藥理學(xué)-授課教案:第十五章 結(jié)核2

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時(shí)間分配

（二)繼發(fā)性肺結(jié)核

1 局灶性肺結(jié)核(apical tuberculosis)
繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，為無活動性結(jié)核
⑴ 病變位于肺尖下2～3厘米處，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚, 纖維包裹
⑵ 超敏反應(yīng)強(qiáng)，易發(fā)生干酪樣壞死（T8)；壞死周增生病變（結(jié)核結(jié)節(jié))-- 病變限局化 (增生病變?yōu)橹?中心干酪樣壞死)
⑶ 病程長、復(fù)雜，臨床時(shí)好時(shí)壞，起伏，新舊病變交替
X 線：肺尖單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶
臨 床：非活動性結(jié)核,無自覺癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)
預(yù) 后：免疫力強(qiáng)-纖維化鈣化; 免疫力低下-浸潤型結(jié)核
2 浸潤型肺結(jié)核 (infiltrative pulmonary tuberculosis)
臨床常見的活動性結(jié)核,由局灶型發(fā)展而來，病變以滲出為主,中心干酪樣壞死,周圍滲出漿液,纖維素,巨噬細(xì)胞
X 線：鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影,又稱鎖骨下浸潤
臨 床：低熱 ,盜汗,疲倦,咳嗽,咯血
轉(zhuǎn) 歸 ：

3 慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronic fibrocavitary tuberculosis)

成人常見慢性肺結(jié)核,由浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來
病變特點(diǎn)：

（1)肺內(nèi)有1～多個(gè)厚壁空洞，多在上葉，大小不一，不規(guī)則；壁厚可達(dá)1.0厘米(不愈合),
分三層　 內(nèi) 干酪樣壞死
　　　 　中 結(jié)核性肉芽組織　　
　　　 　外 纖維結(jié)締組織
（2)不同類型病灶 上舊下新，尤其下葉，不同時(shí)期支氣管播散的大小、新舊、類型不同病灶
（3)后期 肺組織被破壞，纖維化，變小、變形、變硬、胸膜粘連增厚 – 肺功能破壞—肺動脈高壓—肺源性心臟病—硬化型肺結(jié)核
臨床病程長，歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，發(fā)熱盜汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，
X 線 1或2側(cè)上、中肺野有 ①1～多個(gè)厚壁空洞，②支氣管播散的新舊病灶，③肺廣泛纖維化，④胸膜增厚
轉(zhuǎn) 歸

4 干酪性肺炎(caseous pneumonia)
　　　抵抗力低下，對結(jié)核桿菌高超敏反應(yīng)
　　　原 因 （1)急、慢性空洞中結(jié)核桿菌支氣管播散
　　　　　�。�2)浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展
　　　病 變 （1)肺泡內(nèi)大量漿液纖維素性滲出物，巨噬細(xì)胞，干酪樣壞死
　　　　　�。�2)大量結(jié)核桿菌
　　�。�4) 根據(jù)病變范圍分為：小葉性、大葉性 – 奔馬癆
　　　　附:無反應(yīng)性結(jié)核:T4被HIV破壞→ 感染TB菌 → 吞噬細(xì)胞吞噬不能殺傷TB菌 大量繁殖,→ 形成巨噬細(xì)胞結(jié)節(jié),但無結(jié)核結(jié)節(jié)形成

5 結(jié)核球—結(jié)核瘤(tuberculoma) ：孤立的、有纖維包裹的、境界分明的球形干酪樣壞死灶。
特 點(diǎn)： 常在肺下葉，單個(gè)、孤立，2～5厘米，為纖維包裹、境界清楚的干酪樣壞死灶融合并纖維包裹
來源 ：(1)浸潤型結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；
　　　 (2) 空洞的引流支氣管被阻塞 – 空洞被干酪樣壞死填充；
　　　 (3) 多個(gè)干酪樣壞死灶融合
X線： 孤立，境界清楚，易與肺癌混淆
臨床：相對靜止病變：保持多年不變 – 臨床無癥狀
　　　惡化進(jìn)展：干酪樣壞死擴(kuò)大，液化 – 破潰纖維包裹→ 支氣管播散形成空洞
　　　有包裹-抗癆藥不易發(fā)揮作用，手術(shù)治療
　　　與肺癌鑒別

6 結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy醫(yī)學(xué)全.在線f1411.cn)
按病變性質(zhì)分為：
　濕 性：原發(fā)病灶或肺門淋巴結(jié)病灶的結(jié)核桿菌播散到胸膜
　　　  青少年
　　　　滲出性， 漿液纖維素性炎癥 – 胸水
　　　　臨床 積液量少 -- 少量纖維素—呼吸時(shí),胸膜臟層壁摩擦-摩擦音；胸痛
　　　　積液量多 — 移動濁音，呼吸音降低，肺受壓，縱隔移位
　　　　纖維素多 -- 機(jī)化 — 胸膜增厚粘連
　　　　治療 吸收
　　　　　　多—機(jī)化、粘連
　干 性：近胸膜下結(jié)核桿菌直接蔓延；多在肺尖，局限性
　　　　病變 ：增生為主 少有積液 – 胸膜機(jī)化—增厚粘連
　　三 血源性結(jié)核 (hematogenous tuberculosis)
原發(fā)、繼發(fā)肺結(jié)核的細(xì)菌通過血道播散

1 急性全身粟粒性結(jié)核病 (acute miliary tuberculosis)　
　原發(fā)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來
　　大量結(jié)核桿菌入肺靜脈分支—左心 – 大循環(huán) — 肺、腦、肝、脾、腎
　　M：各器官密布大小一致、分布均勻、灰白灰黃、境界清楚、圓形、粟米大小結(jié)核結(jié)節(jié)
　　m：增生性病變?yōu)橹�，伴滲出和壞死病變
　　臨 床：危重，兇險(xiǎn)，高熱，衰竭，盜汗等中毒癥狀；肝脾大；胸膜刺激征
　　預(yù) 后：及時(shí)治療預(yù)后好
　　少數(shù)結(jié)核性腦膜炎死亡
2 慢性全身粟粒性結(jié)核病(chronic military tuberculosis)
原因：（1)急性全身粟粒性結(jié)核病未及時(shí)控制，病程遷延3周以上
　　 （2)結(jié)核桿菌長期、少量、多次不規(guī)則進(jìn)入血流
病變：性質(zhì)、大小不一致病變；同時(shí)有滲出、壞死、增生病變
臨床：病程長；成人多見
3 急性肺粟粒性結(jié)核(acute military pulmonary tuberculosis)
　常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分，有時(shí)僅限于肺

原因：（1)肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核破入附近靜脈—無名靜脈頸　內(nèi)靜脈—上腔靜脈—肺
　　 （2)含結(jié)核桿菌的淋巴液—入胸道管—靜脈—右心—播散于雙肺
病變：雙肺充血，重量增加；切面暗紅，密布粟米大灰黃色結(jié)節(jié)
臨床：起病急，中毒癥狀重
X線：雙肺散在分布粟米大、密度均勻、點(diǎn)狀陰影
4 慢性肺粟粒性結(jié)核(chronic military pulmonary tuberculosis)
成人，原發(fā)灶已愈，肺外某結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長期、間斷入靜脈
病程長，以增生病變?yōu)橹鳎翰∽冃屡f不一，大小不等，粟米～1.0cm，
四 肺外結(jié)核
病變多限局于某一個(gè)器官內(nèi)，呈慢性經(jīng)過.肺外器官均可發(fā)生,常見腎、f1411.cn/shouyi/腸、腹膜、腦膜、生殖系骨關(guān)節(jié)等
原 因：（1)淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散
　　�。�2)咽下含結(jié)核桿菌的痰、食物
　　�。�3)皮膚損傷感染
　　�。�4)原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散到某器官的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展
1 腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)
原 發(fā)：少見，發(fā)生于兒童，食牛奶含結(jié)核桿菌的—腸原發(fā)綜合征　　　　　　（腸原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核)；
繼 發(fā)：活動性空洞性肺結(jié)核病人，反復(fù)咽下含結(jié)核桿菌的痰
部 位：回盲部（85%)：淋巴組織豐富，TB菌易通過腸壁淋巴組織侵入腸壁；食物、TB菌停留時(shí)間

(1) 潰瘍型 多見
結(jié)核桿菌先侵入腸壁黏膜淋巴組織-形成結(jié)核結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)融合并發(fā)生壞死-破潰形成 ,細(xì)菌隨腸壁環(huán)行淋巴管播散
典型的病變:
　　M： 與腸縱軸垂直的潰瘍，環(huán)形、邊緣不整齊參差不齊 -- 腸壁淋巴管環(huán)形分布
　　m： 潰瘍淺,底部干酪樣壞死，壞死下為TB性肉芽組織
　　臨床： 潰瘍愈合—環(huán)行瘢痕—腸狹窄—梗阻漿膜結(jié)核性淋巴管炎 漿液纖維滲出；成串的結(jié)核結(jié)節(jié) – 纖維化—粘連腹痛、瀉、營養(yǎng)　　　　　　不良
(2) 增生型
　　少見，腸壁大量TB性肉芽組織及纖維組織增生--腸壁增厚—腸腔狹窄，黏膜面潰瘍和息肉形成，
　　 臨床∶ 不全腸梗阻，右下腹包塊 — 與癌鑒別
2 結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)
　　青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核
濕 性：腹膜上布滿無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量草黃色腹水，臨床腹痛、腹脹，無粘連
干 性：腹膜上結(jié)核結(jié)節(jié)和大量纖維素滲出物—機(jī)化—引起腸間、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛粘連。嚴(yán)重的干酪樣壞死向腹外破潰—形成　　　　　　　　瘺管
臨床 慢性腸梗阻癥狀，右下腹塊狀物，柔韌感觸診
3 結(jié)核性腦膜炎 (tuberculous meningitis)
兒童， 原發(fā)綜合征結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散
病變 大體： 腦底（橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉、大腦外側(cè)裂)， 蛛網(wǎng)膜下腔灰黃膠凍狀滲出物，可見結(jié)核結(jié)節(jié)

鏡下： 蛛網(wǎng)膜下腔漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞滲出， 干酪樣壞死，偶見結(jié)核結(jié)節(jié)
臨床：滲出物機(jī)化--蛛網(wǎng)膜下腔粘連—腦積水—顱高壓：頭痛、嘔吐、意識障礙、視神經(jīng)乳頭水腫

4 腎結(jié)核 (tuberculosis of kidney)
原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散 ，20-40歲，男性多見，單側(cè)
病變： 始于腎皮、髓交界處或乳頭體內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死—擴(kuò)大—破壞腎乳頭—破入腎盂—多個(gè)結(jié)核空洞---腎成為一個(gè)空殼
臨床：血尿—腎破壞　 膿尿—液化的干酪樣壞死隨尿下行 + 繼發(fā)感染尿中結(jié)核桿菌（+)
膀胱刺激征 含結(jié)核桿菌的干酪樣壞死隨尿下行 —感染膀胱

5 骨、關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of bone and joint)
原發(fā)病灶結(jié)核菌少量入血道撥散到脊椎或骨潛伏—青春發(fā)育期,血運(yùn)豐富再感染
脊椎多見，松質(zhì)骨內(nèi)結(jié)核病灶為起始病灶
骨結(jié)核:(1)干酪樣壞死型 干酪樣壞死，死骨—累及周圍軟組織—壞死液化—形成結(jié)核性膿腫（無紅、熱、痛)-- 冷膿腫 —穿破皮膚—竇道
　　　(2) 增生型 TB性肉芽組織　

6 淋巴結(jié)結(jié)核
　　　　肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管播散，頸部淋巴結(jié)多見淋巴結(jié)腫大；切面灰黃細(xì)膩、奶酪樣；破潰皮膚經(jīng)久不愈。

小結(jié)

布置作業(yè)

50分鐘

7分鐘

7分鐘

15分鐘

7分鐘

5分鐘

5分鐘

19分鐘

20分鐘

5分鐘

5分鐘

小  結(jié)

1、  重點(diǎn)講述繼發(fā)性肺結(jié)核各種類型病變、X線特征及轉(zhuǎn)歸；

2、  熟悉血源性結(jié)核類型、病變、臨床；

3、  熟悉肺外結(jié)核病變和轉(zhuǎn)歸

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

名詞解釋
血源性結(jié)核�。凰诹Ｐ越Y(jié)核病，干酪性肺炎
問答：

1、  試述浸潤性肺結(jié)核病患者的病變演進(jìn)與消退情況。

2、  原發(fā)性肺結(jié)核病與繼發(fā)性肺結(jié)核病患者的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有何不同？

3、  試述繼發(fā)性肺結(jié)核病的常見病理類型及臨床病理聯(lián)系。

實(shí)施情況

及分析

1. 學(xué)生詢問臨床方面的問題比總論多，興趣濃厚。

2、 多媒體運(yùn)行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。