萬(wàn)友生認(rèn)為應(yīng)用甘溫除熱法治療膿毒癥的辨證應(yīng)立足脾胃氣虛，陰火內(nèi)生。對(duì)于“陰火”的界定，他認(rèn)為“火分陰陽(yáng)，是以陽(yáng)火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。
擴(kuò)展看“陰火”的病因可以是寒濕、七情內(nèi)傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現(xiàn)為“內(nèi)虛外實(shí)”兼雜的臨床癥候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒癥的進(jìn)程中，認(rèn)識(shí)這點(diǎn)尤為重要。
萬(wàn)友生教授是當(dāng)代著名的中醫(yī)臨床家、理論家和教育家。江西省首批獲得國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專(zhuān)家之一。他從醫(yī)60余年，著述甚豐。雖然離開(kāi)我們已經(jīng)10年，但其學(xué)術(shù)思想一直影響著后學(xué)。本文僅簡(jiǎn)要介紹他在治療膿毒癥中應(yīng)用甘溫除熱法的經(jīng)驗(yàn)，以茲懷念。
膿毒癥（虛證)虛實(shí)夾雜多
膿毒癥（敗血癥)從初期到多臟器功能障礙以及膿毒性休克的發(fā)病過(guò)程，其病機(jī)演變可以我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人王今達(dá)教授提出的“三證三法”（熱證、瘀證、虛證)證治規(guī)律為參考。其中，膿毒癥（虛證)的病機(jī)包括“氣陰耗竭”、“陽(yáng)氣暴脫”以及“臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛”；但是臨床實(shí)踐中膿毒癥（虛證)病機(jī)演變還包括“內(nèi)閉外脫”以及氣虛夾實(shí)尚未到脫證的階段，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。
據(jù)某項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，在膿毒癥虛證中，虛實(shí)夾雜者有56例(56/74，占75.7%)，且正虛中以氣虛最為常見(jiàn)。由此可見(jiàn)，虛實(shí)夾雜的氣虛發(fā)熱在膿毒癥病機(jī)演變中占有重要的地位。
正確認(rèn)識(shí)陰火
中醫(yī)辨證處理膿毒癥發(fā)熱最常見(jiàn)的方法有：截?cái)嗖?shì)之清熱解毒、宣肺通絡(luò)；針對(duì)熱毒熾盛之清熱涼血、瀉火解毒；針對(duì)陽(yáng)明經(jīng)熱之清熱生津；針對(duì)熱結(jié)腸腑之通腑瀉熱，保陰存津；針對(duì)熱入營(yíng)血之清營(yíng)解毒、益氣養(yǎng)陰；針對(duì)熱入心包之清熱涼血解毒，開(kāi)竅醒神。但對(duì)膿毒癥“氣虛發(fā)熱”，以甘溫除熱為主（反治法)退熱的論述近期又重新受到關(guān)注。
萬(wàn)友生認(rèn)為應(yīng)用甘溫除熱法治療膿毒癥的辨證應(yīng)立足脾胃氣虛，陰火內(nèi)生。對(duì)于“陰火”的界定，他認(rèn)為“火分陰陽(yáng)，是以陽(yáng)火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。”“諸陰火”的病位范圍廣泛，不僅僅局限于心腎。而心火或腎(命)火為病，都各自有其陰陽(yáng)之分，并非心火病性都屬熱而宜清，腎（命)火病性都屬寒而宜溫，也有心火病性屬寒而宜溫，腎(命)火病性屬熱而宜清的。
萬(wàn)友生學(xué)術(shù)傳承人萬(wàn)蘭清教授解釋?zhuān)宏幓鹗窍鄬?duì)于陽(yáng)火提出的病理概念，火是指熱的現(xiàn)象，陰是指該熱象的性質(zhì)。即陰火指病性為陰寒而病癥為火熱的病理概念，陰火本質(zhì)是病性為寒而病癥為熱，屬標(biāo)熱本寒證。與陽(yáng)火（標(biāo)本具熱)對(duì)立。
陰火的產(chǎn)生，多由飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、七情郁結(jié)、起居不慎等令元?dú)獯髠换蚝疂耜幮巴庥�，或生冷飲食�?nèi)遏，令陽(yáng)氣不得宣發(fā)透達(dá)所致。前者發(fā)為陰火虛證，后者發(fā)為陰火實(shí)證。
據(jù)此，擴(kuò)展看“陰火”的病因可以是寒濕、七情內(nèi)傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現(xiàn)為“內(nèi)虛外實(shí)”兼雜的臨床癥候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒癥的進(jìn)程中，認(rèn)識(shí)這點(diǎn)尤為重要。
從另一個(gè)角度看，作為不正之陰火即邪火，萬(wàn)友生認(rèn)為“邪火有虛實(shí)之分，實(shí)火是指火�。ㄖ富馃岚Y候)邪實(shí)而正氣抗邪有力者而言，這多見(jiàn)于外感病中。虛火是指火�。ㄖ富馃岚Y候)正虛而抗邪無(wú)力者而言，多見(jiàn)于內(nèi)傷病中�！薄皟�(nèi)傷虛火為病，有陰陽(yáng)氣血之辨，屬于陰血虛的陽(yáng)火病證，治宜滋陰養(yǎng)血，多用甘寒清熱法（此為常法)；屬于陽(yáng)氣虛的陰火病證，治宜助陽(yáng)益氣，多用甘溫除熱法（此為變法)�！�
同時(shí)還必須看到火熱癥候陽(yáng)氣虧虛中“虛陽(yáng)亢奮和虛陽(yáng)衰沉是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面”，“虛陽(yáng)衰沉”是言其“�！钡囊环矫�，因陽(yáng)虛生寒，氣不足便是寒，是病理之常，故凡陽(yáng)氣不足的，一般多見(jiàn)陰寒癥候群。而“虛陽(yáng)亢奮”是言其“變”的另一方面，其理主要有二：
一是脾氣虛甚，導(dǎo)致血虛，使氣無(wú)所附，引起虛陽(yáng)亢奮，而見(jiàn)脾虛發(fā)熱的陰火證；二是腎陽(yáng)虛極，不能潛藏而反浮越，以致虛陽(yáng)亢奮，而見(jiàn)腎虛格陽(yáng)的陰火證（當(dāng)然這須與“真寒假熱”候鑒別)。
此后，萬(wàn)蘭清把萬(wàn)友生“陰火”的病機(jī)歸結(jié)為外邪入侵或飲食生冷或七情太過(guò)或形體勞倦時(shí)，易引動(dòng)虛陽(yáng)亢奮而見(jiàn)陽(yáng)氣向上向外升浮之虛性亢奮之象，并指出其包含的三個(gè)病證即陰火虛證（即脾虛陰火證和腎虛陰火證)，陰火實(shí)證和“陰火與陽(yáng)火相兼證”。
脾虛陰火證與腎虛陰火證
從癥候看，脾虛陰火病證主要表現(xiàn)在兩方面：
一方面為脾氣虛下陷的癥候：氣短，神疲，嗜臥，納呆，大便泄瀉等；隨著病情加重，可以出現(xiàn)脾陽(yáng)衰微癥候，如便溏，完谷不化、不臭，不渴，甚至煩躁不安。
另一方面表現(xiàn)為“陰火”（心胃陰火上沖)的癥候，如身熱，煩渴，頭痛，面熱，胃中灼熱，脈虛大等。并特別指出“胃中虛熱之證（主要屬于脾臟氣虛所致)”有氣虛、陰虛和氣陰兩虛之辨：
屬于氣虛的，其胃中灼熱，多不渴飲，或渴喜熱飲而不能多飲，大便溏瀉，舌淡而胖大，苔白，脈緩弱；屬于陰虛的，其胃中灼熱，多口舌干燥，渴喜冷飲或不甚渴飲，大便干結(jié)難下，舌干(或光剝)而瘦薄，苔黃，脈細(xì)數(shù)；屬于氣陰兩虛的，則上述兩證兼而有之。
脾虛陰火病證在臨床上并不少見(jiàn)，它既有呈現(xiàn)通身發(fā)熱的，也有呈現(xiàn)胃中灼熱的。因膿毒癥的發(fā)展往往是虛中有實(shí)，實(shí)中有虛等虛實(shí)錯(cuò)雜情況，其辨證不必拘泥于西醫(yī)的多病兼雜和相關(guān)病理。
對(duì)于腎虛陰火證，萬(wàn)友生認(rèn)為主要是指少陰陰盛格陽(yáng)證而言。即《傷寒論》“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之�！�
腎虛陰火證的病機(jī)，是因腎中陽(yáng)虛已極，微陽(yáng)不能內(nèi)守，向上向外飛越而形成。其虛陽(yáng)飛越的假熱之象，也屬陰火亢盛所致，多為病程中的“格陽(yáng)、戴陽(yáng)”，均屬危急重癥。可以參照膿毒癥之“陽(yáng)氣暴脫”。
脾虛陰火病證和腎虛陰火病證雖不同，但又有一定的聯(lián)系。至于前人認(rèn)為“陰盛格陽(yáng)證為外感傷寒之中”而“陰虛陽(yáng)浮證歸于內(nèi)傷雜病之中”多有不當(dāng)；外感和內(nèi)傷所造成陰陽(yáng)隔絕是有其密切聯(lián)系而難以分割的。陰盛格陽(yáng)證和陰虛陽(yáng)浮證只是腎臟陽(yáng)虛而陰尚未虛和腎臟陰陽(yáng)兩虛之差別，而不必拘泥于外感和內(nèi)傷。
陰火實(shí)證：陽(yáng)氣為陰邪所郁，不得宣發(fā)所致，此證既包括內(nèi)傷飲食生冷所致的陽(yáng)郁里證，也包括外感寒濕陰邪所致的陽(yáng)郁表證。
治法
在治療上，萬(wàn)友生認(rèn)為除根據(jù)李東垣創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯治療脾虛心胃火熱癥候外，強(qiáng)調(diào)甘溫除熱法并不局限于補(bǔ)中益氣湯一方，必須擴(kuò)大眼界去認(rèn)識(shí)甘溫除熱。
“就其（陰火)主要病機(jī)來(lái)說(shuō)，既有屬于脾氣虛而宜用補(bǔ)脾益氣的甘溫除熱法的，也有屬于腎陽(yáng)虛而宜用溫腎回陽(yáng)的甘溫除熱法的。前者如用炙甘草配合人參、黃芪、白術(shù)等組成的補(bǔ)中益氣湯方之類(lèi)；后者如用炙甘草配合附子、干姜等組成的通脈四逆湯之類(lèi)。兩者雖有補(bǔ)氣和補(bǔ)陽(yáng)的緩急輕重不同，但都屬于甘溫除熱法的范圍。”
萬(wàn)蘭清總結(jié)歸納陰火方證為：①脾虛陰火證治宜甘溫補(bǔ)脾益氣除熱法,②腎虛陰火證治宜甘溫補(bǔ)腎回陽(yáng)除熱法，以通脈四逆湯為主方。無(wú)論外感內(nèi)傷，病至格陽(yáng)、戴陽(yáng)，均屬危急重癥，應(yīng)大劑回陽(yáng)救逆。③陰火實(shí)證治宜辛溫散熱法。如屬濕邪壅中，火郁于脾可用升陽(yáng)醒脾散火的升陽(yáng)散火湯(或火郁湯)。如屬寒邪外束，火郁于肺可用開(kāi)表宣肺散火的麻黃湯或三拗湯加桔梗。④陰火陽(yáng)火虛實(shí)相兼證治宜甘溫合甘寒或苦寒法。
典型病案
鄒某，女，59歲，1985年3月16日初診。因發(fā)熱12天入院，病起惡寒發(fā)熱、頭暈痛，全身關(guān)節(jié)酸痛，隨后嘔吐泄瀉；西醫(yī)診斷為感冒，予抗感染治療仍高熱不退，遂以敗血癥（膿毒癥)，中毒性心肌炎，糖尿病，高脂血癥，左上肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核，右側(cè)滲出性胸膜炎收入院。給予青霉素、雷米封、優(yōu)降糖等治療，病情卻進(jìn)一步加重。
患者先后血培養(yǎng)提示產(chǎn)氣桿菌和霉菌陽(yáng)性，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)給予先鋒VI和氯霉素等，仍高熱不退遂下病危通知。萬(wàn)友生會(huì)診見(jiàn)患者高熱不退，有時(shí)寒戰(zhàn)，全身酸痛，頭暈，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饑不欲食，口干不欲飲，時(shí)有惡心，大便不成形；舌淡紅少苔而前部稍見(jiàn)干紅，脈雖滑數(shù)而重按無(wú)力。
診斷：氣虛發(fā)熱，法當(dāng)甘溫除熱，投以補(bǔ)中益氣湯加減。
組方：黃芪60克，黨參30克，銀花30克，升麻15克，柴胡15克，雞內(nèi)金15克，白術(shù)10克，甘草10克，西洋參10克，生谷芽60克，生麥芽60克。3劑，水煎服，分兩服。
3月18日病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫一度降至正常，再會(huì)診時(shí)為37.7℃，身痛已除，口已不干，大便仍軟爛不成形，但見(jiàn)胸悶氣迫，持續(xù)不解。守上方加入瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼各15克，冰片2克（分三次研末服)。如此加減調(diào)理于4月29日痊愈出院。
按：本例始于感冒，證本單純，但因素多痼疾，正氣內(nèi)虛，于是內(nèi)傷招致外感，外感復(fù)加重內(nèi)傷，而形成內(nèi)外合邪，釀成脾虛陰火證。治不得法病邪內(nèi)陷，幾至不救。萬(wàn)友生認(rèn)為，高熱，口干，舌前部干紅，脈滑數(shù)屬于陰火上沖之象，故雖高熱而有低時(shí)，雖口干而不欲飲，舌前部干紅而后部淡紅，脈雖滑數(shù)但重按無(wú)力。加之大便溏泄，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短顯屬脾氣下陷之征候，且因脾胃升降失調(diào)，清濁混亂，以致上焦清陽(yáng)失宣而見(jiàn)胸悶氣迫，中焦?jié)彡幪钊涓姑浲�，故給以甘溫除熱，兼用寬胸理氣暢中，療效顯著。
