所在省市
上海
職 業(yè)
結(jié)構(gòu)設(shè)計工程師
婚 否
已婚
性別,年齡
男 31
現(xiàn)在主要癥狀:
主癥特點(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):
現(xiàn)在:
1.膝關(guān)節(jié)腫和足腿部紅斑服中藥后未再犯.
1.后背感到發(fā)冷, 實則皮膚燙, 手心腳心熱, 以冬季更甚, 感覺像有內(nèi)熱出不來. 這個癥狀前幾年也有, 但是今年更加嚴(yán)重, 特別容易受寒感冒.
2.乏力, 身重, 氣虛.
3.受寒嚴(yán)重時喉嚨痛, 頭暈.
4.左手大拇指關(guān)節(jié)不舒服已有數(shù)月, 最近稍微好點.
5.感覺新陳代謝慢, 皮膚上的皮疹不容易好, 即使好了疤痕色素沉淀不易散.
6.有時會覺得腰酸.
7.有時大便干燥.
8. 有時有口腔潰瘍, 吃小柴胡沖劑不怎么管用.
9. 舌苔中間黃膩.
主要病史:
1. 自小體質(zhì)偏弱, 易流鼻血, 皮膚容易長皮疹, 手心腳心熱, 有濕熱之狀.
2. 2006年工作繁忙有半年時間天天熬夜到凌晨, 又喜食辛辣及咖啡等提神之物, 導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂, 后因足部結(jié)節(jié)性紅斑和膝關(guān)節(jié)腫痛就診, 同時伴有經(jīng)常性口腔潰瘍, 低熱, 面部皮疹, 眼睛不舒服(冬天到有暖空調(diào)的地方會覺得眼睛起霧, 有分泌物), 西醫(yī)確診為自免疫性類風(fēng)濕白塞氏病. 根據(jù)癥狀斷斷續(xù)續(xù)服用治類風(fēng)濕西藥1年有余, 以降血沉為主.
后尋得一位類風(fēng)濕免疫科老中醫(yī)服用了2年中藥, 病情基本控制, 藥方里有生石膏30g水牛角30g, 生地30g, 土大黃(需要的話可以貼出藥方), 有癥狀時見效快, 但是吃藥期間總是會拉稀, 說話氣短無力, 乏力,
現(xiàn)正在服用的藥:
無.
2010年后停服中藥, 只是偶爾出現(xiàn)癥狀時吃幾帖, 見好即停.
哪些情況能加重病情:
受寒, 感冒, 免疫力下降時.
現(xiàn)在是否艾灸:是, 艾灸盒溫和灸后背和后腰.
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?
小時候常規(guī)疫苗接種.
最初發(fā)病的年份月份(請一定認(rèn)真填寫):
2006年工作繁忙有半年時間天天熬夜到凌晨, 又喜食辛辣及咖啡等提神之物, 導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂, 后因足部結(jié)節(jié)性紅斑和膝關(guān)節(jié)腫痛就診, 同時伴有經(jīng)常性口腔潰瘍, 低熱, 面部皮疹, 眼睛不舒服(冬天到有暖空調(diào)的地方會覺得眼睛起霧, 有分泌物), 西醫(yī)確診為自免疫性類風(fēng)濕白塞氏病. 根據(jù)癥狀斷斷續(xù)續(xù)服用治類風(fēng)濕西藥1年有余, 以降血沉為主.
后2009年初尋得一位類風(fēng)濕免疫科老中醫(yī)服用了2年中藥, 病情基本控制, 藥方里有生石膏30g水牛角30g, 生地30g, 土大黃(需要的話可以貼出藥方), 有癥狀時見效快, 但是吃藥期間總是會拉稀, 說話氣短無力, 乏力
病情加重的年份月份(請一定認(rèn)真填寫):
最近兩年感覺嚴(yán)重一些了, 乏力, 背冷, 體熱.
發(fā)病的時辰:
發(fā)病時的典型癥狀
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):
冬天為甚, 受寒易發(fā).
發(fā)病原因:
是否長期用過激素:否
是否大量用過消炎藥:感冒扁桃體化膿輸過液.
是否做過手術(shù):無
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點?有無干澀,癢,脹感,眼下顏色):
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時出汗,睡后出汗,出汗時伴發(fā)熱?活動時出汗?):
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點,干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):有眼袋
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無泛酸?有無異味?潰瘍否?腫痛否?睡時是否流口水?):
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):不流涕, 有鼻炎, 有時頭暈,頭痛.
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
有時會痛, 比如感冒受涼.
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
有時胸悶.
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
右肋下有時候有隱痛(大概在膽囊附近)
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快)
:
有時心煩
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):容易頭暈
項(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
手心熱
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
感覺冷, 摸起來燙
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):正常
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):中等.
睡眠(多,少,平時是否易困倦?是否失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時時驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
易困倦, 易入睡,
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?):每天晨起一次, 一般正常, 時有干燥.
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感(有時)?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):黃
房事:(有無
多少
性欲旺盛,性冷淡
陽痿
早泄
手yin,幾年手yin史
曾墮胎)是否遺精
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色紅?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無痛經(jīng)?):
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無流產(chǎn)史?):
4、請回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
類風(fēng)濕西藥(美洛昔康片), 中藥
7、體溫
呼吸
心率
血壓
低熱. 脈搏63. 血壓正常
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):
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日期: 2013/5/18 |
患者 19:38:23 你好 |
患者 19:54:38 我在填問診單, 填好發(fā)給先生把 |
水先生 19:54:15 嗯 |
患者 21:32:23 請接收 |
21:31:57 21:31:57 |
水先生 22:01:14 膝關(guān)節(jié)腫和足腿部紅斑服中藥后未再犯. |
水先生 22:01:20 服用的是什么中藥 |
患者 22:04:00 就是找的那個專門治風(fēng)濕的一個中醫(yī)專家吃的中藥, 需要藥方么? |
水先生 22:03:55 需要 |
患者 22:08:10 每次的方子都有一些變化,主要藥物還是都有,那我發(fā)一個當(dāng)時覺得比較管用的,后來停藥后偶爾不舒服也抓幾帖吃的: 生地30, 生石膏30, 黃芩30, 土茯苓30, 莪術(shù)15, 羊蹄根30, 水牛角30, 郁金12, 赤芍12,陳皮6,fo手6,甘草3, 紅棗12 |
水先生 22:08:18 你方子這么寒涼,你脾胃受得了嗎? |
患者 22:10:00 就是吃這個藥的期間會拉稀, 氣短無力, 少氣懶言 |
水先生 22:11:41 那你為什么沒有繼續(xù)找他治療呢? |
患者 22:15:06 2010年差不多就沒有吃中藥了,一是關(guān)節(jié)不怎么腫痛了, 二是覺得這藥吃了氣虛得很, 感覺是把癥狀壓下去, 所有后來也沒再找他看了, 別的也不知道哪有好中醫(yī)啊,所以后來就主要靠自己平時注意飲食什么的,沒再吃藥 |
水先生 22:15:14 此方太寒,太傷脾胃了。怪不得你吃了氣虛得很 |
患者 22:16:14 這個醫(yī)生也算是上海的名老中醫(yī)了,唉 |
患者 22:20:42 最近一兩年覺得身體不如以前了, 主要背上冷,身體發(fā)熱,乏力得很, 少氣懶言, 后腰脊椎兩邊酸 |
水先生 22:22:32 熬夜最傷身,性生活過多,都是對身體致命的傷害 |
患者 22:26:00 熬夜只是2006年那半年,因為工作忙, 后來就沒有了, 平時生活還算比較規(guī)律11點睡覺,早上7點起, 性生活少,生活飲食都算規(guī)律 |
患者 22:26:28 感覺還是小時候身體底子弱 |
水先生 22:30:53 你問診單填得比較多。你現(xiàn)在感覺到目前最明顯的難受癥狀是? |
患者 22:31:37 平時也注意運動什么的,每周末都會踢球 |
患者 22:32:33 背上冷,身體發(fā)熱,乏力得很, 少氣懶言, 很容易受寒 |
水先生 22:32:13 乏力,少氣是吃了那個藥導(dǎo)致的嗎? |
患者 22:33:59 已經(jīng)很長時間不吃那個中藥了,2010年中就沒再吃了,后面偶爾吃過個把星期,很少 |
患者 22:34:43 平時喜歡吃水果,蘋果什么的, 梨啊 |
患者 22:35:53 一直都覺得背上冷, 受寒則加重 |
水先生 22:35:19 請用下方 |
水先生 22:35:40 (方一經(jīng)方)*********** |
水先生 22:35:46 每日1劑,連服5天反饋 |
患者 22:36:44 先生能簡單說一下我這個是什么問題? 謝謝 |
水先生 22:36:10 我確實沒有時間解釋。 |
水先生 22:36:17 這個是我看病的一貫風(fēng)格。 |
患者 22:37:14 明白, 就是以前那個醫(yī)生一直說濕熱重 |
患者 22:37:35 平時是不是要水果少吃? |
水先生 22:36:56 你再去清熱,怕是完蛋了。 |
水先生 22:37:04 生冷水果不要吃。 |
日期: 2013/5/25 |
患者 13:39:44 反饋 |
水先生 13:40:39 效果不錯,請繼續(xù)服用5天 |
日期: 2013/5/26 |
患者 18:08:55 水先生, 能請教一個問題么? 書上說白芍味酸, 酸主收, 為什么白芍有瀉肝氣的作用呢? 既然是酸味收斂, 怎么反而有瀉肝的作用呢? 謝謝 |
水先生 18:11:16 肝主散,酸主收,方向相反。這個都想不明白? |
患者 18:31:33 哎呀,先生一點就明白了,謝謝 |
日期: 2013/5/27 |
患者 20:52:00 水先生, 上回的藥還剩一包了, 感覺有效果, 現(xiàn)在口腔了長了兩個潰瘍(以前有時也長的), 口臭, 舌苔黃膩 不大感覺腰酸了,容易頭暈, 容易疲勞,氣虛有好轉(zhuǎn) |
患者 20:52:17 藥方需要調(diào)整一下不? |
水先生 20:52:43 方子不調(diào)整 |
患者 20:53:37 繼續(xù)吃5付? |
水先生 20:54:43 可以 |
患者 20:57:16 還是每天一劑? |
水先生 20:57:30 對 |
患者 21:04:29 好 |
日期: 2013/6/2 |
患者 19:50:53 5副藥又吃完了~~ |
患者 19:52:19 也沒覺得其它不舒服,只是有時覺得肚子里有點熱 |
患者 19:52:34 大便也是正常的 |
水先生 19:53:41 方子繼續(xù)服用5天 |
患者 19:55:05 對了,前幾天眼睛上還長了個麥粒腫, 也沒管它, 兩三天自己就消下去了,以前臉上長個痘都好幾天才下得去 |
患者 19:55:26 好的 |
日期: 2013/6/9 |
患者 19:27:45 之前感冒好些了,但最近幾天不知道為甚么特別容易感覺餓,餓的時候會氣虛,吃完東西會好些 |
水先生 19:40:44 再增加一個方子 |
水先生 19:41:17 方二(經(jīng)方) |
水先生 19:41:38 每日2劑。之前的方子每日1劑 |
患者 19:42:42 就是說之前的方子還是每天繼續(xù)吃,另外這個一天兩劑? |
水先生 19:42:52 是 |
日期: 2013/6/16 |
患者 10:06:31 先生好,吃了幾天的方子腸胃不舒服的癥狀已經(jīng)沒有了,方二還要繼續(xù)吃么? |
水先生 11:21:28 繼續(xù)服用3天反饋 |
日期: 2013/6/17 |
患者 21:15:26 方一的藥吃完了,需要繼續(xù)抓還是換藥方? |
水先生 21:16:12 繼續(xù)服用2天 |
患者 21:18:16 方二也是繼續(xù)服用2天? |
水先生 21:18:26 同步的 |
患者 21:23:16 恩,上個星期因為每天要喝兩種藥,早上吃的方一的都是頭天晚上煎好的,感覺效果不如前面明顯了,這周改為還是早上先煎,效果提升不少 |
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后患者可能知道問診到期未再反饋。