黃煌教授醫(yī)話(huà):兩則案例的思考

  去年，我接診了一位宮頸癌患者，40歲左右，身高170左右，體重69公斤，她的手術(shù)是廣泛子宮及雙附件切除加上盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨即放療，期間白細(xì)胞持續(xù)低下，在放療第19次的時(shí)候，白細(xì)胞低至1.77，血小板64，我一直用芍藥甘草湯、二至丸、生地、阿膠等，但升白效果不理想，而且停止放療后，又改用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散三月，白細(xì)胞依然徘徊在2.5左右。我十分費(fèi)解。在耐心的問(wèn)診中，患者告訴我，她以前脾臟曾經(jīng)腫大，再一問(wèn)，患者經(jīng)常牙齦出血。脾功能亢進(jìn)？據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，許多脾功能亢進(jìn)患者的血象下降，都是熱證。再細(xì)看其人，雖然經(jīng)過(guò)多次放療，但頭發(fā)烏黑，精神飽滿(mǎn)，毫無(wú)虛勞憔悴之象。她還補(bǔ)充，睡眠不沉。這時(shí)的我，眼前立即跳出黃連阿膠湯、三黃瀉心湯!黃連5克、黃芩10克、制大黃10克、阿膠15克、白芍15克、黃柏10克。水煎，每劑分兩天服用。三周后復(fù)診，白細(xì)胞未降有升，牙齦出血好轉(zhuǎn)。續(xù)服原方一月，白細(xì)胞遂上升至3.38，這是手術(shù)前的水平。為什么先前很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有想到用黃連阿膠湯和三黃瀉心湯？是被腫瘤、放療、白細(xì)胞下降、血虛、補(bǔ)血這些概念模糊了視線(xiàn)。一葉障目，不見(jiàn)泰山。但所幸的是，患者的既往史提醒了我，幫助我沖破了習(xí)慣思維的束縛。

還有一則類(lèi)似的案例。十多年前，我接診了一位丁性女子，30歲，在南京軍區(qū)總醫(yī)院診斷為“缺鐵性貧血”，經(jīng)西醫(yī)治療效果不明顯，又轉(zhuǎn)中醫(yī)治療，前面的中醫(yī)多用補(bǔ)血、補(bǔ)氣生血之劑，卻無(wú)任何效果，貧血日益加重，最后血紅蛋白只有3ｇ。初診時(shí)患者口唇淡白無(wú)血色，舌質(zhì)淡，邊有齒印，似乎是一派氣血不足之象。但是仔細(xì)觀察，患者卻并不虛弱：兩目有神，講話(huà)聲音洪亮，滔滔不絕，自述心悸，心率102次/分，心煩，夜寐多夢(mèng)，易醒，胸悶，噯氣頻作，大便干結(jié)，2～3日一行，鼻中噴火感，月經(jīng)半月一行，量多，色鮮紅，尿頻，夜間尤甚。舌苔粘膩，脈滑數(shù)。我從氣火論治，用八味除煩湯加六一散，服藥僅一周，血紅蛋白迅速升至105，紅細(xì)胞355。效果之好，讓我記憶至今。為什么當(dāng)時(shí)的我卻能如此直接切入病根？原因是患者的治療史非常清楚，前面補(bǔ)血無(wú)效的信息為我轉(zhuǎn)換思路提供了重要的證據(jù)。


  當(dāng)醫(yī)生久了，才知道看病難。每天看那么多病人，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)完全相同的病人，臨床充滿(mǎn)了假象和迷幻，猶如小時(shí)候玩過(guò)的萬(wàn)花筒。讀教科書(shū)是容易懂的，因?yàn)闀?shū)本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時(shí)變得一片模糊，原來(lái)疾病在每個(gè)不同體質(zhì)特征的患者身上，就變的個(gè)性十足，這種病是立體的，是紛繁復(fù)雜的，是交叉兼夾的，而且是不斷變化著的。再加上醫(yī)生有知識(shí)面與經(jīng)驗(yàn)的局限，有即時(shí)精神狀態(tài)的影響，其思維容易定勢(shì)，有眼不識(shí)泰山的情況時(shí)常出現(xiàn)，有些方證其實(shí)十分明顯，但有時(shí)就是置若罔聞。為了沖破這種思維定勢(shì)，需要醫(yī)生盡可能地收集患者的各種診療信息，現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。西醫(yī)是這樣，中醫(yī)也是這樣。那種認(rèn)為經(jīng)方方證的識(shí)別非常簡(jiǎn)單，不外就是看看體型體貌，摸摸肚子切切脈搏的看法是不正確的，至少是不全面的。方證的識(shí)別，必須四診合參，望聞問(wèn)切，缺一不可。

漢語(yǔ)和專(zhuān)業(yè)表達(dá)水平都欠缺。衷心向黃老師說(shuō)聲謝謝！

老師是如此的坦誠(chéng)，又是如此的苦口婆心，道出了每一個(gè)年輕醫(yī)生的困惑心聲。
臨床中確實(shí)充滿(mǎn)了假象和迷幻，需要我們錘煉自己的心智和眼光，來(lái)盡快地看到真相。如果心智蒙昧、精神恍惚，不能堅(jiān)定信念，沉溺于踏空蹈虛、墜入中醫(yī)理論的“黑洞”之中，那真的就萬(wàn)劫不復(fù)了。
感謝老師的明燈，指引了眾多迷茫的年輕中醫(yī)人。

診療史非常重要，包括醫(yī)生本人的，可以提醒我們避免重走彎路，但患者是很現(xiàn)實(shí)的，有時(shí)一診效果不好，二診就不來(lái)了，不給糾正的機(jī)會(huì)。

黃師關(guān)于經(jīng)方的言論、醫(yī)話(huà)，是我走方證一途的晨鐘暮鼓！！

“方證的識(shí)別，必須四診合參，望聞問(wèn)切，缺一不可�！�

循循善誘，誨人不倦。

“當(dāng)醫(yī)生久了，才知道看病難。每天看那么多病人，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)完全相同的病人，臨床充滿(mǎn)了假象和迷幻，猶如小時(shí)候玩過(guò)的萬(wàn)花筒。讀教科書(shū)是容易懂的，因?yàn)闀?shū)本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時(shí)變得一片模糊，原來(lái)疾病在每個(gè)不同體質(zhì)特征的患者身上，就變的個(gè)性十足，這種病是立體的，是紛繁復(fù)雜的，是交叉兼夾的，而且是不斷變化著的。再加上醫(yī)生有知識(shí)面與經(jīng)驗(yàn)的局限，有即時(shí)精神狀態(tài)的影響，其思維容易定勢(shì)，有眼不識(shí)泰山的情況時(shí)常出現(xiàn)，有些方證其實(shí)十分明顯，但有時(shí)就是置若罔聞。為了沖破這種思維定勢(shì)，需要醫(yī)生盡可能地收集患者的各種診療信息，現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。西醫(yī)是這樣，中醫(yī)也是這樣。那種認(rèn)為經(jīng)方方證的識(shí)別非常簡(jiǎn)單，不外就是看看體型體貌，摸摸肚子切切脈搏的看法是不正確的，至少是不全面的。方證的識(shí)別，必須四診合參，望聞問(wèn)切，缺一不可�！�
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這段話(huà)不是普通人能夠說(shuō)得出來(lái)的。深謝！

臨證常常就是需要突破自己已有的思維定勢(shì)，從一個(gè)定勢(shì)走向另一個(gè)定勢(shì)，然后是多種思維方向，謝謝黃煌老師的諄諄教導(dǎo)，教我們?nèi)绾闻R證思考

就我個(gè)人的理解，黃師的兩個(gè)醫(yī)案給我傳達(dá)的最最明晰的中醫(yī)大道就是：中醫(yī)要用純粹的中醫(yī)思維、尤其是經(jīng)方思維來(lái)解決問(wèn)題！為何治療過(guò)程曲折？是因?yàn)榭吹搅宋麽t(yī)的病名、西醫(yī)的放化療造成的指標(biāo)過(guò)低（同樣是西醫(yī)病名)，腦子里已經(jīng)有了先入為主就想補(bǔ)血、升白，沒(méi)有以證為主。已故大師倪海廈經(jīng)常說(shuō)的一句話(huà)最能說(shuō)明問(wèn)題：中虛為明！---------照我解釋就是：不管西醫(yī)的診斷是什么病，癌癥也好，艾滋病也好，禽流感也好，了解就行；但治病則必須根據(jù)患者現(xiàn)在的癥狀（當(dāng)然也是指中醫(yī)意義上的癥狀，如此兩案貧血，及血像指標(biāo)就不是)，有是證則用是方，有是證則用是藥！

黃師講得太好了，立體地、個(gè)性地看病，從迷惘到恍然，正是作為醫(yī)者的大樂(lè)趣！

清熱以補(bǔ)血

可以考慮開(kāi)闔樞裏樞機(jī)不利。

效果更理想。方子更簡(jiǎn)單。

謝謝黃師苦口婆心的教誨！

感動(dòng)，很感動(dòng)！

感謝黃師教誨。

八味除煩湯？
臨證中，假象、迷幻、即時(shí)精神狀態(tài)、思維定勢(shì)、醫(yī)患溝通技巧，望聞問(wèn)切的全面，都可以決定診斷的準(zhǔn)確性。方證識(shí)別，必須四診合參，細(xì)心體會(huì)。謝謝黃師的教誨。

scertle:就我個(gè)人的理解，黃師的兩個(gè)醫(yī)案給我傳達(dá)的最最明晰的中醫(yī)大道就是：中醫(yī)要用純粹的中醫(yī)思維、尤其是經(jīng)方思維來(lái)解決問(wèn)題！為何治療過(guò)程曲折？是因?yàn)榭吹搅宋麽t(yī)的病名、西醫(yī)的放化療造成 ..?(2013-03-16 10:42)?700)this.width=700;" >

說(shuō)的很對(duì)。。

臨床上看到白細(xì)胞低的很多人自然會(huì)想到補(bǔ)氣養(yǎng)血之類(lèi)的方劑，黃師這帖子發(fā)人深省。臨床還是以辯證論治為上法。

疾病真是太可惡可怕了，昨天聽(tīng)說(shuō)鄰居的女兒因?yàn)楦邿�不退，轉(zhuǎn)院幾次，已經(jīng)放棄冶療了。才十一個(gè)月的小女孩就這樣沒(méi)了

書(shū)本知識(shí)和臨床差老去了

兩則醫(yī)案，一個(gè)是術(shù)后放療后白細(xì)胞降低，一個(gè)是缺鐵性貧血，以上兩個(gè)西醫(yī)診斷很容易讓人想到中醫(yī)的“虛證”，特別是第二個(gè)患者“口唇淡白無(wú)血色，舌質(zhì)淡，邊有齒印”，更具迷惑性，容易讓人聯(lián)想到“血虛”一證，但前者通過(guò)詢(xún)問(wèn)既往史及望診判明非虛證，后者通過(guò)分析前醫(yī)的治療及四診合參得出亦非虛證。很多“高手”只會(huì)寫(xiě)自己治療效佳的病例，但黃師想告訴我們看病時(shí)心中不可有成見(jiàn)，必須四診合參方為真，黃師諄諄教導(dǎo)可見(jiàn)一斑，謝謝！

 循循善誘，誨人不倦!!!
  最近使用過(guò)幾例除煩湯，包括我自己，效果都很好，謝謝黃老師無(wú)私的奉獻(xiàn)。

黃師的辯體質(zhì)仍然逃不出八綱辨證！

辨別體質(zhì)用藥不過(guò)是將八綱更細(xì)化，更為實(shí)用而已！

中醫(yī)用藥在大多數(shù)情況下還是在整體辯證下照顧局部為好！

讀后感: 不能報(bào)守經(jīng)驗(yàn)而生硬搬之，一人一證體質(zhì)炯異而隨證治之。不因經(jīng)驗(yàn)障目，

內(nèi)容來(lái)自Android手機(jī)客戶(hù)端

而納方證先行。

內(nèi)容來(lái)自Android手機(jī)客戶(hù)端

中醫(yī)的博大精深以及神奇之處就在于辯證，只要辯證對(duì)了，下方準(zhǔn)確了，治療效果就是非常明顯的，感謝黃師教導(dǎo)，給予我們年輕醫(yī)生做事準(zhǔn)則！

感謝黃師，這段時(shí)間我被病人繞進(jìn)去了，看了您的這篇文章，您又把我給帶出來(lái)了！

這兩則醫(yī)案都沖破了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的思維定式，發(fā)人深醒，如提壺灌頂，黃師乃真學(xué)者也！

  黃師兩側(cè)醫(yī)案從正面和側(cè)面給了我們很多啟示！謝謝黃師教誨！

面對(duì)一個(gè)病人，從不同的角度可以有多個(gè)方證呈現(xiàn)。真是“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同�！本烤鼓膫�(gè)是真？哪個(gè)有用？有時(shí)候需要經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)候需要試探。

黃師講得太好了

謝謝黃師教導(dǎo)。

"現(xiàn)病史固然重要，其既往史、治療史、家族史等，都成為不可或缺的資料。"
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黃老師的提醒很重要，但恰恰很多時(shí)候就忘了問(wèn)這些

看老師的帖子，真是種享受！

脈、證、方、藥，難易乎？

久聞黃師大名，胸襟寬廣，無(wú)私奉獻(xiàn)，真是佩服之至！

 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。說(shuō)來(lái)容易，做起來(lái)又是多么的難��！

讀黃師，大塚敬節(jié)，和朱木通等先生的醫(yī)案，都可以讀到一心為病患解除病苦的用心，以及時(shí)時(shí)自我反省。
真的是大師風(fēng)範(fàn)！

學(xué)而思之

診療是一個(gè)探尋迷宮出口的過(guò)程.

看了黃師的這則醫(yī)案,忽然記起一個(gè)醫(yī)案,當(dāng)時(shí)患者是肝硬化腹水,伴脾腫大,這種病人,我一般的思維就是治肝同時(shí)治脾,但是我對(duì)這個(gè)脾腫大的原因一直不明白,看了黃師醫(yī)案豁然開(kāi)朗,是脾亢進(jìn)所致.

張巖:這兩則醫(yī)案都沖破了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的思維定式，發(fā)人深醒，如提壺灌頂，黃師乃真學(xué)者也！?(2013-03-17 01:00)?700)this.width=700;" >

本來(lái)應(yīng)該如此，不應(yīng)該被西醫(yī)病名束縛！只是生活在今天，環(huán)境接觸避免不了，純中醫(yī)思維模式應(yīng)該大力提倡！

老師的兩則醫(yī)案和體會(huì)再次告誡我們中醫(yī)人，辨證論治是我們中醫(yī)的靈魂，全面細(xì)致的采集病史是辯證準(zhǔn)確的法寶。讀后收益匪淺，謝謝黃老師！

兩則醫(yī)案，很受啟發(fā)，得細(xì)讀慢思！沖破思維定勢(shì)！感謝黃師！

“方證的識(shí)別，必須四診合參，望聞問(wèn)切，缺一不可。”

仲景學(xué)說(shuō)一個(gè)顯著的特點(diǎn)就是不偏不倚，不止有溫補(bǔ)，而且有苦寒攻邪

只有用立體的思維才能抓住證，這就是臨床的艱辛所在。平面定勢(shì)的思維往往是不全面的，甚至是錯(cuò)誤的。黃老師一語(yǔ)中的，非大徹大悟之人，不能領(lǐng)悟。

倪師海廈在講授針灸的時(shí)候，曾說(shuō)過(guò)這樣的話(huà)：“澳洲南方有個(gè)小鎮(zhèn)漁村，漁民一百歲死的一大堆，澳洲政府就派了一群科學(xué)家研究，拿死體研究，發(fā)現(xiàn)這些人很多人在西醫(yī)的定義里是肝癌、肺癌，但這些人確定都不是死于癌癥……即使病人還是有癌、腫瘤，但病人被你治療后，從沒(méi)有胃口治成有胃口，這個(gè)癌你可以忽略它，因?yàn)樗�一百年也不�?huì)害你。既然它不會(huì)害你，你為什么要去動(dòng)它？……以后你們臨床，不見(jiàn)得一定要治到癌細(xì)胞完全沒(méi)有為止。你只要知道，本來(lái)沒(méi)有胃氣治成有胃氣，失眠治成能睡，睡得很好。……一個(gè)人能吃能喝能拉能睡，沒(méi)有病，這樣就可以了，即使病在那兒，也是休眠的狀態(tài)，不要再用X光來(lái)刺激她，它就不會(huì)醒來(lái)，也不會(huì)造成危害�！�…所以，健康的定義不是沒(méi)有癌細(xì)胞，而是它無(wú)害�！� 后思之，仲景時(shí)代難道沒(méi)有人得到癌癥？仲景怎么治呢？他不可能讓病人吃一陣子藥，再用先進(jìn)的儀器去照一照瘤子還在不在，小沒(méi)有小。那既然不可能，仲景怎么判斷這個(gè)人吃了藥算治好了？所以，把眼光死死地盯住癌細(xì)胞、盯住腫瘤，或許本來(lái)就不應(yīng)是經(jīng)方家的眼光，經(jīng)方家必須把自己還原到?jīng)]有西醫(yī)沒(méi)有儀器的仲景時(shí)代，假設(shè)自己就是仲景或者就是仲景的弟子，一個(gè)體內(nèi)有瘤子的病人找你瞧病，你到底怎么瞧，到底怎么判斷這個(gè)病是瞧好了？經(jīng)方家若完全按照仲景的思路去治病，有時(shí)會(huì)覺(jué)得西醫(yī)的東西在很多時(shí)候是“知識(shí)障”。

“讀教科書(shū)是容易懂的，因?yàn)闀?shū)本上的疾病是單一的，是典型的，是平面有序的，是死的，但一到臨床，眼前頓時(shí)變得一片模糊�！钡拇_有次感覺(jué)