第十八章 結締組織病
結締組織�。╟onnective tissue disease, CTD)是一組與免疫反應有關的人體多器官多系統(tǒng)結締組織的炎癥性疾病，其主要病變?yōu)檎骋盒?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2009/20090113023349_77551.shtml" target="_blank">水腫、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎。傳統(tǒng)的結締組織病包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結節(jié)性多動脈炎及類風濕性關節(jié)炎、風濕熱等。本章僅介紹屬皮膚科常見的結締組織病。
第一節(jié) 紅斑狼瘡
紅斑狼瘡（Lupus Erythematosus, LE)是一種可累及多個系統(tǒng)的自身免疫性結締組織病。臨床上一般將紅斑狼瘡分為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡兩種�，F認為：紅斑狼瘡為一種病譜性疾病；病譜是一端為盤狀紅斑狼瘡，另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。其間還包括播散性盤狀紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡等亞型。祖國醫(yī)學中尚未查到與紅斑狼瘡相同的病名，相當于中醫(yī)的紅蝴蝶瘡。
【病因病機】
中醫(yī)認為紅斑狼瘡的發(fā)生主要由先天稟賦不足，肝腎虧損而成。因肝主藏血，腎主藏精，精血不足，易致陰虛火旺，虛火上炎，兼因腠理不密，外邪入侵，兩熱相搏，熱毒入里，瘀阻脈絡，內侵及臟腑，外阻于肌膚所致。
勞倦內傷、七情郁結、日光曝曬、內用藥物及妊娠分娩均可成為發(fā)病的誘因。熱毒蘊結肌膚，上泛頭面則發(fā)生盤狀紅斑狼瘡；熱毒內傳臟腑，瘀阻于肌肉、關節(jié)，則發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
西醫(yī)認為本病是以各種免疫反應異常為特征的疾病而造成免疫反應異常的因素是多方面的，主要有遺傳素質、感染因素（病毒)、物理因素（紫外線)、藥物因素、內分泌因素（主要多雌激素)以及外傷、饑餓、勞累、精神創(chuàng)傷等均可誘發(fā)或加劇此病。其中發(fā)病機制如圖18-1所示。
大量研究表明LE的發(fā)病是一種綜合因素所致。當一個具有遺傳因素（易感基因)的人，在受病毒、紫外線、藥物及內分泌等因素作用下，導致正常免疫耐受性喪失，抑制 性T細胞量和質的缺損，進而不能調控有潛能產生自身抗體的B淋巴細胞，致使產生各種自身抗體，抗體自身組織破壞。由于本病的自身抗體，使體自身組織破壞。由于本病的自身免疫反應的部位是全身的疏松結締組織，特別是皮膚、血管壁、漿膜、滑膜、心內膜等部位，故一旦發(fā)病，就可以在不同時期產生皮膚、關節(jié)、腎臟、漿膜及其他臟器的病變。
【臨床表現】
本病癥狀多種多樣，變化多端。在疾病早期，癥狀較單一，且不典型常僅表現一個或兩個器官的癥狀，頗易誤診。本節(jié)僅介紹盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（一)盤狀紅斑狼瘡（Discoid lupus erythematosus, DLE)
DLE又稱慢性皮膚型紅斑狼瘡（Chronic cutaneous lupus erythematosus)：多見于青年女性，男∶女=1∶3，若皮損局限于頭、面部時為限局型，如還累及手、足、四肢和軀干等處稱為播散型。
⒈ 皮疹特點：①境界清楚的持久性萎縮性紅斑或斑塊，形如盤狀，故稱盤狀損害。②其上覆有粘著性鱗屑。③鱗屑底部有釘狀角質栓。④揭去鱗屑可見擴大的毛囊口。⑤萎縮紅斑上可見毛細血管擴張。此外，盤狀損害周圍可見色素脫失或色素沉著帶。
⒉ 皮損好發(fā)于面部，尤以兩頰和鼻背突出，呈蝶形分布。
⒊ 患者對日光敏感，在日曬或過度勞累后加重，約1~5%DLE患者可發(fā)展為SLE。
⒋ 自覺癥狀極少或有微癢。有時可發(fā)生低熱、乏力、關節(jié)酸痛。
⒌ 病程慢性，故又稱慢性皮膚型紅斑狼瘡。少數病例皮損可自然消退。
（二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematous)
⒈ 皮損：是SLE的常見癥狀，在整個病程中出現皮損占70~85%。①特征性皮損為分布于兩部及雙平面和鼻梁的水腫性鮮紅或紫紅色蝶形班。邊緣清楚或不清楚，消退后不留疤痕，也無萎縮。②另一特征性損害為甲周及指（趾)尖的紅色斑點或瘀斑，陳舊者局部皮膚有角化增厚。③盤狀損害，約有25%的患者可表現DLE的典型損害。此外，偶見水皰、血皰、糜爛、潰瘍、多形紅斑、結節(jié)性紅斑及肢端壞死性血管炎等表現。尚可見彌漫性或額頂部參差不齊的短發(fā)（狼瘡發(fā))（Lupushair)和毛發(fā)稀疏現象。
⒉ 發(fā)熱：約占92%以上的病例在活動期有不規(guī)則發(fā)熱，多為低熱。
⒊ 骨關節(jié)癥狀：約90%以上病例有關節(jié)疼痛；為常見的前驅癥狀；表現為腕踝、關節(jié)疼痛或手指小關節(jié)紅腫。少數患者因血管病變，供血不足，營養(yǎng)障礙，而發(fā)生無菌性缺血性骨壞死，以股骨頭最常見。肌痛見于50%患者，有時出現肌炎。
⒋ 腎病變：臨床有腎損害表現者占75%，腎穿刺活檢有腎損害者占80~90%，尸檢腎病變發(fā)現率幾乎100%。表現為腎炎或腎病綜合征。病理分型包括系膜增殖型、局灶性或彌漫性增殖型腎小球腎炎，或膜性腎小球腎病，嚴重者可威脅病人生命。
⒌ 心臟病變：約70%患者有心臟病變。以心包炎最常見（多為干性，為纖維素性心包炎也可有少量積液，積液多時可出現心包填塞癥狀)。也可發(fā)生心肌炎，甚至導致充血性心力衰竭；部分患者僅有心電圖改變而無臨床癥狀。心內膜炎常與心包炎并存，尸檢時可發(fā)現非細菌性心內膜炎。
⒍ 肺病變：約10%可有急性狼瘡性肺炎，慢性狼瘡性肺炎主要表現為間質纖維化�？砂l(fā)生胸膜炎，多為干性，也可為濕性，積液少量或中等量。表現為咳嗽、呼吸困難、或無明顯癥狀，胸片示肺紋理增多及片狀浸潤。
⒎ 消化道癥狀：約40%病例有消化道癥狀。少數患者發(fā)生各種急腹癥，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃腸炎，有時類似闌尾炎癥狀。胃腸道癥狀主要是血管壁病變的結果。
⒏ 中樞神經系統(tǒng)癥狀：約20%患者有神經系統(tǒng)損傷，多為腦部血管炎病變所致�？杀憩F為各種精神障礙，如躁動、幻覺、猜疑、妄想、強迫觀念等。癲癇發(fā)作、偏癱、脊髓炎、蛛網膜下腔出血等也可見。出現中樞神經系統(tǒng)癥狀者常預示病變活動、病情危重，預后不良。如及時治療，癥狀可以緩解。大部分患者的腦脊液多可見蛋白增高，輕度細胞增多。嚴重頭痛可以為SLE首發(fā)癥狀。
⒐ 血液系統(tǒng)：6~15%可有自身免疫性溶血性貧血，5%可出現血小板減少性紫癜。最常見的血液異常是正常色素細胞性貧血。
⒑ 淋巴結：可出現無痛性、輕或中度淋巴結腫大，病理活檢可顯示慢性非特異性淋巴結炎癥。
⒒ 眼部病變：約20~25%病例有眼底變化。乳頭水腫、視網膜滲出物、眼底出血、玻璃體內出血及鞏 膜炎癥等均可見。
【組織病理】
紅斑狼瘡的基本病理變化為結締組織的粘液樣水腫、纖維蛋白樣變性以及壞死性血管炎。
皮膚病變：盤狀和系統(tǒng)性的組織病理改變基本相同。表皮角化過度、毛囊口擴大、有角質栓，棘層萎縮，基底細胞液化變性。真皮上部可見嗜色素細胞增加。膠原纖維水腫并有纖維蛋白樣變性。血管和皮膚附屬器周圍有成片淋巴細胞，少數漿細胞和組織細胞浸潤。
【實驗室檢查】
（一) 血常規(guī)：紅細胞減少，可發(fā)生溶血性貧血，白細胞和血小板往往亦降低。血沉加快。血清總補體（活動期)及C4、C3、C19等可明顯降低�？扇苄园捉樗�2受體量增高。
（二)LE細胞檢查：SLE血清中有一種狼瘡因子（現已證明為抗核抗體)，這是一種特殊類型的IgG，它可使中性粒細胞和淋巴細胞的細胞膜損傷，核溶解而成為一種染色均勻的物質，此物質能被另外的正常分葉核粒細胞所包圍形成花環(huán)形的細胞族（rossete)，隨后此變性核由一個吞噬細胞所吞噬，就形成所謂LE細胞。紅斑狼瘡細胞的形成需要四個條件：①病人血漿中有LE細胞因子（ANF或ANA)。②受損傷或死亡細胞的細胞核。③活的吞噬細胞。④補體參與，起促進吞噬作用。臨床意義：LE細胞對SLE的診斷具有重要價值。
（三)抗核抗體（ANA)：其是血清中存在的一類能與自身組織細胞核發(fā)生反應的自身抗體的總稱。結締組織病患者做血清ANA檢測時，多數均可出現陽性結果。進一步明確診斷，可作抗DNA抗體和抗ENA抗體檢查等。SLE患者ANA陽性約95%。此試驗已代替LE細胞檢查。
（四)抗DNA抗體：分為抗雙鏈脫氧核糖核酸（ds-DNA)抗體和抗單鏈脫氧核糖酸（ss-DNA)抗體�？筪s-DNA抗體對SLE有極高 診斷價值。目前認為：ds-DNA在SLE，尤其是狼瘡腎炎的發(fā)病中起重要作用。
（五)抗ENA抗體測定：即：抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen, ENA)抗體，主要為抗RNP（抗核糖核蛋白抗體)和抗Sm。主要見于SLE及混合結締組織病、重疊綜合征。
抗Ro、抗La抗體陽性對亞急性皮膚型紅班狼瘡和SLE伴有干燥綜合征的診斷有重要參考價值。
抗心磷脂抗體陽性（與假陽性的梅毒試驗同)其針對的是磷脂抗原。此陽性與血栓形成、血小板減少、網狀青斑、小腿潰瘍、神經系統(tǒng)癥狀、習慣性流產及血小板減少癥密切相關。
（六)皮膚狼瘡帶試驗：采用直接免疫熒光方法觀察患者皮膚的表皮與真皮交界處可見IgG、IgM、C3呈顆粒樣帶狀沉積。DLE50~90%陽性；SCLE50%陽性；SLE陽性率為50~70%。非暴光處外觀正常皮膚亦可呈陽性結果，有助于SLE和DLE的鑒別診斷，且預示腎病的意義。
【診斷與鑒別診斷】
（一)DLE主要根據皮損持久性紅斑，有粘著性鱗屑、角質栓及萎縮等特征，必要時作組織學和免疫病理檢查確認。
（二)SLE的診斷：對青年婦女，有不明原因的低熱、關節(jié)酸痛、乏力、白細胞減少時，應注皮疹和光敏等現象，并進一步作抗體檢查。目前一般仍采用1982年病因風濕病學會修訂的SLE分類標準�；信R床表現有7項，f1411.cn即：①顴部紅斑；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤關節(jié)炎；⑥漿膜炎；⑦神經系統(tǒng)異常。實驗室檢查包括4項，即：①血液學異常：溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；②腎臟病變：尿蛋白陽性（+++以上)，或細胞管型；③免疫學異常：LE細胞陽性，或抗ds-DNA抗本陽性，或抗Sm抗體陽性，或梅素血清試驗假陽性；④抗核抗體陽性。在11項中同時或相繼出現任何4項者，即可以診斷為SLE。
本病系統(tǒng)性紅斑狼瘡尚須與風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形紅斑及藥疹等病鑒別。
【辨證】
（一)熱毒熾盛：由熱毒燔灼營血所致，為急性活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡。證見面部蝶形紅斑，或皮膚紫斑。伴有高熱不退，煩躁口渴，神錯譫語，抽搐，關節(jié)肌肉疼痛，大便干結，小便短赤。舌質紅絳，苔黃膩，脈洪數或細數。
（二)氣陰兩傷：多系緩解期；其邪毒漸退，氣陰兩虛，陰虛內熱。證見斑色暗紅，心煩少眼，口肝唇燥，手足心熱，自肝盜汗，頭錯乏力，關節(jié)痛，足跟痛，月經量或閉經。舌紅苔薄，脈細數。
（三)脾腎陽虛：系腎虛則水無所主而妄行，脾虛則土不制水而反克，水濕泛濫所致。證見面色無華、眼瞼、下肢浮腫、胞脅脹滿、腰膝酸軟、面熱肢冷、口干不渴、尿少或尿閉口舌質炎腫，苔少，脈沉細。
（四)脾虛肝旺：證見皮膚紫斑。胞脅脹滿，腹脹納呆，頭昏頭痛，耳鳴失眠，月經不調或閉經。舌紫暗或有瘀斑，脈細弦。
（五)氣滯血瘀：此屬毒邪傳肝，肝郁不達而氣血凝滯所致。多見于盤狀紅斑狼瘡及亞急性皮膚型紅斑狼瘡。紅斑暗滯，角栓形成，皮膚萎縮，倦怠乏力。舌黯紅，苔白或光面舌，脈沉細。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 熱毒熾盛：宜清熱涼血、護養(yǎng)化斑，方用犀角地黃湯合黃連解毒加減。神昏、煩躁、高熱者回安宮件黃丸或紫雪丹等。
⒉ 氣陰兩傷：宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡，方用解毒養(yǎng)陰湯加減（南北沙參30g、石斛15g、玄黨30g、玉竹10g、黨參10g、生黃芪30g、當歸10g、丹參15g、雞力藤15g、秦花15g、烏蛇10g)。
⒊ 脾腎陽虛：宜溫腎壯陽、健脾利水，方用附桂八味丸合真武湯加減或芪加真武湯(黃芪10g、刺五加20g、白附片(5g另包，先前半小時)、茯苓20g、白術10g、白芍10g、生姜10g、甘草5g)。
⒋ 脾虛肝旺：宜健脾清肝，方用四君子湯合丹梔逍遙散加減。
⒌ 氣滯血瘀；宜疏肝理氣，活血化瘀，方用消遙散加減。腹脹惡心者加姜半夏、陳皮、厚樸。瘀斑者加白花蛇舌草、雞冠花、丹參。頭昏失眠者加孩兒參、旱蓮草。
此外，單味中藥尚可用雷公藤、昆明山海棠、青蒿等及其制劑。
（二)西醫(yī)治療
抗炎以消除變應性炎癥、糾正根本病理過程，使用免疫抑制或免疫增強兩方面藥物，進行免疫調節(jié)。
⒈ 盤狀紅斑狼瘡：①外用皮質激素霜。②皮損局部封閉（去炎松混懸液、醋酸強的松龍混懸液)。③口服氯喹（每日不超過0.375g)、反應停、小劑量皮質類固醇等。④液氮或二氧化雪冷凍治療。
⒉ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
⑴ 輕癥病例
若僅有皮疹、低熱、關節(jié)癥狀者：①只需用水楊酸類、消炎痛等非甾體抗炎藥。②若皮疹明顯可用氯喹0.25~0.5%/日；也可用小劑量激素（每日15~30mg/日)。
⑵ 重癥病例
①皮質類固醇：病例重或伴有明顯重要器官如腎、中樞神經系統(tǒng)損害者，應選用足夠量的皮質類固醇口服或靜脈滴注，用量相當于強松60~120mg/日，待癥狀緩解后逐漸減量。嚴重腎臟病變或中樞神經系統(tǒng)受累者，可試用大劑量皮質類固醇沖擊療法（或脈沖療法)。靜脈滴注甲基強的松龍1g/日，不超過3日為一療程；亦可用地塞米松150~300mg/日靜滴連續(xù)3日后改為強的松60mg/日。注意藥物副作用及藥物性肌炎。②免疫抑制劑：主要為免疫抑制作用，可抑制抗體形成、抑制遲發(fā)性免疫反應及抗變態(tài)反應炎癥作用。選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤呈中藥雷公藤等。環(huán)孢素A能選擇性作用于淋巴細胞的免疫制劑，用于狼瘡性腎炎。③免疫調節(jié)劑：SLE有Ts細胞功能低下或缺陷現象，免疫調節(jié)劑可使其功能恢得正�；皇谴碳すδ芸哼M。常用者左旋咪唑、胸腺素和轉移因子等，一般用作輔助治療。A、左旋咪唑用量為150mg/d，分3次服用，服3天休藥4天或11天為一療程。該藥可增高皮膚遲發(fā)性超敏反應，使皮膚炎癥為加劇。B、轉移因子每次1支，上臂內側皮下注射，每周注射1~2次。C、胸腺肽每次4~8mg，肌內注射，每日1次，每周連續(xù)3天，用藥4天。其抗原性低，可長期安全使用，一般可連續(xù)注射3個月。
【預防與調攝】
（一)無論盤狀紅斑狼瘡，還是系統(tǒng)性紅斑狼瘡均應避免日光、紫外線的照射。深部紅斑狼瘡尚須防凍。
（二)避免使用雌激素類避孕藥和青霉素、磺胺藥、肼苯達嗪、普魯煙酰胺等藥，臨床資料表明：該些藥物可誘發(fā)和加重SLE。
（三)勞逸結合，加強營養(yǎng)，生活規(guī)律化，避免妊娠和精神創(chuàng)傷。
（四)樹立占勝疾病的信心，減少精神壓力，定期隨訪檢查治療。
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第二節(jié) 皮肌炎
皮肌炎（Dermatomyositis, DM)是一種以皮膚，肌肉及小血管的彌漫性炎癥為基礎的自身免疫性結締組織病。若皮膚未受累者稱多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM)。本病與中醫(yī)肌痹、痿證等相類似。
【病因病機】
內經《素問·第刺等論篇》記載“病在肌膚、肌膚盡痛，名曰肌痛，傷于寒濕”。認為皮肌炎多因寒濕之邪侵于肌膚，陰寒偏盛，致使氣血失衡，氣機不暢, 瘀阻經絡, 正不勝邪毒邪犯臟所致。
西醫(yī)對本病認識不十分明確，一般認為與自身免疫、感染變態(tài)反應有關。
⒈ 自身免疫：本病紅斑狼瘡有著許多共同的臨床癥狀和免疫學異常及病理學改變。如部份病例可找到LE細胞，ANA、類風濕因子陽性，抗Jo-1抗體和抗PM-1抗體陽性；受累皮膚和肌肉的血管壁有IgG、IgM和補體的沉積，提示皮肌炎的發(fā)生與自身免疫有一定的關系。自身免疫在細胞免疫方面，皮肌炎患者的淋巴細胞與人胚細胞共同培養(yǎng)時，能產生一種對肌細胞有毒的淋巴因子。血中淋巴細胞與人胚胎纖維細胞一起培養(yǎng)，可使后者受損。
值得注意的是成人患者10%可發(fā)生惡性腫瘤，有的學者認為：腫瘤細胞能作為自身抗原而刺激機體產生各種抗體，腫瘤細胞可能與肌纖維、腱鞘及血管等有交叉性抗原性，故產生交叉免疫反應導致本�。黄湟罁牵孩購幕颊哂袗盒阅[瘤者用其提取液作皮內試驗，出現陽性反應。②血液中可測出抗腫瘤抗體。③患者在合理治療腫瘤后皮肌炎癥狀消失，且腫瘤復發(fā)后皮肌炎癥狀加重。
⒉ 感染變態(tài)反應：細菌感染：①在f1411.cn/wsj/小兒皮肌炎患者中，發(fā)病前有上呼吸道感染史，抗溶鏈“O”值增高；②用抗生素合并激素治療可獲較好療效。病毒感染：如小RNA病毒可引起小鼠肌炎。故認為該病毒可能是致病原因之一。
此外，代謝障礙，內分泌障礙等也與皮肌炎的發(fā)病有一定關系。
【臨床表現】
（一)皮膚癥狀
⒈ 典型皮損：為雙上眼瞼持久性浮腫性紫紅斑，可以擴展額、顴、頰、耳前（后)、頸及上胸部。
⒉ Gottron征：手指關節(jié)以及肘膝關節(jié)側面可見散在扁平的紫紅色鱗屑性丘疹。Cottron征有相當的特征性。
⒊ 甲周皮膚潮紅，伴甲周圍皮膚毛細血管擴張和瘀點。
皮損可輕可重，約1/3皮肌炎患者以皮損為首發(fā)癥狀。部分患者對光敏感。
（二)肌肉癥狀
⒈ 四肢近端橫紋肌（股四頭肌、三角肌)軟弱無力常為本病的早發(fā)癥狀。
⒉ 對稱性四肢近心端肌肉進行性乏力、疼痛、觸痛為特征性肌肉癥狀。
⒊ 檢查：早期為肌肉腫脹，以后進行性肌萎縮。
其它，頸肌受累，則抬頭困難。咽喉及食管肌受累可出現吞咽受阻、咀嚼無力，進流食時發(fā)嗆。眼肌被累可出現復視，顏面肌肉被累，可出現面具臉。若隔肌、肋間肌和心肌受累，可出現呼吸困難、胸悶、心悸，傳導阻滯及心電圖改變，甚至可發(fā)生窒息或心力衰竭。肺部可發(fā)生5%~10%有彌漫性間質纖維化；咽部肌肉受累可導致吸入性肺炎。尸檢發(fā)現約1/4患者有心肌炎。
（三)全身癥狀
常見的全身癥狀有不規(guī)則發(fā)熱、關節(jié)痛、倦怠、體重減輕，少數患者可有肝脾腫大，淋巴結腫大。兒童DM特點：①常伴有血管炎，出現消化道出血、胃腸粘膜壞死、胃腸穿孔或視網膜血管炎等表現；②起病急驟、肌、腫痛明顯；③后期多發(fā)生皮下和肌鈣化、肌萎縮。
惡性腫瘤相關DM：約占DM總數的10%，所患惡性腫瘤多為肺癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌、鼻咽癌、肝癌及淋巴瘤等。有報告40歲以上患者合并腫瘤者達20~50%。
【實驗室檢查】
（一)肌酶譜：血清中肌酶增高，如肌酸磷酸激酶（CPK)、醛縮酶（ALD)、谷草轉氨酶（GOT)及乳酸脫氫酶（LDH)等。其中CPK、ALD的改變與癥狀活動與否有較平行的關系。
（二)肌電圖：顯示為肌原性萎縮相肌電圖。在皮肌炎診斷上用以證明為肌原性，而不是神經原性病變。
（三)肌組織病理：主要病理改變局灶性或彌漫性的肌纖維顆粒及空泡變性、肌纖維腫脹、橫紋消失。還可見血管炎及肌纖維間淋巴細胞浸潤。皮損處有表皮萎縮，基底細胞液化變性，真皮上層水腫，粘蛋白沉著，膠原纖維腫脹，血管擴張及周圍淋巴細胞浸潤。
（四)此外，①自身抗體：抗Jo-1抗體特異性強，PM患者陽性率可達30%，DM為10%。②尿肌酸（尿/24h)正常為0~200mg，當DM時肌酸代謝障不能脫水為肌酐，故尿肌酸明顯增高（>200mg/日)，嚴重時高達1200mg/日；尿肌酸是觀察疾病活動性的指標。③血沉常增高。
【診斷及鑒別診斷】
根據典型皮疹和肌肉癥狀即可確診，必要時測定血清肌酶，尿肌酸及肌電圖、肌活檢以協助診斷。皮疹應與日光性皮炎、接觸性皮炎、SLE等相鑒別。肌損害需與肌營養(yǎng)不良癥、重癥肌無力癥相鑒別。
【辨證】
（一)熱毒熾盛：證見皮損紫紅腫脹，高熱咽干，口苦口臭，吞咽不利，面紅煩躁，肌痛無力，關節(jié)腫痛，小便黃，大便干，舌質紅降，苔黃燥，脈弦數。多見于皮肌炎急性期。
（二)寒瘀痹阻：病情遷延，發(fā)展緩慢。證見皮膚呈暗紅色斑塊，局部腫脹，全身肌肉酸痛無力，氣短乏力，食少，怕冷，舌質淡，苔薄白，脈沉細或沉緩。
（三)陽氣虛衰：證見皮損暗紅或紫紅，質硬，有細小鱗屑，局部肌肉萎縮，關節(jié)疼痛，形體消瘦，肢端紫紺發(fā)涼，心悸，頭暈，納少，乏力，畏寒，便溏，腹脹，舌質淡紅，胖大，苔白潤，脈細無力。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 熱毒熾熱 宜清熱解毒，涼血活血。方用清營湯或清瘟敗毒飲。高熱加羚羊角，茜草根，關節(jié)痛加秦艽、雞血藤；腫脹加茯苓、澤瀉、車前子。
⒉ 寒瘀痹阻 宜溫陽散寒，活血通絡。方用溫經通絡湯加減。斑疹瘀紫加桃紅、紅花；便秘加枳實、大黃；腹脹加大腹皮、枳殼。
⒊ 陽氣虛衰 宜補中益氣，調和陰陽。方用補中益氣湯加減或歸脾湯加減。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 皮質類固醇：目前仍為治療本病的首選藥物，治療應早期、足量，減量要穩(wěn)妥。急性期以潑尼松為例，1~1.5mg/kg.d，待病情穩(wěn)定后逐漸減量。若能配合能量合劑治療則效果更好。
⒉ 免疫抑制劑：對激素療效不夠理想的患者，可配合免疫抑制劑治療。如甲氨嘌呤(MTX)，每周一次口服20~30mg；或每周靜滴1~2次，每次10~25mg。環(huán)磷酰胺及中藥雷公藤也有一定療效。
⒊ 蛋白同化劑（合成)：給予丙酸睪丸酮50~100mg，或苯丙酸諾龍25mg，肌肉注射，每周2次�？山o維生素E口服50mg/次，一日三次。
【預防與調攝】
（一)去除感染病灶，尤其是小兒皮肌炎在用激素的同時，配合抗生素治療預后好。
（二)檢查有無并發(fā)惡性腫瘤，特別是中年以上患者。
（三)急性期患者應臥床休息，給予高蛋白和維生素豐富的飲食。
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第三節(jié) 硬皮病
硬皮�。⊿cleroderma)是一種以皮膚及內臟器官膠原纖維進行性浮腫硬化、萎縮，為特征的結締組織病。臨床分為局限性和系統(tǒng)性兩型，前者局限于皮膚，后者常累及肺、胃腸、心及腎等多個器官。男女之比為1∶3，以20~50歲者多見。本病屬中醫(yī)皮痹等范疇。
【病因病機】
中醫(yī)認為，硬皮病是因脾腎陽虛，衛(wèi)外不固，腠理不密，風寒之邪乘虛侵入肌膚，以致經絡阻隔，氣血凝滯而發(fā)病。近代醫(yī)學家創(chuàng)造性地提出了腎陽不足論和血瘀發(fā)病論等兩點見解，對硬皮病的臨床治療具有提導意義。
西醫(yī)認為本病可能與病灶感染，內分泌異常、代謝障礙、血管運動障礙及化學品等因素有關。
發(fā)病機制：本病的發(fā)生可能是由于免疫反應產生的細胞因子與炎癥因子刺激纖維母細胞、損傷血管內皮細胞所致辭。①成纖維細胞功能亢進產生過量的膠原。②血管異常：小血管內皮細胞的激活與損務，使內膜增生，管腔狹窄及閉塞，造成器官供血不足，患者多有雷諾氏現象。③免疫失調：患者體內存在多種自身抗體，如抗核抗體、抗DNA抗體、抗SCL-70抗體、抗著絲點抗體、抗I型及III型膠原纖維抗體等。可見自身免疫在本病的發(fā)生和發(fā)展過程中均起重要作用。
【臨床表現】
（一)局限性硬皮�。⊿cleroderma circumscripts)
⒈ 硬斑�。╩orphea)又叫斑狀型硬皮病�？蓡伟l(fā)亦可多發(fā)。發(fā)病初局部可感瘙癢，繼而出現淡紅或淡紫紅浮腫性斑塊，呈圓形、橢圓形或不正形，境界明顯，皮損逐漸硬化，中央略凹陷，表面顏色漸變?yōu)橄烖S色或黃白色，呈象牙狀光澤。周圍有淡紫色暈。晚期皮膚萎縮變薄，硬化，皮紋消失、無汗、干燥、彈性消失，周圍可有毛細血管擴張。本型多見于額部、頰部、四肢、乳房及臀部。
⒉ 滴狀硬斑病（Guttate morphea)表現為多數0.1~0.5cm直徑大小的白色或象牙色的小圓形斑片，質較軟，稍凹陷，進行期周圍可見紫暈，緩解消退。好發(fā)于前胸、肩、頸等部。消退后可留下萎縮性色素沉著斑。
⒊ 線（帶)狀硬皮病（ hand or linear scleoderma)兒童和青少年多見，常沿單側肢體呈線（帶)狀分布。在頭皮和額部損害，可呈刀劈狀，帶狀萎縮、凹陷、頭發(fā)脫落。
⒋ 泛發(fā)性硬斑�。╣eneralizide morphea)皮損如局限性硬皮病，多見于30~50歲的女性，初發(fā)于軀干，逐漸擴大增多泛發(fā)于軀干上部、乳房、上肢，偶見泛發(fā)全身者。
本病病程慢性，5%局限性硬皮病可發(fā)展為系統(tǒng)性硬皮病。
（二)系統(tǒng)性硬皮�。⊿ystemic scleroderma)
系統(tǒng)性硬皮病，又可為肢端硬皮病和彌漫性硬皮�。坏淦つw病變均有水腫、硬化、萎縮三期的特點。
⒈ 肢端硬皮病，又名肢端硬化癥（Acrosclerosis)本型較多見，占系統(tǒng)性硬皮病的90%。初見于成年婦女，尤多見青年期，經過緩慢。初期可有輕度發(fā)熱，手部雷諾現象，表現為陣發(fā)性肢端皮膚發(fā)白、紫紺及發(fā)紅，精神激動或寒冷刺激可誘發(fā)。皮損開始時為手指非凹陷性腫脹發(fā)亮，漸發(fā)展至皮紋消失及皮膚硬化繃緊，手指變細，病變逐漸上臂、面部、軀干發(fā)展，晚期皮膚萎縮變薄，受損皮膚無汗或出汗減少，毛發(fā)脫落及皮脂缺乏。面部受損時，皮膚繃緊變薄，鼻變尖，口唇有放射狀溝紋及張口困難，表情喪失似假面具面容。久病者可出現皮膚鈣化、壞死及潰瘍。
⒉ 彌漫性硬皮�。╠iffuse systemic sclerosis)
本型較少見，男女皆可發(fā)病。進展較快，常在短期內累及多個系統(tǒng)，出現相應癥狀。皮膚硬化常自軀干開始，以后逐漸向四肢、面部發(fā)展。皮膚發(fā)紅、緊實光亮，與皮下組織粘連，不易捏起，胸部皮膚硬化緊縮時，呼吸運動受限，四肢皮膚硬化時關節(jié)活動受限。面部無表情、張口困難。內臟各器官均受累。①食道受累常為，表現為吞咽困難、嘔吐及胸骨后灼痛（反流性食道炎所致)。②肺主要為彌漫性間質纖維化，肺活量減少，呼吸短促，尸解發(fā)展，約70%病人有肺部病變。③心臟改變：主要為心肌受累，亦可出現心內膜、心包損害。④腎發(fā)生硬化性腎小球炎，常伴高血壓、氮質血癥，嚴重時可致急性腎功能衰竭。
⒊ CREST綜合征：系一種預后較好的系統(tǒng)性硬皮病亞型。命名依據：C，Calcinnosis（皮膚鈣質沉著)，R，Raynaud phenomenon（雷諾現象)，E，Esophagus（食管受累)，S，Sclerodactylia（指硬皮癥)，T，Telangiectasis（毛細血管擴張)等癥狀，第一個字母的組合而命名。
【實驗室檢查】
感覺時值測定：皮膚感覺時值測定明顯延長（較正常延長5~12倍)。
系統(tǒng)性硬皮病血沉常有加快；抗核抗體陽性率達70%，常呈細斑點核型�？筍cl-70抗體可作為系統(tǒng)性硬皮病的標志抗體；抗著絲點抗體可作為CREST的標志抗體。
【組織病理】
早期損害為膠原纖維束腫脹和均質化；晚期表皮萎縮，真皮膠原纖維束肥厚硬化。血管壁內膜增生，管壁增厚，管腔變窄，甚至閉塞。膠原纖維間和血管周圍淋巴細胞浸潤。
【診斷及鑒別診斷】
診斷硬皮病的主要依據是皮膚硬化。感覺時值測定延長和組織病理檢查對本病的診斷有參考價值。
局限性硬皮病需與斑萎縮、萎縮性硬化苔蘚相鑒別。
系統(tǒng)性硬皮病應與成人硬腫病、皮肌炎、混合結締組織病相鑒別。
【辨證】
（一)風濕痹阻 證見四肢或胸前呈片狀或條狀皮損，為彌漫性實質性腫脹，摸之堅硬如軟骨，蠟樣光澤，手捏不起，痛癢不顯，舌質淡紅，苔薄白，脈浮數。
（二)血瘀經脈 證見四肢皮膚板硬，麻木不仁，肢端冷紫，膚色黯褐，骨節(jié)腫痛，伴有面色晦黯，唇紫，口干不飲，月經不調，舌質瘀斑或紫黯，脈細澀。
（三)寒盛陽虛 證見周身皮膚發(fā)硬，眼瞼不合，口唇縮小，指（趾)端青紫，伴有關節(jié)疼痛，腰酸膝軟，毛發(fā)脫落，畏寒肢冷，膚干少汗，或湍咳，胸悶短氣，舌質淡紅，苦薄白，脈弦緊。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 局限性：辨證為脾肺不足，兼感風寒濕邪，經絡阻隔，氣血瘀滯；治宜健脾益氣，溫經通絡，活血軟堅。方用：黃芪30g，山藥30g，茯苓12g，雞血藤30g，鬼箭羽30g，當歸10g，白芥子15g，伸筋草30g，金絲瓜15g，貝母10g，劉寄奴10g，僵蠶10g。腎陽不足者加肉桂、附片、鹿角膠。
⒉ 系統(tǒng)性硬�。ǚ譃槿齻�辨型)
⑴ 風濕痹阻證型 宜社風化濕和營通絡，方用獨活寄生湯加減，常用方藥方：獨活，桑寄生，防已，當歸，川芎，赤芍，丹參，紅花雞血藤，伸筋草，桑枝，牛膝等。
⑵ 血瘀經脈證型 宜活血化瘀，理氣通絡，方用桃紅四味湯加減，常用藥味有熟地黃，川芎，白芍，桃紅，紅花，僵蠶，柴胡，木香等。
⑶ 寒盛陽虛證型 宜溫陽散寒，活血化瘀，方用陽和湯加減，常用藥有：肉桂，白芥子，白附片，鹿角膠，黃芪，黃精，茯苓，車前子，雞血藤，當歸，僵蠶，白術等。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 血管活性劑：①丹參注射液8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml內靜脈滴注，每日一次，10次為1療程，連續(xù)或間歇應用。對皮膚硬化、色素沉著、關節(jié)僵硬、疼痛、張口受限、吞咽困難以及雷諾氏現象等均有一定效果。②胍乙啶初用12.5mg/日，漸增至25mg/日，三周后加至37.5mg/日；對雷諾氏征（50%)有效。③甲基多巴125mgTid；或1~2g/日具有抑制雷諾氏現象作用。④外用血管擴張霜：如1.2%煙酸芐酯霜，1~2%三硝酸甘油軟膏。⑤其它可選用：A、心痛定（Nifedipine、硝苯地平)每次5~10mg，每日3次。B、煙酸（Nictinicacid，尼古丁酸)每次50~10mg，每日三次。以擴張血管。C、煙酰胺（Nicotinamide，維生素PP)：每次50mg~200mg/日，每天3次。
⒉ 結締組織形成抑制劑：①D-青霉素胺其能阻礙膠原的橫向連接途徑，抑制膠原合成；并具有免疫抑制作用，減少循環(huán)免疫復事物及改善肺功能等作用，用量：300mg/日，分三次服，可逐漸增加至1000mg/d，分3~4次，連用3~6月為一療程�？蛇B用2~3療程。②秋水仙堿（Colchicine)：本品能阻止原膠原轉化為膠原，抑制膠原的積貯。用量為0.5mg~1.5mg/日，連服3月至數年；對皮膚硬化、雷諾現象入食管病變均有一定療效。用藥期間可用腹瀉；心、肝、腎功能不全者慎用。③依地酸二鈉（EDTA-2Na)能與鈣離子結合，促其排泄，使皮膚軟化。用量1.0g溶于生理鹽水或5%葡萄糖溶液，稀釋成0.25~0.5%，靜脈滴注，每日1~2次，一療程3~5日，總劑量不超過30g，療程間隔2日。用于鈣鹽沉著性關節(jié)炎及硬皮病。
⒊ 皮質類固醇及細胞毒藥物：①皮質激素對早期炎癥、浮腫及關節(jié)癥狀有一定療效，可減輕皮膚腫脹及硬化；對間質性肺炎、心肌炎也可使用；用量常以強的松30mg/日，口服為宜。對是期伴有腎臟損害者不宜應用，可加重腎臟損害。②硫唑嘌呤75~150mg/日，或環(huán)磷酰胺50~200mg/日，與皮質激素合并應用，對皮膚、關節(jié)、腎臟病變有一定效果。
⒋ 其它 ①阿司比林300mg，一日3次，具有抗血小板凝固作用。②康力龍（吡唑甲氫龍)2mg/片，口服4~6mg/日，分1~3次；一療程6個月。本品促進機體蛋白質合成及抑制組織蛋白分解，抗骨髓抑制，雄性化作用弱；治療硬皮病主要取其增加纖維蛋白溶解作用。③維生素E100mg，一日三次。④普魯卡因靜脈封閉療法。⑤雷公藤制劑。⑥能量合劑。⑦尿激酶。⑧性激素：如乙烯雌酚，或睪丸酮等。⑨環(huán)孢菌素A：適應于早期嚴重的進行期PSS。
【預防與調攝】
（一)注意保暖，防止外傷，避免主動和被動吸煙。
（二)避免精神創(chuàng)傷呈過度緊張；適當休息，加強功能性體育鍛煉。
（三)物理治療：音頻電療、毫米波治療及保健按摩等均有助于疾病的恢復。
�。惖掠�)
第四節(jié) 混合結締組織病
混合結締組織�。╩ixed connective tissue disease MCTD)是sharp等于1972年提出的一種獨立的疾病，在臨床上同時或相繼出現紅斑狼瘡（LE)、皮肌炎（DM)、硬皮�。≒SS)等結締組織病的不全或不典型表現的混合。血中有高滴度的斑點型抗核抗體和抗核糖核蛋白（nRNP)抗體，好發(fā)于30歲左右女性，很少累及腎臟，預后較好。
【病因病機】
中醫(yī)認為：本病是由①正氣不足，或失于調養(yǎng)，寒邪侵襲，阻于經脈、營衛(wèi)不和。②由睥腎陽虛寒濕內生。凝滯經脈。③由肝腎陰虛，虛熱灼津，陰血不足，絡脈不腸氣血瘀滯而發(fā)本病。
西醫(yī)認為本病病因尚不十分清楚�？赡苁怯捎诓《靖腥镜扔嘘P因素的作用，使細胞損傷，釋放可浸出核抗原（ENA)，其中主要為nRNP和Sm抗原等，進入血流后產生抗體及免疫復合物形成，沉積在各組織器官，而致病。
【臨床表現】
（一)皮損特點：雷諾征是本病的早期癥狀之一占85％左右，淋巴結腫大，手部呈彌漫性腫脹，緊張，呈臘腸樣，亦可伴發(fā)面部腫脹發(fā)亮。手指尖變細、指端可發(fā)生靡爛、潰瘍。亦可有全身硬皮病樣改變。關節(jié)伸側有萎縮性紅斑，眼瞼、胸都有淡紫色斑。面頰和甲周圍出現毛細血管擴張，四肢近端肌肉有壓痛。在暴光部皮膚有紅斑狼瘡樣皮疹，頭部可有彌漫性脫發(fā)。
（二)全身癥狀：典型癥狀為發(fā)熱 多關節(jié)痛，關節(jié)炎和雷諾征。消化道損害主要癥狀為食道功能障礙，多數是食道下2/3蠕動減低。呼吸系統(tǒng)損害表現為，肺活量減低，胸悶、胸痛、呼吸困難。X線片顯示廣泛性間質浸潤，亦可見胸膜炎及肺纖維化。心臟損害可見心包炎，心肌炎、心律不齊，嚴重者可導致充血性心力衰竭，主動脈瓣閉鎖不全。心電圖顯示心肌損害，左心室擴大。神經系統(tǒng)改變可見三叉神經痛，血管性頭痛，無菌性腦炎、癲癇發(fā)作，嚴重者可出現腦血栓，腦出血或精神病樣綜合癥。亦可出現多發(fā)性外周神經病變。腎臟損害一般較少見，或癥狀較輕，亦可出現干燥綜合征，橋本氏甲狀腺炎，肝睥腫大等。
【實驗室檢查】
（一)血液檢查：有中度貧血，白細胞減少，血沉增快，重癥者有Coombs試驗陽性的溶血性貧血。血清肌漿酶增高。電泳分析丙種球蛋白顯著增高，紅斑狼瘡細胞陽性，類風濕因子陽性。
（二)免疫學檢查 血清中有高滴度斑點型抗核抗體和高效價的抗nRNP抗體，后者是本病的特征性改變。直接免疫熒光檢查，取非暴露部皮膚，在表皮細胞核呈斑點型熒光顯示。
【診斷與鑒別診斷】
本病診斷尚無統(tǒng)一標準，一般根據臨床有紅斑狼瘡，皮肌炎，硬皮病癥狀，不能確定為哪種疾病，有發(fā)熱、雷諾征，手指腫脹，皮膚硬化，面部水腫，腎臟不受累或癥狀較輕，血清中高滴度斑點型抗核抗體和高效價nRNP抗體，則可診斷為本病。但應與下列疾病鑒別。
（一)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 典型的有面部蝶形紅斑、狼瘡發(fā)、光敏感，腎臟損害多見。血清中抗dsDNA抗體和抗Sm抗體陽性。
（二)皮肌炎或多發(fā)性肌炎：肌痛、肌無力癥狀較重，尿肌酸、血清肌酶明顯增高，而無硬皮病，紅斑狼瘡癥狀。
（三)硬皮病 皮膚硬化不僅限于手、足、面部，臂、腿、頸、軀干部亦可累及。ANA核型除斑點型外還可見著絲點型，抗nRNP抗體陽性率低，且多為低滴度，對皮質類固醇激素效果差。
（四)重疊結締組織�。罕静⌒柰瑫r符合兩種疾病以上的診斷標準，且血清中無高滴度抗nRNP抗體。
【辨證】
（一)寒凝血瘀證：初起指端蒼白，發(fā)涼、繼而潮紅、青紫、自覺麻木、刺痛、灼熱、手指腫脹，繃緊、遇冷后諸證加重，得暖后癥狀緩解或減輕。舌質淡或有紫斑，苔薄白，脈象沉細而遲。
（二)陽虛血瘀證：手指腫脹，僵硬、發(fā)冷、形如石蠟、活動不利，關節(jié)疼痛，伴面色蒼白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納呆便溏，女子月經紊亂，男子陽萎遺精。舌質淡紫，苔薄白或白膩，脈象沉細或孺而無力。
（三)陰虛血瘀證：手部彌漫性腫脹，硬化，指尖變細、局部紅斑、甚或出現潰瘍，壞死，伴低熱、盜汗、口干咽干、五心煩熱，失眠健忘，毛發(fā)脫落舌質紅苔薄或光剝。脈象細數或細。
【治療】
（一)中醫(yī)治療
⒈ 寒凝血瘀證：治宜溫陽散寒、通絡活血，方藥：陽和湯和當歸四逆湯加減，麻黃9g，當歸10 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g，細辛3 g、地龍9 g，大棗15g，甘草6 g，水煎服，日一劑，分2次服。
⒉ 陽虛血瘀證：治宜溫補睥腎，通絡和陽，方藥：金匱腎氣丸加減；熟地30 g，鹿角膠10 g，仙靈睥10 g、肉 蓉10 g，肉桂10 g，威靈仙15 g，附子10g，丹參15 g，黃芪30 g，杜仲10 g、甘草10 g，水煎服，日一劑，分2-3次服下。
⒊ 陰虛血瘀證：治宜滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱活血，方藥：六味地黃湯加減，生地30 g，玄參10 g，寸冬10 g，丹參15 g，雞血藤30 g，知母10 g，丹皮10g，赤芍10 g，當歸10 g，旱蓮草10 g，益母草12 g。水煎服，日一劑，分2-3次服用。
臨床亦可采用雷公藤片，昆明山海棠片、復方丹參片，金匱腎氣丸，六味地黃丸等口服，或復方丹參注射液加入葡萄糖液內靜脈點滴。
（二)西醫(yī)治療
⒈ 皮質類固醇激素，對本病有較好療效，一般采用中小劑量，強的松20-40mg/d，分3次口服，病情控制后可用小劑量維持治療，一般用5～10mg/d。
⒉ 免疫抑制劑，可選用環(huán)磷酰胺/硫唑嘌呤，或甲氨喋呤。此類藥多有骨髓抑制，肝腎損害等毒性反應。
⒊ 非甾體類抗炎藥，可選用水楊酸鈉，阿司匹林，每次0.5～1.0 g，日服3次。 用氯喹、羥基氯喹，消炎痛等。
⒋ 免疫調節(jié)劑，選用胸腺肽，轉移因子，左旋咪唑等。
⒌ 肺動脈高壓者可給硫氮卓酮300mg/d，并給予吸氧等。
⒍ 血管活性藥，前列腺素，苯氧芐胺，鹽酸妥拉蘇林，利血平，甲基多巴，煙酸等可選擇應用。亦可用脈絡寧，維生素E，潘生丁等以改善微循環(huán)。
【預防與調攝】
（一)注意休息，注意保溫，防止受涼，寒冷季節(jié)保持室溫，外出應帶手套。洗臉、洗衣服不用冷水。
（二)避免強烈日曬，春夏季陽光較強時，外出應涂防光劑，撐遮陽傘。
（三)注意適當活動，不宜過度勞累。
