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黃煌教授臨證病案:20070057尿路感染常反復(fù)發(fā)作案

G/HY,女,63歲。形體中等偏瘦。有支氣管擴(kuò)張、胃下垂病史,尿路感染常反復(fù)發(fā)作。常服用涼藥后臉色發(fā)青。
就診時(shí)患者尿路感染發(fā)作,下腹部不適脹痛,尿頻尿急,腰痛。檢查尿常規(guī):隱血(+++),尿沉渣定量:紅細(xì)胞形態(tài),多形性;颊呷菀灼冢肿愠@,胸悶不適,時(shí)有胸痛,稍有疲勞或受涼便有膿痰,飯后常有飽脹感。脈軟,舌暗胖苔薄。
(請(qǐng)您處方,說(shuō)明理由,并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

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四逆散,豬苓湯,加桔梗

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瓜蔞瞿麥丸法。
瞿麥30 豬苓30 茯苓30 車前草30 懷山藥20 炮附子15 蓯蓉9 仙茅9 仙靈脾9

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我覺(jué)得不能一見(jiàn)尿頻尿急就上豬苓湯.要知道豬苓湯是陽(yáng)明用方,是育陰利水的.此老婦常服用涼藥后臉色發(fā)青且容易疲勞,手足常冷,明明一派陰象,所以用方時(shí)望聞問(wèn)診后即要心中有底,要用陽(yáng)藥才會(huì)雖失不遠(yuǎn),不會(huì)在用方出錯(cuò)時(shí)給患者帶來(lái)更大的傷害.
查<鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋>一書(shū)中,唐步騏先生在治療老年人尿頻時(shí),意膀胱與腎有寒,治以大劑附子理中湯加小茴\安桂\益智仁.所以如果是我出方,我會(huì)先放棄胸悶及受涼有膿痰之癥,先以唐老之方用之,觀察一劑之后尿頻尿急之狀是否有部分緩解,如有緩解,可在此基礎(chǔ)上再加上麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)化飲.癥狀緩解后還應(yīng)要求患者練習(xí)健身氣功及太極拳加強(qiáng)自身體質(zhì),這才是根本.
首開(kāi)方如下:制附子10克 炙甘草10克 干10克 人參10克 白術(shù)10克 茴香10克 安桂10克 益智仁10克
為什么附子理中湯如上排列,這是我自己的心得,我把附子理中湯理解成是四逆湯加人參加白術(shù)(或者如茯苓四逆湯那樣改叫白術(shù)四逆湯,因?yàn)檐蜍咚哪鏈褪撬哪鏈尤藚⒓榆蜍?,在這樣方根為四逆湯的情況下,一樣一樣地加,每加一樣我都知道可以增加什么功效.

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為什么我以四逆湯為方根,我在<傷寒網(wǎng)>曾有一貼"從<神農(nóng)本草經(jīng)>解讀<傷寒論>",里有提到自己對(duì)四逆湯等方的理解,火神派以附子為尊,但整本<鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋>卻講四逆湯類方,而不是只講附子的使用(有別于現(xiàn)今仿火神派一味只強(qiáng)調(diào)附子的作用),在一次抄寫(xiě)<本草經(jīng)>時(shí),前面的序言觸動(dòng)了我的靈感,使我瞬間明白了古人的一種組方規(guī)律.即
四逆湯:炙甘草(上品)干姜(中品)附子(下品),一方三味藥上中下三品,管人身上中下三焦,而人三焦本是一焦,是人的整體.所以,四逆湯是一方調(diào)理人全身的藥,當(dāng)然,它調(diào)理的是人內(nèi)在的陽(yáng)氣.
麻黃附子細(xì)辛湯:細(xì)辛(上品)麻黃(中品)附子(下品),意解同上,也是調(diào)理全身的,它重在驅(qū)除外受的寒氣.
有了以上認(rèn)識(shí),再來(lái)用四逆湯和麻黃附子細(xì)辛湯,是不是感覺(jué)適用范圍大了很多,而且用起來(lái)心不慌,只要在劑量上謹(jǐn)慎一些,就可敢于大膽使用.

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四逆散合半夏厚樸

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我剛治療一例.截癱后插尿管導(dǎo)致的感染,尿培養(yǎng)均抗藥.用麻黃附子細(xì)辛湯加苡米.一付知三副痊愈,這例可效仿,

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適用柴胡桂枝合劑。
病在太少兩經(jīng),擬用柴胡桂枝湯合豬苓湯。

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覺(jué)得有些茫然,神農(nóng)派說(shuō)得有道理,如果我開(kāi)可能是真武湯

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真武湯 加 中等量 黃芪、桂枝。ok

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真武湯 加 栝樓\薤白

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豬苓湯合附子湯小合陷胸加減
豬茯苓各10g 白術(shù)10g澤瀉10g滑石10g附子5g生曬參10g赤白芍各10g制半夏15g
瓜蔞10g阿膠20g(烊化)

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黃師處方:柴胡10克,白芍12克,枳殼12克,六一散12克(包煎),茯苓12克,豬苓12克,澤瀉12克,阿膠12克(另烊)。每劑藥自加生姜3片紅棗10枚。藥后半個(gè)月患者胸悶痛不明顯,尿頻尿急改善,此方加減服用兩個(gè)月患者臉色泛紅,尿常規(guī):隱血(+),服藥期間沒(méi)有感冒,尿頻尿急腰痛已經(jīng)不明顯,腹脹改善,胸悶痛不明顯,疲勞感減輕。

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黃師把四逆散對(duì)體質(zhì)豬苓湯作為專病專方用。
我方證不明錯(cuò)選了8味活血湯。
求教:該案例如何排除血瘀方證?

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祛痰,抗感染,促進(jìn)呼吸動(dòng)力
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