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中醫(yī)眼科備讀:附錄 眼科辨證九分法

眼科辨證方法有多種,各有其特f1411.cn/Article/點(diǎn)。《中醫(yī)眼科備讀》卷二目病條辨中采用了九分法,將各種辨證方法有機(jī)的結(jié)合,使之更切合臨床實(shí)際。本文闡述了九分法的產(chǎn)生、內(nèi)容及運(yùn)用。一.九分法簡介(一)風(fēng)證(二)風(fēng)熱證(三)火熱證(四)水濕證(五)燥證…

眼科辨證方法有多種,各有其特f1411.cn/Article/點(diǎn)!吨嗅t(yī)眼科備讀》卷二目病條辨中采用了九分法,將各種辨證方法有機(jī)的結(jié)合,使之更切合臨床實(shí)際。本文闡述了九分法的產(chǎn)生、內(nèi)容及運(yùn)用。

一.九分法簡介

(一)風(fēng)證

(二)風(fēng)熱證

(三)火熱證

(四)水濕證

(五)燥證

(六)寒證

(七)血證

(八)虛證

(九)痰證

二.九分法的產(chǎn)生

(一)眼科辨證法復(fù)習(xí)

⒈常用辨證方法

(1)眼科專用辨證法

1)五輪辨證

2)內(nèi)外障辨證

3)眼底辨證

(2)移植于其它學(xué)科的辨證法

1)八綱辨證

2)六yin辨證

3)臟腑辨證

4)氣血津液辨證

5)六經(jīng)辨證

6)衛(wèi)氣營血辨證

7)三焦辨證

⒉各辨證法特點(diǎn)

充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)說的整體觀念,從各個(gè)側(cè)面指導(dǎo)著眼病辨證。

⒊各辨證法不足點(diǎn)

(1)局限性

(2)粗線條

(3)較機(jī)械

(4)過分強(qiáng)調(diào)全身證狀

(二)九分法的設(shè)計(jì)思路

⒈以六yin辨證為主體,審證求因?yàn)榛c(diǎn)。

風(fēng)證 仍 為 風(fēng) 證

寒證 仍 為 寒 證

暑證 調(diào)整為 風(fēng)熱證

濕證 調(diào)整為 水濕證

燥證 仍 為 燥 證

火證 調(diào)整為 火熱證

說明:⑴減暑證:暑證為發(fā)生在夏季的火熱證,眼科臨床無

特殊性。

⑵列風(fēng)熱證:風(fēng)熱證為風(fēng)夾熱毒證,本屬風(fēng)證的一個(gè)

兼證,在眼科臨床,特別在外眼病中,占有較大的比重。

⑶水證為氣血津液辨證中的水液內(nèi)停證因水與濕同類,合為水濕證。

⒉突出血在眼的生理中的重要作用,顯示血的病理變化在眼科辨證中的重要地位。

⒊重視病理產(chǎn)物辨證,強(qiáng)調(diào)眼部檢查所見,結(jié)合某些西醫(yī)的病因?qū)W說和病理改變。

痰(專列痰證)

瘀血(列于血證中)

水(列于水濕證中)

⒋緊扣辨證大綱

九分法中,風(fēng)證、風(fēng)熱證、火熱證、水濕證、燥證、寒證、血證、痰證可隸屬于八綱中的陽證、熱證、表證、里證、寒證、陰證及實(shí)證,其中有部分涉及虛證,但不能全面展現(xiàn)眼病虛證全貌,故將其專列一個(gè)證型。

三.九分法內(nèi)容

(一)風(fēng)證

1.辨證要點(diǎn):頭痛鼻塞、胞腫而浮、涕淚清稀、沙澀羞明、充血較淡、口不渴、舌淡苔薄。這些特點(diǎn)與寒邪目病基本相似,故可視為風(fēng)邪夾寒之證。臨床可見于單純皰疹性角膜炎、角膜實(shí)質(zhì)炎、皰疹性角膜炎、流行性角結(jié)膜炎、帶狀皰疹、急性結(jié)膜炎、急性前葡萄膜炎等病的初期階段。

2.風(fēng)證的眼部獨(dú)立癥狀與病變

(1)奇癢—見于春季性結(jié)膜炎(瞼結(jié)膜型)、沙眼、慢性結(jié)膜炎等,特點(diǎn)為外眼不紅腫赤爛。

(2)流淚—為竅虛風(fēng)襲,激淚而出,于冬季發(fā)作或加重,淚點(diǎn)位置正常,淚道通暢。

(3)眼肌麻痹—發(fā)病突然,伴頭痛寒熱,舌淡苔薄白(多風(fēng)于炎性者)。

(4)口眼牽動(dòng)、瞬目次數(shù)增多—風(fēng)性主動(dòng),常辨為內(nèi)風(fēng)。

(5)外傷(含內(nèi)眼術(shù)后)—無感染,剌激癥狀明顯,為風(fēng)邪乘虛入侵。

(二)風(fēng)熱證

1.辨風(fēng)熱輕重

(1)風(fēng)熱輕證

1)結(jié)膜輕度充血、流淚、生眵、沙澀、發(fā)癢。

2)角膜淺層病變、流淚、畏光、剌痛。

(2)風(fēng)熱重證

1)球結(jié)膜高度充血,伴水腫出血,眵淚交流,沙澀羞明,痛癢并作,可伴角膜上皮點(diǎn)狀浸潤或上皮下粗點(diǎn)樣混濁。

2)結(jié)膜睫狀充血,角膜浸潤或潰瘍,淺層或達(dá)淺基質(zhì)層,色灰白,胞甚腫,不能睜,淚多痛劇,羞明沙澀,可伴鼻塞惡寒發(fā)熱,口渴,便結(jié),舌紅苔薄白。

2.辨各部各病風(fēng)熱證

(1)眉骨疼痛:午時(shí)尤重,鼻塞黃涕,發(fā)熱惡風(fēng)。

(2)流淚:淚點(diǎn)周圍潮紅,結(jié)膜充血,發(fā)癢生眵。

(3)癢:結(jié)膜輕度充血,或眥角糜爛,生眵沙澀。

(4)眼瞼:皮膚紅腫癢痛,皰疹簇生,挾濕則水泡晶瑩。

(5)白睛:皰性結(jié)膜炎、淺層鞏膜炎初期,流淚、沙澀、脹痛。

(6)角膜:參見風(fēng)熱輕證、重證。

(7)急性前葡萄膜炎:外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)火,表現(xiàn)為胞浮赤痛,淚多羞明,沙澀難睜,眉骨酸痛,煩渴。

(8)急性閉角性青光眼急性發(fā)作:外風(fēng)引動(dòng)肝火,表現(xiàn)為眼珠脹痛,伴寒熱、頭痛、惡心、嘔吐。

(三)火熱證

1.外眼火熱證

(1)眼瞼、淚囊、眶部的火熱證:多發(fā)生于急性化膿性感染,表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等癥狀,與一般陽性瘡瘍證相同,見于瞼腺炎、淚腺炎、眼瞼膿腫、急性淚囊炎、眶內(nèi)蜂窩組織炎等病。一般而言,眼瞼火熱證邪結(jié)較淺,淚囊火熱證邪結(jié)較深,眼眶火熱證則邪結(jié)最深,其共同特點(diǎn)為易于肉腐成膿。

(2)白睛火熱證

1)急性結(jié)膜炎:充血色紅似火,伴出血水腫,或眼瞼腫甚,瞼結(jié)膜偽膜伏蓋,剌痛,沙澀,羞明,分泌稠粘,甚則膿樣。

2)皰性結(jié)膜炎:泡疹較大,或頂部潰瘍,充血鮮紅,疼痛,沙澀,口渴,有時(shí)與風(fēng)熱證區(qū)別較難,一般病之初從風(fēng)熱,稍久從火熱。

3)鞏膜炎:病位深,結(jié)節(jié)大,充血火紅,甚則紫暗,痛甚。

(3)角膜火熱證

1)潰瘍:特點(diǎn)為病位深、面積大、發(fā)展快,火熱易傳入球內(nèi)。

2)角膜基質(zhì)層浸潤水腫,或內(nèi)皮水腫,睫狀充血重,沙澀流淚。

(4)前葡萄膜炎:

1)血熱瘀結(jié):睫狀重度充血,色暗紅,痛甚。

2)血熱滲出:前房大量纖維素性滲出,甚則前房積膿。

(5)急性閉角型青光眼:特征為火壅、水阻、血瘀。表現(xiàn)為睫狀重度充血,色暗紅,角膜霧樣混濁,瞳孔散大強(qiáng)直,眼壓不能控制,頭眼痛劇。

2.眼底火熱證

(1)后葡萄膜炎:特征為血熱滲出,表現(xiàn)為視網(wǎng)膜反光增強(qiáng),黃白色滲出,或灰白色水腫,玻璃體混濁。

(2)肝火炎于目系(或熱毒直中目系):見于急性視神經(jīng)乳頭炎、視盤血管炎等病,乳頭水腫、出血。

(3)熱郁玄府

1)肝熱:見于急、慢性球后視神經(jīng)炎,眼脹、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛。

2)小兒熱病后余邪未凈:見于小兒皮質(zhì)、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎

縮等病。

3.全身火熱證

(1)常見全身伴發(fā)火熱證狀:口渴,便秘,溲赤,舌紅苔黃。

(2)常見臟腑火熱證候群

1)肝陽上擾:眼脹視糊,頭昏頭痛,心煩易怒,口苦舌紅,或耳鳴,或失寐,或惡心,或面潮紅,或腰膝酸軟。

2)心火上炎:眼干澀剌病,失眠多夢心煩,溲赤。

(四)水濕證

1.眼科濕證

(1)病程遷延日久。濕屬陰邪,其性粘滯,不易解散,凡結(jié)膜炎、鞏膜炎、角膜炎、葡萄膜炎等病經(jīng)久不愈,應(yīng)結(jié)合眼部形證,考慮濕證的存在。

(2)眼科濕證,局部有一定的特征,如癢,眼瞼浮腫,分泌物呈白色泡沫樣,眼瞼皮膚或瞼緣糜爛滲出,結(jié)膜、鞏膜、角膜病灶色晦暗等,臨床上特別要重視舌診,膩苔的出現(xiàn),對濕證的診斷有重要的意義。

(3)濕邪易與熱、與風(fēng)相合為病。

1)濕熱證

① 糜爛赤腫:可見于潰瘍性瞼緣炎、或熱性皰疹、帶狀皰疹、

眼瞼濕疹等病伴發(fā)感染。

②角膜潰瘍面大,壞死組織色晦暗,或已培養(yǎng)出霉菌。

③濕熱客于目系,玄府阻滯:可發(fā)生于急、慢性球后視神經(jīng)炎,主要依靠全身辨證,舌紅苔黃膩為其重要指征。

2)風(fēng)濕熱證:典型者見于春季卡他性結(jié)膜炎混合型,奇癢為風(fēng),

紅赤結(jié)節(jié)為熱,結(jié)膜呈污穢色調(diào)為濕。風(fēng)濕熱證還可見于鞏膜炎、葡萄膜炎,全身關(guān)節(jié)痛為其辨證指征之一。

2.眼科水證:多憑眼部形證及根據(jù)疾病的病理改變而辨證。表現(xiàn)為眼部組織的水腫和積液。常見于眼瞼非炎證性水腫,球結(jié)膜水腫,角膜基質(zhì)層高度水腫(如急性圓錐角膜),中漿、中滲等病黃斑部水腫,視網(wǎng)膜下積液等。開角型青光眼初期,無明顯癥狀,根據(jù)病理改變,辨為眼內(nèi)真氣怫郁,開合失度,眼內(nèi)水液輸布障礙,壅滯為患,亦辨為水證。

(五)燥證

1.常見燥證:表現(xiàn)為眼內(nèi)干澀,多發(fā)生于干燥綜合征、慢性結(jié)膜炎、表層點(diǎn)狀角膜炎、視力疲勞等病。眼瞼皮膚亦可發(fā)生燥熱證,表現(xiàn)為皮膚粗糙,滲血,鱗屑附著。

2.辨外燥內(nèi)燥:外燥為燥熱毒邪所客,多伴灼癢、紅赤、生眵等癥。內(nèi)燥緣于血虛淮虧,伴淚少及全身燥證,如咽干唇燥、消瘦、心煩、失眠、便結(jié),舌光無苔。

(六)寒證

1.外寒證:多為風(fēng)寒證,其辨證參見風(fēng)證。

2.多表現(xiàn)為肝經(jīng)寒濁之邪上逆,可見于急性閉角型青光眼急性發(fā)作,眼壓不能控制,頭眼脹痛,嘔吐頻繁,食少神疲,四肢不溫,不渴,舌淡苔白。亦可見于閃輝性暗點(diǎn)。

(七)血證

1.眼底出血證

(1)辨階段

1)初期:出血后約半個(gè)月;出血量多,色鮮紅。

2)寧靜期:出血后15—30天;出血不再繼續(xù)。

3)瘀血期:出血超過1個(gè)月;出血灶可呈暗紅色。

(2)辨病因

1)血熱妄行

①實(shí)火:發(fā)病急、出血量多、色鮮紅,常見于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視盤血管炎(靜脈炎)、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、高血壓眼底改變等病。

②虛火:出血反復(fù)發(fā)作,可伴頭昏耳鳴,五心煩熱,舌紅無苔等陰虛火旺證候群。常見于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎(反復(fù)發(fā)作),糖尿病眼底改變等。

2)心氣不足,鼓動(dòng)無力,脈絡(luò)瘀阻,不循經(jīng)絡(luò),溢于脈外,可

見于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,證見面色少華,心慌心悸,

心律不齊,或束枝傳導(dǎo)阻滯,血壓偏低,脈細(xì)弱。

3)氣不攝血:常見于高度近視黃斑出血和盤狀黃斑變性伴出血

者。亦見于視網(wǎng)膜出血,長期不吸收,血色較淡,易于反復(fù),伴倦怠,食少,心悸,失寐,舌淡苔薄等心脾兩虛見證。

2.血瘀證

(1)眼底出血血瘀證:參見眼底出血證。

(2)眼底非出血證血瘀證:

1)靜脈充盈迂曲,甚則呈蠟?zāi)c狀;動(dòng)脈細(xì),反光增強(qiáng)。

2)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),根據(jù)血管的病理改變作出的辨證,見于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、缺血性視乳頭病變等。

3)外傷血瘀證:包括眼瞼皮下出血及血腫。球結(jié)膜下出血,前

房積血,角膜血染,眼底出血、眼肌麻痹及頸動(dòng)脈-海綿竇瘺等。

4)血瘀變證:瘀阻波及到神水輸出之道,www.med126.com則致水液壅滯,常見

于眼底出血并發(fā)新生血管性青光眼。

5)眼病挾瘀:風(fēng)證、風(fēng)熱證、水濕證、寒證、痰證皆可挾瘀,可見瞼結(jié)膜乳頭、濾泡累累,重癥角膜血管翳,充血紫暗,血管擴(kuò)張迂曲及眼肌麻痹等。

(八)虛證

1.結(jié)合眼部虛象辨證

(1)上瞼下垂,屬重癥肌無力者辨為脾胃氣虛,無力升舉。

(2)角膜潰瘍,病灶清潔,凹陷遲遲不愈合,辨為氣虛,清陽不升。

(3)閱讀后視糊,眼球酸痛,常見于視力疲勞,辨為血虛。

(4)乳頭蒼白(主要指炎證后視神經(jīng)萎縮),辨為精血虧虛。

2.結(jié)合病種辨證

(1)免疫機(jī)能低下,易復(fù)發(fā)性眼病,如單純皰疹性角膜炎,慢性葡萄膜炎等,辨為正虛邪戀。

(2)退行性、變性性眼病,如年齡相關(guān)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜色素變性、高度近視眼底改變等,辨為肝、腎、脾的虛證。

3.結(jié)合眼底病階段辨證

中漿、中滲、視神經(jīng)炎等病,病灶逐步吸收,視力未完全恢復(fù),

原證水、濕、熱等邪基本消退,可辨為邪去正虛,常為肝、腎、心、脾的虛證。

4.結(jié)合全身辨證

根據(jù)全身證候群,可辨為相關(guān)臟腑的陰、陽、氣、血的虛證。

(九)痰證

1.辨有形之痰與無形之痰

眼病無形之痰,常為致病之因,一些較復(fù)雜、較難治的眼病,即

所謂“怪證”、“頑證”常責(zé)之無形之痰作祟,全身可見眩暈,胸脘痞悶,苔滑膩等證。有形之痰為眼部水液代謝的病理產(chǎn)物,具有痰的成形、性粘等特征,通過眼部檢查可見。

2.眼科常見痰證

(1)風(fēng)痰阻絡(luò):見于眼肌麻痹,病程較長者,可根據(jù)全身癥狀,辨為外風(fēng)挾痰或內(nèi)風(fēng)挾痰,有高血壓病史者,常為后者的辨證依據(jù)。

(2)痰瘀互結(jié):可見于

1)頑固性眶周疼痛。

2)視網(wǎng)膜積肥血、玻璃體積血伴機(jī)化物。

3)頸動(dòng)脈—海綿竇瘺伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙者。

(3)痰熱蒸灼:可見于

1)急慢性葡萄膜炎,角膜大量羊脂樣KP,久不吸收。

2)角膜潰瘍面壞死組織多且稠粘。

(4)痰濕積聚:可見于

1)瞼板腺囊腫。

2)中漿、中滲等病的黃斑部滲出斑塊。

3)青—睫綜合征,角膜KP久不吸收。

四.九分法的應(yīng)用

(一)掌握辨病邪與辨病位的關(guān)系

九分法辨證著眼于反映病邪性質(zhì)的證狀(癥狀、體征及某些病理改變),針對病邪的性質(zhì)指導(dǎo)治療。如風(fēng)證的六大證狀,可見于眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜等組織的炎性病變,治療時(shí)可不結(jié)合病位,只針對病邪。但由于眼的各部組織、功能以及與經(jīng)絡(luò)、臟腑的聯(lián)系不同,病邪客于各部的不同的病機(jī),特別是邪從內(nèi)發(fā)時(shí),注重病邪,結(jié)合病位,更具意義。

(二)掌握各證間的轉(zhuǎn)化與變化

九分法中各證可因病情發(fā)展和治療的影響,而發(fā)生轉(zhuǎn)化。風(fēng)證(風(fēng)夾寒證)可部分熱化,變?yōu)轱L(fēng)熱證;可全部熱化,變?yōu)榛馃嶙C。一些眼病,特別是一些眼底病,隨著治療或病變本身的自限性,邪氣漸退,表現(xiàn)出病程中的虛證。這時(shí),辨證和治療要隨之變化。

(三)掌握各證間的聯(lián)系

九分法中的各證,不是孤立存在的,而是相互有著內(nèi)在的聯(lián)系。如血證與火熱證,血證與水濕證,血證與虛證,痰證與火熱證,風(fēng)證與痰證,燥證與虛證,虛證與水濕證,水濕證與痰證等等。它們之間或相互影響,或相互兼夾。分別辨證的目的,在于某一階段以某證為主體,有利于治療。如火熱證與血證,二者常為因果關(guān)系(標(biāo)本關(guān)系)。眼底出血大部分原于“血熱妄行”(實(shí)火或虛火),當(dāng)出血量多,以出血為主要證狀時(shí),針對血證分階段進(jìn)行辨證和治療。當(dāng)出血量少,而火熱證狀明顯時(shí),又應(yīng)從火熱證辨證。如視盤血管炎,當(dāng)表現(xiàn)為乳頭水腫,伴少量出血,則從火熱證辨證治療。若是視盤靜脈炎,網(wǎng)膜廣泛出血,又當(dāng)按血證辨證治療,這與標(biāo)本緩急的理論相符合。

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