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郝萬山教授講傷寒論教程:39

陽明病綱要 我們上次課,給陽明病篇作了一個大概的介紹。陽明病的成因可以是陽明經(jīng)脈直接感受外邪,也可以是邪由其他經(jīng)傳來。陽明經(jīng)脈直接感受外邪,叫正陽陽明,邪由其他經(jīng)傳來的,比方說由太陽傳來,在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明;由少陽傳來的,在《傷寒論》中把它…

陽明病綱要

我們上次課,給陽明病篇作了一個大概的介紹。陽明病的成因可以是陽明經(jīng)脈直接感受外邪,也可以是邪由其他經(jīng)傳來。陽明經(jīng)脈直接感受外邪,叫正陽陽明,邪由其他經(jīng)傳來的,比方說由太陽傳來,在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明;由少陽傳來的,在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明,還是邪氣由太陰外出陽明的。陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑,足陽明胃經(jīng),實際上也涉及到了手太陽小腸,所以陽明病應(yīng)當是包括了整個胃腸系統(tǒng),而在《傷寒論》中用“胃家”來概括陽明病的病位。

陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能,它們有受納腐熟水谷,轉(zhuǎn)輸糟粕的作用,其氣以降為順,以通為用,陽明和太陰在組織結(jié)構(gòu)上一膜相連,它們在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬,所以相表里。一個主受納,一個主運化,納化相依,一個主燥,一個主濕,燥濕相濟,一個主降,一個主升,升降相因,共同完成了水谷的受納、腐熟、吸收、消化轉(zhuǎn)輸、排泄的作用,后世醫(yī)家把它叫做"后天之本",是人體的氣血化生之源。這是我們講的陽明的胃腑。至于陽明經(jīng)行于頭、面、胸、腹,絡(luò)脾屬胃,溝通了脾和胃的表里關(guān)系,而且它的經(jīng)別上通于心,因此陽明病的病程中出現(xiàn)陽明實熱或者陽明邪熱循經(jīng)上擾心神的時候,有心煩,有心中懊憹,甚至使心主語言的功能失常,而出現(xiàn)譫語,陽明的陽氣作用于胃腸道,胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官,所以我們說陽明主里,陽明陽氣的功能實際上就是腐熟水谷的功能和變化糟粕的功能。這個陽氣的量在生理上是二陽,這個陽氣也是非常充沛的,后世醫(yī)家把它叫做盛陽。關(guān)于陽明病的證候分類和治法,我們上一次課談到它的本證中分了陽明經(jīng)脈的證候,陽明的熱證、陽明的實證。

經(jīng)脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確,熱證是它的主要證候之一,包括熱在上焦的,熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結(jié)而伴有陰傷的這三類證候,熱在上焦的用清宣郁熱法,熱在中焦的用辛寒折熱法,熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證提供了思路、提供了方法,陽明實證包括陽明的腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證。應(yīng)當說,這是陽明腑證中的氣分證候。

陽明腑證中也有血分證候,那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié),形成了陽明蓄血證,它們具體的治療,我們在后面的原文中都可以提到,下面我們就看《傷寒論》的原文。

張仲景為陽明病所寫的概說,先看第180條,講義的99頁。

“陽明之為病,胃家實是也。”這是陽明病的提綱。我們在講“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”的時候曾經(jīng)提到,作為一經(jīng)病的提綱,應(yīng)當提示兩個問題,(1) 提示這經(jīng)病的主要證候是什么?(2)提示這經(jīng)病的主要證候或者是臨床特點,或是病機本質(zhì),臨床表現(xiàn)是什么?我們說太陽病以“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”作為提綱,提示太陽病的主要證候是表證,而表證的主要臨床特征是脈浮,頭項強痛而惡寒。我們按照這個思路來看陽明病的提綱,“陽明之為病,胃家實是也”,就是說胃家實是陽明病的主要證候,但是胃家實不是一個臨床癥狀,而是一個病機的術(shù)語,胃家是指病位元在胃腸系統(tǒng),這就是我們在上次課概說中所提到的,包括胃、大腸和小腸整個胃腸系統(tǒng)。

這個“”字在一般情況下,一般的教材都根據(jù)《素問.通評虛實論》里頭所以的“邪氣盛則實,精氣奪則虛”,把這個實字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實,把胃熱彌漫的證候,把胃熱彌漫津氣兩傷的證候,這是邪氣盛,也叫實。把陽明腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證,這當然也是實了,因為它不僅有熱盛而且還有有形邪氣,像腸道的糟粕,這樣有形邪氣的存在,所以當然屬于實證。這是一般理解的“實”,是按照《素問.通評虛實論》中的這個“實”字的含義來理解的。

我想,我們讀一本書,讀一個人的著作,我們以這本書里用的這個詞的詞例,來解釋它的含義,這是一種方法。我們在讀《傷寒論》的時候,我們以仲景用“實”字的詞例來看看它,到底在什么情況下用“實”字,是不是就能看到他用“實”字的本來含義呢?我想這應(yīng)當是一個讀書的方法。這樣的話我們就把《傷寒論》中398 條所有涉及到、所有見到“實”字的,這個詞例都拿出來看一看。

首先是脈像,比方說第240 條:“脈實”,第245 條說“陽脈實”,第369 條說“脈反實”,這個“實”字,它不是指的邪氣,它是指的脈像堅實有力,按上它就有力量,那么它具體主什么?你再具體看原文,起碼這個“實”字是指脈像的特征,是堅實按之有力的,用這樣的一個含義來解釋胃家實的實,顯然是不合適的。

第二種情況,在《傷寒論》中,"實"有時候當正氣充沛、正氣充實來講,比方說第49 條“須表里實,津液自和,便自汗出愈”,這個“表里實”是指的表里之氣充沛,表里之氣充實,是指正氣的充實,不是指邪氣。第278 條:“雖暴煩下利日十余行,必自止,此脾家實,腐穢當去故也。”這是一個什么證候呢?這是一個濕濁內(nèi)盛的證候,它原本沒有下利,當脾陽、脾氣恢復以后,驅(qū)除體內(nèi)的濕濁邪氣外出的時候,出現(xiàn)了下利日數(shù)十行,結(jié)果把體內(nèi)的濕濁邪氣排出去以后,“必自止”,這個下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時候說“此脾家實”,說這是脾陽、脾氣充沛,脾陽、脾氣恢復以后,脾陽、脾氣充實以后,驅(qū)除體內(nèi)的腐穢邪氣的一種表現(xiàn),這個“實”字它也不是指的邪氣,是指的正氣的充沛、正氣的恢復。

第三種情況,仲景用“實”字是專指有形邪氣,有形的病理產(chǎn)物,像痰、水、飲、食積、瘀血,甚至包括蟲積,這些有形的病理產(chǎn)物存在的時候,張仲景常常用到實。比方說217 條,252 條這都是大承氣湯的適應(yīng)證,大承氣湯的適應(yīng)證是陽明之熱和消化道的糟粕相結(jié)的熱實證。仲景說“里實”、“此為實”,用到過“實”字。第70 條,第105 條,調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證也是邪熱和陽明糟粕相結(jié)的證候,仲景用“實也”,“此為內(nèi)實”,第70 條說“實也”,第105 條說“此為內(nèi)實”。但是在白虎加人參湯適應(yīng)證的條文中,和白虎湯適應(yīng)證的條文中,從來沒有用到過“實”字,因為這兩個方證有熱邪,但是熱邪還沒有和消化道有形的糟粕相結(jié),在這種情況下仲景不用實。太陽病篇的“結(jié)胸熱實”,第135 條,為什么叫做熱實?因為它是熱邪,和胸膈間的水飲邪氣相結(jié),已經(jīng)有了有形病理產(chǎn)物的存在,所以它叫實,“寒實結(jié)胸”。143 條,為什么實?因為那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結(jié),也有有形的產(chǎn)物,所以他也用個實。熱入血室證我們還沒有提到,那是熱和血相結(jié)的證候,熱和血相結(jié)也有有形的病理產(chǎn)物,所以治療熱入血室證,張仲景說“刺期門,隨其實而取之”。之所以在這里用實,是因為它有有形的瘀血存在。瓜蒂散證,太陽病篇的最后提到的,說“此為胸中實”,也用個實字,這顯然也是指的有形的痰濁留飲,存留胸中膈上的證候,已經(jīng)有了有形的病理產(chǎn)物,所以他也用了實。由此可見,張仲景用實字指邪氣,他是指的有形的病理產(chǎn)物的存在,如果沒有有形的病理產(chǎn)物存在,張仲景不用實,不僅不用實,甚至有時候還要用虛字。像在講梔子豉湯適應(yīng)證的時候,它是無形邪熱留擾胸隔,蘊郁心胸,輕的郁熱擾心,見心煩不得眠,重的出現(xiàn)反復顛倒,心中懊憹,張仲景把這個煩叫做虛煩,所以“虛煩不得眠”,并不是指的正氣虛,而是指熱邪沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。

我舉這么多例子,只是給大家提供一種看書的研究方法和思路,我們以仲景言釋仲景義,就是用張仲景的話解釋張仲景用這個詞的含義,說明什么,仲景用實就是指有形的病理產(chǎn)物。因此,“胃家實”我自己覺得就是指的陽明腑實證、脾約證、津虧便結(jié)證,甚至包括陽明蓄血證,指的是有有形的病理產(chǎn)物存在的這種陽明病。

作為一個提綱,我們不能要求它概括這一經(jīng)的全部內(nèi)容,因為提綱只要求它概括這一經(jīng)病的主要內(nèi)容,而陽明腑實證、脾約證和津虧便結(jié)證、陽明蓄血證,這正是陽明病的主要證候。所以張仲景用胃家實這三個字來說明陽明病的主要證候,也說明了陽明病主要證候的根本病機,它完全可以作為陽明病篇的提綱,關(guān)于陽明病的總綱我們就談這么多。

陽明病的病因病機

講義第100 頁原文第179 條:“問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發(fā)汗、利小便已、胃中燥、煩、實,大便難是也!边@條講了陽明病的三種不同來路,也談了形成陽明病以后,所出現(xiàn)的各種結(jié)果。他問什么叫太陽陽明?什么叫正陽陽明?什么叫少陽陽明?實際上他回答問題的時候沒有直接回答這些問題,而是回答的形成陽明病后的三個結(jié)果。什么叫正陽陽明?原文沒有回答,也就是陽明本經(jīng)直接感受邪氣而形成的陽明病就叫正陽陽明。由少陽之邪不解,傳入陽明,而形成的陽明病就叫少陽陽明。由太陽表邪不解,邪氣傳入陽明而形成的陽明病就叫太陽陽明。應(yīng)當是這樣來回答。形成陽明病以后,可以有胃家實,也就是前面所說的三個承氣湯的適應(yīng)證。也可以有脾約,也就是陽明有熱,太陰脾陰不足,脾不能把津液還入胃腸道,使津液偏滲,出現(xiàn)了小便多,大便干燥,這也是陽明病的類型之一。還可以有胃中燥、煩、實、大便難。什么叫大便難,求之不得謂之難,就是想解解不出來。我想這應(yīng)當指的是津虧便結(jié)證,大便阻結(jié)在肛門,想解解不出來,這就是陽明津傷大便燥結(jié)的一種表現(xiàn),所以形成陽明病以后可以有脾約,可以有胃家實,可以有大便難,這是陽明病的三種類型。

學這一條知道這三點就可以了,也就是陽明病的來路有三,陽明病的結(jié)果也有三,但是不要理解成什么呢?太陽陽明者脾約是也,也就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約,不要這么理解。由太陽傳來而形成的陽明病,可以是脾約,可以是胃家實,可以是大便難;正陽陽明也可以是脾約,也可以是胃家實,也可以是大便難;同樣少陽陽明也可以是脾約,也可以是胃家實,也可以是大便難。我們應(yīng)當這樣來理解這個條文。

這條條文不是重點,因為今天臨床上不再用太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明這樣的詞匯來命名陽明病,而這樣命名也沒有臨床辨證意義。我們知道《傷寒論》有這么一條就可以了,這是一個很一般了解的條文。

下面181 條,“問曰:何緣得陽明病!什么緣故得的陽明病呢?答曰:太陽病,若發(fā)汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明,不更衣,內(nèi)實,大便難者,此名陽明也。

這一條是講的太陽病或者用了發(fā)汗、或者用了瀉下、或者用了利小便,結(jié)果就造成了津液被傷,“此亡津液”,亡者傷也,這就造成了津液被傷。津液被傷導致了胃中干燥,為什么不導致其他臟器干燥呢?這個病人的身體素質(zhì),肯定是胃陰不足,所以誤治以后傷津液,哪個臟器原來津液不足,哪個臟器傷陰就會更加嚴重?胃中津傷,邪氣就會化燥,邪氣化燥就會成實,因轉(zhuǎn)屬陽明,于是乎就使病證轉(zhuǎn)屬陽明。轉(zhuǎn)屬陽明有什么樣的表現(xiàn)呢,“不更衣”就是不大便。我們通常說話對某些事物用一些委婉的詞語,不直接說,古人登廁,上廁所,因為古人穿的是長袍子,長長的,拖著地,他覺得不方便,就把外衣脫了,換換衣服,再上廁所,出來以后再換衣服,所以以后“更衣”應(yīng)當作一個去大便的婉詞,這種委婉的說法顯得比較文明。

96 年我在韓國,一個韓國醫(yī)生問我,在中國如果遇到一個人經(jīng)常不換衣服,不洗臉,不洗澡,你們也給他用大承氣湯嗎?我說你是在哪里看到的這種報導?他說在《傷寒論》里看到的,我說我看看,我學《傷寒論》怎么沒有注意到這個問題呢,不換衣服,不洗澡,不講衛(wèi)生用大承氣湯,我要能夠找到這一條的話,那不就是對《傷寒論》的一個補充嗎。我還滿心喜歡,韓國流行的《傷寒論》,可能有這么一條,拿來一看,是中文的《傷寒論》,他就指出了181 條“不更衣”,我說這個不更衣是不大便之婉詞,我說中國人說話非常委婉,回避一些認為粗俗的話,在臺灣小孩撒尿不叫撒尿,叫唱歌。我在臺灣旅游時,導游小姐說,郝教授,前面有個歌廳,你去唱歌嗎?我說我不去唱歌,她說那我去。我很奇怪,作為一個導游你去唱什么歌?我就在后面跟著她,發(fā)現(xiàn)她進了洗手間。我說這怎么能是歌廳呢?我回來大惑不解,問一個朋友,這個朋友哈哈大笑,他說現(xiàn)在的年輕人有許多新的詞匯,上廁所不是就有聲音嗎,所以就叫唱歌,問你上不上廁所,你說你不唱歌。我說老年人聽得懂嗎?他說老年人不一定懂,我們現(xiàn)在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。有一個媽媽帶一個小孩二、三歲,那個媽媽突然出差,就把這個小男孩放在他外婆家。小男孩和他外公在一塊睡覺,睡了一會兒,這個小男孩說,外公外公,我要唱歌,他的外公說三更半夜的你喝什么歌?他外公不懂這個話,年輕人的話,他說我要唱,我不行,我要唱,我憋不住了,我要唱。要明白的話,知道他憋不住,他外公心想,這孩子對歌曲這么喜歡,半夜都憋不住要唱歌,他說你就唱吧!那外公我在哪里唱呀,你就在外公的耳邊唱吧。

有時候這些委婉的詞匯也容易造成誤會,所以不更衣,韓國的醫(yī)生,他認識中國字,他就認為這個不更衣要用大承氣湯,這肯定是精神分裂癥病人不換衣裳,不洗澡,不講衛(wèi)生,要用大承氣湯來治療,我給他講了之后,他自己笑得都前仰后合。

“不更衣”是脾約證,“內(nèi)實”,就是我們前面所說的胃家實,就指的陽明腑實證,大便難就是那個津虧便結(jié)證,需要用蜜煎方,需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子,這些都屬于陽明病。這個181條是說太陽病誤治以后,可以形成陽明病,形成陽明病以后,這三種情況可能出現(xiàn),或者就是不大便,或者就是大便難,或者就是胃家實,這三種情況都可能出現(xiàn)。因此我在解釋179 條的時候,我說陽明病有三種成因,不管哪一種成因形成的陽明病,都可能有三種結(jié)果,依據(jù)就是下面這一條,因為太陽病邪氣傳入陽明之后,就可以有三種結(jié)果,這兩條一般了解,不用去背原文,知道就可以了。

185 條,“本太陽,初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也,傷寒發(fā)熱,無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也。”“本”就是原來,原來是一個太陽病,開始得病的時候用發(fā)汗的方法,我們發(fā)汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”而且要求能夠持續(xù)出一段時間的汗,那就是我曾經(jīng)引用的“可發(fā)汗病脈并治篇”所說的“凡發(fā)汗,欲令手足俱周,濈濈然,一時間許!卑l(fā)汗的這種要求都能夠達到了,這叫汗出透了,這叫汗出徹底了,才能實現(xiàn)脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗先出不徹,沒有按照這個要求去發(fā)汗,出了一點點汗,沒有出遍,沒有出透,或者出汗的時間太短,結(jié)果就導致邪氣留連不解,“因”就是“就”,就轉(zhuǎn)屬陽明。

什么叫轉(zhuǎn)屬?邪氣就完全傳入陽明,傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬,所以邪氣就完全傳入陽明。那么傳入陽明臨床表現(xiàn)是什么,下面就談這個問題,傷寒是發(fā)熱無汗的它可能伴有正氣抗邪于表,不能顧護于里而出現(xiàn)里氣上升的嘔吐,不能食,一個外感病可能會出現(xiàn)這種情況,接著而反汗出濈濈然者,反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷,什么叫濈濈然?就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然,反而出現(xiàn)了汗出如流水連綿不斷,由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷,而且仍然有發(fā)熱,這提示邪氣已經(jīng)完全轉(zhuǎn)屬陽明,因為陽明病是里熱里實的證候,里熱逼迫津液外越,必然要有汗出,因此在《傷寒論》的原文里,有一句話叫做“陽明病,法多汗”。也就是說,陽明病理應(yīng)當多汗!法猶理也”,道理我們剛才說了,陽明是里熱里實證,里有熱里有實必然要逼迫津液外越,因此它理應(yīng)當是多汗的,而且多汗的本身,也是機體散熱的一種表現(xiàn)方式。所以一個傷寒發(fā)熱,由無汗轉(zhuǎn)成汗出如流水連綿不斷,我們就可以完全判斷這是轉(zhuǎn)屬陽明,這一條我們要掌握它這個辨證要點,由無汗變成了汗出如流水連綿不斷,這就是轉(zhuǎn)入陽明,這就是辨證要點。所以我們把“汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也”這句話,給它劃一條橫線標志,這是我們應(yīng)當會背的,它是在臨床上辨證的關(guān)鍵。

188 條,“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者,其人濈然微汗出也。”這里用了個轉(zhuǎn)系,轉(zhuǎn)屬和轉(zhuǎn)系是一樣還是不一樣?注家說法不一,有的說是一樣的,我說是不一樣的。傳而已盡曰轉(zhuǎn)屬,邪氣完全屬于陽明了;傳而未盡曰轉(zhuǎn)系,太陽邪氣并沒有完全傳入陽明,太陽還有表邪,但是陽明里熱已盛,這種情況把它叫做轉(zhuǎn)系。傷寒轉(zhuǎn)系陽明的臨床表現(xiàn)是什么,其人濈然微汗出,邪入陽明的話就會汗出不斷,但它不是汗出如流水而不斷,而是什么呢?汗出雖然不斷,但它是微汗出。為什么是微汗出?提示了表有邪氣,表氣不暢,汗出不斷是熱已經(jīng)入里,而這個汗出是微汗出,它提示了表氣不暢,表還有邪,所以這是轉(zhuǎn)系陽明的特征,這個條文也需要我們記住,雖然汗出不斷,但這個汗是小汗、是微汗,而不是陽明在一般情況下的那個汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽表氣不暢,表還有邪,所以這才叫轉(zhuǎn)系陽明。

182 條,陽明病脈證,“問曰:陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也。”這條原文和第180 條的提綱原文一樣、是一個非常重點的條文。我們本科班要求有100 多條原文是要求背誦的,這就是在背誦的條文之一。陽明病的外癥,指的是里熱里實,表現(xiàn)于外的臨床特征!吧頍帷边@是里熱盛的表現(xiàn),陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證,它的熱型是熱結(jié)在里,表里俱熱;調(diào)胃承氣湯的適應(yīng)證的熱型是蒸蒸發(fā)熱,就是里熱熾盛的樣子;大承氣湯適應(yīng)證的熱型是日晡所發(fā)潮熱,無論是里熱還是里實,都以身熱為主要特征。因此陽明的外癥就以身熱為第一個癥狀,第二個癥狀汗自出。剛才在這里寫過,說“陽明病,法多汗”,是里熱里實逼迫津液外越的表現(xiàn)。每一經(jīng)病都有它的一個癥狀特征,像少陽病它容易多嘔,喜嘔,善嘔,這是少陽病的特征,陽明病的特征就是多汗,所以外證的第二個癥狀就是汗自出,不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化,它存在的是里熱盛,在里有熱邪所傷,內(nèi)有所傷必執(zhí)業(yè)醫(yī)師外有所惡,里熱盛,所以他就怕熱,所以身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱。這既是陽明熱證的外在的表現(xiàn),也是陽明實證的外在的表現(xiàn),把它作為陽明病的外證,這一條很重要,和“陽明之為病,胃家實是也”同樣具有提綱的價值。

看183 條:“問曰:病有得之一日,不發(fā)熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。

這個183 條是緊接著上面的182 條說的,182 條不是說“陽明病外證云何?”他說,“身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱!彪S后就問,“病有得之一日”,什么? 接著182 條,那就指的陽明病。陽明病有的病人得病的第一天,你不是說不惡寒反惡熱嗎?可是得病的第一天他不發(fā)熱而惡寒者,這是怎么回事?張仲景仍然沒有正面回答這個問題。我在這里替他回答,就是陽明病得的第一天,是外來的風寒邪氣傷了陽明經(jīng)表,陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪,還沒有表現(xiàn)為發(fā)熱,陽氣被傷,溫煦失司,所以陽明經(jīng)表證的初期階段,和太陽經(jīng)表證的初期階段一樣,也是先見惡寒,所以不發(fā)熱而惡寒,也是先見惡寒。陽明經(jīng)表證的初期階段,是風寒邪氣傷陽明經(jīng)脈的陽氣,最早的時候陽氣被傷,溫煦失司,惡寒先見,所以這里說不發(fā)熱而惡寒,這也是陽明病,但是這種陽明病,因為陽明的陽氣主要作用于人體內(nèi)部,它不在體表抗邪,所以邪氣只要一沾陽明經(jīng)的邊,它必然循經(jīng)入里化熱,一化熱就出現(xiàn)了但熱不寒的臨床表現(xiàn),所以仲景接著回答“雖得之一日,惡寒將自罷。”你別看他開始有惡寒,但是第一天惡寒就會消失,“即自汗出而惡熱也”,邪氣就會循經(jīng)入里化熱,熱迫津液外越就出現(xiàn)了汗出,里熱盛就出現(xiàn)了惡熱,所以這是講的陽明經(jīng)表之證,和剛才陽明外證有不同的地方。陽明經(jīng)表的初期有惡寒,而外證所說的不惡寒反惡熱,是指的里熱里實表現(xiàn)于外的特征。

184 條:“問曰:惡寒何故自罷?”陽明經(jīng)表受邪,沒有去治療,這個惡寒為什么就自己好了呢?“答曰:陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復傳,此為陽明病也。”首先說,經(jīng)表受寒,不用治療,惡寒一天就自己緩解了,就不惡寒而變成反惡熱了,說“此為陽明病也”。這是陽明病的特征,陽明為什么會有這樣的特征?“陽明居中,主土也”,陽明在人體最內(nèi)部,它是居中的,它和廣博的大地是同類的性質(zhì),主土也,大地上的事物,樹高千杖,葉落歸根,大地化育了萬紫千紅的生命世界,所有的生命死亡以后都和大地融化在一起,所以仲景正是以這樣的比喻來說“陽明居中,主土也”,它就和地球一樣“萬物所歸,無所復傳”。所有的事物在地球所化生,最后仍然和地球融合在一起,無所復傳,你說地球上的東西,能跑到其他星球上嗎,當然我們現(xiàn)在人類有了火箭,可以跑到月球上,可以跑到其他地方,可是按照我們一般傳統(tǒng)的思維,地球上的生命最后終究要和地球化在一起,所以仲景那個時候就是說邪入陽明,它就不可能再傳其他經(jīng),陽明經(jīng)表被寒邪所傷,這個寒邪就會迅速地入里,因為陽明的陽氣它不抗邪于表。他只作用于人體內(nèi)部,所以只要一沾陽明經(jīng)的邊,邪氣就會迅速地入里,它不像太陽,太陽的陽氣是抗邪于表的,它有防御外邪的作用,所以太陽病表癥階段,持續(xù)時間可以是7天,而陽明表證的階段非常非常短暫,這是和陽明的生理相關(guān)的!叭f物所歸,無所復傳”,所以“始雖惡寒”,開始可以見到怕冷,“二日自止”,你不用治療,到第二天它一傳里,在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機了,所以就不惡寒了,說“此為陽明病也”,這正是陽明病的特征。

我們五版教材對陽明經(jīng)表的證候,在治療上的條文都沒有選擇,所以183 和184 條,我們都不作為一個重點條文來描述,但是大家知道,仲景已經(jīng)清醒的看到陽明有經(jīng)表證。

186 條,“傷寒三日,陽明脈大。”外感病的第三天,如果邪氣是在陽明的話,它的特征是脈出現(xiàn)了大脈,大脈后世醫(yī)家把它解釋成洪大脈,這是由于里熱盛,鼓動氣血,氣盛血涌的緣故,也就是前面曾經(jīng)多次提到的里熱盛,鼓動氣血,氣盛血涌,血管擴張,所以脈摸上去滑、大而數(shù)。

以上是張仲景為《傷寒論》中的陽明病篇所做的概說。以上的條文重要的是“陽明之為病,胃家實是也”,“陽明病外證云何?答曰:身熱,汗自出,不惡寒,反惡熱也”,還有“傷寒三日,陽明脈大”,洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈,這是我們必須掌握的條文。

下面我們看陽明病本證,原文221 條,“陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重!边@是什么證候,仲景直接點出了是“陽明病”。脈浮主熱,也就是我們前面多次提到的,主熱的那個浮脈,輕取即得,重按滑數(shù)有力;緊主邪氣盛;咽燥、口苦是陽明經(jīng)脈有熱邪上擾清竅的表現(xiàn),咽喉和口都是清竅,腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱,熱邪壅滯氣機的表現(xiàn),喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn),發(fā)熱汗出,發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱,汗出是熱迫津液外越,不惡寒,反惡熱,正提示了陽明經(jīng)脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素,身重是熱邪壅塞氣機。

我們在第6 條曾經(jīng)談到“風溫為病,脈陰陽俱緊,身重,多眠睡,鼻息必鼾。”那個身重就是熱邪壅塞經(jīng)脈的氣機,經(jīng)脈經(jīng)氣不暢,它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。寒邪盛則身痛,寒邪輕則身癢,熱邪重則身重;這是《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重,三個辨證的基本依據(jù),身疼痛的是有寒,身上癢的是寒邪輕,身上重的大都是熱邪壅塞氣機。這樣一個陽明經(jīng)熱,看下面的治療,“若發(fā)汗則燥”,如果誤用辛溫發(fā)汗,那就會更傷津助熱,“心憒憒,反譫語”傷津助熱,胃中燥,胃中燥熱循經(jīng)上擾心神,就可以出現(xiàn)心中煩亂,使心主語言的功能失常,就可以出現(xiàn)譫語,譫語就是說胡話,發(fā)高燒的時候說胡話,“若加溫針,必怵惕,煩燥不得眠。”如果誤用火針,就會傷心神,因為火針本身,對病人有一種威懾的力量,拿著燒的那么紅的針給病人扎,病人是很恐懼的,會傷心神,再加上用火針傷陰助熱,所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安,同時陰虛火旺就出現(xiàn)了煩躁不得眠。

前面這一段一般了解就可以了。有人說這里的咽燥、口苦是少陽病,脈浮而緊是太陽病,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱是陽明病,說這個病的開始階段是三陽同病,可是張仲景沒有說三陽同病,他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。一個口苦的病人,你怎么知道是胃熱還是膽熱,那你根據(jù)其他癥狀來看,他有胃熱的其他見證,那他就是胃熱;他有少陽膽熱的其他見證,那他就是少陽有火。有時候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時間來判斷病在少陽還是病在陽明?比方說這個病人睡到后半夜,到黎明的時候口苦、口干特別明顯,這多半是肝膽有熱;如果是午休起來,這常常是胃火,中午人們一般吃得比較多,吃完了躺下,午休起來之后,午后嘴特別的干特別的苦,這常常是胃熱,苦為火之味。凡是臟腑有熱都可以見到口苦,盡管膽火上炎口苦最多見,也最嚴重,臨床上沒有辦法區(qū)別,你說這個人口苦至多少度是膽火,口苦到多少度是胃火,不能這么區(qū)別,所以一個是結(jié)合其他癥狀來判斷,一個是結(jié)合口苦發(fā)作的時間來判斷。

仲景既然把上面的證候叫做陽明病,所以咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱,腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機不利,所以都把它看成是陽明經(jīng)熱,誤汗、誤用溫針都是不行,最后“若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。”陽明熱在經(jīng),里未成實,不能瀉下,結(jié)果瀉下以后就造成了一系列的證候的變化,第一個證候是導致邪氣內(nèi)陷胸膈,無形邪熱蘊郁心胸,留擾胸隔,就出現(xiàn)了虛煩證,它的臨床表現(xiàn)和用方是什么?下次再講。


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