螘?huì)太熱,咽喉也會(huì)發(fā)炎。
要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯,或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛,還是屬於少陰病的喉嚨痛?
一旦開始喉嚨痛,就要立刻把脈,因?yàn)檫@兩種喉嚨痛的醫(yī)法是互相衝突的,所以喉嚨痛要辨證的話,當(dāng)你感冒時(shí),喉嚨一痛的時(shí)候,第一件事就是要把脈,要感覺一下,脈是比平常的脈更加的浮滑有力?還是更加的沉細(xì)?這是第一件要做的事,這件事要先搞清楚,因?yàn)槲矣X得從前我還是在藥房玩時(shí),藥房的老板告訴我說,最近流行什麼感冒,溫病派有一方子銀翹散,不要久煮,用快火煮一煮,像茶一樣每天喝很多杯,因?yàn)樗玫乃帺ぉの覀冋f傷寒的病是風(fēng)寒之邪,所以袪邪的藥,都比較偏熱藥、暖藥,像桂枝、麻黃都比較會(huì)讓人
發(fā)熱,溫病是細(xì)菌感染,是發(fā)炎,是熱性,它當(dāng)然在袪邪氣時(shí),要用比較涼的藥,所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表,不是辛溫解表,用辛涼解表的好處是可以順便消炎,壞處是對(duì)袪趕邪氣的力道會(huì)比較弱一些,所以溫病派是銀翹散,就要一直吃,一天吃六次,而麻杏甘石湯就一天吃兩次,因?yàn)槔锩嬗新辄S,比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以,對(duì)熱性的喉嚨痛,這兩個(gè)方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力,這就是標(biāo)準(zhǔn)溫病的脈,它的發(fā)炎是一個(gè)真正細(xì)菌的發(fā)炎,用麻杏甘石湯或用銀翹散都對(duì)。有個(gè)助教就跟我們說,他很容易喉嚨痛,上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯,就加兩瓢銀翹散,治喉嚨痛,聽起來也蠻有道理,所以經(jīng)方做了一個(gè)最大局部的正確,細(xì)部加點(diǎn)時(shí)方調(diào)節(jié)也沒關(guān)系,所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得,如果喉嚨有點(diǎn)痛,確定脈是比較有力,脈是真正的喉嚨發(fā)炎,加1g或2g的銀翹散,效果都不錯(cuò)。
但是2004、2005年那段時(shí)間,藥房的老板就跟我說:「這陣子大家感冒喉嚨痛,銀翹散實(shí)在太好用了。」但緊接著用過一段很短的時(shí)間,我又聽說,有人感冒喉嚨痛,去看中醫(yī),結(jié)果撐不住,到西醫(yī)那打點(diǎn)滴了。
就是說,那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛,誤判成是溫病的喉嚨痛,另一方面,臺(tái)灣醫(yī)生就是這樣,少陰病的喉嚨痛,用這種辛涼開表的藥是退不掉的,可是銀翹散退不掉,他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好,再加
龍膽草,再加
板藍(lán)根,往上狂加,吃到整個(gè)人就虛脫。因?yàn)樯訇幉”緛砭褪且粋(gè)元?dú)獠蛔汴幒淖C,陰寒證都不可以用這些寒藥,更何況是少陰病,所以就變得很慘,所以那件事情,就讓我覺得說:「原來現(xiàn)在外面很多中醫(yī)師,看到喉嚨痛,就想到發(fā)炎,就想到消炎,就想到銀翹散、板藍(lán)根、龍
膽草?」
這樣就是沒有注意到中國(guó)傳統(tǒng)典藉對(duì)於喉嚨痛,有個(gè)更主軸的觀念存在,就是比較傳統(tǒng)的中醫(yī)世界,標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛是少陰病的,太陽(yáng)表證的發(fā)炎,是順便的,是比較不標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛,標(biāo)準(zhǔn)的喉嚨痛是少陰病,少陰病的喉嚨痛是病在扁跳腺的地方,像民初治白喉,雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子,可是那時(shí)候的經(jīng)方的使用者,雖然使用麻杏甘石湯,他們都還是記得一句話「喉證忌表」,喉證不可以用發(fā)表的藥,當(dāng)然不是每種喉證都不可以用發(fā)表的藥,如果是真正的風(fēng)熱、實(shí)熱的喉證,像麻杏甘石湯的喉證,辛涼解表是沒有錯(cuò)。
13.少陰喉嚨痛,扁桃腺會(huì)爛掉
今天是因?yàn)榻痰铰樾痈适瘻、銀翹散治喉嚨痛,我覺得少陰喉嚨痛,得跟同學(xué)介紹一下。
喉嚨扁跳腺這兩塊肉,它的能量是靠少陰腎經(jīng)在供應(yīng)的,所以感冒如果打中了少陰,變成少陰病,少陰病是脈沉細(xì),少陰病的證是想睡覺,有些人還會(huì)出現(xiàn)小小的副證是沒有尿意,(就是過了好幾個(gè)鐘頭,還不想小便,偶爾會(huì)出現(xiàn)),想睡覺,精神壞,精神渙散,不想動(dòng)腦筋。人在煩的時(shí)候,會(huì)想東想西,有些人喜歡鉆牛角尖,一直想,當(dāng)?shù)玫缴訇帟r(shí),本來很愛想的人,變得不太愛想了,腦袋空空的,人會(huì)變笨。
當(dāng)少陰經(jīng)受了邪氣,少陰經(jīng)就不能順利地傳導(dǎo)它的生命能,人體的扁跳腺的這塊肉是靠少陰經(jīng)在養(yǎng)活它的,少陰經(jīng)只要稍微不通,扁跳腺就會(huì)開始死掉,不可以用發(fā)表藥的喉證,如果套一句有點(diǎn)像西醫(yī)的話,據(jù)說有人曾經(jīng)替它取一個(gè)名字,稱「壞死性咽喉炎」,就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細(xì)菌打仗的那種咽喉炎,而是咽喉因生命力不夠而開始?jí)乃,開始產(chǎn)生有點(diǎn)像腐爛的現(xiàn)象,可是如果用肉眼去看,咽喉爛就像口瘡,長(zhǎng)白斑,白白的一塊一塊的,也是會(huì)紅紅的,顏色方面不是很能肉眼分得出來,可是把脈會(huì)把得出來,如果脈是沉細(xì)的,而且扁跳腺忽然痛起來,千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治,不要去清熱消炎!
因?yàn)樯訇幉∈遣豢砂l(fā)表,不可發(fā)汗,發(fā)汗必動(dòng)經(jīng),必動(dòng)血,因?yàn)樯訇幉〉牟⌒霸诶锩,不在表面,硬把汗拔出來,?jīng)脈都脫位了,所以有人感冒會(huì)說洗熱水澡發(fā)發(fā)汗,這是不對(duì)的,因?yàn)槌顺粤斯鹬蚴锹辄S湯,洗熱水澡也沒用,可是如果是太陽(yáng)表證,洗個(gè)熱水澡發(fā)汗,還有點(diǎn)道理,可是有些人病到少陰,還叫他洗澡,他馬上就會(huì)很難過不舒服,或許會(huì)暈倒。
所以少陰病就不可以用這些解表的藥,少陰病的喉嚨死掉,就是剛開始死的時(shí)候,就是一感冒會(huì)覺得忽然之間扁跳腺開始發(fā)痛,扁跳腺一開始刺痛時(shí),就馬上吃少陰藥解決,因?yàn)槿绻e(cuò)過了那個(gè)時(shí)間點(diǎn),它開始爛了,死掉的肉愈來愈多,那團(tuán)死肉爛在那邊,就變成膿,這要醫(yī)好就很慢了,因?yàn)槿庖呀?jīng)死了,不能叫它再?gòu)?fù)活了,所以少陰病的喉嚨痛,治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥,決不要拖!完全不拖,跟拖了一個(gè)鐘頭,它的療癒狀態(tài)是天壤之別,一個(gè)鐘頭,可以多死很多細(xì)胞,所以少陰病,立刻疏通少陰經(jīng),恢復(fù)它的生命能,是用麻黃附子
細(xì)辛湯。
14.
麻黃附子細(xì)辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛
麻黃附子細(xì)辛湯一般科中,附子都加得比較少,可是要讓它有效的話,附子要比麻黃、細(xì)辛多,所以比例上是細(xì)辛二、麻黃二的話,附子至少要三,所以可以自已配,用單味藥的細(xì)辛跟麻黃,再加上比較多的附子來配一小罐,也可以買一罐成方的麻黃附子細(xì)辛湯,可是吃的時(shí)候,一瓢的科中,再加上一瓢的炮附子也可以。
總而言之,附子一定要出頭,不然效果很差,因?yàn)樯訇幉∫呀?jīng)是虛寒證,只用麻黃跟細(xì)辛,會(huì)使人愈吃愈虛,病就不會(huì)好,所以附子要比較多,附子是補(bǔ)陽(yáng)氣的。
桂林本面對(duì)這種少陰病初期時(shí),還有一招,宋本沒有,稱「附辛芩連湯」,既然喉嚨在痛,順便消炎也可以,其實(shí)這是可以的,如果用了麻黃附子細(xì)辛湯,里面稍微掛一點(diǎn)
黃連黃芩,就可以幫助它消炎消得更好,所以如果是麻黃附子細(xì)辛湯用了2g,可以掛0.3g的黃芩,0.2g的黃連。
沒有看過桂林本的醫(yī)家,也自已創(chuàng)一個(gè)方,比如說范文甫的家方,就是用麻黃附子細(xì)辛湯再加上
大黃,總而言之,就是通少陰經(jīng)的藥加上清熱的藥,因?yàn)槿绻韲导t腫得很厲害,一方面通少陰經(jīng),一方面消炎,但是寒藥不要用太多,避免少陰經(jīng)都不會(huì)通了,所以微微地在麻黃附子細(xì)辛湯加一點(diǎn)黃連黃芩是可以的,或是更偷懶,如果家里已經(jīng)有葛根芩連湯,乾脆兩瓢麻黃附子細(xì)辛湯加一瓢葛根芩連湯下去,反正葛根這味藥如果不是重量,也不會(huì)有效的,所以就當(dāng)做沒葛根這藥好了,因?yàn)楦鸶蒙倬蜎]有用。第一時(shí)間就要這樣吃,如果麻黃附子細(xì)辛湯每次吃兩g的話,大概1至1.5小時(shí)可以再吃一次,然后一面,吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛,就是追著它吃,希望喉嚨愈來愈不痛。
15.已成形的少陰病,要吃真武湯來治療
可是可能你會(huì)吃到一個(gè)點(diǎn),就是喉嚨愈來愈不痛,可是吃了幾個(gè)小時(shí)后,會(huì)發(fā)覺再吃喉嚨也還是一樣痛,沒有再更減輕了,這代表你少陰病已經(jīng)坐大成形了,面對(duì)已經(jīng)成形的少陰病,麻黃附子細(xì)辛湯不會(huì)那麼有效,我覺得這時(shí)候就要用真武湯,用真武湯先把少陰病整個(gè)醫(yī)好,再來醫(yī)喉嚨。
所以一旦麻黃附子細(xì)辛湯吃到?jīng)]那麼有效,人還是有少陰病的主證,就是累累的,想睡覺,提不起力氣,手腳冷冷重重,那里時(shí)候就要改吃真武湯,真武湯可以把這個(gè)喉嚨痛頂住,讓這個(gè)喉嚨還好一點(diǎn)點(diǎn),等到少陰病完全好了,喉嚨就不會(huì)再爛下去,那時(shí)候再來治喉嚨也還可以。
16.吃真武湯的注意事項(xiàng)
用真武湯就是比較標(biāo)準(zhǔn)有用附子的方劑,其實(shí)任何有用附子的方劑,都要遵循一些原則,真武湯是最代表性的,因?yàn)檎嫖錅侨ァ杆尽,身體里面水代謝不良,所產(chǎn)生的廢物,就用它來代謝掉。一個(gè)去水毒的方,吃的時(shí)候有些事情一定要遵守,不然不會(huì)有效。
真武湯是我覺得臺(tái)灣人最需要的幾個(gè)方劑之一,可是卻也是臺(tái)灣人吃起來最沒效的幾個(gè)方劑之一。因?yàn)橐哉嫖錅紫,附子要夠,所以買來的真武湯,有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的,如果是買到這種的話,就要把附子量加回去,真武湯的附子,說穿了是「無上限」,就是可以加到很多,至少吃四瓢真武湯,再多加一瓢炮附子,如果很怕吃附子會(huì)被麻倒,明通、莊松榮、順天都很安全,我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒,所以我都加科達(dá)的附子,因?yàn)橐坏┑昧松訇幉,我都吃到自己麻倒,少陰病的燒?huì)退得特別快,所以我會(huì)很喜歡把自已麻倒一下,反正幾克的附子,麻倒也不會(huì)死,但如果家中有老人,就要克制一下,這樣玩會(huì)心臟麻痺。
真武湯吃的時(shí)候,至少四克真武湯加一瓢炮附子,這是指買的牌子附子是比較少的,如果買的牌子附子是比較多的,就可以不加,吃的時(shí)候的那幾天,要儘量少喝水,就是不渴決不喝水,有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習(xí)慣,所以渴或不渴,都會(huì)習(xí)慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習(xí)慣,一定要渴了,才可以喝水,而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水,就是如果大口喝會(huì)被燙到,如果是喝起來跟體溫一樣溫度,吃真武湯是不能喝這種溫度的水,喝水每次就喝兩三口,不要多,這是使用真武湯的訣竅。
如果使用真武湯,不是這樣守住水的攝取,真武湯喝下去會(huì)問題很多,第一個(gè),是沒效。第二個(gè),是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱,反而會(huì)便秘」,我聽了他講,才想起我有時(shí)候大口喝溫水吃真武湯,反而會(huì)肛門會(huì)痛,會(huì)鬧痔瘡,可是我用熱水吃真武湯,反而不會(huì)有這種問題,真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的,所以水要儘量喝得很少、而且很熱,當(dāng)然大家常喝的冷飲一定是不能喝的,水果、生菜就不能吃,如果吃漢堡要把生菜拿掉,這樣比較安全,這樣比較能夠達(dá)到良好的療效。
17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的
聽到這種喝水的規(guī)矩,會(huì)不會(huì)覺得心里頭有很大的反感?
說真的,我以前學(xué)中醫(yī)的時(shí)候,聽到我老師說「水喝那麼多,脾胃會(huì)太濕」,我聽到那句話,是非常不認(rèn)同,因?yàn)槲以谀侵,我是遵循每人每天要喝八杯水的,所以我每天灌水如牛在喝的,我一天可以喝六公升的水,那時(shí)候我就覺得這才叫排毒,我是連喝水都會(huì)喝到醉,我從前是喝水喝得那麼離譜,一旦我開始學(xué)中醫(yī),我老師說水不要喝多,我的會(huì)有很不對(duì)勁的感覺。
可是學(xué)到今天我才覺得,在治病的過程,喝水這件事很有得考究,之前我講到斷食療法,那時(shí),我跟助教就在試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)果然如斷食療法書上所講,人的消化機(jī)能其實(shí)是要用掉很多能量的,如果幾天不吃飯,消化機(jī)能不用拿來消化,那個(gè)能量可以把癌癥吃掉,把毒素排掉,也就是斷食之所以可以排毒、破陰實(shí)的效果,不是「因?yàn)槌粤耸卟怂,所以身體乾凈了」,而是因?yàn)椴粍?dòng)用消化能力,那個(gè)能量可以拿來做別的事,而那個(gè)能量是非常之大,斷食療法的精華在這里,而不是吃什麼青菜水果排毒。
同樣的,人體喝水、吸收水、代謝水、排出水,要不要消耗能量?當(dāng)然要,人體在消化水、代謝水的過程,其實(shí)是很花能量的,所以我從前的觀念,會(huì)覺得「水吃下去,就是清理腸胃、清理細(xì)胞排毒」,是忘記「人體是需要能量來消化水」的,尤其我從前還是喝冷水的,身體還得代替微波爐、電暖爐,把那些水烘暖再開始消化,身體其實(shí)是好可憐,所以,我現(xiàn)在一天可能喝不到一公升的水。
我會(huì)覺得那時(shí)候的我如果想像現(xiàn)在的我,那會(huì)是每天上火,每天又臟又臭、全身充滿毒素的人,可是實(shí)際上是還好。(就是真的要排毒,有很多好藥可以吃,或者吃蒼術(shù)一味藥,就可以排出身體污濁之氣,如果吃蒼術(shù),身體某一個(gè)部位會(huì)突然爛掉,排出一些臟東西出來,還是蠻有用。中醫(yī)有中醫(yī)的排毒法。)所以到現(xiàn)在,我每天喝水喝得很少,有時(shí)一天只要上兩次廁所,我是很極端,但至少,飲水這件事,身體里有太多的鹽份、雜質(zhì)不好,所以要喝足夠的水把雜質(zhì)排出來,可是同時(shí)要有一個(gè)常識(shí):如果水像身體的垃圾車,把身體不要的東西載去丟掉,請(qǐng)問,如果身體只有兩袋垃圾,需要派一百臺(tái)垃圾車出去嗎?所以,以垃圾車的原則,希望能夠開動(dòng)最少臺(tái)的垃圾車,載走最大量的垃圾,這樣不是最好嗎?所以喝太多的水,就像是派幾百臺(tái)車來載兩袋垃圾,還是沒有用。
現(xiàn)代很多人吃東西的常識(shí),跟中醫(yī)的常識(shí)差別還蠻大的,這道觀念的鴻溝是不是要跨過來,我其實(shí)沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水,昨天我講到說要儘量少喝水的時(shí)候,班上有兩個(gè)同學(xué)就開始喝水,我很理解這種感覺,因?yàn)槲乙郧耙灿羞@種衝動(dòng),已經(jīng)習(xí)慣喝那麼多水了。我并不打算現(xiàn)在強(qiáng)行說服同學(xué),只是以后教真武湯、
四逆湯后看了醫(yī)案,會(huì)比較看得到那些名醫(yī)怎樣在罵人,說這人本來就治得快好了,就偷吃水果,所以破功,充滿感慨跟悲憤,可能看到那麼多名醫(yī)在罵時(shí),會(huì)想當(dāng)個(gè)乖孩子。現(xiàn)階段是講到真武湯,附子劑比較要注意的事情。
另外一件事,有的時(shí)候,因?yàn)楹芎ε律眢w代謝不掉一些東西,所以現(xiàn)代人連鹽巴都吃得很少,像我們家做菜,就一年比一年淡,這樣的事情,到底是好還是不好?如果要以中醫(yī)來講藥的物性,如果燒菜是用天然
海鹽,其實(shí)不太會(huì)對(duì)身體造成損傷,但如果是精製過的鹽,好像會(huì)比較有負(fù)擔(dān)一些。聽說有些中醫(yī)的理論是海鹽是太陽(yáng)曬出來的,所以里面有很大的陽(yáng)氣,而精製鹽沒有,因?yàn)槲铱床坏疥?yáng)氣,我也不知道。去年,我到日本吃東西,日本的東西很好吃,但日本的食物很咸,是咸所以好吃,如果四川路邊吃東西,大概是臺(tái)灣的三四倍咸,但四川人也活得好好的。
人的腎的機(jī)能,會(huì)讓腎累壞,究竟是因?yàn)辂},還是因?yàn)樗繘]有事派那麼多垃圾車出來,把汽油都用完啦!
所以,我其實(shí)不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應(yīng)該,但是其實(shí)除非是有什麼特別的病,不然的話,不渴代表身體沒什麼需要水,這樣還蠻簡(jiǎn)單的,如果你需要到很多水,代表陽(yáng)氣虛,或是陰虛的現(xiàn)象,那時(shí)候吃點(diǎn)補(bǔ)藥,就可以調(diào)回來,中國(guó)人古時(shí)有一種病稱消渴,一天要喝很多水,如果那時(shí)代的人到臺(tái)灣來,大概會(huì)覺得臺(tái)灣人都在消渴。
吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水,少量的水,不渴不喝,這樣吃真武湯才會(huì)有用。
少陰病如果有真武湯證出現(xiàn),真武湯證是一個(gè)沒有什麼證的證,但是如果從喉嚨痛就會(huì)發(fā)展到真武湯證的地步,會(huì)覺得身體累累的,沒力氣,如果一次吃4g真武湯加1g炮附子,一天可以吃到五六次,如果打得對(duì),就是沒什麼其它的證,有時(shí)候到了少陰病,有時(shí)候證會(huì)偏到
當(dāng)歸四逆湯,就不是真武湯,少陰病的
當(dāng)歸四逆湯證是在「手足掣痛」,手腳不動(dòng)不會(huì)痛,動(dòng)的時(shí)候就會(huì)痛;跟麻黃湯證就又不一樣,麻黃湯證是動(dòng)或不動(dòng)時(shí),身體都在酸痛,可是當(dāng)歸四逆湯證,是不動(dòng)時(shí)比較不痛,動(dòng)的時(shí)候有扯到的感覺,那種痛代表寒在血,就用當(dāng)歸四逆湯。
從麻黃附子細(xì)辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛,我想即使是現(xiàn)在在臺(tái)灣開業(yè)的中醫(yī)師,很多種喉嚨痛是視而不見的,所以我才會(huì)上課時(shí)講得特別用力,因?yàn)楹芸赡苣愕昧诉@個(gè)病,跟外面的中醫(yī)參詳參詳時(shí),他們也會(huì)沒有發(fā)現(xiàn)這個(gè)是少陰喉痛,所以這個(gè)要靠自己。
以我過去2005年的觀察,現(xiàn)在外面的中醫(yī)看到發(fā)炎就消炎,跟西醫(yī)是一樣的,同樣的,這個(gè)少陰喉痛,交到西醫(yī)手上,大概也不會(huì)好,但也不儘然會(huì)搞破壞,西醫(yī)這種痛,就是給人家甘草片,中醫(yī)的少陰喉痛,也是給人家甘草片,也是一樣,張仲景也是用甘草湯。
不過,現(xiàn)在的民眾或是西醫(yī),都會(huì)買抗生素來吃,這種少陰喉痛,吃抗生素,說真的是沒什麼幫助,但用了抗生素,可能可以中止一下細(xì)菌的繁殖,好像有消炎的效果,可是對(duì)身體還是非常差的,因?yàn)樯訇幉〕钥股,是很奇怪的事,就是雪上加霜的狀態(tài),在這些觀點(diǎn)上,學(xué)經(jīng)方都要做點(diǎn)調(diào)適,但現(xiàn)在我們學(xué)的條文不夠多,如果夠多的話,就會(huì)看到張仲景教到五苓散時(shí),在叮嚀讀者「病到什麼階段時(shí),千萬不要喝多水,喝多了病就會(huì)壞下去,病快好了吃太多,能量被拿去消化,病又回來了,喝太多水,也是一樣!,這是在療癒期間,在張仲景的醫(yī)學(xué)里,也需要注意的事情。
在西醫(yī)的世界,是很多「防守」的觀念,就是如果還沒中毒,為怕中毒,就要多喝一點(diǎn)水來排毒。還沒得糖尿病,血糖高了,就不能吃糖,免得血糖變高,可是這樣人就會(huì)餓出病來,因?yàn)闆]有足夠的糖份,在吸收蛋白質(zhì),就會(huì)中毒,所以這是連鎖反應(yīng),會(huì)愈來愈糟,這就好像有「愈補(bǔ)愈大坑」的作為在里面。我覺得這樣的觀點(diǎn),我們自己在面對(duì)我們自己的家人時(shí),其實(shí)就已經(jīng)會(huì)面臨這種處境,我好像會(huì)涉入他們的觀念,當(dāng)我們有不同的觀念,到底要怎樣應(yīng)對(duì),怎樣自處?
比如說典型的西醫(yī)觀點(diǎn),上星期日我遇到一個(gè)做西醫(yī)的朋友,研究癌癥是他的專長(zhǎng),當(dāng)我跟他談到癌癥,他說「癌癥這個(gè)病500年內(nèi)應(yīng)該沒人能救得了」,我就說「有些人說原來得愛滋病,可是自已好了!梗f「這是假的」,他又說「愛滋病非常強(qiáng)的,任何人碰到一定會(huì)感染」,陳助教跟我另一個(gè)朋友就不以為然,但他的觀念是代表非常主流的觀念,我也有其它做西醫(yī)的朋友,我會(huì)覺得,做西醫(yī)的人有些很有意思的特徵,不如同倪海廈先生罵的,我看到的西醫(yī)朋友,都是對(duì)人充滿愛心,治癌癥的,對(duì)病人是關(guān)懷備至,洗腎的西醫(yī)也是關(guān)懷備至,對(duì)一件事絕望到極點(diǎn),然后充滿愛心,看到什麼都覺得「你沒救了」,怎麼不會(huì)愛心充滿?
而會(huì)中醫(yī)的倪先生、澎先生,只要病人不乖,就叫你回家去死,就是有能力醫(yī)好病人,很樂觀的中醫(yī),看到亂七八糟的人,就會(huì)覺得病人自已死死算了,不會(huì)有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應(yīng),道家稱作「道虧愛成」。
但是要知道人是依循自己信念在生活的生物,如果人相信西醫(yī)的主流思考,「血糖高,多吃兩口糖就會(huì)死掉」,就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息,學(xué)中醫(yī)的人會(huì)覺得「就算我今天不能醫(yī)好這人的癌癥,這也是我這人的醫(yī)術(shù)不到,我沒學(xué)通,但是我學(xué)通的機(jī)會(huì)還是很大!顾孕睦镱^不是那麼絕望,所以當(dāng)你是不絕望的心情,遇到主流思考的很絕望的人,你覺得那些人會(huì)覺得「你很光明,我來效法你」嗎?我想不會(huì)!他們會(huì)覺得我們「大概在克藥,所以在樂觀一些沒有可能的事情」。
所以當(dāng)一個(gè)人生麻黃湯證感冒,有時(shí)候發(fā)起來很嚴(yán)重,就是那個(gè)人全身發(fā)痛、發(fā)冷,他本人根本不相信麻黃湯可以醫(yī)好他的時(shí)候,如果你跟他說:「我開這藥,或許有效或許沒效,死馬當(dāng)活馬醫(yī),不妨試試看!顾@樣還有可能喝,你跟他說「保證二十分鐘醫(yī)好你」,他說你發(fā)瘋,會(huì)有這種反應(yīng)。
遇到這些人,你要降低你的樂觀水平,跟他們同步活在悲觀的世界,才能溝通,我就會(huì)有這種感覺,我提到這些事,是因?yàn)槲易约簩W(xué)中醫(yī),也會(huì)覺得每天讀書做功課,最近也沒生病,也就讀書讀得十分荒蕪,有這種感覺,會(huì)覺得「學(xué)中醫(yī)要干什麼?」當(dāng)有這種茫然的感覺,剛好遇到這樣一個(gè)朋友,讓我重新覺得「學(xué)中醫(yī)好好,你活得很痛苦,我活得很快樂」,每個(gè)人快樂的水平不一樣,對(duì)很多事情,我就沒有那麼絕望,心情會(huì)覺得比較好,學(xué)中醫(yī)整體的快樂值還是可以加分的,會(huì)有這樣的感覺,這種要跟比較不快樂的人才比得出來,自己跟自己比,我覺得人的欲望很大的,總覺得自己不夠快樂。
18. 一般的三陽(yáng)經(jīng)的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點(diǎn)銀翹散
回到少陰病的喉嚨痛,西醫(yī)也不太能處理,外面的中醫(yī)也不太能處理,所以第一時(shí)間,自己把脈,自己斷證,一般的三陽(yáng)經(jīng)的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點(diǎn)銀翹散就可以了,這樣子分判的話,應(yīng)該還算容易。
19. 肺主皮毛,肺與大腸相表裡:麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及
結(jié)膜炎或角膜炎
喘證、支氣管發(fā)癢、喉嚨痛,麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應(yīng)用的事情,因?yàn)槿说姆胃竽c是相表里,大腸又跟人的皮毛、皮膚相表里。這種相表里的事,在用麻杏甘石湯時(shí)是可以確確實(shí)實(shí)的證明人的肺跟大腸是相表里,比如說如果我們的皮膚起紅疹發(fā)癢,有可能是麻黃湯證,有可能是桂麻各半湯證,有可能是麻黃
連翹赤小豆湯,很多湯證都有可能,但是也有可能是麻杏甘石湯證,就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表,皮膚的狀態(tài)就跟肺的狀態(tài)一樣,所以如果皮膚起疹發(fā)癢發(fā)熱,麻杏甘石湯還是可以用的,通常還會(huì)外掛幾錢的
蟬蛻(知了殼),這樣發(fā)得會(huì)比較乾凈,有好幾種可能的發(fā)法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發(fā)不掉的,小孩子比較可能用到
麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻,因?yàn)檫@湯是治血熱的疹子,當(dāng)血太熱的時(shí)候,麻黃連翹赤小豆湯比較有用。
另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡,就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫,麻杏甘石湯消熱還是很快,雖然有時(shí)候痔瘡是濕熱,麻杏甘石湯是一個(gè)比較潤(rùn)的藥,可是以消炎來說,麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥,麻黃跟石膏協(xié)同的力量很好,所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時(shí)候,麻杏甘石湯是蠻有效的,但是麻杏甘石湯用的時(shí)候,有時(shí)候會(huì)有一個(gè)問題點(diǎn),如果那個(gè)人肛門已經(jīng)發(fā)炎了一段時(shí)間,里面已經(jīng)開始有膿了,麻杏甘石湯消了炎,但是不會(huì)消膿,我也遇到那人吃了麻杏甘石湯,肛門不是那麼紅熱,但更痛,痛得不得了,一直痛了三天,膿才找到出口出來,忽然噗一聲,膿就完全出來,不痛了,這是炎己經(jīng)消了三天,膿還找不到出口,還蠻難處理。
人的眼白是屬於肺(人的眼各處對(duì)應(yīng)不同的臟腑),如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發(fā)炎,是又癢又紅的,不知是結(jié)膜炎還是角膜炎,如果是病毒感染的眼睛發(fā)炎類,麻杏甘石湯一樣可以開掉它,所以關(guān)系到人體大腸跟肺跟皮膚相表里的部份,麻杏甘石湯都還是很有用的,這是一般性的應(yīng)用。
麻杏甘石湯能不能用來退肺炎?下星期開始,會(huì)有一半的時(shí)間來看雜病的〈咳嗽篇〉,對(duì)於肺部的疾病,會(huì)有比較有系統(tǒng)的整理。
20. 麻杏甘石湯喝的時(shí)候,不要喝到石膏粉
麻杏甘石湯在煮的時(shí)候,石膏半斤,打碎了用棉布包起來煮,一般比較好的藥房,會(huì)用封袋,基本上石膏包不包藥性沒差那麼多,只是說石膏要煮得有藥性,當(dāng)然是捶得比較碎比較好,最好當(dāng)場(chǎng)看沒捶的石膏是結(jié)晶狀,如果是一開始就是石膏粉,那就是熟石膏,是沒有退熱效果的,當(dāng)它捶得很碎的時(shí)候,煮完就可能喝到石膏粉,石膏粉的清熱的效果是一比十,就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會(huì)有那樣的清熱效果,所以如果石膏不包起來的話,如果石膏捶得很粉的話,喝湯喝到石膏粉,那這樣藥就會(huì)太涼,就算不包,湯煮好了,放涼一下,讓它沉淀一下,這樣也就沒問題,主要是不要喝到石膏粉,會(huì)讓藥性有點(diǎn)偏。
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-----------【麻黃湯醫(yī)案研討部分】
21.麻黃湯證的病人,如果尺脈太弱,要先補(bǔ)強(qiáng)元?dú)猓豢梢灾苯咏o麻黃湯
麻黃湯的第一個(gè)醫(yī)案(醫(yī)案補(bǔ)充講義002P30-65.pdf)p30,是患者的尺脈太弱,禁不起發(fā)汗,所以先給患者吃當(dāng)歸
黃耆健中湯,補(bǔ)了六七日才覺得尺脈有力了,才給他發(fā)汗,這是要提醒同學(xué),用麻黃劑的最基本道德,就是不要直接想揚(yáng)刀立威,用藥用太猛,當(dāng)然許叔微這樣做是吃力不討好,他給病人補(bǔ)了五六天才發(fā)汗,病人的家屬就罵人,許叔微就舉一個(gè)例子,就說從前有一個(gè)故事,說某人有急事要見皇帝,感冒要馬上醫(yī)好,不能拖,醫(yī)生就說「我要立刻幫你發(fā)汗醫(yī)好感冒是可以的,可是之后你會(huì)短命而死。」,他就說公務(wù)為重,后來就早死。這是許叔微用這樣的故事來提醒我們,不該發(fā)汗時(shí)候,真的要很小心的處理他,不可以冒然的只想要把病人的病治好,而不顧這病人的元?dú)狻?br >
22.麻黃湯證的病人服了麻黃湯,若有手足亂揮動(dòng)的狀況,可能是快好的狀況
第二個(gè)許叔微的醫(yī)案是這人的麻黃湯證,吃了麻黃湯后,開始出現(xiàn)煩躁,所謂的揚(yáng)手躑足,就是手腳在床上胡亂揮動(dòng),非常煩躁,這個(gè)醫(yī)案讓我們分辨麻黃湯證的結(jié)構(gòu),如果加上了煩躁,就是大青龍湯證,可是這個(gè)醫(yī)案,它的病人煩躁,許叔微說他的正氣還很夠,有點(diǎn)想要努力的把邪氣推出來,太強(qiáng)了,作用在肉體上呈現(xiàn)出非常躁動(dòng)的反應(yīng),這個(gè)反應(yīng)跟大青龍湯證的煩躁還是非常有差別,所以他就說病到一個(gè)程度,如果脈變得很大,手足亂動(dòng),是病快好,而不是大青龍湯證,所以這是麻黃湯證的范圍,就參考一下,如果吃了藥以后過程有這樣類似的感覺,可能是一個(gè)抵抗力奮發(fā)要抵抗病的一個(gè)動(dòng)作,這不算是大青龍湯證的煩躁。
第三個(gè)醫(yī)案,是一個(gè)道士得傷寒,是傷寒表實(shí)證的醫(yī)案,自己看,因?yàn)樵S叔微的時(shí)代,討論《傷寒論》的書還是很少,所以他就寫說「仲景表實(shí)用麻黃湯,表虛用桂枝湯,里實(shí)用承氣湯,里虛用四逆湯、理中湯」還在幫仲景做最基礎(chǔ)的分類。
接下來的醫(yī)案是衄證,麻黃湯證沒有好好發(fā)汗,所以就變成鼻血,這人鼻血大流,許叔微就趕緊抓緊這個(gè)主證,先改用麻黃湯,把寒氣打走,這人鼻血還沒有停,他才用犀角
地黃湯止鼻血藥來止鼻血,如果是在麻黃湯證的主證下有鼻血,還是先要把麻黃湯證治好,才能處理鼻血后續(xù)的問題,這是一個(gè)順序。
下來的醫(yī)案是太陽(yáng)陽(yáng)明合病,太陽(yáng)病脈是浮的,如果脈浮而長(zhǎng),如果這個(gè)浮脈是寸關(guān)尺好像勒緊成一條,就是脈愈來愈強(qiáng),要轉(zhuǎn)成陽(yáng)明了,張仲景說「太陽(yáng)陽(yáng)明合病,如果喘而胸悶,是麻黃湯主之!埂R话闾(yáng)陽(yáng)明合病是
葛根湯,唯有「喘而胸悶」是麻黃湯主之,所以他看到太陽(yáng)陽(yáng)明合病的患者喘而胸悶,他就用麻黃湯,所以第一次學(xué)《傷寒論》都會(huì)有點(diǎn)糊掉,像這個(gè)條文,是如果過了幾個(gè)星期不用,就會(huì)把它忘記的條文。
許叔微在這個(gè)醫(yī)案提到《傷寒論》的傳病的問題,三陰三陽(yáng)的傳遞順序,到底是如何訂下來,如果就臨床來看,傳病的順序,也不是那麻有意義,現(xiàn)代人身體那麼爛,直中少陰、太陰、厥陰的多的是,什麼順序也是這樣醫(yī),也不用強(qiáng)求什麼論證,只是如果要追本溯源,強(qiáng)調(diào)《傷寒論》的三陰三陽(yáng)是什麼,我覺得還是郝萬山教授在教書時(shí)說「以陽(yáng)氣的量來做排比」,是比較正確的說法,昨天舊的講義有說六經(jīng)來的欲解時(shí),太陽(yáng)病中午時(shí)容易好,下午時(shí)陽(yáng)明病易好,半夜是厥陰,它會(huì)看得出來三陽(yáng)病解的時(shí)間跨得時(shí)段比較長(zhǎng),三陰病的時(shí)段比較短,一天里面能量最強(qiáng)的時(shí)段是給三陽(yáng),最弱的是給三陰,以一個(gè)能量的強(qiáng)弱來排序,是在邏輯上比較說的通的來經(jīng)的排序法。
明朝陶尚文的醫(yī)案,有一個(gè)人吐血,那個(gè)時(shí)代吐血,都用
犀角地黃湯這種清熱涼血的藥,結(jié)果沒好,陶尚文一把脈,發(fā)現(xiàn)脈浮緊,他就說是麻黃湯的脈,是流鼻血的變格,這患者的血比較笨,找不到鼻子,就從口出來,所以若是吐血,不管是那里,吐也好、鼻血也好,血出來是在麻黃湯的脈證之下,就要思考是先把麻黃湯的寒證解掉,才是正事,這個(gè)醫(yī)案是在講這件事。上次也講過,這個(gè)吐血也可以吐在腦里面,就是腦溢血。
曹穎甫、姜佐景的醫(yī)案,是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯的醫(yī)案,姜佐景提出這個(gè)醫(yī)案,是說他的師父曹穎甫早年的醫(yī)案,因?yàn)椴芊f甫是一位在家里面自己讀《傷寒論》,變成有醫(yī)術(shù)的人,當(dāng)然他也有老師,可是他的功夫很多是自修而得的,他剛開始學(xué)醫(yī)的時(shí)代,他開麻黃湯就是麻黃一錢、桂枝一錢這樣開。姜佐景就說,現(xiàn)在我的老師開藥就比較能放膽開了,也就是說民國(guó)初年經(jīng)方從無到有的階段,大家都是摸索著,慢慢接觸到經(jīng)方的領(lǐng)域。
惲鐵樵當(dāng)初小孩一個(gè)個(gè)都病死,外面的醫(yī)生也都不可信,就在家拿一本《傷寒論》,他開麻黃湯是麻黃七分、桂枝七分這樣開,就是剛開始摸索時(shí),沒有任何前人給他任何意見,都是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地開藥,所以其實(shí)《傷寒論》民初從無到有的這個(gè)階段,是很辛苦的,而且那個(gè)時(shí)候,因?yàn)榘缀,所以惲鐵樵變成能夠用麻杏甘石湯;因?yàn)樗宜懒藘蓚(gè)孩子,所以能夠用麻黃湯,但是有些經(jīng)方,在民初時(shí),被使用時(shí)機(jī)率還是偏低,比如說大青龍湯,大青龍湯就算是認(rèn)識(shí)經(jīng)方的醫(yī)生,也有意無意的閃過這個(gè)方,因?yàn)閺堉倬皩懧辄S六兩,這有點(diǎn)太恐怖,那個(gè)時(shí)代,七分、一錢就已經(jīng)很了不得了,六兩嚇?biāo)廊,所以閃掉這個(gè)方,在大陸這五六十年的醫(yī)案,就會(huì)發(fā)覺,大青龍湯被用得比較純熟,是更晚一點(diǎn)了,除了幾個(gè)大家敢用大青龍湯,其它的都怕怕的,像惲鐵樵是帶頭使用經(jīng)方的人,可是經(jīng)方已經(jīng)在他的后一輩像曹穎甫、姜佐景,已經(jīng)用得很順手了,姜佐景還在那邊說,像惲鐵樵說「小青龍湯是猛得不得了的藥,用錯(cuò)了會(huì)死人」,姜佐景說「我們天天在用,沒什麼事」,還是有這種對(duì)經(jīng)方認(rèn)識(shí)像毒蛇猛獸,慢慢地探索,民初是這樣的狀態(tài),當(dāng)你很習(xí)慣溫病的系統(tǒng)時(shí),用藥習(xí)慣用薄
荷葉、連翹等的時(shí)候,看到麻黃、桂枝會(huì)感覺十分不對(duì)勁。就像我現(xiàn)在看到溫病藥,也覺得不知道吃到會(huì)有什麼樣的感覺,是不是好像喝涼茶一樣,像我家昨天喝排骨湯一樣,沒什麼感覺?就是不認(rèn)得比較輕的藥。
23. 麻黃湯證是有吐的證狀是可以的
曹穎甫、姜佐景的第二個(gè)醫(yī)案,惡寒、時(shí)欲嘔、脈浮緊,這個(gè)也是一個(gè)很單純的醫(yī)案,只是麻黃湯證里到底要不要包含想
嘔吐或嘔吐的證狀,因?yàn)檫@要提,是因?yàn)樵凇秱摗芬婚_始的時(shí)候,張仲景區(qū)分了什麼是傷寒,什麼是中風(fēng),那個(gè)時(shí)候,張仲景在定義傷寒時(shí),是有說過「一定會(huì)吐的」,可是寫到麻黃湯證時(shí),就忘掉吐了的證狀,所以麻黃湯證是有吐的證狀是可以的,有想吐的證狀可以開麻黃湯,姜佐景的文字就是把《傷寒論》辨別傷寒的條文拿出來,等於是幫我們復(fù)習(xí)一下,他這個(gè)麻黃湯證,蓋很多的棉被都還是會(huì)覺得發(fā)冷,這的確是這樣,那個(gè)時(shí)代他們開始抓出麻黃湯的主證,比很多時(shí)方的藥有效。
第三個(gè)醫(yī)案是曹穎甫太太的醫(yī)案,他就說丁甘仁先生也不在,因?yàn)檫@幾個(gè)醫(yī)生都是好朋友,他太太到外面看房子,回來就說今天沒有力氣燒菜,就倒下去了,就蓋很多層被,嘴巴還有破,等於是有熱,但又要蓋很多層被,這是標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯證,曹穎甫不能理解的是這時(shí)候是大熱天,大熱天怎麼會(huì)這樣,就開很輕劑的麻黃湯,吃來吃去都不太有效,他的好朋友丁甘仁先生又不在了,又沒人商量,幸好另一個(gè)好朋友章次公來了,章次公就說以你開藥的膽子,你怎麼會(huì)那麼小氣,曹穎甫就說那怎麼辦,章次公就說,我的話會(huì)開五錢,於是開了五錢果然就全身臭汗,就醫(yī)好了,當(dāng)然患者的證已經(jīng)轉(zhuǎn)熱了,因?yàn)槟翘焓谴鬅崽,津液多少?huì)受傷,麻黃湯證好了后,開始轉(zhuǎn)陽(yáng)明,到了陽(yáng)明的地方,以后會(huì)教,這故事告訴我們,大熱天理論上好像不太容易得麻黃湯證,可是如果活在更靈異一點(diǎn)的世界,患者去看房子,可能就中標(biāo)了,我覺得自己看診的過程中,很容易遇到這類的靈異事件,因?yàn)橛袝r(shí)那個(gè)人進(jìn)門跟你說話,就覺得后腦勺好像針在扎一樣,并不是病氣,而是有什麼東西不許你醫(yī)他,或者你把脈,會(huì)覺得脈相有點(diǎn)有形的寒氣透上來,把你的手推開來的感覺,基本上好像他體內(nèi)住著別人,不準(zhǔn)我們替他們把脈,在這個(gè)療癒的過程,會(huì)遇到怪怪的事情,或者怪怪的人,好像也很乖的一個(gè)人,開的藥一定會(huì)燒糊掉,會(huì)遇到很多怪現(xiàn)象,就會(huì)覺得做中醫(yī),會(huì)有很多怪事,所以生病不只是感冒,中邪也會(huì)有類似的現(xiàn)象,因?yàn)橛行┑胤,去了之后,真的容易生病,而那個(gè)地方不是病菌較多的地方,而是氣比較奇怪的地方,比如說陽(yáng)明山上的某處,或是中央研究院的某處,就是臺(tái)北有幾個(gè)點(diǎn)是容易中標(biāo)。
這個(gè)醫(yī)案也在講醫(yī)生常會(huì)面臨的狀況,我覺得幫外人看病都很順手,我最怕幫家人看病,葉天士他媽媽生病他醫(yī)不好,廣昭天下名醫(yī)來替他醫(yī),就有人假裝是名醫(yī),偷聽他開藥,也照開給他媽吃,別人的媽開死了沒關(guān)系,自己的媽開死了就很難看,所以就有很多的得失跟顧慮,很麻煩。
姜佐景就在他的醫(yī)案里講麻黃到底可以用到多少,其實(shí)現(xiàn)在日常生活用麻黃四、五錢是很平常的量,因?yàn)槟菚r(shí)是經(jīng)方的開發(fā)時(shí)期,多踏一步就是偉大的一步,我們現(xiàn)在是享受成果。
第四個(gè)醫(yī)案,那個(gè)病人病了一個(gè)月都還是很完整的麻黃湯證,就開藥就醫(yī)好了,姜佐景就在這邊跟讀者講「一日太陽(yáng),二日陽(yáng)明,三日少陽(yáng),其實(shí)是標(biāo)明疾病的順序,剛開始傳太陽(yáng),過了一陣子傳陽(yáng)明,再來傳少陽(yáng),比較基本盤的傳法,并不是感冒過了七日,就不會(huì)有太陽(yáng)病!。
第五個(gè)麻黃醫(yī)案《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》的醫(yī)案,有個(gè)病人吃了麻黃湯,可是卻沒有發(fā)出汗,姜佐景說為什麼吃麻黃湯會(huì)不出汗呢?他說這病人一開始大便不通,就吃西藥的瀉藥,所以元?dú)鈨?nèi)陷,元?dú)鈨?nèi)陷即使用了麻黃,也不一定會(huì)出汗,治病的效果還是有的,沒有流汗就算了。
他最后還說一個(gè)例子,有一個(gè)人到海邊,風(fēng)很大,每天吹冷風(fēng)的地方工作,那這樣的人已經(jīng)每天練得皮堅(jiān)肉厚,要開汗孔就不是那麼容易,所以找不到汗孔,麻黃湯也可以尿解,倪院長(zhǎng)的病人,有些長(zhǎng)得像北極熊一樣,住在美國(guó)東北方的地方,比較冷的地方,這種人那麼厚的一層美國(guó)皮,汗要到體表也很累,直接從尿道會(huì)比較快,所以這也是身體會(huì)自己找捷徑,他就說會(huì)有這樣的狀況。又比如有一車夫,每天風(fēng)吹日曬雨淋,皮腠比較堅(jiān)硬,不易出汗,這是大陸的一些狀況,相反來講,臺(tái)灣人就要小心,麻黃吃了多一點(diǎn),小心
亡陽(yáng)脫汗,因?yàn)槲覀兊碾砝砗荏牶荏牎?br >
姜佐景就另外提一個(gè)例子,一個(gè)孕婦
水腫,給他吃了麻黃湯加味,第二天水腫消了一半,但孕婦沒有出汗,也沒有尿多,其實(shí)臨床上也會(huì)遇到這樣的事,莫名其妙的水不見了,不一定是汗解或尿解,因?yàn)橛锌赡芊文芘懦龊芏嗨粑矔?huì)吐掉很多水蒸氣,呼吸一整個(gè)晚上,整個(gè)人可能乾掉,就像我算是皮腠很鬆的人,我夏天又不開冷氣,我常常晚上喝水睡覺,第二天乾到尿不出來,因?yàn)橐呀?jīng)在睡覺中從毛孔呼吸水氣都蒸發(fā)掉了,會(huì)有這樣的狀況。這里談的是麻黃湯會(huì)不會(huì)汗解的問題。
麻黃湯跟桂枝湯相比的話,他覺得桂枝湯比較是消化器官的感冒,麻黃湯比較是呼吸器官的感冒,然后他又討論風(fēng)傷營(yíng)寒傷衛(wèi)的問題,其實(shí)上次討論過,這里就參考。
P37的太陽(yáng)轉(zhuǎn)陽(yáng)明,到底是用葛根湯還是麻黃湯?這里比較沒有一個(gè)絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn),只是有一點(diǎn)怕冷,脈有點(diǎn)緊,這有點(diǎn)偏到麻黃湯的主證結(jié)構(gòu),所以就用麻黃湯,用了果然轉(zhuǎn)陽(yáng)明,就用承氣湯解決,劉渡舟的醫(yī)案是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案,了解一下就可以。
朱木通的醫(yī)案,又是一個(gè)感冒發(fā)熱流鼻血,這個(gè)醫(yī)案的難處是,患者的狀況讓人覺得會(huì)有一點(diǎn)混亂,因?yàn)槁辄S湯證的一般習(xí)慣的主證是很怕冷,可是這個(gè)人沒有做一些其它的動(dòng)作,他發(fā)高燒蓋被子,也沒有汗,基本上主證是在的,朱木通再判斷一下,這患者不渴或不想喝冷的,因?yàn)槁辄S湯跟桂枝湯的主證是口中和,嘴巴不會(huì)發(fā)渴,然后,感冒發(fā)燒,所以要放冰袋,但病人碰到冰袋就難過,要把冰袋拿走,這都指向是一個(gè)比較「?jìng)沟穆辄S湯證,朱木通寫這一段文章,這個(gè)醫(yī)案其實(shí)很標(biāo)準(zhǔn),如果是同學(xué)就會(huì)判斷是麻黃湯證,只是這個(gè)醫(yī)案有別的醫(yī)生醫(yī)過,別的醫(yī)生看到流鼻血,就用清熱涼血的藥,苦寒的梔子黃芩
側(cè)柏葉之類的,朱木通就覺得麻黃湯的主證這麼清楚的時(shí)候,為何要用清熱涼血的藥?朱木通就寫「真不可解」,臺(tái)灣話的意思是「有人要發(fā)瘋了」,朱木通覺得理所當(dāng)然,是因?yàn)樗亲x《傷寒論》的醫(yī)生,可是如果是一個(gè)沒有讀《傷寒論》的醫(yī)生,其它中醫(yī)的理論就沒有在談這件事了,所以我們讀《傷寒論》會(huì)覺得怎麼這樣亂搞,但是如果一般不是傷寒系的醫(yī)生,都沒法處理這件事。
李樹滋的蕁蔴疹醫(yī)案,紅疹也提過了,主證是脈遲身體冷,有明顯的感寒外因,但沒有寫得很清楚,同樣是身體癢,就要看是桂麻各半湯的框架下,還是麻黃湯的框架,還是在麻杏甘石湯的框架下,這都有可能,所以在辨證時(shí),要把病證分類,看是在那個(gè)湯證的主證框架下會(huì)比較好開藥,當(dāng)然,后面還有些醫(yī)案會(huì)說有些癢用麻杏薏甘湯,或是麻黃加術(shù)湯,都有可能,學(xué)到其它的湯劑時(shí),再看其它湯劑有那些主證框架。
劉守真的醫(yī)案,寒閉失音,我們說麻黃湯是寒邪束住體表,皮膚表面跟肺是相通的,所以如果寒邪把體表束住了,把肺束住了,這人可能就會(huì)有忽然發(fā)不出聲音的狀態(tài),因?yàn)榉螌俳,金被寒邪塞飽,所以稱「金實(shí)不鳴」,肺里面塞滿了邪氣,就不能夠發(fā)出聲音,金實(shí)不鳴的肺,剛好是脈浮緊身痛無汗,肺是被麻黃湯證的邪氣塞住了,所以就用麻黃湯來開邪氣,開了汗孔,就等於開了肺,就可以恢復(fù)說話,當(dāng)然臨床上遇到一個(gè)人忽然不能講話,可以用的藥是很多的,比如說像張仲景的方,如果要通九竅的寒實(shí),最常用的方劑是麻黃附子細(xì)辛湯,冷天掉到河里,撈起來啞掉了,或忽然聾掉了,是因?yàn)楹畾獍丫鸥[塞住了,所以就失去功能,這是以麻黃附子細(xì)辛湯為主,甚至,不如說有細(xì)辛就可能有用,凡是湯劑里有用到細(xì)辛乾薑五味子結(jié)構(gòu)的湯,有時(shí)候也可以用,比如說掉到水里去,忽然啞掉了,可是肺也進(jìn)了很多的冷水,就用小青龍湯來治,也有希望,或是真武湯的咳嗽加減法也有細(xì)辛乾薑五味子,就是以細(xì)辛當(dāng)主導(dǎo)的來用一些方,將來看一些醫(yī)案的話,都會(huì)看到,所以開肺部被邪氣束住的聲音啞掉,這是其中一種。
接下來的醫(yī)案,是眼睛發(fā)炎,是急性結(jié)膜炎,有兩種講法,一種可以說是因?yàn)榻Y(jié)膜是眼白,眼白是屬於肺,如果肺受到寒邪,跟眼白受到寒邪是一樣的,所以眼睛受到病邪的侵襲,乃至於得到結(jié)膜炎,用麻黃湯發(fā)掉,開肺等於開眼白,這是第一個(gè)思路,但這個(gè)醫(yī)案的醫(yī)生不是這個(gè)思考,這個(gè)醫(yī)案是從另一個(gè)角度來推,就是講到《傷寒論》,麻黃湯會(huì)衄解的時(shí)候,講到為什麼要從鼻子出血,因?yàn)樘?yáng)經(jīng)從鼻子這邊到頭,所以太陽(yáng)經(jīng)如果把邪氣逼到這里,身體就把血分的邪氣逼到這里,剛好邪氣在這邊匯合逼出來,這邊就是遇到鼻血噴得很奇怪的狀態(tài),因?yàn)槁辄S湯證有這個(gè)傾向,麻黃湯把邪氣逼過來,營(yíng)分也把寒氣逼過來,可是這病人,可能是鼻子太厚,又噴不出鼻血,可是邪氣又已經(jīng)到這邊了,沒地方去,就漫延到眼睛了,既然是這樣發(fā)生的,所以他就覺得還是處?kù)堵辄S湯證,這是因?yàn)樘?yáng)經(jīng)的邪氣衄血不成,變成眼睛發(fā)炎了,所以還是用麻黃湯把它解決,加細(xì)辛這類能夠治眼睛的藥,讓我們知道麻黃湯的各種可能性。
最后藤平健的醫(yī)案,這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯醫(yī)案,有講到一些腹診,我覺得日本醫(yī)生會(huì)講到腹診,是因?yàn)槿毡踞t(yī)生不太會(huì)把脈,而且日本醫(yī)生好像覺得把脈是一件很難的事情,所以即使是日本那些經(jīng)方家大塚敬節(jié)等,把脈的技術(shù)就維持在一個(gè)爛爛的階段。
而日本人的把脈術(shù)給人的感覺,會(huì)覺得并不是練不出那個(gè)手感,而是因?yàn)槿毡咀约鏂|洞后,就不準(zhǔn)讀《
黃帝內(nèi)經(jīng)》了,乃至於他們的中醫(yī)是沒有內(nèi)科架構(gòu)的,所以五臟六腑的思考,在日本醫(yī)生的思考中是很薄弱,所以日本人對(duì)五臟六腑陰陽(yáng)虛實(shí)的辨證,不太會(huì)講,《傷寒論》的辨證學(xué)比較是今日的主流,就是他們的內(nèi)科不太有我們習(xí)以為常的那種思路,不太講「病機(jī)」的作法。自吉益東洞禁止之后,就會(huì)造成這樣的狀態(tài):明明是學(xué)得會(huì)的東西,可是有個(gè)思路上的障礙在那邊,導(dǎo)致不能學(xué)會(huì),或不能學(xué)好。
因?yàn)槿毡救瞬惶珪?huì)把脈,所以他們往往用腹診的診療法,我們的課程有時(shí)候會(huì)上到腹診,但不是全都帶腹診,因?yàn)榘衙}還是比較容易,因?yàn)楦乖\摸來摸去,也不知道摸什麼,在我看來,有些證狀把脈會(huì)比較容易,但是有些證狀,腹診會(huì)比較好用,比如說
桃核承氣湯的瘀
血證,用肚子上找瘀血點(diǎn)會(huì)比較好,有壓痛就是有瘀血點(diǎn),或是
腎氣丸證里面有個(gè)少腹不仁,小腹麻木不仁,那個(gè)證狀可能用腹診會(huì)比較容易看出端倪,反而把脈把不太出來,或是真武湯證的肚臍上下的最中間兩條肉像
鉛筆心一樣突起來,這也是腹診比較容易,所以有些證狀,我會(huì)覺得可以借用日本的腹診,但不是太多,另外一些就用把脈就好。
就像周左宇的老師承淡安的書中,對(duì)於麻杏甘石湯證有一個(gè)針法,其實(shí)他的書中,對(duì)《傷寒論》每一個(gè)證都有一個(gè)針法,我就記得他對(duì)麻杏甘石湯的針法,我覺得很好用,我就曾經(jīng)用過,當(dāng)然相關(guān)到肺部的這些穴道,該瀉的瀉,該清的清,這是理所當(dāng)然,比如肺部有熱,大腸經(jīng)跟肺經(jīng)的穴就清一清,他一定還加足三里,因?yàn)檫@個(gè)熱往上面來,用了足三里刺激,可以導(dǎo)熱下行,可以退掉肺部的發(fā)炎,所以如果得了麻杏甘石湯證,如果用藥沒有醫(yī)好,因?yàn)槲矣X得咳嗽是單一種藥很難醫(yī)好,中間都要有換藥的過程、調(diào)整,因?yàn)榭人允且环N小病,所以用藥不是不到,就是過頭,這時(shí)候就不妨拿起艾灸條,去灸足三里,灸了足三里,上焦的炎就會(huì)退,足三里是一個(gè)消炎的穴。
我們學(xué)經(jīng)方時(shí),我覺得其實(shí)臨床上最有用的是「抓主證」,好像學(xué)經(jīng)方到后來,什麼都忘記了,只剩下主證,同樣是一個(gè)煩躁或一個(gè)喘,要想到還有哪幾種煩躁是搭配其它的主證,喘而胸悶是一個(gè)湯證,嘔吐而胸悶又是另一個(gè)主證,像這樣一個(gè)抓主證的思考,其實(shí)是經(jīng)方會(huì)很好學(xué)的地方,我自已有這樣的感覺,人的腦是這樣,當(dāng)只是一個(gè)偶而的記憶,不去磨它,就很容易磨掉,因?yàn)轭^腦不是錄影帶,不能保存那麼久,必須常常練一練,練出那個(gè)功能,超出一般常人應(yīng)對(duì)的結(jié)構(gòu),把頭腦一部份,變成很精良的電腦。
我是覺得經(jīng)方有很多的學(xué)習(xí)法,比較能夠臨床上有效的學(xué)習(xí)法,是所謂的方證跟藥證的學(xué)習(xí)法,就是什麼樣的證狀要用什麼方,比如說流不出汗、脈浮緊、發(fā)冷、身上痛,我們就想到麻黃湯,或是什麼樣的證狀要用什麼藥,比如說喘用杏仁,咳用五味子,煩的話用什麼,發(fā)黃又用那什麼,就是單一證狀才能用的藥物。
這樣的思考方式,就一直是經(jīng)方研究的主要方式,比如說是如果以本草研究來說,日本的吉益東洞寫的《藥徵》,就是任何病機(jī)都不談,就在那邊講說黃就是用
茵陳、咳就是用什麼,吉益東洞的理論很爛,可是醫(yī)術(shù)很好,這是方證跟藥證決定一切,中間推導(dǎo)的過程沒很大的關(guān)系。
我在讀書時(shí),一個(gè)病機(jī)我都會(huì)讀很多很多本書,但這麼多本書吵完之后,理論只剩一點(diǎn)點(diǎn),像這種東西,如果你去看外面的大師,病機(jī)都很會(huì)鬼扯,但醫(yī)術(shù)往往很好,這些中醫(yī)的黑盒子,完全搞錯(cuò)都沒有關(guān)系,重要的是方證跟藥證是對(duì)的就好了。
日本有《藥徵》跟《藥徵續(xù)篇》,中國(guó)有清.鄒澍的《本經(jīng)疏證》跟周巖的《本草思辨錄》這兩本書都處理得很好,《本經(jīng)疏證》是在討論這個(gè)方跟那個(gè)方的一味藥的差別是什麼,而《本草思辨錄》又多講了些劑量的差別,這些書都是方證跟藥證的思考,大陸的黃煌是研究這類思考的學(xué)者,他的書就在討論方證跟藥證,這些是學(xué)張仲景一個(gè)很重要的部份。我常覺得,我教你們時(shí),講病機(jī)其實(shí)也只不過是我個(gè)人的興趣,因?yàn)槲矣X得《黃帝內(nèi)經(jīng)》我讀不動(dòng),太多我不清楚的地方了,所以我乾脆讀《傷寒論》就好,但總希望讀《傷寒論》能順便多讀一些中醫(yī)的內(nèi)科學(xué),所以我在病機(jī)會(huì)下一點(diǎn)功夫,這是我在讀內(nèi)科學(xué)。但在治病上,病機(jī)不知道沒什麼要緊,如果沒這些註解文,《傷寒論》背下來照開也可以。所以保留黑盒子是沒什麼關(guān)系的,因?yàn)槭聦?shí)證明,名醫(yī)們的病機(jī)跟醫(yī)術(shù)是沒有絕對(duì)的關(guān)系,幾百年來都這樣,本草的一味藥長(zhǎng)什麼樣子,就當(dāng)是潤(rùn)滑劑,是幫助同學(xué)藉著我說的故事畫面把相關(guān)的東西一起記得,我的本草理論或是我的病機(jī)說法,跟醫(yī)術(shù)沒很大的關(guān)系,都只能說是幫助記憶,幫助潤(rùn)滑,實(shí)際上的力道是方證跟藥證,這是張仲景學(xué)問里最漂亮的。而且這會(huì)在腦子里形成結(jié)構(gòu),如果有一天,一直讀《傷寒論》,讀二十年、三十年,有一天會(huì)變成神醫(yī),可能會(huì)進(jìn)入道家所說的「有了這個(gè)境界都不知道是哪里來的」,它是長(zhǎng)久的鍛練的直覺反應(yīng),我自已覺得我《傷寒論》一條一條的讀,到了最近這幾個(gè)月,我開始會(huì)有一種感覺:「難不成《傷寒論》用的腦就是下棋的腦?」,因?yàn)槠遄V棋陣跟方證藥證的結(jié)構(gòu)是很像的,我會(huì)覺得這或許是同一種腦,也就是人類「認(rèn)人」的腦,處理五官排列組合的那個(gè)腦。因?yàn)槲覐那笆且粋(gè)看人很糊的人,分辨不清誰(shuí)是誰(shuí),可是我上星期竟然會(huì)認(rèn)得出來新同學(xué),而且如果是最近這幾個(gè)月,跟我一起看電影的朋友都會(huì)覺得我很討厭,因?yàn)槲也粩嘣谡J(rèn)某演員在其它哪幾部電影出現(xiàn),因?yàn)樽x方證跟藥證刺激這方面的腦,開始「認(rèn)人」這件事變成非常巨大化。
我就曾經(jīng)納悶一件事,覺得一起讀書的朋友比如陳助教,他真的不是聰明的小孩,可是他跟我一起讀書半年,我覺得他的醫(yī)術(shù)已經(jīng)不比我差了,我會(huì)覺得說,陳助教是學(xué)電影廣播的人,他就是會(huì)不斷注意看演員不斷出現(xiàn)的人,他的腦子已經(jīng)準(zhǔn)備好了,所以他就很喜歡看方證和藥證的書,其實(shí)他應(yīng)該不是那麼喜歡的,因?yàn)樗壿嫹矫娴拈喿x能力沒那麼高,可是他就是啃得很開心,這是一種腦,相對(duì)的,我也遇到一些朋友,智力是比我高很多,可是他就是看電影以來,所有人都好像長(zhǎng)得一個(gè)樣子,當(dāng)我跟他談到方劑時(shí),我就覺得他沒有反應(yīng),我說這件事,是指頭腦就像肌肉一樣是可以練的,當(dāng)你運(yùn)作久了,就會(huì)練出某種頭腦結(jié)構(gòu),當(dāng)這種頭腦結(jié)構(gòu)被你做出來后,就會(huì)自動(dòng)化幫你開藥,但是現(xiàn)在距離那個(gè)境界還有距離,我是覺得有在接近,漸漸的開藥會(huì)變成一種「直覺」的作法,但是要達(dá)到或接近這個(gè)地步,請(qǐng)同學(xué)要對(duì)於方證跟跟藥證,要用點(diǎn)心,我覺得每天花15分至半小時(shí),把讀過的條文,作成小抄,把忘記的條文復(fù)習(xí)一下,持之以恒。
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