發(fā)熱、肝脾大、淋巴結腫大
作者：醫(yī)學論壇… 信息來源：醫(yī)學論壇報 點擊數(shù)：15 更新時間：2006-3-16
病歷摘要
患兒女,1歲10個月,因高熱18天入院。體溫最高達40.3℃,發(fā)熱時陣煩哭鬧,自述
頭痛,熱退后精神好,頭痛緩解,無鼻塞流涕,無咽痛
咳嗽,無惡心
嘔吐,無
腹痛腹瀉,無皮疹等。病初時查血象白細胞不高,以中性為主;尿、便常規(guī)和肝、腎功能均正常;血培養(yǎng)陰性。外院先后予先鋒霉素、
阿奇霉素、亞胺培南等抗感染,間斷靜點
地塞米松治療17天無效,遂來我院。
既往史及個人史 患兒生長發(fā)育正常,按時預防接種,否認傳染病接觸史及家族遺傳病史�；純簛碜院幽鲜⌒掳部h城,發(fā)病前于農(nóng)村居住一周。
入院查體 T36.8℃,雙側頸部可觸及0.5 cm×0.5 cm淋巴結,邊界清,無壓痛,活動度好。全身無皮疹及黃染。咽充血,雙扁
桃體Ⅱ°,表面未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率120次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞雜音。腹軟,肝肋下3 cm,邊銳質中,無觸痛,劍下未及。脾肋下1 cm。
卡介苗接種瘢痕(+)。
實驗室檢查 血常規(guī)WBC 34×109/L,N 64.7%,L 29.9%, M 5.4%, RBC 3.99×109/L,Hb 101 g/L,PLT 834×109/L。尿常規(guī) 蛋白(-),鏡檢(-),便常規(guī)正常。C反應蛋白(CRP) >160 mg/L,血沉121 mm/1h。 電解質、肝功、腎功、心肌酶正常。肥達、外斐反應陰性。血培養(yǎng)(-),血真菌培養(yǎng)(-),EB四項陰性。
單純皰疹病毒抗體IgM(+),埃可病毒IgM(+),巨細胞病毒、柯薩奇病毒IgM(-)。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)、墨汁染色、抗酸染色均正常�？购丝贵w(ANA)(-),免疫球蛋白IgA 0.52 g/L,IgG 9.494 g/L,IgM 3.649 g/L, IgE 2589.13 g/L( IgM升高,IgE明顯升高)。
X線胸片:兩肺紋理粗多模糊,未見片影,提示支周炎。心臟彩超、頭顱CT未見異常。
骨髓象:增生活躍,粒系統(tǒng)各階段細胞構成比大致正常,成熟階段細胞可見中毒顆�；蚩张�。紅系統(tǒng)增生不良,以晚幼紅為主,粒紅比值升高,巨核細胞及血小板不減少,可見幼淋占0.5% 。
腹部B超示肝肋下3.5 cm,脾回聲粗糙,在脾臟上可見多個大小不等的結節(jié)樣低回聲,大者0.7 cm×0.4 cm,脾肋下吸氣末可及1 cm。腹部可見多個大小不等的淋巴結,腸系膜上、腹膜后血管旁、肝門區(qū)均有分布,腫大淋巴結內回聲異常均勻,邊界清晰。其中,肝門區(qū)淋巴結范圍5.2 cm×2.9cm,右腎動脈旁2.8 cm×1.4 cm,右中腹淋巴結聚集分布。提示:淋巴瘤?脾多發(fā)浸潤灶。
入院診斷 1.
敗血癥? 2.
惡性淋巴瘤?
病例討論
本病例特點:患兒為1歲10個月女孩。發(fā)熱18天,以高熱時伴頭痛為主要表現(xiàn)。查體淺表淋巴結不大,心肺正常,肝肋下3 cm,脾肋下1 cm。輔助檢查:白細胞明顯升高,以中性為主,CRP明顯升高,血沉增快,免疫球蛋白IgE明顯升高。腹部B超示肝肋下3.5 cm,脾回聲粗糙,可見多個大小不等的結節(jié)樣低回聲;腹部見多個大小不等的淋巴結,骨髓為感染骨髓象。
潘宇琛醫(yī)師:根據(jù)患兒上述特點,應首先考慮感染,特別應注意細菌感染可能。但是患兒病史已近3周,抗感染時間長,用亞胺培南(泰能)效亦不顯,多次血培養(yǎng)(-),不支持一般細菌感染。病毒感染如傳染性
單核細胞增多癥亦可出現(xiàn)上述癥狀,但患兒無皮疹,末梢血未見異常淋巴細胞,EB病毒抗體陰性,依據(jù)不足。至于惡性病引起肝脾大、淋巴結腫大、CRP升高者,常見的有
白血病、淋巴瘤等。結合患兒腹部B超結果,應高度懷疑淋巴瘤,但
腫瘤引起CRP多為輕度升高,可行淋巴結活檢除外淋巴瘤。還應注意
結締組織病,如幼年
類風濕性關節(jié)炎(全身型),但患兒無皮疹,非馳張高熱,沒有關節(jié)癥狀,依據(jù)不足。
胡艷醫(yī)師:患兒腹腔可見腫大淋巴結,大者超過5 cm,脾浸潤,應注意淋巴瘤可能,但是該患兒肝脾浸潤情況重而臨床表現(xiàn)相對輕,骨髓象為感染骨髓象,乳酸脫氫酶(LDH)不高,不支持。另外應引起重視的是患兒IgE明顯升高。而IgE升高臨床常見的疾病有:過敏性疾病,真菌、寄生蟲感染,某些結締組織病如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡等,還有惡性腫瘤等。結合患兒白細胞明顯升高,CRP增高,應警惕真菌感染的可能。真菌感染(如隱球菌)多發(fā)生在因免疫功能低下的各種疾病及長期使用廣譜抗生素和糖皮質激素的患兒,
鴿糞被認為是最主要的感染源。本患兒免疫功能正常,無慢性病,無鴿子接觸史,真菌培養(yǎng)陰性,依據(jù)不足�？紤]患兒病情復雜,需行腹腔淋巴結活檢以協(xié)助診斷。
祝秀丹醫(yī)師(外科):患兒于住院第10天行淋巴結活檢。術中見肝臟色澤質地大小正常,但表面散在分布白色斑塊樣物,不高出肝面,肝門處膽管前方有淡黃色淋巴結,質硬;腹膜后,觸及
綠豆大小質硬小淋巴結數(shù)枚。腸系膜有大塊結節(jié)狀腫大淋巴結,成團,取上述組織及淋巴結送檢。
伏利兵醫(yī)師(病理科):鏡下見送檢肝組織及淋巴結有大量肉芽腫形成的結節(jié),淋巴結結構全部破壞,為彌漫的肉芽腫結節(jié)取代,其由組織細胞、上皮樣細胞及多核巨細胞并散在淋巴、嗜酸、漿細胞形成,部分結節(jié)內可見非干
酪樣壞死,淋巴結邊緣殘存少量淋巴組織。經(jīng)PAS、六胺銀特殊染色,見肝及淋巴結內有大量薄壁圓形的特征性的真菌小體,TB(-),革蘭染色(-),考慮為隱球菌性肉芽腫。
段曉岷醫(yī)師(放射科):值得一提的是本患兒始終無呼吸道癥狀,入院X線胸片未見典型改變,間隔18天拍胸部CT則發(fā)現(xiàn)大小不一結節(jié)影,所以懷疑肺
隱球菌病的患兒做胸部CT還是十分重要的。
肺隱球菌病影像表現(xiàn)形態(tài)各異,具有多態(tài)、多樣、多病灶和大小不一的特點,依不同的發(fā)病時期和宿主的免疫狀態(tài)而異。病變早期,病灶呈較小的結節(jié)狀改變,單發(fā)或多發(fā),多分布在中內帶。晚期病變?yōu)榇笮〔灰坏慕Y節(jié)。在宿主免疫抑制或缺乏的情況下,其X線表現(xiàn)可多樣化,如孤立性結節(jié)或多發(fā)結節(jié)、彌漫性小結節(jié)、斑片狀滲出、
胸腔積液及肺門淋巴結腫大等。如果宿主仍具有一定的免疫力,則其X線表現(xiàn)多為邊緣清晰的孤立性結節(jié)或多發(fā)性結節(jié)。
幺遠醫(yī)師:病理結果回報,后腹腔淋巴結活檢確診為隱球菌病。此時做胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內帶見大小不一結節(jié)影。至此,患兒全身播散性隱球菌病診斷成立。但是很遺憾做纖維支氣管鏡并未找到隱球菌。而國外報道纖維支氣管鏡是診斷肺隱球菌病的重要方法。
新型隱球菌是環(huán)境腐生菌,在自然界分布很廣,特別是動物的消化道,鴿糞被認為是最主要的感染源,人體表、口腔、糞便中亦可見。新型隱球菌為條件致病性真菌,故隱球菌病多繼發(fā)于慢性消耗性疾病患者,長期應用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素、抗癌藥、廣譜抗生素的患者。但是近年來本病不但發(fā)病率有上升趨勢,且其中很多為免疫功能正常無明確接觸史的人,這應引起我們重視。本患兒雖為免疫功能正常兒,但發(fā)病前曾于農(nóng)村居住1周,有雞接觸史,考慮是否與本次發(fā)病有關。兒童隱球菌病肝、脾、淋巴結受累非常少見,但是根據(jù)我院病例報告大約50%以上患兒均有上述癥狀。除根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史外,實驗室檢查是本病診斷的重要依據(jù)。目前乳膠凝集試驗檢測血清中隱球菌莢膜多糖體抗原是國內外最提倡的檢測方法,這是一項特異性強、快速、靈敏的診斷方法,是早期診斷的主要手段,抗原滴度的變化提示療效和預后。本患兒明確診斷后檢測血清抗原滴度大于1:1000,明顯增高。
有下列表現(xiàn)應考慮本病:①患免疫功能低下的各種疾病及長期使用廣譜抗生素和糖皮質激素者。②不明原因的長期發(fā)熱伴血沉增快,C反應蛋白增高。③有咳嗽、咳痰、
胸痛、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀。④有肝脾腫大及肝功能損害。⑤淋巴結腫大,以腹腔淋巴結腫大為主。⑥皮膚損害。⑦不明原因的骨關節(jié)疼痛和腫脹。⑧有明顯顱內壓增高、視力障礙、腦脊液糖量很低者。
隱球菌病根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同常被誤診為結核性
腦膜炎、
化膿性腦膜炎、
腦膿腫、結核性
肺炎、
細菌性肺炎、
支原體肺炎、腫瘤等。如類似本例以肝脾大為主要臨床表現(xiàn)的患者,最易誤診為淋巴瘤。但是如果淋巴瘤腹腔淋巴結如此腫大,肝、脾浸潤,則為晚期,臨床癥狀較本病為重。另外應注意本病可與結核、狼瘡、淋巴瘤、白血病等同時存在,本病確診后不應忽視基礎病。
治療上除傳統(tǒng)抗真菌藥物如
兩性霉素B、
氟康唑外,新的抗真菌藥物如
大蒜素注射液、兩性霉素脂質體、
伊曲康唑等在臨床逐漸開始使用。存在以下情況患兒預后不良: 來自農(nóng)村,年齡小于3歲。外周血象白細胞總數(shù)升高而淋巴細胞分類降低。感染菌數(shù)量大,受累臟器超過3個。腦脊液壓力過高,有視乳頭
水腫。誤診時間大于1個半月。確診前激素應用超過2周。
本患兒抗真菌治療(包括氟康唑、兩性霉素B、兩性霉素脂質體)3個月后,血清菌體抗原降至1:500,肝臟明顯回縮,腹腔淋巴結沒有縮小,但是出現(xiàn)多個鈣化,遂改為氟康唑口服,目前仍在隨訪中。
