149、傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。方十五。[149]
半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚
這一節(jié)，進入傷寒論瀉心湯。瀉心湯是現在常用方劑，所謂諸多胃腸疾病，多有效驗。一位醫(yī)生說，開好瀉心湯，中醫(yī)吃飯不用愁！當然這只是比喻，說其重要，和臨床比率之高。
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯====和前面146之柴胡桂枝湯和147之柴胡桂枝干姜湯一樣，傷寒好幾天了，會有以下變化：一是146之柴胡桂枝湯，二是147之誤下之柴胡桂枝干姜湯；三是149之嘔而發(fā)熱之誤下之小柴胡湯。也就是，傷寒得不到及時治療或者誤治，會產生諸多變證。本段，嘔而發(fā)熱，嘔是少陽，發(fā)熱有表，但是沒有146明顯，所以說柴胡湯證具，這個“具”,不是說“四大主證”都有，具是“有”的意思，此“具”非彼“俱”。這時候的正治是用小柴胡湯，而這位醫(yī)生一看有熱，用了下法，結果呢，這個病人身體夠好，沒有別的變化，還是表現為“柴胡證”。不過現在的柴胡證，不一定是“嘔而發(fā)熱”，也許是“寒熱往來。胸肋苦滿。嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”四大主證中的或一或二或三或四，也許是少陽病提綱的“口苦、咽干、目�！�，這時候，就是但見一癥，可以繼續(xù)小柴胡湯。這一條，也凸顯了，傷寒論的根本精髓，就是落實到方證對應，“有是證用是方”，不會聯想翩翩，多拉西扯。
此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解====雖然已下過了，“不為逆”。這個不為逆，注家多解釋為，不是錯誤治療，這哪會呢？明明是小柴胡湯用下法，肯定是錯了，是“逆”，所以這樣解釋不通。我看加一個字就好了，“不足為逆”，或者劑量小，或者其人身體好，沒有足以使其為逆。然后是蒸蒸而振，發(fā)熱汗出而解，經過一番掙扎，比如先冷，在打哆嗦，然后出汗，這是身體內部正邪抗爭的表現，喊出來就好了。我們看，傷寒論治療傷寒，也就是現在的感冒，總要出汗。又要嘮叨西醫(yī)了，他們總是想辦法降溫，確實是西方人和東方人思維不一樣，你看現在西方人到處施以武力，搞得世界不安寧，這種對抗性處理問題的方法，決定了他們的醫(yī)學不會走得太遠，他們的價值觀不會推行很久。
若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之====這里重復講大陷胸湯證，意在讀者要與后面的半夏瀉心湯鑒別。結胸證，一般都是硬痛，不可觸摸，手還沒到，病人就喊痛（猜的)。
但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯====這里省略了“心下”，是承接上文，大陷胸湯是滿且痛，這里是“但滿”，只是滿騰騰的，不舒服，可以按，按下去也不痛。這叫做“痞”，按照百度百科的解釋是，“中醫(yī)指胸腹間氣機阻塞不舒的一種自覺癥狀，有的僅有脹滿的感覺”。繞幾句嘴舌，中醫(yī)的“痞”這個字，大概是從周易的“否”來的，否在周易讀作痞，因為是病，所以古人加了病字旁，造出了學術上的這個字（這些說法沒有找到資料佐證，反正愛好者瞎猜唄)。
否卦，叫做天地否，是一個不好的卦，上乾下坤，預示著天地不交、君臣不接。天氣上升，而不下降；地氣沉下，又不上升，二氣相隔，所以叫做“否”。其實中醫(yī)的一個詞，就是“心腎不交” 。與之對應的是“泰卦”上坤下乾，叫做天地泰，天氣上升、地氣下降，這樣就天地交泰，在人體就是心腎相交，這是最好的狀態(tài)。那么為什么“痞”呢？因為傷寒，用下法，打破了原有的運行軌跡，上面的下不去，下面的上不來，這時候使他們回到原來的狀態(tài)，熱的寒之，寒的熱之，所以這個方子是一個寒熱錯雜的方子。
半夏瀉心湯====半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚。
半夏（味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗)
黃芩（味苦平。主諸熱黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍)
干姜（干姜，味辛溫，主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸癖下痢)
人參（味甘，微寒。無毒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智)、甘草（味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)尰，解毒)
黃連（味苦寒。主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛)
大棗（味甘平。味甘平。主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾肋十二經，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥)
這七味藥：甘草、大棗和人參可以看成是指揮官，坐鎮(zhèn)中洲。黃芩、黃連看作是對付邪熱的特種兵，干姜是對付虛寒的特制武器，半夏是負責清理戰(zhàn)場的民兵武裝。讓他們熱的涼下來，寒的熱起來，戰(zhàn)利品順利清理掉。否極則泰來，此所謂圓運動之“運輪行軸”之法。討論兩個問題：
一、半夏瀉心湯與小柴胡湯的區(qū)別
半夏瀉心湯====半夏半升，黃芩、干姜、人參、炙甘草各三兩，大棗十二枚，黃連一兩。
小柴胡湯====半夏半升，黃芩、生姜、人參、 炙甘草各三兩， 大棗十二枚，擘洗柴胡半斤
這兩個方子，就差一味藥：黃連易柴胡，其他劑量都一樣。您說奇怪不！我每讀到傷寒論藥物、劑量變化是，都會由衷贊嘆，傷寒論是精準醫(yī)學。藥物乃至劑量的些許變化，都變成了另外的方劑，治療不同的病癥。我也一再想呼吁，中醫(yī)大夫，如果用經方，請別隨意加減。這個方子在小柴胡基礎上加黃連是一個什么效果？最有效地方子，就是藥物最少的方子，不會那么多藥物相互掣肘。
此外，接著的甘草瀉心湯、生姜瀉心湯，就是這幾個藥，稍作調整，所治則打不相同。奇哉！傷寒論！
關于這兩個方子到底有啥區(qū)別，現在沒有頭緒，慢慢研究，關鍵就看黃連和柴胡的區(qū)別。
二、半夏瀉心湯的癥狀
但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這一條，有點太過簡單。因為是承接上面的治療過程講的，單拿出來，臨床上不見得好用。查《金匱要略》嘔吐噦下利病脈證治第十七：嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。綜合起來，這樣可以總結：心下痞，但滿而不痛，或嘔而腸鳴者，半夏瀉心湯主之。之所以，加了，或字，是因為半夏瀉心湯有“痞”是一定的，“嘔而腸鳴”也許有，也許沒有，是一個或然證，就像小柴胡那么多或然證一樣。
建軍回到本草學傷寒====大黃黃連瀉心湯（第六十方)
154、心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
164、傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大黃二兩 黃連一兩
右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓。分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子也。故后云附子瀉心湯，本云加附子也。
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六：心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。瀉心湯方（亦治霍亂)===大黃二兩 黃連一兩黃芩一兩。 右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
155、心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁
右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。
單看154條以及155條，上來就冒出一個“心下痞”，接著出了方子，實在太突然。149條，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。這一條，我給補入了金匱要略條文:心下痞，但滿而不痛，或嘔而腸鳴者，半夏瀉心湯主之。要不然，這三條實在沒法鑒別。
此外，150條（太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩)和151條（脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳)從文法上看，應該是一條。何以言此？而反下之的“反”和“而復下之”的“復”，猜的。前者說“反”，是說治療錯了；后者說“復”，是說在前面的基礎上又來一次。所以150條和151條，應該合起來：太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。這里提出一個事關本條的重要概念，就是“自濡，但氣痞耳”。這是大黃黃連瀉心湯的癥狀，自濡，只是氣痞而已。
也就是說150條和151條，再次論述了結胸和痞證的由來以及鑒別。太陽病，經過下法，可以是結胸，也可以是痞。
盡管如此，154條和155條還是突兀。我看又應該是接著153條來的（太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈)，中間插入了152條，不知道哪里飛來的，影響了段落的連貫。
153條，又論述了一種痞的成因，但是沒有列出方劑，方劑就在154、155條。
153條：太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
太陽病，醫(yī)發(fā)汗====看條文好像沒錯，但是看后面實際是誤治。
遂發(fā)熱惡寒=====這個“遂”字，提示，原來可能沒有這么嚴重，或許是中風的桂枝湯證，結果用了麻黃湯。傷寒論，說道發(fā)汗，大多指麻黃湯，說道解表，大多指桂枝湯�？磥�
確實是汗法不對。
因復下之，心下痞=====一看發(fā)熱了，那就趕快下，看來張仲景年代，醫(yī)生習慣用下法對付發(fā)熱，錯上加錯，結果造成了心下痞。
表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈====這一大段是分析預后情況，不過我總感覺不符合傷寒論寫作風格，一般很少這類解釋的話。不過沒有我這樣研究傷寒論的，不好解釋的話一律說不是原文，呵呵先放著吧，說不定我的猜想也會被證實的。
順道這，就清楚了：太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之；而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
總結151到155條，可以看出，心下痞的來路：一是太陽少陽并病，用下法，可能直接導致結胸或者痞；二是太陽病，汗不得法，再用下法，就有可能出現大黃黃連和附子瀉心湯，兩種痞。在分析，太陽少陽并病，也可能是由于汗不得法而至，就是155條說的，發(fā)汗復下�？傊�，太陽病，用下發(fā)，確實要小心。
好費勁呀！亂解傷寒一頓，回到了本條。不管他是什么原因引起的，傷寒論講究有是證用是方。
心下痞，按之濡====心下，胃口的地方不舒服，一按，軟軟的，沒有什么結實。
其脈關上浮者====關脈侯中焦，中焦有熱，所以浮。雖然只是一條，但是很關鍵，看來學中醫(yī)，最終還是要學脈法，但是學傷寒論脈法，與后世那么復雜的脈無關。
大黃黃連瀉心湯主之====這個方子，簡單就是兩味苦寒藥，熱者寒之體現的淋漓盡致。大黃（味苦寒。主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調中化食，安和五臟)、黃連（味苦寒。 主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛)，因為熱主要集中在中焦，所以之用大黃黃連，即清熱又清淤。因為是中焦痞，氣機紊亂，其人必大便有問題，所以用大黃。
有的住家，看到下一條的附子瀉心湯金和匱要略有一個瀉心湯，認為應該是大黃黃連黃芩瀉心湯，少一個黃芩。估計也有道理。黃芩（味苦平。主諸熱黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍。一名腐腸)。
但是這連個方子的服法不一樣，也就是用途不一樣。這里是用開始泡一下，那里是煎煮。如果這里用煎煮的方法，估計會瀉下，用其輕也。
說到這個方子，自己還真的用過。記得前年吧，給老婆用過。大夏天的判卷子，可能空提吹著了，回家就是肚子脹滿，農村人說的“霍亂”（還沒有考證是不是與傷寒論說的是一個意思)，一般扎手放血，會出黑黑的血，然后就好了。我那個時候，才開始接觸中醫(yī)，正好看彭子益的圓運動，上面介紹說，這個癥狀用大黃黃連瀉心湯。家里正好有大黃黃連，也沒有稱，就各抓了一點，用滾開的水沖了一下，過了不到1分鐘倒出來，讓老婆喝了，大約20多分鐘，嚷著肚子痛，去衛(wèi)生間稀里嘩啦地大便，完了馬上就好了。后來，我女兒一直記著這個辦法，有人一說肚子痛，就說用大黃水，現在有點忘了。反正初學中醫(yī)的人都膽子大，喜歡試藥，也不會很好的辯證。反而是越學越小心，越來越膽小。真是那句話“無知者無畏”，如我，現在到處改經典一樣！大家盡可斧正，謝謝。
建軍回到本草學傷寒====附子瀉心湯（第六十一方)
155、心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚，炮，去皮，破，別煮取汁
右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。
154、心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
164、傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
大黃二兩 黃連一兩
右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓。分溫再服。臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又后附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，后但加附子也。故后云附子瀉心湯，本云加附子也。
驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六：心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。瀉心湯方（亦治霍亂)===大黃二兩 黃連一兩黃芩一兩。 右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。
153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
上次學習大黃黃連瀉心湯的時候，忘了一條，就是：64條====傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也====下汗之后，導致心下痞，還有惡寒。表未解也，單憑一個惡寒，似乎還不足以說明就是表未解。因為155條，惡寒汗出是附子瀉心湯證。是不是脫落文字？
不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞====有表當然先解表，這是傷寒論定法。不過只有一條，好像另外，就是372條===下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。這一條是先溫里，在解表，因為俗話說，“好漢架不住三潑稀”，否則人就會虛脫，陰陽俱衰。這里就是一點痞，還是先要解表，然后才能攻里，防止邪氣內陷。
解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯====傷寒論的定法是解表就用桂枝湯。攻痞，這里只是邪熱的氣結，所以用大黃黃連瀉心湯。
一、繼續(xù)條文考證
對比155條（心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之)和164條（傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯)，就會發(fā)現一個大問題，155條的“心下痞，惡寒汗出者，附子瀉心湯”和164條的“心下痞，惡寒者”，只有一個“汗出”的區(qū)別，治法就大變。這其中肯定有問題。也就是說164條，到底還有沒有其他表證？如果，僅從惡寒來判斷，以及有無汗出，不足以區(qū)別兩個方子！164條,用桂枝湯，還應當有其他癥狀支持。
155、心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
154、心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。
164、傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
端望這4條，實在是困惑。特別是155條的“復”字，和誰有關系呢？上次，我把154、155條接到153條，看起來很滿意。
153、太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之；而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
現在，看到164條，好像155條接上去也很完美：
164、傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。
難道是，如164條，“心下痞，惡寒”，應該還有其他桂枝證，先用桂枝湯，完了再攻痞，用大黃黃連瀉心湯。喝完了大黃黃連瀉心湯，痞還沒有完全去除，接著又有惡寒，汗出，這時只喝大黃黃連瀉心湯不行了，需要加附子。臨床可能會有這種情況。當然153條那樣接起來，也說得通。但是，從這個“復”字來看，接在164條，似乎更合適。而且，剛才的疑惑也可以解釋，就是“155條的“心下痞，惡寒汗出者，附子瀉心湯”和164條的“心下痞，惡寒者”，只有一個“汗出”的區(qū)別，治法就大變”。164條的惡寒者，當有“汗出”二字，即“惡寒汗出”，（164、傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒汗出者，表未解也)。這里的惡寒汗出是桂枝湯證的汗出，調和營衛(wèi)。
把155條加在164條之后，還真的挺順。155，“復惡寒汗出者”，就是說，原來有這個癥狀，但是經過治療，有一段時間沒有了，后來又出來了，這才叫做“復”。但是這時候，經過大黃黃連瀉心湯的“洗禮”，陽氣受損，變成了陰證的惡寒汗出，需要加附子，扶助陽氣。當然還有“痞”，所以還得用大黃黃連瀉心湯。此“惡寒汗出”，非彼“惡寒汗出”。
傷寒論，陰證的汗出，都用附子，比如桂枝加附子湯（20條，太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之)。
二、關于藥物組
154條的大黃黃連瀉心湯，大多注家認為是金匱要略的瀉心湯，即大黃黃連黃芩湯。宋臣這樣認為，錢超塵經過考證，下了按語：林億所校是也，本條之方當有黃芩�？灯奖敬朔秸悬S芩�？灯奖驹疲捍簏S二兩，黃連、黃芩各一兩。此說，我是同意。鐵道部發(fā)言人的格言：反正我信了，呵呵！
三、關于煎藥方法
154和155都是說：右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。內附子汁。只是附子瀉心湯是采取附子煎汁兌進去的辦法。
這兩個方子的特點：就是“取其輕”。麻沸湯漬之，就是滾燙的白開水沖，時間很短，取其輕揚，以去其虛熱。如果煎煮，則呈下劑。金匱要略用于治療血證，則是煎煮。
