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仲景原文:《傷寒論》第一百零七條新義

  關(guān)鍵詞:少陽陽明合病證或少陽太陰合病證虛實(shí)相兼時(shí)仲景的巧妙處理 
  《傷寒論》第一百零七條原文:傷寒十三日,不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也,先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。
  一,文意。傷寒十三日:外感病已經(jīng)發(fā)生了十三天。
   不解:外感病沒有解除。十三天了,太陽證還沒有解除,原本內(nèi)傷的臟腑可能會(huì)更虛,這樣一來,所感外邪就會(huì)沿內(nèi)傷路線向內(nèi)傷臟腑轉(zhuǎn)移和發(fā)展,形成新的病證。
   胸脅滿而嘔:胸脅部位脹滿,并且有嘔逆癥狀。這個(gè)癥狀,說明少陽經(jīng)有陽邪結(jié)滯,是小柴胡湯證的表現(xiàn)。
   日晡所發(fā)潮熱:日晡時(shí)就發(fā)生潮熱現(xiàn)象。日晡,申時(shí)。就是說,每天中午3——5點(diǎn)左右,病家會(huì)感到潮熱。日晡為土,說明陽明腑有熱邪結(jié)滯。何也?陽明腑者土臟也,內(nèi)有熱邪結(jié)滯,申時(shí)主土,此時(shí)陽明腑熱像達(dá)到極致,故而上蒸而潮熱。到此,我們已經(jīng)明了病家既有少陽證,又有陽明熱結(jié)證,這合起來就是大柴胡湯證,也叫少陽陽明合病證。如果讓我們還原一下此病家的發(fā)病過程,恐怕有兩種途徑:其一,少陽陽明兩經(jīng)氣虛,外感風(fēng)邪,過了十三天,太陽傷風(fēng)證還沒有解除,導(dǎo)致少陽陽明兩經(jīng)氣更虛,于是風(fēng)邪沿內(nèi)傷路線“太陽經(jīng)——少陽經(jīng)——陽明經(jīng)”轉(zhuǎn)移和發(fā)展,形成大柴胡湯證;其二,少陽陽明兩經(jīng)陰虛,外感溫邪,過了十三天,太陽傷溫證還沒有解除,導(dǎo)致少陽陽明兩經(jīng)陰更虛,于是溫邪沿內(nèi)傷路線“太陽經(jīng)——少陽經(jīng)——陽明經(jīng)”轉(zhuǎn)移和發(fā)展,形成大柴胡湯證。
   已而微利:大柴胡湯證形成后幾天又出現(xiàn)了輕度腹瀉。已而,過了一段時(shí)間。
   此本柴胡證:此病(十三天以后的病)原本是一個(gè)大柴胡湯證。即少陽陽明熱結(jié)合病證。
   下之以不得利:大柴胡湯證用大柴胡湯攻下,病當(dāng)會(huì)痊愈,不會(huì)再出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀。
   今反利者:現(xiàn)在卻異常的出現(xiàn)了輕度腹瀉。本應(yīng)痊愈,卻未痊愈,出現(xiàn)了輕度腹瀉,故曰“反”。
   知醫(yī)以丸藥下之:因而推斷,醫(yī)家不是用大柴胡湯攻下的,而是用丸藥攻下的。或問:丸藥是什么藥?答曰:用巴豆制作的丸劑。推而言之,丸藥代表的是熱性攻下劑。就是說,醫(yī)家不察,將該病家的病辯成了陽明腑寒結(jié)癥,認(rèn)為傷寒都是寒邪引起的,表證不解則入里成寒結(jié)癥,于是用了熱性攻下劑。由此可見,在仲景時(shí)代,諸如機(jī)械傷寒論家、經(jīng)傳學(xué)家就已經(jīng)存在,仲景為了糾正錯(cuò)誤,在他的書(《傷寒論》)中反復(fù)批評(píng)。
   此非其治也:這不是正確的治療方法。此句是仲景對(duì)那些“機(jī)械傷寒論家、經(jīng)傳學(xué)家”的明確否定。
   潮熱者,實(shí)也:潮熱是陽明腑熱結(jié)證,因此是實(shí)證。而“已而微利”確實(shí)虛證,反應(yīng)醫(yī)家用丸藥攻下時(shí),損傷了正氣。何種正氣?因內(nèi)傷在陰在氣,因而損傷的應(yīng)是氣和陰。這樣一來,病家現(xiàn)在的病情是虛實(shí)兼并。大柴胡湯是治熱邪實(shí)結(jié)癥的,對(duì)于這個(gè)虛實(shí)相間的少陽陽明合病證,顯然大柴胡湯不能再用。那怎樣治療呢?看一看仲景是怎么處理的。
   先宜以小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之:先應(yīng)當(dāng)用小柴胡湯解除少陽經(jīng)所結(jié)之熱邪,再用柴胡加芒硝湯主治腹瀉癥。先用小柴胡湯有何用意?原來小柴胡湯不單是少陽陽邪結(jié)滯的專劑,而且是祛邪(清熱)補(bǔ)正(補(bǔ)氣)養(yǎng)陰的雙重方劑,先用小柴胡湯,既能清少陽之邪熱,又能補(bǔ)少陽陽明之氣陰兩虛。這種治法,在《傷寒論》中叫和解。帶正氣恢復(fù)一些,再用柴胡加芒硝湯將少陽陽明兩經(jīng)的邪熱徹底清除,所以說“主之”。此法甚妙!
  二,診斷意。本案為仲景借案說教條。其學(xué)術(shù)意義有二。其一,明確界定了大柴胡湯是治療少陽陽明或少陽太陰熱結(jié)實(shí)證的:若在陽明加大黃;若在太陰加枳實(shí)。其二,當(dāng)少陽陽明合病證或少陽太陰合病證,出現(xiàn)了虛實(shí)相兼時(shí),大柴胡湯不可用之。先用小柴胡湯和解,再用柴胡加芒硝湯兩經(jīng)清解。雖說“虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之”,但遇到問題,能如此巧妙處理的,除仲景外夫復(fù)何人?
附柴胡加芒硝湯方:
柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 甘草一兩(炙)  生一兩(切)  半夏二十銖(本云五枚,洗)  大棗四枚(劈)  芒硝二兩
上八味,以水四升,煮取二升,去渣,納芒硝,更煮薇沸,分溫再服。不解,更作

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樓主說的很對(duì) 解的不賴

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