作者:王能治
晚清江西名醫(yī)舒馳遠(yuǎn),名詔,所著《
傷寒集注》受俞嘉言影響頗深,以溫陽派著稱,其學(xué)術(shù)思想獨樹一幟。
1 強(qiáng)調(diào)凡病皆以陰陽六經(jīng)辨證為主體
舒馳遠(yuǎn)學(xué)識淵博,是繼喻嘉言之后又一溫?zé)崤纱蠹�。他極力倡導(dǎo)凡病皆以陰陽六經(jīng)辨證為主體的思想。厘訂六經(jīng)定法。他認(rèn)為,六經(jīng)辨證仲景不僅僅只為傷寒而設(shè),而可以作為百病的辨證綱領(lǐng)。凡病離不開六經(jīng)。如在“凡例”中強(qiáng)調(diào):“醫(yī)書自《素問》而下,不啻汗牛充棟,其間雖備醫(yī)藥之理,而無六經(jīng)定法,定方。漢儒張仲景著《傷寒論》始創(chuàng)三百九十七法,一百一十三方,大開六經(jīng)法門,匪特專治傷寒,凡百雜病,要皆不出六經(jīng)之外。治法即在其中�！彼J(rèn)為,醫(yī)者如不明六經(jīng)之理,則臨證胸?zé)o定見,舉手無措。他說:“三百九十七法,萬法之祖也,學(xué)者若不從茲入門,則臨證一無所據(jù),即以病屬何經(jīng),當(dāng)用何法,宜主何方,乃茫然矣。雖窮年浩首,究何益哉。故必熟服仲景原方,揣摩六經(jīng)證治,而后胸有成竹,目無全牛,否則不足以言醫(yī)也。”所持的凡病皆以陰陽、六經(jīng)辨證的觀點,使他別具匠心地把《傷寒論》中的六經(jīng)證治歸納分類為六經(jīng)定法。并以辨陰證、陽證各十六字訣為總綱,形成了臨證時有章可循,井然有序的辨證論治體系。這一辨證思想,從某種意義上說,不但使初學(xué)者對《傷寒論》的奧旨有“夫子之墻數(shù)仞,不知其門而入”之嫌找到了入門的捷徑,而且即使是學(xué)有所成的臨床醫(yī)師在面對錯綜復(fù)雜的疑難病證舉手無措時,也會柳暗花明。
以六經(jīng)定法中的少陰病為例,他歸納為:“少陰真陽素旺者,外邪傳入,則必協(xié)火而動,心煩不眠,肌膚干燥,神氣衰減,小便短而咽中干,法主
黃連阿膠湯,分解其熱,潤澤其枯;真陽素虛者,外邪則必協(xié)水而動,陽熱變?yōu)殛幒?
腹痛作泄,法主溫經(jīng)散寒,回陽止泄�！笔骜Y遠(yuǎn)對《傷寒論》六經(jīng)形證、理、法、方藥,采用邏輯化手段,再結(jié)合陰陽辨證之十六字訣,確實對學(xué)習(xí)中醫(yī)者指點了迷津�？梢娛娉谶h(yuǎn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和良苦的用心。
2 證實陰陽、六經(jīng)辨證在臨床上的指導(dǎo)意義
舒馳遠(yuǎn)在以陰陽六經(jīng)相結(jié)合的辨證思想指導(dǎo)下,在臨床上確實起到了執(zhí)簡馭繁、左右逢源的效應(yīng)。他以辨舌為例,“如舌苔干黑,芒刺滿口,有因少陰中寒,真陽遭其埋沒,不能熏騰津液,法當(dāng)驅(qū)陰救陽,陽回則津回。方如
附子、干
姜、
黃芪、
白術(shù)、
半夏、
砂仁、
故紙等藥�！逼渥C必目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言,身重惡寒(此辨陰證十六字訣);有陽明火旺,爍干津液,而舌苔干黑起刺者,法當(dāng)驅(qū)陽救陰,陰回則津回。用藥宜斟酌于白虎,承氣法。其證必張目不眠,聲音響亮,口臭氣粗,身輕惡熱(此辨陽證十六字訣)。臨床中遇到上述舌象、舌苔,大多病情危重,切不能貿(mào)然以火熱論治,醫(yī)者務(wù)必脈證合參,否則釀成誤治,禍不旋踵。筆者曾診治一臥榻半年不起的病人,面色黧黑,舌苔焦黑起刺,口齒干燥,大便半月未行,食不下,時時口渴欲飲。前醫(yī)迭進(jìn)清熱泄火,養(yǎng)陰潤燥之劑,病情日見加重。醫(yī)者謂其真陰告竭,滋不勝滋,余診視時,細(xì)揣病情,見患者目眠倦臥,聲低息短,惡寒身重,口干不欲冷飲等陰寒見證,投以附子理中10余劑而病瘥。
治療
頭痛一證,他批評世醫(yī)六經(jīng)不辨,妄投
川芎、
藁本、
白芷、
細(xì)辛。主張分經(jīng)辨證,先別陰陽。太陽頭痛連后腦,其法分主麻、桂;前額屬陽明經(jīng),主用
葛根;兩側(cè)痛屬少陽,必用
柴胡。認(rèn)為太陰頭痛屬痰濕壅塞胸膈,其見癥多有脾虛癥狀,法宜理中。認(rèn)為少陰頭痛屬少陰經(jīng)直中寒邪,阻截清陽不得上達(dá),陰邪僭犯至高之處,則頭痛如劈,其必有少陰見證,治當(dāng)從四逆輩。厥陰頭痛在巔頂,認(rèn)為是陰邪上逆,地氣加天,其見癥多有腹痛拘急,四肢厥冷,治用驅(qū)陰救陽法。厥陰頭痛還有血虛肝燥,風(fēng)火相煽,上攻頭頂,痛不可近,見癥必有口苦咽干,惡熱喜冷,治當(dāng)養(yǎng)血滋陰,清熱瀉火之法。在臨床中常常遇到久治不愈的頭痛,如能以陰陽六經(jīng)辨證,再結(jié)合其他法則,確能收到事半功倍的效果。
舒馳遠(yuǎn)治療疑難病,思路敏捷,每以陰陽、六經(jīng)辨證,出奇致勝,屢起沉疴。如治“鄧德宜令正,初起右耳根筋入耳中,走入舌根,舌即縮不能言語,良久方已,日數(shù)發(fā),證見胸膈不開,飲食無味,屬太陰證。頭懸身重,少氣懶言,證屬少陰。四肢微厥,腹痛拘急,屬厥陰見證。且耳中亦屬少陰,舌縮亦屬厥陰,前醫(yī)用舒筋活血十余劑而加劇”,他臨證時,抽絲剝蠶,心細(xì)如發(fā),認(rèn)為證屬三陰里寒證,藥用芪、術(shù)、砂、半以理太陰;附子、
干姜以溫少陰;
川椒、
吳茱萸以散厥陰寒邪。一劑而諸癥見減,但又見后腦及前額左鬢之處各起塊,大如海殼,赤熱而痛。度其初必有三陽表證陷入于里,今得溫化而托出,于前方中加入三陽引經(jīng)之柴、葛、
桂枝數(shù)劑愈。
又如治一紅白相兼
痢疾,身
發(fā)熱,而食不下,前醫(yī)謂之
傷暑,投以
香薷、黃連等而病加劇,舒馳遠(yuǎn)觀其證,見惡寒發(fā)熱,頭項強(qiáng)痛,時有微汗為太陽風(fēng)傷衛(wèi)分,前額連兩側(cè)頭痛屬陽明少陽經(jīng)證。胸痞不欲食,證屬太陰,而又有少陰之目眠倦臥,少氣懶言;厥陰之腹痛拘急,逆氣上沖,他認(rèn)為屬陷邪,六經(jīng)皆俱之證。投以柴、葛、桂枝以解三陽之表,合理中、四逆加吳茱萸、川椒以理三陰,數(shù)劑而病霍然。
喻嘉言曾有逆流挽舟一法,表邪陷里,使其邪還出于表。邪陷三陰,治療應(yīng)不廢溫陽升清之法。在臨床中不難發(fā)現(xiàn),對于中醫(yī)所說的濕熱痢,多系
細(xì)菌性痢疾,用清熱解毒的苦寒藥的效果遠(yuǎn)不及在清腸解毒的藥隊中加入一二味參、附、姜、桂之類的溫陽藥來得快捷。這不能說不是痢疾的本身就存在脾
胃氣虛、脾虛濕困的病機(jī)。所以說健脾升清,溫陽化濕法不管對于治療何種痢疾都是有著特定意義的。
從上述所舉的幾則案例,可以看出舒馳遠(yuǎn)臨床在遇到疑難病時,每以六經(jīng)辨證為準(zhǔn)則,詳審陰陽,法度森嚴(yán),盡管癥狀復(fù)雜多變,但方隨證轉(zhuǎn),絲絲入扣,頗能切中病機(jī),真如皰丁解牛無不中肯。
3 重視脾腎之氣,善用溫陽之法
誠然,舒馳遠(yuǎn)治病皆以陰陽六經(jīng)辨證,執(zhí)簡馭繁,每于癥狀疑似之處,群醫(yī)束手,他卻胸有定見,不亂陣腳,每起沉疴。他通曉陰陽之理,并且特別重視人之真陽。如他強(qiáng)調(diào):“腎中真陽,稟于先天,乃奉化生身之主、內(nèi)則賴以腐化水谷,鼓運神機(jī),外則用之溫膚壯表,流通榮衛(wèi)。耳目得之而能視聽,手足得之而能持行,所以為人身之至寶也�！彼J(rèn)為,前人之所以重在養(yǎng)陰清熱,是由于時代的不同。前人陽旺多壽,參、芪、附不宜用;后人多見陽虛之證,用藥多以溫陽為法。
他論述
血證不茍同諸家之說,不贊同前人認(rèn)為“傷寒失表”,肺金受傷或“相火爍肺”之說。認(rèn)為“人身后天水谷所生精血,全賴脾胃氣健,若脾胃失其健運,血乃停蓄胸中,如因憂患忿激,勞心傷力,則動其血。反之,如
脾胃健旺,敷布有權(quán),血不停蓄,即使憂郁忿激,勞心傷力等大患率臨,也不會
吐血。大便下血而不上逆,也認(rèn)為屬脾胃氣虛與吐血同源而異派,治法總以理脾健胃為主,他進(jìn)一步認(rèn)識到,即使其人委實陰虧火旺,或表邪盛實,也必須重在理脾健胃�；蚣姹矸�,或兼滋陰。如治療魏姓吐血案:“患者吐血沖激而出,證見苔干,口臭,心煩,惡熱,終夜不眠,而且黑暗中目光如電等一派陽熱證狀�！彼麉s認(rèn)為,此系“真陰素虧,血復(fù)暴脫,陽無所附而發(fā)越于外,精華并見,故黑夜生明。是陽光飛墜,如星隕光流,頃刻煙滅。投大劑養(yǎng)真陰之品,如
生地、
玄參、
知母、
貝母、阿膠、側(cè)柏、
童便日服四劑,服二百劑而愈,可第二年九月,舊病復(fù)發(fā)吐血傾盆而死。”他不無感嘆地說:“爾時識力尚欠,僅據(jù)火旺陰虛一端,殊不知吐血者,皆由脾胃氣虛不能敷布。藥中恨不能重用參芪以治病之源�！睂τ谕卵婵却�,他認(rèn)為系中氣不足,腎氣渙散,胸中之氣不能下達(dá)于腎,上逆而為喘咳。主張用大劑芪、術(shù)大補(bǔ)中氣。
補(bǔ)骨脂、
益智仁收固腎氣,以砂仁、半夏宣暢胸膈,而醒脾胃。使脾土健旺,轉(zhuǎn)運有權(quán),腎臟恢復(fù)攝納之權(quán),氣下行于腎,而喘咳自止。又如治一陳姓之子吐血“患者吐血甚多,又兼咳唾濃血相兼,喘促不得臥,氣息奄奄,投理脾健胃劑,其中芪術(shù)用至八錢,世醫(yī)見其方藥,縮腮吐舌,認(rèn)為芪術(shù)提氣吊血,是吐血之大忌。而患者服藥數(shù)劑血止而愈。陳子告之,其家兄弟三人,下輩十人皆為吐血死去其九,皆因過服寒涼清金所致�！彼u世醫(yī)見血止血,濫用寒涼,體會到“吐血一證,皆由脾胃氣虛,不能敷布,法主理脾健胃,宣暢胸膈,使敷布如常,血不停蓄,其病自愈。醫(yī)家不明此理,希圖暫止,謬以為功,獨不思停蓄之血,敗濁之余,豈能復(fù)行經(jīng)絡(luò),況敗濁不去,終為后患……”這一認(rèn)識是值得重視的。確實有不少醫(yī)者一見血證,皆視為熱邪迫血妄行,投以涼血止血之劑,視溫?zé)崴帪轼c毒,毫不敢犯。終至脾胃虛敗,氣陰兩脫而斃者不少。
在臨床中不難體會,治療血證,無論吐血
便血,用清熱涼血的機(jī)會極少。即或借涼血止血法而血暫止者,無不面黃肌瘦,虛而難復(fù),所見不少
消化道出血的患者,經(jīng)中西醫(yī)對癥治療而反復(fù)出血者,確實常見。甚至最后借助于手術(shù)治療,在臨床中我們對于吐血、便血的患者,任用甘溫止血法,即益氣健脾法,療效較為可靠。大多數(shù)患者不但血止,而且康復(fù)得也快。且不容易復(fù)發(fā)。就連以“陽常有余,陰常不足”立論的
朱丹溪也體會到“中溫則血自歸經(jīng)矣,切不可投苦寒之劑。”后世的溫病學(xué)大師葉天士,治療消化道出血還創(chuàng)制了以溫陽益氣為主的劫胃水法�？梢姶搜圆恢囈�。
舒馳遠(yuǎn)治療一郁證患者,因家貧,數(shù)月郁悶忿怒不已,抱病神志不清,不知晝夜,欲寐不寐。前醫(yī)用安神解郁藥而加劇,癥見脈細(xì)如絲,飲食不下,翕翕發(fā)熱,?FDD8??FDD8?汗出,昏眩少氣,欲言不出,半夜時胸中擾攘,兩氣欲脫,五更時方安,日中亦然。舒氏認(rèn)為此人陽虛之極。腎陽復(fù)強(qiáng),孤陽為陰所迫而下陷,陽從下竭之證。心中煩擾者,因其人抱悶終日,默默不言,靜而生陰。濁陰壅遏胸中,冒蔽清陽,所以神志不清,飲食不下。子午二時,陰陽交替,因陰過勝,不容陽進(jìn),故有此脫離之象,其所以不寐,認(rèn)為屬于孤陽不與強(qiáng)陰交也。治法應(yīng)以參,芪,
鹿茸之類大補(bǔ)其陽。陽旺陰自消,陰消陽不陷。結(jié)果一劑而效,十?dāng)?shù)劑而愈。
郁證多由七情所傷,情志郁結(jié),氣機(jī)郁滯而成,類似西醫(yī)神經(jīng)官能癥一類的疾病。醫(yī)者對此類患者,除用疏肝達(dá)郁,養(yǎng)血安神之藥外,別無他法�？伤粸槭浪姿�,廣開思路,深究病機(jī),獨用補(bǔ)氣溫陽之法,因見理確,而奏效捷,為治療該病獨辟蹊徑。
4 結(jié)語
以上所述,僅僅是舒馳遠(yuǎn)學(xué)術(shù)思想的只鱗片爪,并未能窺其全
豹,其實他的《傷寒集注》所體現(xiàn)的整個學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵是極為豐富的,他是一位卓有見樹和敢于思考敢于實踐的醫(yī)家。筆者早年讀過《傷寒集注》,其后未見到該書再版,也很少見到后世醫(yī)學(xué)著作引證他的學(xué)術(shù)觀點。如果他的《傷寒集注》能重新付梓,肯定會引起新的爭論和思考。這里不妨再舉一例。如舒馳遠(yuǎn)對于婦科病,認(rèn)為“經(jīng)水不調(diào)皆因病而致。”他說:“常見有子之婦無論經(jīng)水調(diào)與不調(diào),皆能受孕,其無子者雖月信如期,身終無產(chǎn)。其調(diào)經(jīng)之說竟可以不必,而治病之道不可不講�！痹谥嗅t(yī)領(lǐng)域中,如此類的爭議從來沒有停止過。他能通過臨床體驗,大膽地提出自己的觀點和看法,有一定的可信度。
在他的著作中,確實存在著一些使人無法接受的觀點。如對心下痞的認(rèn)識:“無論由誤下或不由誤下而來者,皆由陰氣痞塞也,當(dāng)用術(shù)、附、砂、半等藥扶陽散逆,溫中逐飲,三黃斷不可用……”如果他著眼于太陽篇53條“無陽則陰獨”的陽虛陰盛寒飲痞阻于心下者,用上述的溫陽滌飲法無疑是正確的。假使是飲熱互傳之心下痞,則非用辛開苦降之三
瀉心湯而不除。
如論述肺
癰、肺痿認(rèn)為,“咳唾痰血,腥臭稠粘,為肺癰、肺痿也。肺癰之證,面紅鼻燥咽中干澀,喘咳音啞,胸生甲錯;肺痿之證,口吐涎,飲一溲一,
遺尿失音,二證治法,以肺癰宜瀉,肺痿宜補(bǔ)之外,均當(dāng)滋陰瀉火,潤肺豁痰。愚謂所說非理,肺為嬌臟,豈可生癰,潰出濃血,肺已壞矣,尚生乎……其證皆與肺經(jīng)無涉也,何得謬名肺癰肺痿哉�！庇秩缯撌鲂奶蛔C時說:“心跳一證,醫(yī)家謬謂心虛,主用
棗仁、
柏子仁,
遠(yuǎn)志、
當(dāng)歸以補(bǔ)心血,于理不合,心君藏
肺臟之中深居于內(nèi),安靜則百體順昌,否則,百骸無主,顛沛立至,豈有君主跳而不安,百官泰然無事,治節(jié)肅然而不亂者乎,必?zé)o此理也……或曰,凡受驚而心跳,跑急而心跳,非心跳乎?是則無庸置喙,于曰:非也,蓋驚則氣散,跑則氣傷,不過陽氣受虧,陰氣上干而為悸,尚在肺腑之外,安能搖動于內(nèi)乎?”諸如以上的幾種觀點,當(dāng)然不為現(xiàn)代醫(yī)家所認(rèn)同。舒馳遠(yuǎn)能在當(dāng)時那種歷史條件下敢于大膽地思維,實踐總結(jié),教人以規(guī)矩,示人以繩墨,盡管在認(rèn)識上有不少的偏見,但仍不失為是一位卓越的醫(yī)學(xué)家。
來源: 中醫(yī)雜志
