傷寒雜病:《傷寒論》中的幾個概念討論

《傷寒論》中的幾個概念討論


山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院消化科  馬文輝
《傷寒論》作為中醫(yī)四大經典之一，是一部理論和臨床緊密結合的外感病學專著。其創(chuàng)立的“湯方”辨證論治體系，成為中醫(yī)學科的特色，至今仍然有效地指導著我們的臨床實踐。
〈傷寒論〉的體例如下：

外感病


傷寒                     雜�。�霍亂、結胸、臟結、黃疸、瘧疾……)
　　　
六病——合病、并病
　　　
六證——傷寒、中風、溫病、風溫、風濕、中暍、中寒……
　　　
方證——桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯、承氣湯、白虎湯……

一、傷寒
古人稱外感熱病為時病，即與時間密切相關的疾病。以時間命名、歸類外感熱病的方法是中醫(yī)的重要特點。其中節(jié)序與時病的發(fā)生即病因關系密切，如傷寒、溫病、中風、濕溫、熱病、風濕等以五運六氣之風寒暑濕燥火來命名疾病（《內經》、《難經》、《溫病條辨》)。仲景否定了以六yin命名疾病的方法，代之以臨床癥狀表現加以命名。凡是以“發(fā)熱”和“惡寒”為主證的外感病統(tǒng)稱為傷寒，其他叫做雜病，并另外命名。如霍亂、結胸、黃疸、藏結、瘧疾、陰陽易等�！睹献印氛f：“受本不知，時發(fā)而受�！辈∪司烤垢惺艿氖呛畏N病邪？實際是由病人的臨床表現決定的，而不是季節(jié)�！秱�寒論》條文中的“傷寒×日”即今天病歷主訴：發(fā)熱、惡寒×天�！端貑�•熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也……人之傷于寒則為病熱。”由于其強調傷寒是以發(fā)熱為主證的熱性病，因此，《熱論》中就只有熱實證。后世溫病學派受其影響，創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證，也只有熱證。臨床實際中，外感病既有熱實，也有虛寒。因此，形成所謂的“寒溫”之爭，這一現象是由對外感病的命名造成的。

二、六�。ㄌ�陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病)
日序與外感�。〞r病)的發(fā)展轉歸即病程關系密切，如傷寒由表入里、由淺入深、由上而下、由陽而陰的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的傳變規(guī)律（《素問•熱論》)，以及后世溫病學派的衛(wèi)氣營血的傳變趨勢。仲景從臨床實際出發(fā)，否定了傷寒�。ㄍ飧袩岵�)傳統(tǒng)的以季節(jié)命名法（如春溫、夏暑、秋燥、冬寒)和“日傳一經”說（如傷寒一日太陽受之)，以一天中的三陰三陽（六時)來分類命名。辰序與時病的發(fā)病、顯現、愈解關系密切，一日之中病有輕有重、病勢有顯有隱、或傳或不傳，這對于辨識、鑒別脈證和推斷、預測疾病有重要意義，如熱入血分的發(fā)熱夜間明顯，陽明潮熱下午為甚，風寒表證發(fā)熱中午前后較重。這種用傷寒病的不同熱型和發(fā)作的時間特點來分類外感熱病的方法是仲景的創(chuàng)舉，只存在于《傷寒論》當中，加之敘述太簡，多被后人所誤解，成為中醫(yī)界千年謎案。
1、“六病”皆對“寒熱”而言。以“發(fā)熱”為主證的傷寒病，叫三陽��；以“惡寒”為主證的傷寒病，叫三陰病�！安∮邪l(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”（7)。本條的后半段“無熱惡寒”應該是“惡熱惡寒”的錯簡，因為三陰病也多有發(fā)熱。三陽病“發(fā)熱”是其共性，不同點“惡寒”或“無寒”；三陰病“惡寒”是其共性，不同點是“發(fā)熱”或“惡熱”。
1.1寒熱的程度鑒別 古時沒有體溫計，發(fā)熱的高低全靠醫(yī)生的感覺。因此為了區(qū)分發(fā)熱的程度，醫(yī)生往往用“發(fā)熱”“大熱”“壯熱”“灼熱”“煩熱”“暴熱”“蒸蒸發(fā)熱”“潮熱”“小熱”“微熱”“翕翕發(fā)熱”“時發(fā)熱”“熱多寒少”“一日再發(fā)”“一日二三度發(fā)”“如瘧狀”“往來寒熱”“面色反有熱色”“惡熱”等來區(qū)分和描述�！秱�寒論》涉及發(fā)熱的條文近130條。仲景在描述“惡寒”時也用了“微寒”“大寒”“振寒”“惡寒”“身涼”“惡寒而蜷”“不惡寒”“惡風”等，涉及條文近70條。由于“寒熱”和“汗”密切相關，因此涉及“汗出”的條文就有120余條，如“大汗”“微汗”“自汗”“盜汗”“頭汗出”“無汗”等。
1.2寒熱的自覺和他覺癥鑒別 “病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”（11)這一條不是什么“真假寒熱”的鑒別，而是自覺癥和他覺癥的鑒別提綱�！鞍l(fā)熱”“身大熱”“熱在皮膚”“身大寒”“寒在皮膚”“身涼”“手足厥逆”等是他覺癥；“惡寒”“惡風”“惡熱”“反欲得衣”“不欲近衣”“寒在骨髓”“熱在骨髓”“手足自溫”“手足冷”“煩熱”等是自覺癥。
1.3寒熱的部位鑒別 “皮膚”“骨髓”“表里”“四肢”“手足”“全身”“胸腹”等，論中僅手足、四肢厥冷的條文就50余條，手足溫、手足自溫、手足發(fā)熱的條文近20條�？梢姡�仲景十分重視寒熱的部位鑒別。
1.4六病的寒熱特征
太陽病的熱型特點是“發(fā)熱惡寒”；
陽明病的熱型特點是“發(fā)潮熱，不惡寒，反惡熱”；
少陽病的熱型特點是“發(fā)熱而渴，不惡寒”或“往來寒熱”；
太陰病的寒型特點是“惡寒”“腹?jié)M時痛”“四肢煩疼”“手足自溫”“以其臟有寒故也”：
少陰病的寒型特點是“惡寒而踡臥，時自煩”，“以下焦虛有寒”“亡陽也”；
厥陰病的寒型特點是“手足逆冷”或“厥熱勝復”，“陰陽氣不相順接，便為厥”。
2、“六病”皆對“六時”而言
2.1
六時的概念     《素問•生氣通天論》說：“陽氣者，一日而主外，平旦人生氣，日中而陽氣降，日西而陽氣已虛。”把一天之陽分而為三，平旦、日中、日西�！端貑�•金匱真言論》也說：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽。日中至黃昏，天之陽，陽中之陰。合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰。雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也�！惫湃税岩惶旆譃槭�二時辰，一天之陽始于平旦，終于黃昏。一天之陰始于黃昏，終于平旦。平旦為寅時，日中為午時，黃昏為戌時，雞鳴為丑時，陽起于寅而終于戌，陰起于戌而終于寅。寅卯辰已午未申酉戌為陽，戌亥子丑寅為陰，陽中有陰，陰中有陽。平旦、日中、日西、黃昏、合夜、雞鳴等為“天時”，而十二時辰等為“時標”。人體生物鐘是與天時相應，“時標”即今天的“機械鐘”，僅是們認識和標識時間的一種方法。機械鐘（時標)不隨時節(jié)、地域而變化，而“天時”就不同了，它是一個動態(tài)的時間概念。時�。ㄍ飧袩岵�)的表現形式、發(fā)病特點與晝夜時序節(jié)律同步，三陽占去一天的三分之二，三陰只占三分之一，體現了天人合一，人附天數的思想。
2.2
六病時與六病欲解時     《傷寒論》中沒有明確提出六病時，但卻論述了六病欲解時。
“太陽病，欲解時，從巳至未上”；（9)
“陽明病，欲解時，從申至戍上”；（193)
“少陽病，欲解時，從寅至辰上”；（272)
“太陰病，欲解時，從亥至丑上”；275)
“少陰病，欲解時，從子至寅上”；（291)
“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。（328)
“欲解時”是一個雙關語，第一，是痊愈、解除的意思；第二，是發(fā)病、呈現、加重的意思。正如尤在涇在《傷寒貫珠集》所言：“申酉戍時，日晡時也，陽明潮熱，發(fā)于日晡，陽明病解時亦于日晡。則申酉戍為陽明之時，其病者，邪氣于是發(fā)，其解時，正氣于是復也�！币虼耍�六病就是在六個時段發(fā)病、呈現、病痛加重以及痊愈的傷寒病。如太陽病就是“從巳至未上”發(fā)病、呈現、加重以及痊愈的傷寒病�！疤�陽病，或巳發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者，名為傷寒�！币馑际钦f：無論巳時發(fā)熱惡寒，還是未時發(fā)熱惡寒，伴體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊的傷寒病，叫太陽傷寒證�！耙选笔恰八取钡腻e簡。
對六病欲解時，歷代醫(yī)家爭議非常大，認為它與臨床實際不符。《傷寒論》編排體例是按六病分篇，每篇篇題都是“辨某某病脈證病治”，條首也多冠以“某某病”。六病皆有發(fā)熱，其熱型和病痛的時間是有特點和規(guī)律的。馬氏 認為“六病是和六病時密切相關的一個概念。”《傷寒論》中未提六病時，僅有六條闡述了六病欲解時。那么，六病時和六病欲解時又是什么關系呢？姚氏 認為：“其欲解時必然不在本時區(qū)而在另一時區(qū)，欲解時也不會是其本時，…且均在下一時區(qū)�！边@種觀點在臨床上不能兌現。臧氏 認為“太陽病欲解（xie)時，從巳至未上�！�其義是說：需要弄清、弄懂、弄明白太陽病這一稱謂含有的病時概念�！瓘乃戎廖瓷�，實際上補寫了太陽之為病的病時�！� “病時是指發(fā)病痛苦的主要時辰（即六時的某個時間)，病程則是為病后的天數日期（涉及病的傳變、痊愈或死亡)。病時有著病程的特異性，病程有著病時的連續(xù)性。六病都有一定的病時和一定的病位，亦有病程發(fā)展的日期過程，就是六病時位的基本含義”。把解（jie)改讀解（xie)雖可通，但有欠缺。馬氏i進一步論證說：“六病時和六病欲解時，是一個事物的兩個方面，如果病時病情加重，為病進；反之，病時病情減輕則為病退，為欲解。這樣六病欲解時就與臨床實際一致了，也可使《傷寒論》的病時和欲解時得到合理解釋�！币虼耍�某某病就是在六時的某一時段發(fā)病、顯現、病痛加重以及欲解，就稱某某病。如太陽病在巳至未上的自然“天時”內，病情顯現為進，為未解。反之減輕則是要欲解的時刻，其他也然。這樣，外感熱病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸就有機地統(tǒng)一起來，六病時和欲解時只不過是在同一時間上不同時期的不同表現而己，并遵循“天時”即季節(jié)不斷變化，而非“時標”即機械鐘。這在診斷、治療和預后上都有重要意義。六病時為診斷提供了一個重要依據，對用藥也提供了一個因勢利導、先其時而治的思想。這種使藥力得正氣之助而抗邪外出的方法起到了四兩拔千斤，事半功倍的效果。另外，也可根據六病當重不重，當顯不顯的病情推測欲解時。
2.3
六病是和六病時密切相關的一個時間概念     “某某病”即在某一時段發(fā)病，就稱為某病。在《傷寒論》中所有冠六病的條目僅表示一個病時概念，即在太陽時發(fā)病無論出現什么樣的脈證都稱作太陽病。在少陰時發(fā)病無論出現什么樣的脈證都稱作少陰病。如少陰病承氣湯證，是在少陰時出現的承氣湯證。太陽病桃核承氣湯證、五苓散證，是在太陽時出現了蓄血證、蓄水證。陽明病吳茱萸湯證、麻黃湯證，是在陽明時出現了吳茱萸湯證和麻黃湯證等。
3、六時是一個動態(tài)的自然天時。
《周髀算經》說：“日加酉之時，西游所極，日加卯之時，東游三極，…冬至日出辰而入申，…夏至日出寅而入戍�！币馑际钦f，一年四季晝夜長短是不一樣的，春分、秋分之時，白天和黑夜相等，漏壺（古代記時鐘)的指針日落時正好處在西邊的中點酉時這個刻度上，日出時正好指在東邊的中點卯時這個刻度上；而到了冬至，指針到了辰時，太陽才出來，指針剛到申時，太陽就落山了；到了夏至，指針剛指寅時，太陽就出來了，指針到了戍時，太陽才落山�！秲冉洝氛f：“臨病之工宜需兩審也�！奔竟�(jié)不同，地點不同，六時所主時段是有變化的。因此，《傷寒論》的六時是一動態(tài)天時。從寅至辰上，在不同季節(jié)和地點，均是一個起始時間，是在其“上”，而非在其間，從六時的不相連接上也可反證這一點。

三、六氣（太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰)
六氣即三陰三陽，在《內經》中有多種含義。《傷寒論》用來特指病位。馬氏 認為：古人認為六氣的運行要有一定路徑、經界，在不同的時間六氣所主的空間位置是不同的。《傷寒論》繼承了《內經》中三陰三陽的空間病位觀，卻否定了“經絡病位”和“六經傳變”觀，確立了表、里、半表半里的三部病位觀。《傷寒論》中眾多單獨使用三陽三陰名稱的多指部位、系統(tǒng)而言，如太陽受之、太陽中風、太陽初得病時、太陽隨經、陽明內結、轉屬陽明、屬陽明、陽明居中主土、轉在太陰、太陰者、太陰中風、太陰為病、屬太陰、少陰汗、厥陰中風等。三陽之氣，太陽主表、陽明主里、少陽主半表半里，這在《傷寒論》中是很清晰的。《傷寒論》在三陰主位上并不十分明了，把三陰統(tǒng)稱里證是極不準確的，這對三陰定位造成了極大混亂。《素問•陰陽離合論》說：“太陰為開、厥陰為合、少陰為樞�！睆埦霸勒f：“太陰為開，居陰分之表，厥陰為合，居陰分之里也，少陰為樞，居陰分之中也，開者主出，合者主入，樞者主出入�！边@樣，太陽為三陽之始，厥陰為三陰之末，一開一合，一入一出，陰陽相交，對立依存，同屬表部。陽明為三陽之末，太陰為三陰之始，一開一合，一出一入，陰陽相接，對立依存，同屬里部。少陽為二陽之樞，少陰為二陰之樞，溝通表里，聯系內外，同屬半表半里。這樣，就形成了〈傷寒論〉的三部六位觀。
四、六證
4.1六證的概念     六證是在六氣所主的時間和部位發(fā)生病變所表現的特異性脈證。六證即后世所謂的提綱證，它是六病的特殊表現形式，是病證的時位統(tǒng)一。《傷寒論》中有太陽證、陽明證、少陽證、少陰證等。六病的提綱證“××之為病”的脈證即六證�！秱�寒論》六病的提綱證歷來爭議也很大，仲景的六證不僅是一個病時和病位的辨證，而且具有病性特征。如“太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒”，這是一個病位在表，病時在太陽時的時位統(tǒng)一的特異性脈證，也可稱為典型的太陽病。
4.2六病和六證是不同的兩個概念     六病只有時間性，而六證不僅有時間性，還有空間性，是六病時位上的統(tǒng)一和特異性的脈證。六證是典型的六病，六病是非典型的六證。所以《傷寒論》六病的每一病中，各種各樣的方證都有可能出現，它們或者僅病時，或者僅病位與六證一致 。相反，同一方證，由于病時不同，表現是有差異的。如吳茱萸湯證在陽明病時，少陰病時，厥陰病時表現是不同的，陽明病、少陰病的大承氣湯證、豬苓湯證表現也是各異的。這對于準確辨識方證在不同時間段的表現是十分重要的。也就是說，同一方證由于時間不同，其表現是有差異的。
日本人喜多直寬在《傷寒論疏義》中提出一個較有影響的見解：“本經無六經字面，所謂三陰三陽，不過假以表里寒熱虛實之義，固非臟腑經絡相配之謂也。”“本論所謂三陰三陽，所以標病位也。陽剛陰柔、陽動陰靜、陽熱陰寒、陽實陰虛是既常理，凡病屬陽屬熱屬實者，謂之三陽，屬陰屬寒屬虛者，謂之三陰�！苯�代許多醫(yī)家多從之，并加以發(fā)揮，豐富和發(fā)展了《傷寒論》的辨證論治內容。但需要指出的是，他混淆了六病和六證兩個概念，忽略了六時在外感熱病分類上的重要意義。六病只是一個病時概念，以區(qū)分傷寒病的發(fā)熱類型和時間特點，以及同一方證由于病時的差異而造成的臨床表現不同，例如陽明病、少陰病、厥陰病的吳茱萸湯證；陽明病、少陰病的大承氣湯證等等。
4.3六證脈證。馬氏 認為：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”本條是太陽病的提綱證�！疤�陽之為病”是“太陽為病”的特殊表現手法�！爸�”字，結構助詞，取消句子獨立性，使“太陽為病”成為全句的主語。這樣第一條就可以翻譯為：表部太陽位感受了傷寒病，則會出現脈浮、頭項強痛、發(fā)熱惡寒的太陽證。太陽證是典型的太陽病，是太陽病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領性脈證。太陽病篇中凡是冠太陽病的其它方證都具有在太陽時發(fā)病的特點，熱型為發(fā)熱惡寒。其中有表證的，有非表證，有熱證的，有寒證的，有實證的，有虛證的，目的是要和太陽證相鑒別。同樣，陽明證是典型的陽明病，是在陽明病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領性脈證。陽明病篇中凡是冠陽明病的條文及其方證都具有在陽明時發(fā)病的特點，熱型為發(fā)潮（潮濕)熱，不惡寒，反惡熱。其中有里證的，有非里證的，有熱證的，也有寒證的，有實證的，也有虛證的，目的是要和陽明證胃家實相鑒別。少陽證是典型的少陽病，是少陽病中病時、病位、病性相統(tǒng)一的綱領性脈證。少陽病篇中凡是冠少陽病的條文及其方證都具有在少陽時發(fā)病的特點，熱型為發(fā)熱或寒熱往來。其中有半表半里證，有非半表半里證，有熱證，有寒證，有實證，有虛證，也有寒熱錯雜證，目的是要和少陽證發(fā)熱或寒熱往來、口苦、咽干、目眩相鑒別。三陰病和三陰證也是如此。
4.4方證。在六證和方證之間還有一個類概念叫“類證”，后世也成為“類方”，如桂枝湯類、麻黃湯類、柴胡湯類……。仲景借用了傷寒、中風、風濕、溫病等名稱，如同借用太陽病、陽明病六病名稱一樣，內容完全不同。太陽病傷寒即太陽病麻黃湯類證，太陽病中風即太陽病桂枝湯類證，太陽病溫病即太陽病麻黃杏仁石膏甘草湯類證……。
惡寒和惡風的鑒別：二者皆為自覺癥，惡寒是加衣被而寒冷不減，惡風是得衣則寒減，遇風則加重。
干熱和潮熱的鑒別：二者皆為他覺癥，發(fā)熱無汗為干熱，發(fā)熱汗出為潮熱。桂枝湯證的發(fā)熱汗出，熱度不高，為翕翕發(fā)熱；承氣湯證的發(fā)熱汗出，熱度極高，為蒸蒸發(fā)熱。
汗出而喘，無大熱（不惡寒，反惡熱)與無汗而喘，發(fā)熱惡寒的鑒別：一為太陽病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證，一為太陽病傷寒麻黃湯證。
汗出而喘，無大熱（不惡寒反惡熱)與汗出而喘，發(fā)熱惡風的鑒別：一為太陽病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證，一為太陽病中風桂枝加厚樸杏子湯證。
發(fā)熱惡寒，表有熱（熱在皮膚),里有寒（寒在骨髓)，或四肢厥冷而里有熱（熱在骨髓)脈浮滑與發(fā)熱汗出，惡風脈緩的鑒別：一為太陽病溫病白虎湯證；一為太陽病中風桂枝湯證。
發(fā)熱惡風，汗出口渴或不惡寒，反惡熱，脈洪大與發(fā)熱汗出，惡風脈緩的鑒別：一為太陽病風溫白虎加人參湯證；一為太陽病中風桂枝湯證。
發(fā)熱惡風，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗而喘與風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣的鑒別：一為太陽病傷寒麻黃湯證，一為太陽病風濕甘草附子湯證。
汗出不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸與風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側的鑒別：一為太陽病中風桂枝加附子湯證，一為太陽病風濕桂枝附子湯證。
發(fā)熱不渴，惡寒無汗，咳而微喘與汗出而喘，無大熱口渴（不惡寒，反惡熱)的鑒別：一為太陽病傷寒小青龍湯證；一為太陽病溫病麻黃杏仁石膏甘草湯證。
項背強幾幾，汗出惡風與項背強幾幾，無汗惡風的鑒別：一為太陽病中風桂枝加葛根湯證；一為太陽病傷寒葛根湯證。
五、臨證舉隅
許某某，女，52歲，會計，2003年12月23日就診�；颊�咳嗽氣喘4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，飲水多，小便頻，體胖，舌紅、苔白而干，脈沉，經多家醫(yī)院中西藥反復治療無效。后懷疑為間質性肺炎（未行支氣管鏡檢查)。處豬苓湯6劑。2004年1月1日二診，咳嗽減，但不明顯，再詳細詢問病時，發(fā)現每日凌晨5-7時咳嗽加劇，吐出大量白色泡沫痰，甚至小便失禁，出汗、氣短、咽痛、胸痛、喝水后上逆，方用麻黃升麻湯合豬苓湯。2004年1月10日三診，咳嗽氣喘明顯好轉，胸不痛，早晨5-7時仍咳吐泡沫痰，痰黏難咯，多汗，去豬苓湯單用麻黃升麻湯加黃芪（知母10克、黃芪10克、玉竹10克、白芍3克、干姜3克、天冬3克、桂枝3克、茯苓3克、白術3克、麻黃6克、升麻6克、當歸6克、五味子3克、甘草10克、枯梗3克、黃芪6克)，共計服藥1月余，諸證盡消。2004年9月18日又來診，言愈后半年未發(fā)，近日出國旅游，下水游泳，勞累加感冒引發(fā)咳嗽，他醫(yī)予中西藥治療1月余，越發(fā)加重，方仍用麻黃升麻湯去干姜、桂枝，12劑而愈。
按：本病例初誤診為少陰病咳嗽，方用豬苓湯，不效，后根據厥陰病時，處以麻黃升麻湯而收功，這就是《傷寒論》三陰三陽病時在辨證中的重要價值所在。
《傷寒論》的三陰三陽其本質究竟是什么，爭論了近千余年，許多觀點都是后學者牽強附會的，實際上它的內容十分樸實，就是一個時位概念。六病講時間，不涉及到病性，六證談空間，時位統(tǒng)一，全憑脈證辨。三陰三陽就是一個時位辨證。搞清楚《傷寒論》的三陰三陽時位本質，有利于我們繼承仲景寶貴的臨床經驗。