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中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科:第十四節(jié) 喉癌

喉部惡性腫瘤是喉的原發(fā)性腫瘤,以喉癌最多見(jiàn),肉瘤和腺癌極少。喉癌常見(jiàn)于50~70歲男性,女性極少。吸煙者患病率高,吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高3~10倍,飲酒,空氣污染促使發(fā)病,亦有喉白斑和乳頭狀瘤惡變者。喉癌以鱗狀細(xì)胞為主,分化程度高,腫瘤發(fā)病部位常見(jiàn)于聲門(mén)區(qū)…

喉部惡性腫瘤是喉的原發(fā)性腫瘤,以喉癌最多見(jiàn),肉瘤和腺癌極少。喉癌常見(jiàn)于50~70歲男性,女性極少。吸煙者患病率高,吸煙者比不吸煙者發(fā)病率高3~10倍,飲酒,空氣污染促使發(fā)病,亦有喉白斑和乳頭狀瘤惡變者。喉癌以鱗狀細(xì)胞為主,分化程度高,腫瘤發(fā)病部位常見(jiàn)于聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)上區(qū),聲門(mén)下區(qū)較少。聲門(mén)上區(qū)淋巴引流豐富,且淋巴管徑粗,易產(chǎn)生同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。晚期喉癌均產(chǎn)生喉阻塞,應(yīng)積極施行氣管切開(kāi)術(shù),解除吸氣性呼吸困難。若早期獲得診斷,經(jīng)部分喉切除或全喉切除術(shù)后發(fā)音重建,5年生成率還是較高的。

【診斷】

根據(jù)喉癌TNM分期,將分區(qū)臨床特點(diǎn)介紹如下:

1.聲門(mén)上區(qū)癌:癌腫發(fā)病部位在會(huì)厭、杓會(huì)厭襞、室?guī)Ш秃硎。早期癥狀常不明顯,僅有咽異物感,易誤診為咽異感癥,慢性咽炎慢性喉炎,尤其是會(huì)厭喉面癌腫易漏診。喉室病變可使室?guī)蚵。砻嬲衬す饣,癌腫潰爛且有痰血絲,兼臭味。喉痛或反射性耳痛提示癌腫范圍在擴(kuò)大,向深層侵犯。聲門(mén)上區(qū)喉癌分化程度低,淋巴引流豐富,常有同側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬、固定,易于與頸動(dòng)脈粘連。癌腫向聲門(mén)區(qū)發(fā)展,累及聲門(mén)出現(xiàn)聲音嘶啞,吸氣性呼吸困難和喉鳴等喉阻塞癥狀。間接喉鏡和纖維喉鏡檢查見(jiàn)癌腫組織呈灰白色、菜花狀、潰瘍狀,鉗取質(zhì)脆,癌腫向深層侵犯使聲帶活動(dòng)受限或固定。

聲門(mén)上區(qū)喉癌的診斷主要是喉活組織檢查,喉部側(cè)位片和喉部CT掃描有助于了解腫瘤范圍,供手術(shù)時(shí)參考。

2.聲門(mén)區(qū)癌:聲門(mén)區(qū)癌發(fā)病部位在一側(cè)聲帶前中1/3,可累及前聯(lián)合向?qū)?cè)聲帶發(fā)展,腫瘤向深層侵犯聲帶肌使一側(cè)聲帶固定。癌腫局限于聲帶時(shí),由于聲帶淋巴管稀少,不易轉(zhuǎn)移,當(dāng)超過(guò)聲帶因淋巴管豐富易轉(zhuǎn)移至同側(cè)頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)。早期癥狀主要是聲音嘶啞,晚期腫瘤增大,阻塞聲門(mén)產(chǎn)生喉阻塞癥狀,聲帶固定加重吸氣性呼吸困難,腫瘤可向聲門(mén)上和聲門(mén)下發(fā)展。間接喉鏡或纖維喉鏡檢查見(jiàn)聲帶灰白色,粗糙或菜花狀的腫瘤累及一側(cè)或雙側(cè)聲帶,有時(shí)聲門(mén)上下f1411.cn/sanji/均有侵犯。

聲門(mén)區(qū)喉癌的診斷,活組織檢查病理報(bào)告多為鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),應(yīng)與喉乳頭狀瘤、喉白斑、喉結(jié)核鑒別。

3.聲門(mén)下區(qū)癌:聲門(mén)下區(qū)癌發(fā)病部位在聲帶游離緣以下0.5cm左右,此型喉癌少見(jiàn),發(fā)病率低。早期癥狀不明顯,咳嗽痰血少。由于聲門(mén)下淋巴引流豐富,腫瘤轉(zhuǎn)移至喉前淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)。晚期向聲門(mén)區(qū)發(fā)展可出現(xiàn)聲門(mén)區(qū)喉癌的癥狀。間接喉鏡檢查因有聲帶遮蓋不易發(fā)現(xiàn),纖維喉鏡檢查則可早期發(fā)現(xiàn),如發(fā)現(xiàn)粘膜灰白,且粗糙,宜活組織檢查以便明確診斷。

綜上所述,凡年齡40歲以上聲音嘶啞,咽異物感,喉痛4周,應(yīng)詳細(xì)檢查喉部。間接喉鏡不能明確診斷時(shí),采用纖維喉鏡檢查會(huì)厭喉面、前聯(lián)合、喉室和聲門(mén)下區(qū),以利早期診斷和活組織檢查。同時(shí)注意與喉乳頭狀瘤、喉白斑、喉結(jié)核和喉淀粉樣變鑒別。

【治療】

1.手術(shù)治療:喉癌目前仍以手術(shù)治療為主,根據(jù)病變范圍選擇各種類(lèi)型喉部分切除術(shù),此可切除腫瘤,通過(guò)一期整復(fù)保留發(fā)音功能。垂直半喉切除適合一側(cè)聲帶、喉室和室?guī)Р∽。雙側(cè)聲帶癌施行聲門(mén)水平切除術(shù)。聲門(mén)上區(qū)喉癌局限在會(huì)厭,單純切除會(huì)厭。如會(huì)厭、會(huì)厭前間隙和室?guī)芾圻x用聲門(mén)上水平切除術(shù)。聲門(mén)區(qū)和聲門(mén)上區(qū)均受累及可行全喉切除術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時(shí)作頸淋巴結(jié)廓清水。全喉切除術(shù)后不能講話,可行發(fā)音重建術(shù),安裝人工電子喉或訓(xùn)練食管發(fā)音等。

2.放射治療,分為單純放療、術(shù)前放療和術(shù)后放療。(1)單純放療只適用于聲帶局限表淺的聲帶癌。(2)術(shù)前放療適合于夏季或體質(zhì)差暫時(shí)不宜手術(shù)者,先放療40GY左右使病變局限,放療結(jié)束后4~6周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。(3)術(shù)后放療適合于腫瘤范圍大,切除不滿意,安全界不夠,并可防止復(fù)發(fā)。

3.化學(xué)治療:目前仍以配合手術(shù)或放射治療進(jìn)行,術(shù)前誘導(dǎo)化療如順氯氨鉑、長(zhǎng)春新堿平陽(yáng)霉素方案等。

〔附〕國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)1987年制定頭頸惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn): 

1.喉的分部:(1)聲門(mén)上區(qū):①喉上部,包括邊緣區(qū)、會(huì)厭后面、會(huì)厭游離緣、杓會(huì)厭襞、杓間區(qū)。②聲門(mén)上部,包括會(huì)厭喉面、室?guī)、喉室。?)聲門(mén)區(qū):聲帶、前聯(lián)合、后壁。(3)聲門(mén)下區(qū)。

2.T—分級(jí):

(1)聲門(mén)上區(qū):Tis指原位癌。T1指腫癌局限于聲門(mén)上部,運(yùn)動(dòng)正常。T2指聲門(mén)上腫瘤向聲門(mén)侵犯,未固定。T3指聲門(mén)上腫瘤累及聲門(mén)或聲門(mén)下,固定,有向深部浸潤(rùn)的其他體征。T4指聲門(mén)上腫瘤向喉外擴(kuò)散,如下咽或口咽擴(kuò)散。Tx指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

(2)聲門(mén)區(qū)。Tis指原位癌。T1指腫瘤局限于聲門(mén)區(qū),聲帶活動(dòng)正常(a指一側(cè)聲帶受累,B指雙側(cè)聲帶受累)。T2指聲門(mén)區(qū)腫瘤向聲門(mén)下或聲門(mén)上侵犯,聲帶運(yùn)動(dòng)正;蚴芟,未固定。T3指聲門(mén)腫瘤累及聲門(mén)上或聲門(mén)下,一側(cè)或兩側(cè)聲帶固定。T4指聲門(mén)腫瘤向喉外擴(kuò)散,如穿破甲狀軟骨支架或累及下咽,也可穿破皮膚。Tx指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

(3)聲門(mén)下區(qū):Tis指原發(fā)癌。T1指腫瘤局限于聲門(mén)下,運(yùn)動(dòng)正常。T2指聲門(mén)下腫瘤向聲門(mén)區(qū)侵犯,未固定。T3指聲門(mén)下腫瘤累及聲門(mén)區(qū)或聲門(mén)上區(qū),固定。TL指聲門(mén)下腫瘤向喉外擴(kuò)散,如穿至下咽部或向氣管擴(kuò)散,或穿破皮膚。Tx指原發(fā)癌灶完全無(wú)法分級(jí)。

3.N—分級(jí):N0指局部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1指同側(cè)頸部單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大小為3cm或小于3cm。N2指同側(cè)頸部單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,大小為3cm或小于6cm或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最大者不超過(guò)6cm;兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑不超過(guò)6cm;N3指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于6cm。Nx指局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法分級(jí)。

4.M—分級(jí):M0指無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法判斷。

5.分期:0期表f1411.cn/rencai/示法TisN0M0。Ⅰ期表示法T1N0M0。Ⅱ期表示法T2N0M0。Ⅲ期表示法T3N0M0或T1~T1N3M0。Ⅳ期表示法T4N0,N1M,T的任何期N2,N3M0,T的任何期和N任何期M1。

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