耳鼻咽喉外科學(xué):第二節(jié)　鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)

鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx)在我國發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺(tái)灣、廣西、湖南等地區(qū)更為多見。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，占全身惡性腫瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的60%。發(fā)病年齡在30~50歲之間，男性多于女性。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見。

鼻咽癌的病因是多因素的，除遺傳因素、環(huán)境因素外，EB病毒感染可能是其病因。

【臨床表現(xiàn)】

鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較困難，本病早期缺乏特征，為一般癥狀所掩蓋而被忽略或誤診。常見癥狀為：

（一)鼻部癥狀：早期常于抽吸時(shí)有血性鼻涕或痰內(nèi)帶血絲，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。

（二)耳部癥狀：癌腫阻塞或壓迫咽鼓管而出現(xiàn)耳悶、耳鳴及聽力減退，常伴有鼓室積液。晚期腫瘤可循咽鼓管進(jìn)入中耳，可引起化膿性中耳炎改變，分泌物常帶血。

（三)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常為患者最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，占40%。表現(xiàn)為無痛性腫塊，多位于胸鎖乳肌后緣，乳突尖下方，下頜角后上頸上深淋巴結(jié)，以后漸侵及頸后三角區(qū)頸部淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，固定,邊界不清（圖12-2，12-3)。

圖12-2 鼻咽癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位

圖12－3　鼻咽癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（四)頭痛：常因腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內(nèi)蔓延或累及顱神經(jīng)而引起。至晚期、疼痛往往頑固而劇烈。

（五)顱神經(jīng)癥狀：腫瘤可循咽隱窩上方的破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)時(shí)，引起眼肌癱瘓，眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼球突出、視力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ顱神經(jīng)，引起神經(jīng)性頭痛，面部麻木，下頜歪斜，咀嚼困難。如頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)或交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，出現(xiàn)吞咽和感覺障礙、聲嘶、伸舌偏斜、甚至發(fā)生頸交感神經(jīng)癱瘓綜合征（Horner綜合癥)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、額部皮膚無汗。

（六)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：晚期可轉(zhuǎn)移身體其他部位，如胃、肝、肺等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

【檢查】

（一)鼻咽鏡檢查：間接鼻咽鏡檢查必要時(shí)可行纖維鼻咽鏡檢查，能早期發(fā)現(xiàn)癌腫原發(fā)部位，可呈結(jié)節(jié)狀，菜花狀或潰瘍狀，表現(xiàn)為粘膜充血、粗糙糜爛，鼻咽側(cè)壁隆起等（圖12-4，12-5)。

圖12-4　鼻咽癌

圖12－5　鼻咽癌鼻咽鏡下所見

（二)脫落細(xì)胞學(xué)檢查：由鼻咽部作組織刮片或負(fù)壓吸引分泌物，涂片檢查癌細(xì)胞，陽性率可達(dá)70～90%。

（三)活組織檢查：鼻咽部取活體組織病理檢查，如活檢陰性，臨床可疑者，應(yīng)多次活檢（圖12-6)。如原發(fā)灶不明，頸部有可疑之腫大淋巴結(jié)，可行淋巴結(jié)穿刺或活檢。

圖12-6 經(jīng)鼻腔自鼻咽取活檢

（四)X線攝片或CT掃描檢查：可見鼻咽部軟組織影增厚或骨質(zhì)破壞。

（五)血f1411.cn/kuaiji/清學(xué)檢查：血清中EB病毒抗體滴度增高或EB病毒免疫熒光抗體測定法診斷鼻咽癌陽性率達(dá)84%。

（六)鼻咽熒光素染色檢查：以吖啶橙染色，在熒光顯微鏡下觀察。

【診斷】

鼻咽癌早期診斷極為重要，凡原因不明的頭痛、頸部腫塊、鼻涕帶血、一側(cè)外展肌麻痹、一側(cè)鼓室積液者均應(yīng)檢查鼻咽部，以免延誤診斷。粘膜下浸潤型癌癥不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意，反復(fù)進(jìn)行各種檢查。

鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)與頸淋巴結(jié)核、何杰金氏病、腮腺混合瘤相鑒別。

【治療】

（一)放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化癌對放射線較敏感，放射量一般為4～6周內(nèi)予以5.5～7.0Gy腫瘤量，鱗狀上皮癌，量可稍高。

（二)化學(xué)治療：對晚期病例有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或放療后復(fù)發(fā)者可用化學(xué)藥物治療，主要有環(huán)磷酰胺，量為200毫克，靜脈注射每天一次，10～15天為一療程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等。近年采取聯(lián)合用藥，一般選用環(huán)磷酰胺、5-氟脲嘧啶、爭光霉素及環(huán)磷酰胺、長春新鹼、強(qiáng)的松三聯(lián)方f1411.cn/job/案，6～7日為一療程，近年亦有采取體外血液加溫（43°C)頸外動(dòng)脈供血區(qū)灌注（熱療)以及熱療聯(lián)合化療（熱化療)療效頗佳，值得試用。