甘溫除熱，亦稱甘溫除大熱。它是以味甘性溫的藥物為主組成方劑，治療因中氣不足及氣虛血虧而形成的內(nèi)傷
發(fā)熱，重在扶正以祛邪的一種治療方法。氣虛外感患者，也適用此療法。至于甘溫除熱法的來(lái)龍去脈，特別是其“熱”的機(jī)理何在?迄今尚無(wú)較完整的答案。我的認(rèn)識(shí)是：根據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇“谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”的經(jīng)旨，可以看作是：營(yíng)衛(wèi)既來(lái)自中焦水谷之氣，則中氣之和利與否，能夠影響營(yíng)衛(wèi)之和利。即中氣和利，營(yíng)衛(wèi)亦和；中氣虛餒，則營(yíng)衛(wèi)不和。營(yíng)衛(wèi)不和則熱，或乍寒乍熱。重言之，營(yíng)屬陰而衛(wèi)屬陽(yáng)，如將“陰虛生內(nèi)熱”和“陽(yáng)虛生外寒”的病機(jī)加以引申類推，一變而假定為營(yíng)虛生內(nèi)熱，衛(wèi)虛生外寒的說(shuō)法，看來(lái)是能成立的。為了比較能看清問(wèn)題，茲再作示意圖如下：
“溫能除大熱”一詞，首見于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》。金元以降，尤其是現(xiàn)代醫(yī)生，多將此法廣泛應(yīng)用于機(jī)體因正氣虧耗而導(dǎo)致的多種疾病的發(fā)熱，如某些造血系統(tǒng)疾病、時(shí)病勞復(fù)、
虛勞、成人Still病等，并取得較為滿意的療效。此其一。其二，各地學(xué)者對(duì)甘溫除熱法的適應(yīng)證看法不一，其最大的分歧點(diǎn)是：有的力主陽(yáng)虛發(fā)熱，有的獨(dú)倡陰虛發(fā)熱。學(xué)術(shù)上見仁見智可以理解，不同的意見可以共存。但中醫(yī)學(xué)是應(yīng)用科學(xué)，生命所系，來(lái)不得半點(diǎn)偏差。我搞臨床工作，主張理論聯(lián)系實(shí)際，實(shí)踐出真知，實(shí)踐是理論的基礎(chǔ)。遵此觀點(diǎn)探索，似乎可以從李東垣氏組創(chuàng)的甘溫除熱法代表方——
補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行剖析，藉以窺其真諦。由于李氏深知脾胃的生理、病理特性，對(duì)自己發(fā)明的補(bǔ)中益氣湯的遣藥無(wú)比貼切，極盡制方之妙。明·趙養(yǎng)葵頗知李氏組方含義，他在《醫(yī)貫·后天要論》中論補(bǔ)中益氣湯云：“脾胃喜甘而惡苦，喜補(bǔ)而惡攻，喜溫而惡寒，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕，此方得之”。善哉斯言也!方中
黃芪、
人參、
白術(shù)、
甘草均為甘溫或甘平之品，《內(nèi)經(jīng)》早已指出：甘入脾”。《本草從新》云：“甘者能補(bǔ)能和能緩”，因而補(bǔ)益中氣，乃參、芪、術(shù)、草四味藥物的共性。芪，一作耆，耆老之義，意為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，尤善于補(bǔ)氣。黃宮繡稱之“為補(bǔ)氣諸藥之冠，功能生血生肌�！睆垵嵐胖赋觯狐S芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足一也……，益元?dú)舛�，壯脾胃三也，去肌熱四也……”。黃芪之功，在于補(bǔ)中州以資脾肺。資脾乃助長(zhǎng)其氣血生化之源，資肺庶幾能主一身之氣，肺氣旺則余臟之氣皆旺。至于人參，張景岳說(shuō)它“氣虛血虛俱能補(bǔ)……人參之性，多主于氣”。李東垣云：“人參、黃芪，為退火之圣藥”。爾后
朱丹溪又具體地指出：虛火可補(bǔ)，參、術(shù)之類是也”。黃芪、人參與白術(shù)、甘草合用，更發(fā)揮了“相須”作用而相得益彰，其補(bǔ)益中氣功效尤為顯著。方中用
當(dāng)歸，一則“和血脈”，一則養(yǎng)血以麗氣。補(bǔ)氣方劑中用血藥，可能仿效“于陰中求陽(yáng)”之義，寓“于血中求氣”之意。再用
柴胡升少陽(yáng)生發(fā)之氣，升提下陷之氣。用
升麻升舉下陷之清氣，還于中焦脾胃。此外，升麻還有去火熱作用，例如清·張石頑認(rèn)為升麻之所以能“治喉痛、口瘡者，取升散少陽(yáng)、陽(yáng)明火熱也”《本草用法研究》也指出：“升麻，性氣輕浮……其味甘辛，多用亦有發(fā)表解肌之助……合柴胡治火郁，五心煩熱”。宋·朱翼中論
犀角地黃湯時(shí)云：“若無(wú)犀角，以升麻代之”。《金匱》治陽(yáng)毒之升麻
鱉甲湯以升麻為主藥，其用意當(dāng)不難理解。至于用
陳皮，東垣以為它不僅能“導(dǎo)氣”，且“得諸甘藥”，“又能益元?dú)狻�。于此可知，李氏�?chuàng)補(bǔ)中益氣湯，其意圖在于補(bǔ)中氣，退虛火。虛火者何?《醫(yī)醇賸義》云：“虛火者，饑飽勞役，正氣受傷，陽(yáng)陷入陰，發(fā)熱神疲，飲食減少。東垣于此等癥，用補(bǔ)中益氣湯，以升、柴升舉陽(yáng)氣，又為之補(bǔ)脾和胃。此正有得于《內(nèi)經(jīng)》虛者溫其氣之旨，故甘溫能除大熱，開治陽(yáng)虛一大法門。無(wú)如世之學(xué)東垣者，不辨陰陽(yáng)虛實(shí)，雖陰虛發(fā)熱及上實(shí)下虛者，動(dòng)輒升、柴，禍不旋踵矣”。費(fèi)氏既指出了補(bǔ)中益氣湯的適應(yīng)證，也明確了它的禁忌證。由此可見，甘溫除熱之“熱”應(yīng)為虛熱，包括因中氣虛損、機(jī)體作出亢奮狀態(tài)的發(fā)熱病理反應(yīng)的氣虛發(fā)熱（此乃主流)和因氣虛及血、血虧陰火內(nèi)熾而呈現(xiàn)發(fā)熱病理反應(yīng)的血虛發(fā)熱（此種發(fā)熱用甘溫除熱法應(yīng)中病即止)以及氣血俱虛引起的虛熱。當(dāng)然，還包括虛人兼感邪毒，如虛人外感及虛人手術(shù)感染后較長(zhǎng)時(shí)間用多種抗生素治療無(wú)效之發(fā)熱。實(shí)踐證明，上述諸熱，一旦投以甘溫之劑，往往熱退身涼，效如桴鼓。總之，用補(bǔ)中益氣湯治發(fā)熱，凡行之有效者，則此“熱”即為甘溫除熱之“熱”。此乃倒果求因、從藥測(cè)證的幾千年來(lái)中醫(yī)傳統(tǒng)手法，理應(yīng)遵循。
我用補(bǔ)中益氣湯作“甘溫除熱”用時(shí)，一般掌握以下4點(diǎn)：①有飲食失節(jié)、勞倦太過(guò)病史者。②身雖發(fā)熱（包括低熱、中等度熱和高熱)而少見煩躁，且有不煩躁而神靜，稍勞則熱勢(shì)增劇，或發(fā)熱多天仍與惡寒并見的特點(diǎn)；口雖渴而飲水不多，且常喜熱飲，更無(wú)實(shí)熱證之口臭；脈雖數(shù)大而虛軟無(wú)力；舌不赤而正紅，或淡紅而質(zhì)嫩，苔多白而微膩，或黃或偶見灰黑，但以手捫之濕潤(rùn)有津。③常伴見神疲乏力，食不知味，納少，大便不實(shí)等癥狀。④外感發(fā)熱無(wú)氣虛征象者，陰虛內(nèi)熱者，均在禁用之例。
【例1】陳某，男，43歲。1978年9月15日初診�；嘉感澕笆改c球部潰瘍3年。脘痛大發(fā)于冬，小作于夏，春秋較安。詢得痛起于空腹之際，痛處覺冷，喜熱喜按，得食稍緩。數(shù)投
良附丸、千金高良
姜湯，寒雖漸卻而虛仍無(wú)補(bǔ)，是以輾轉(zhuǎn)三載，作止無(wú)常。邇來(lái)谷食益廢，中氣尤傷，以致近月余來(lái)，每于午后先寒后熱（體溫38.9℃)，有汗不解。小有勞則寒熱益熾。審得神疲乏力，口中和，不欲飲，大便不實(shí)。脈象緩弱，舌淡，苔薄白。證屬脘痛，由中州虛寒所致。夫營(yíng)衛(wèi)俱出中焦，中氣虛餒，營(yíng)衛(wèi)不和，亦意料中事耳。擬補(bǔ)中州，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，庶幾寒熱得退而脘痛得止。處方：炙綿芪、于白術(shù)、全當(dāng)歸各9g，
桂枝木、
炙甘草、
白蔻仁（后入)各3g，
赤芍、
白芍、
山藥各12g，煨
生姜3片，大
紅棗5枚。3劑。9月18日復(fù)診：前仿
黃芪建中湯合
當(dāng)歸補(bǔ)血湯意立方，寒熱漸退（體溫37.8℃)，脘痛亦減過(guò)半，且胃納亦增，是中氣來(lái)復(fù)，營(yíng)衛(wèi)漸和之象也。前方去當(dāng)歸，加云
茯苓、苡仁各15g。3劑。9月21日三診：身熱悉退（體溫36.7℃)，脘痛亦減，大便先硬后溏，日一行。前方略事增損。共服湯藥18劑，寒熱始終未起，脘痛亦定。后仍以黃芪建中湯合
丹參飲為基礎(chǔ)方，加
烏賊骨、
白及、
九香蟲等為丸，每日3次，每次6g。服丸藥4個(gè)月后再攝片檢查，報(bào)告：胃小彎潰瘍及十二指腸球部潰瘍已愈合，僅胃粘膜黏膜粗亂而已。
按：本例患復(fù)合型潰瘍3年，此次求診目的為消除寒熱。查患者脘痛起于空腹，得食稍安，此中虛求助于食之象。它若痛處覺冷，喜熱喜按，大便不實(shí)，顯系中州虛寒，脾陽(yáng)不振之兆。中虛無(wú)以化生營(yíng)血，營(yíng)弱而衛(wèi)強(qiáng)，于是寒熱不清。之所以小有勞則寒熱益甚者，《內(nèi)經(jīng)》所謂“勞則氣耗”，氣耗則營(yíng)愈弱而衛(wèi)愈強(qiáng)，是以寒熱益熾。本例發(fā)熱，一則無(wú)鼻塞、
咳嗽、脈浮的
傷風(fēng)表證，二則發(fā)熱已月余，其熱始終與惡寒并見，全無(wú)傳變征象，是屬內(nèi)傷發(fā)熱。據(jù)此，脘痛來(lái)自中虛，其寒熱之源亦在中虛，因而仿效李氏“甘溫除大熱”之法而不泥其方，選黃芪建中湯既能補(bǔ)中定痛，又可補(bǔ)氣退熱。且此方中含有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功效的
桂枝湯全方，治本例發(fā)熱尤為合拍，實(shí)踐也證明這一臨證處理是合適的。
【例2】張某，男，55歲。1998年10月24日初診。自幼形瘦，成年后勞倦太過(guò)，致傷中州，恙初中脘脹痛，脹甚于痛，胃呆少納，食后則脹痛益甚，坐臥則安，噫噯不適，甚則泛惡，
嘔吐痰水，腸鳴，大便干，日或間日一行。病經(jīng)九載余，中氣益?zhèn)瑹o(wú)怪其面色萎黃，神情疲憊等虛象畢露。今歲入夏后，又增腹脹而墜，由此飲食益廢。詢得平昔
感冒無(wú)虛月，8日前淋浴后汗出當(dāng)風(fēng)，不旋踵而鼻塞流涕，暮夜寒熱交作，寒重于熱（體溫39．2℃)，無(wú)汗，口中和，不欲飲，咳嗽痰白，略喘。診其脈不浮不數(shù)而反濡緩，舌正紅，苔白而粘。證屬虛人外感，法當(dāng)補(bǔ)散兼施。處方：生黃芪、潞
黨參、云茯苓各20g，冬白術(shù)、
蘇子、玉
桔梗各10g，關(guān)
防風(fēng)、薄
橘紅、粉甘草各3g，
蘇葉、
前胡各6g，生姜3片，大紅棗5枚。2劑。10月26日復(fù)診：寒熱悉退（體溫36．2C)，咳嗽未已，痰白而粘，前方去蘇葉，加法
半夏、
枇杷葉各lOg。5劑后，外感咳嗽即瘥。
按：本例于1990年12月1 6日曾作上消化道攝片檢查，報(bào)告為
慢性胃炎、
胃下垂9cm。1998年5月23日復(fù)查報(bào)告為胃小彎潰瘍，胃下垂11cm，迭服多種西藥罔效。此次外感寒熱不退，無(wú)汗，已進(jìn)活人蔥鼓湯及西醫(yī)用先鋒霉素點(diǎn)滴3日，均不應(yīng)。接診時(shí)考慮到患者常病胃疾，中氣久傷，衛(wèi)外無(wú)權(quán)，以致外感頻發(fā)。寒熱9日，無(wú)汗，治宜發(fā)表，使邪隨汗出。然前此已用辛溫發(fā)表劑，苦于氣虛之體，無(wú)力運(yùn)用汗源，以致藥后未得汗出。遂用
玉屏風(fēng)散合
參蘇飲增損。查玉屏風(fēng)散具益氣固表之功，原為表虛
自汗及中虛衛(wèi)陽(yáng)不振、易感風(fēng)寒而設(shè)。方中黃芪得防風(fēng)，則補(bǔ)中有散，雖補(bǔ)而不留邪；防風(fēng)得黃芪，則散中有補(bǔ)，雖散而不傷正。又黃芪與白術(shù)同為甘溫之品，本例選用玉屏風(fēng)散，也寓有甘溫除熱之意。另一方參蘇飲功能益氣解表，行氣祛痰，其適用范圍為氣虛體弱、外感風(fēng)寒而惡寒發(fā)熱，咳嗽胸悶者。本例有氣虛型胃痛病史，新感外邪發(fā)熱不退，用上述兩方合為復(fù)方，果得1劑熱減，2劑熱除。通過(guò)本例的治療，從實(shí)踐中證明《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中關(guān)于“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也”的論述實(shí)乃經(jīng)驗(yàn)之談，因而是正確的。
【例3】趙某，男，21歲。1994年3月9日初診�；悸�
再生障礙性貧血已9月，今年1月4日在蘇州醫(yī)學(xué)院附院住院月余，好轉(zhuǎn)出院，目前仍用該院處方，注射丙酸睪丸酮．口服司坦唑及
一貫煎合四生丸。此次突然發(fā)熱，
齒衄、肌衄，經(jīng)本市某大醫(yī)院給予抗感染治療，發(fā)熱仍不退，求治于余。診見發(fā)熱l3日（體溫38 .7℃)，形寒，微汗，面色zaozi005白，頭目
眩暈，神情疲憊，齒衄，肌衄，口糜，胃呆少納，腰府酸楚，小溲黃赤，大便不實(shí)，兩日一行。脈濡細(xì)，舌淡，苔前半光，后半淡黃。脾腎兩虛，陰陽(yáng)氣血俱損，經(jīng)謂虛則補(bǔ)之，損者益之，遵東垣氏“甘溫除大熱”之意立方。處方：生黃芪50g，紅參（另煎沖入)、冬白術(shù)、全當(dāng)歸、粉
丹皮、紫丹參、
側(cè)柏葉、
白茅根各l0g，生
熟地黃（
砂仁3g拌)各20g，
銀柴胡5g，生
大黃4g，綠升麻3g。3劑。3月19日復(fù)診：身熱已退什八（體溫37.3℃)，齒衄亦止，胃納漸增，惟仍形寒怯冷，乏力，前方去升麻、側(cè)柏葉，加
肉桂心1.2g，甘
枸杞l0g。3劑。此方服至第2劑時(shí)，體溫即恢復(fù)正常。后用十全大補(bǔ)湯、
六味地黃湯、
全鹿丸等調(diào)治，癥情穩(wěn)定，基本治愈。按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“再障”是由藥物、化學(xué)、物理因素和病毒感染后，損壞人體骨髓造血功能的比較常見的血液病，中醫(yī)則歸屬于“
血證”、“虛勞”范疇。由于“脾統(tǒng)血”，為氣血生化之源；“腎藏精”、“精血同源”；又“腎生骨髓”，因此臨床醫(yī)生將再障病位定在脾腎，多從先后二天著手以治本。本例前此所服中藥一貫煎僅治肝
腎陰虛，四生丸功在涼血止血，于脾氣虧虛無(wú)以統(tǒng)血，及氣虛發(fā)熱無(wú)補(bǔ)，故發(fā)熱持續(xù)不解，并伴形寒及其他見證。參合脈舌分析，脾腎同病以中氣不足為主因的診斷可以成立，因而首選補(bǔ)中益氣湯出入，重用黃芪、人參補(bǔ)益中氣，以挽狂瀾。這里須要介紹的是參入大黃的意圖、大黃與方中的
生地黃配伍則成《千金翼方》卷十八
吐血第四中的生地大黃方；原文指出：“吐血百治不差，療十十差，神驗(yàn)不傳方”。藥僅地黃汁、
生大黃末2味，地黃甘寒育陰，憑涼營(yíng)以止血；大黃苦寒直折，藉滌蕩以祛瘀。地黃補(bǔ)其虛，大黃瀉其實(shí)。相反而實(shí)相成，乃本方之特色。此方具有養(yǎng)陰涼血、逐瘀瀉熱之功，適用于熱擾營(yíng)血夾瘀諸血證。再障衄血病機(jī)并不單一，通常為氣不攝血與血熱妄行同時(shí)存在。本例初診時(shí)以補(bǔ)氣攝血為主，輔以涼血逐瘀，一診而齒衄即止。復(fù)診時(shí)之所以加入肉桂，實(shí)受《景岳全書·傳忠錄上·論治》篇“虛實(shí)之治，大抵實(shí)能受寒，虛能受熱，所以補(bǔ)必兼溫”的啟發(fā)。我在半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)療生活中，特別是近20年來(lái)，發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng)的較重的虛證，尤其是再障、
消化道出血后、婦女
崩漏后等氣血雙虧的證候，單用補(bǔ)養(yǎng)藥往往收效不佳，其中始效而終不效者有之，始終無(wú)功者亦有之。若在用補(bǔ)養(yǎng)藥的同時(shí)，加入一、二味溫?zé)崴�，常能收事半功倍之效。至其機(jī)理，當(dāng)不外補(bǔ)品得溫藥，可以藉溫藥的陽(yáng)熱之氣以發(fā)揮填補(bǔ)不足之生機(jī)；而溫藥得補(bǔ)品，又可憑補(bǔ)品的生長(zhǎng)資源以合成一點(diǎn)真陽(yáng)之動(dòng)力。補(bǔ)品與溫藥相互依存，從而使邪消正長(zhǎng)，生生不息。參溫藥于補(bǔ)劑中時(shí)，溫藥劑量宜從小量開始，采取漸進(jìn)的用法，因?yàn)闇厮幊跤眯×�，符合“少火生氣”的�?jīng)旨；如用大量，則將成“壯火食氣” 的不利局面。我的用法是：先小量，后中等量，不用大量。如用肉桂．常以1～1.5g開始，進(jìn)而2～3g。此其一。其二．，遣藥常先選溫藥，后用熱藥。如先取黃芪、
鹿角霜之屬，然后再用桂、附之類。這一循序漸進(jìn)的用藥法，有助于病變的機(jī)體順利地接受藥力，不致因用大量的突變而出現(xiàn)不應(yīng)發(fā)生的意外，例如陰虛體質(zhì)的口燥咽干、火升甚至失血等而影響治療。本例從復(fù)診起，肉桂為必用藥，直至治療結(jié)束，病情始終穩(wěn)定。這就說(shuō)明“補(bǔ)必兼溫”的做法是適宜的。
