藥學(xué)的生物化學(xué)-考核辦法文獻(xiàn)綜述選登:高血脂綜述

高血脂綜述

（聶斐，石亞玨，朱晨晨，侯春麗，祝興勇，李凱，中國(guó)藥科大學(xué)，210038)

摘要：

本文綜述了對(duì)高血脂的定義、分類、危害、病因及治療方法，并探討相關(guān)的治療新建議及當(dāng)前的藥物選擇和未來的治療前景。

關(guān)鍵詞：

高血脂，動(dòng)脈粥樣硬化、食物治療、他汀類藥物、冠心病

。

背景材料:

高血脂是現(xiàn)代富貴病之一，隨著生活質(zhì)量提高，高蛋白、高脂飲食機(jī)會(huì)增多，加上運(yùn)動(dòng)量減少，血中的脂肪由于沒法燃燒消耗而積聚從而導(dǎo)致高血脂。

在人類死亡原因中，全世界每年大約有1700萬人死于心腦血管疾病，占總死亡人數(shù)的50％以上，位居第一；在人類疾病中，心腦血管病的復(fù)發(fā)率高達(dá)87％，位居第一；在人類疾病中，心腦血管疾病的致殘率高達(dá)50％，位居第一，這一嚴(yán)峻事實(shí)已受到社會(huì)各界高度注視�？茖W(xué)家、醫(yī)學(xué)家通過研究考證，證實(shí)造成心腦血管疾病的主要原因是高血脂癥。目前我國(guó)患高血脂的人數(shù)已達(dá)到9000萬人，并且平均每年以1500萬人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)。

何謂血脂:

血脂為血液中所含脂類物質(zhì)的總稱。血液中的脂類主要包括甘油三酯、膽固醇、磷脂和游離脂肪酸等。

由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì), 不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn), 同時(shí)也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂(如磷脂)一起組成一個(gè)親水性的球狀巨分子,才能在血液中被運(yùn)輸, 并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨分子復(fù)合物稱作脂蛋白。

脂蛋白主要是由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組成, 絕大多數(shù)是在肝臟和小腸組織中合成, 并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝。

位于脂蛋白中的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白(Apo), 現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有20余種載脂蛋白。

載脂蛋白能介導(dǎo)脂蛋白與細(xì)胞膜上的脂蛋白受體結(jié)合并被攝入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行分解代謝。

根據(jù)蛋白質(zhì)的特性和組成的不同可分為乳糜微粒（CM),極低密度脂蛋白（VLDL), 低密度脂蛋白（LDL),高密度脂蛋白（HDL)，還可再分成若干亞類。在嚴(yán)重糖尿病,甲狀腺機(jī)能低下及原發(fā)性Ⅲ型高脂蛋白血癥等情況下,血漿可出現(xiàn)中等密度脂蛋白(IDL),后者是由CM向VLDL或LDL轉(zhuǎn)變的中間產(chǎn)物。

何謂高脂血癥：

高脂血癥（hyperlipidemia,HLP)是指血清中膽固醇（ＴＣ)、甘油三酯（ＴＧ)和低密度脂蛋白（ＬＤＬ)過高或血清高密度脂蛋白（ＨＤＬ)過低的一種全身脂代謝異常。

臨床上認(rèn)為：血清中膽固醇(TC)低于5.20 mmol/L(200mg/dl)正常，高于5.72 mmol/L (220 mg/dl)異常；甘油三酯(TG)低于1.70 mmol/L(150 mg/dl)正常，高于1.70 mmol/L(150 mg/dl)異常；高密度脂蛋白膽固醇(HDL) 高于1.04mmol/L(40 mg/dl)正常，低于0.91mmol/L(35mg/dl)異常；低密度脂蛋白膽固醇(LDL)低3.12mmol/L (120mg/dl)正常，高于3.64mmol/L(140mg/dl異常。(見表1)

 表1：

同時(shí)近年來研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高密度脂蛋白低下時(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的危害并不比高膽固醇和高甘油三酯的作用小，并認(rèn)為高密度脂蛋白是心腦血管疾病的一個(gè)重要保護(hù)因子。因此高密度脂蛋白低下作為脂肪代謝障礙的一個(gè)重要檢查指標(biāo)。

高血脂的危害：

（一)、高血脂會(huì)加大血液的粘度，危害循環(huán)系統(tǒng)中的微循環(huán)灌注。

體內(nèi)大量的低密度脂蛋白與乳糜微粒在血液之中游離并沉積，降低血液的流速，增大血液的粘稠度，使血液中的纖維蛋白原與血小板極易粘連，形成游離栓子，使微循環(huán)的毛細(xì)血管淤滯，并降低紅血球的電泳能力、變形能力。

（二)、高血脂會(huì)危害冠狀動(dòng)脈，形成粥樣硬化。

大量脂類物質(zhì)蛋白，在血漿中沉積移動(dòng)，并降低血液流速，并通過氧化作用酸敗后沉積在動(dòng)脈血管內(nèi)皮上，并長(zhǎng)期黏附在血管壁上，損害動(dòng)脈血管內(nèi)皮，形成血管硬化。血脂在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊（就是我們常說的“動(dòng)脈粥樣硬化”)。這些“斑塊”增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷。

動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致

1)冠心�。�  如果發(fā)生在心臟，，則冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量變小、血管腔內(nèi)變窄，心肌注血量減少，造成心肌缺血，導(dǎo)致心絞痛，形成冠心病。

2)高血壓：  在人體內(nèi)形成動(dòng)脈粥樣硬化并導(dǎo)致心肌功能紊亂以后，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶會(huì)大量激活，促使血管動(dòng)脈痙攣，誘致腎上腺分泌升壓素，導(dǎo)致血壓升高。

3)腦中風(fēng)：  人體一旦形成高血壓，會(huì)使血管經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，而腦血管在硬化后內(nèi)皮受損，導(dǎo)致破裂，形成出血性腦中風(fēng)，而腦血管在栓子式血栓形成狀態(tài)下淤滯，導(dǎo)致腦血栓和腦栓塞，就會(huì)出現(xiàn)腦中風(fēng)；

4)如果堵塞眼底血管，將導(dǎo)致視力下降、失明；

5)如果發(fā)生在腎臟，就會(huì)引起腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭；

6)發(fā)生在下肢，會(huì)出現(xiàn)肢體壞死、潰爛等。

（三)、高血脂會(huì)導(dǎo)致肝部功能損傷

長(zhǎng)期高血脂會(huì)導(dǎo)致脂肪肝，而肝動(dòng)脈粥樣硬化后受到損害、肝小葉損傷后，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而后導(dǎo)致肝硬化，可有肝功能損害。

（四)、高血脂會(huì)導(dǎo)致肌體形成大量自由基，損害人體細(xì)胞。

人體血液中如有大量脂質(zhì)物質(zhì)游離和沉積，會(huì)增加機(jī)體耗養(yǎng)量，并通過氧化作用，形成脂質(zhì)過氧化自由基，游離在血漿中，侵害機(jī)體細(xì)胞，使細(xì)胞死亡、衰老，導(dǎo)致人體衰老，細(xì)胞功能損傷。

（五)、高血脂會(huì)導(dǎo)致人體PH值呈弱酸性，機(jī)體酸化。

大量脂質(zhì)蛋白游離在血漿中，極易氧化酸敗，使人體體液酸化，易受病毒細(xì)菌侵?jǐn)_，并影響骨質(zhì)鈣的分解游離，導(dǎo)致缺鈣和骨質(zhì)疏松。

（六)、高血脂會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生肥胖。

血脂在人體超過正常標(biāo)準(zhǔn)，是機(jī)體內(nèi)部的分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)了紊亂，而過多的脂肪在血液中堆積便在皮下和血管壁周圍大量沉積下來，造成身體脂肪供大于求，產(chǎn)生肥胖。

（七)、高血脂會(huì)降低人的抵抗力，易受病毒和細(xì)菌侵害。

血脂高、血粘度增高會(huì)帶來各臟器的供血供氧不足，影響免疫細(xì)胞的生成轉(zhuǎn)化率，更易受細(xì)菌病毒的侵?jǐn)_和危害，使身體免疫力低下，百病叢生。

高血脂的分類:

（一)根據(jù)高脂血癥的發(fā)病原因，通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂癥

原發(fā)性高脂血癥是指脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷（家族性)以及某些環(huán)境因素，通過各種機(jī)制所引起的。這些環(huán)境因素包括飲食和藥物等。

繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常�？梢�起血脂升高的系統(tǒng)性疾病有：糖尿病、腎病綜合癥、腎動(dòng)能衰竭、胰腺炎、肥胖癥、痛風(fēng)、酒精中毒等。

（二) 也可根據(jù)發(fā)生異常改變的血脂成分的不同，分為以下三種類型：

   1)高膽固醇血癥：正常人的血總膽固醇應(yīng)低于5．2毫摩爾／升（mmol／L)，如超過5.7毫摩爾／升可診斷為高膽固醇血癥, 血總膽固醇含量介乎二者之間者為邊緣性或臨界性升高, 也屬不正常情況。本癥分為原發(fā)與繼發(fā)兩種情況。無論本病為原發(fā)或繼發(fā)，它們常有血中的低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C)升高．血膽固醇與低密度脂蛋白的增高是促發(fā)冠心病的重要危險(xiǎn)因素，所以，高膽固醇血癥的防治是預(yù)防冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵措施之一。
   2)高甘油酯血癥：凡血甘油三酯超過1.7毫摩爾/升即為本癥。甘油三酯增高也很可能是冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，患者還同時(shí)有極低密度脂蛋白（VLDL)的升高，如果其HDL-C明顯降低，使更易促發(fā)冠心病。
   3)混合性高血脂癥：血中總膽固醇與甘油三酯同時(shí)升高者即可診斷為本病。由于兩種血脂成分均異常，以及HDL-C常常明顯降低，引發(fā)冠心病的可能性更大。

4)低高密度脂蛋白血癥：高清高密度脂蛋白膽固醇（HDLC)含量低于0.91 mmοL/L（350mg/dl)。

（三)高脂蛋白血癥的表型分型法

基于各種血漿脂蛋白升高的程度的不同,1970年世界衛(wèi)生組織(ＷＨＯ)將高脂蛋白血癥分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。這種高脂蛋白癥分型法不但促進(jìn)了人們對(duì)高脂血癥的了解,并且有利于臨床上對(duì)高脂血癥的診斷和治療�，F(xiàn)予以詳細(xì)介紹：

Ⅰ型高脂蛋白血癥

主要是血漿中乳糜微粒濃度增加所致。血漿外觀呈“奶油樣”頂層,下層澄清(將血漿置于4℃冰箱中過夜)。測(cè)定血脂主要是甘油三酯水平升高,而膽固醇水平則可正�；蜉p度增加。此型在臨床上較為罕見。

Ⅱａ型高脂蛋白血癥

血漿中ＬＤＬ水平單純性增加。血漿外觀澄清或輕混。測(cè)定血脂只有單純性膽固醇水平升高,而甘油三酯水平則正常。此型臨床上常見。

Ⅱｂ型高脂蛋白血癥

血漿中ＶＬＤＬ和ＬＤＬ水平均有增加。血漿外觀澄清或輕混。測(cè)定血脂則膽固醇和甘油三酯水平均有增加。此型臨床上相當(dāng)常見。

Ⅲ型高脂蛋白血癥

又稱為異常β-脂蛋白血癥,主要是由于血漿中乳糜微粒殘粒和ＶＬＤＬ殘粒水平增加。其血漿外觀混濁,常可見一模糊的“奶油樣”頂層。血漿中膽固醇和甘油三酯濃度均明顯升高,且兩者升高的程度(以ｍｇ/ｄｌ為單位)大致相當(dāng)。此型在臨床上很少見。

Ⅳ型高脂蛋白血癥

血漿中ＶＬＤＬ水平增加。其血漿外觀可以是澄清也可呈混濁狀,主要視血漿甘油三酯水平升高的程度而定,一般無“奶油樣”頂層。血漿甘油三酯水平明顯升高,而膽固醇水平則可正�；蚱�高。

Ⅴ型高脂蛋白血癥

血漿中乳糜微粒和ＶＬＤＬ水平均升高。血漿包觀有“奶油樣”頂層,下層混濁。血漿甘油三酯和膽固醇水平均升高,但以甘油三酯升高為主。

Ⅱｂ型高脂蛋白血癥常與Ⅳ型高脂蛋白血癥混淆,而測(cè)定ＬＤＬ-Ｃ濃度對(duì)于鑒別兩者很有幫助。當(dāng)ＬＤＬ-Ｃ>3.65ｍｍol/Ｌ(>130ｍｇ/ｄｌ)時(shí)即為Ⅱｂ型高脂蛋白血癥,否則為Ⅳ型高脂蛋白血癥�，F(xiàn)將高脂蛋白血癥各表型(ＷＨＯ分型法)的血脂異常特征列于表。

    高脂蛋白血癥ＷＨＯ分型法

    （注:↑示濃度升高;→示濃度正常;↓示濃度降低)

高血脂的病因

（一)、中醫(yī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，膏脂雖為人體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但過多則形成高脂血癥為患。凡導(dǎo)致人體攝入膏脂過多，以及膏脂轉(zhuǎn)輸、利用、排泄失常的因素均可使血脂升高，其病因有以下幾點(diǎn)：
   1．飲食失當(dāng) 飲食不節(jié)，攝食過度，或恣食肥膩甘甜厚味，過多膏脂隨飲食進(jìn)入人體，輸布、轉(zhuǎn)化不及，滯留血中，因而血脂升高。長(zhǎng)期飲食失當(dāng)，或酗酒過度，損及脾胃，健運(yùn)失司，致使飲食不歸正化，不能化精微以營(yíng)養(yǎng)全身，反而變生脂濁，混入血中，引起血脂升高。前者為實(shí)證，后者為虛中夾實(shí)證．這是二者不同之處。
  2．喜靜少動(dòng)或生性喜靜，貪睡少動(dòng)；或因職業(yè)工作所限，終日伏案，多坐少走，人體氣機(jī)失于疏暢，氣郁則津液輸布不利．膏脂轉(zhuǎn)化利用不及，以致生多用少，沉積體內(nèi)，浸yin血中．故血脂升高。
  3．情志刺激 思慮傷脾，脾失健運(yùn)，或郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，膏脂運(yùn)化輸布失常，血脂升高。
  4．年老體衰 人老則五臟六腑皆衰，以腎為主：腎主五液．腎虛則津液失其主宰；脾主運(yùn)化，脾虛則飲食不歸正化；肝主疏泄，肝弱則津液輸布不利，三者皆使膏脂代謝失常，引起血脂升高。若房勞過度，辛勞憂愁，亦可使人未老而先衰。
  5．體質(zhì)稟賦父母肥胖，自幼多脂，成年以后，形體更加豐腴，而陽氣常多不足，津液膏脂輸化遲緩，血中育質(zhì)過多�；蛩伢w陰虛陽亢，脂化為育，溶入血中，血脂升高。
  6．消渴、水腫、脅痛、黃疸、癥積等證不愈消渴證基本病機(jī)屬陰虛燥熱，由于虛火內(nèi)擾，胃熱殺谷，患者常多飲多食，但飲食精微不能變脂而貯藏，人體之脂反盡溶為膏，混入血中，導(dǎo)致血脂升高。水腫日久，損及脾腎，腎虛不能主液，脾虛失于健運(yùn)，以致膏脂代謝失常。脅痛、黃疸、癥積三者皆屬肝、膽之病，肝病氣機(jī)失于疏泄，影響膏脂的敷布轉(zhuǎn)化，膽病不能凈濁化脂，引起血脂升高。

 
（二)、西醫(yī)的認(rèn)識(shí)
   高脂血癥的病因，基本上可分為兩大類，即原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。

原發(fā)性高血脂癥的病因現(xiàn)概述如下：
   1．遺傳因素 遺傳可通過多種機(jī)制引起高脂血癥，某些可能發(fā)生在細(xì)胞水平上，主要表現(xiàn)為細(xì)胞表面脂蛋白受體缺陷以及細(xì)胞內(nèi)某些酶的缺陷（如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可發(fā)生在脂蛋白或載脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。
   2．飲食因素飲食因素作用比較復(fù)雜，高脂蛋白血癥患者中有相當(dāng)大的比例是與飲食因素密切相關(guān)的。糖類攝入過多,可影響胰島素分泌，加速肝臟極低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血癥。膽固醇和動(dòng)物脂肪攝人過多與高膽固醇血癥形成有關(guān)，其他膳食成分(如長(zhǎng)期攝人過量的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物以及膳食纖維攝入過少等)也與本病發(fā)生有關(guān)。
  繼發(fā)性高脂血癥是由其他原發(fā)疾病所引起的：

這些疾病包括：糖尿病、肝病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、胰腺、肥胖癥、糖原累積病、痛風(fēng)、阿狄森病、柯興綜合征、異常球蛋白血癥等。繼發(fā)性高脂蛋白血癥在臨床上相當(dāng)多見，如不詳細(xì)檢查，則其原發(fā)疾病�？杀缓雎裕�治標(biāo)而未治其本，不能從根本上解決問題，于治療不利。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：
    1．糖尿病與高脂蛋白血癥

在人體內(nèi)糖代謝與脂肪代謝之間有著密切的聯(lián)系，臨床研究發(fā)現(xiàn)，約40％的糖尿病患者可繼發(fā)引起高脂血癥。
   一般情況下，胰島素依賴型糖尿病患者，血液中最常出現(xiàn)乳糜微粒(CM)和極低密度脂蛋白(VLDL)的代謝紊亂，這與病情的嚴(yán)重度有關(guān)。嚴(yán)重胰島素缺乏，尤其是伴酮癥酸中度患者，上述兩種脂蛋白均顯著增高，表現(xiàn)為I型或V型高脂蛋白血癥。非伴酮癥的輕型患者，血中可無乳糜微粒，極低密度脂蛋白正常或僅輕度增高(為IV型高脂蛋白血癥)。上述代謝異常，經(jīng)胰島素治療后可見好轉(zhuǎn)。
非胰島素依賴型糖尿病發(fā)生脂蛋白代謝異常者更為多見，可能與本型患者最常合并肥胖有關(guān)。臨床觀察資料表明，這類糖尿病患者有不少癥狀并不明顯，而僅僅由于出現(xiàn)冠心病、中風(fēng)或其他周圍血管病變以及高脂血癥前來就診，作進(jìn)一步血糖檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，有學(xué)者認(rèn)為，非胰島素依賴型糖尿病、肥胖癥、高脂血癥和冠心病是中老年人中最常見的一種綜合征。在控制體重和限制糖類(如碳水化合物等)攝入后，這類患者的脂蛋白異常會(huì)得到一定程度的改善。
2．肝病與高脂蛋白血癥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料證實(shí)，許多物質(zhì)包括脂質(zhì)和脂蛋白等是在肝臟進(jìn)行加工、生產(chǎn)和分解、排泄的。一旦肝臟有病，則脂質(zhì)和脂蛋白代謝也必將發(fā)生紊亂。以中老年人最常見的脂肪肝為例，在臨床觀察中可以看到，不論何種原因引起的脂肪肝，均有可能引起血脂和極低密度脂蛋白(VLDL)含量增高，表現(xiàn)為IV型高脂蛋白血癥。及至后期，肝細(xì)胞損害進(jìn)一步發(fā)展，血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白含量反可降低，甚至出現(xiàn)低脂蛋白血癥。
3．肥胖癥與高脂蛋白血癥

臨床醫(yī)學(xué)研究資料表明，肥胖癥最常繼發(fā)引起血甘油三酯含量增高，部分患者血膽固醇含量也可能增高，主要表現(xiàn)為IV型高脂蛋白血癥，其次為IIb型高脂蛋白血癥。
   現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果明確地提示，生理和病理(包括濫用藥物所致等)變化所引起的激素(如胰島素；甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等)的改變以及代謝(尤其是糖代謝)的異常，均可引起高脂血癥。

高脂血癥的飲食療法

食療的優(yōu)勢(shì)：考慮許多藥物存在潛在的副反應(yīng)和治療費(fèi)用問題以及治療的收益及利弊關(guān)系，WHO提議該病預(yù)防應(yīng)以調(diào)整飲食、鍛煉身體為主要形式，對(duì)年輕的成年男性和絕經(jīng)前婦女不主張多用藥物治療

目的：降低已升高的血脂水平，維持營(yíng)養(yǎng)上的合理需要，以保持體重在標(biāo)準(zhǔn)水平為準(zhǔn)

主要內(nèi)容：逐步減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，并通過減少過多的總熱卡和增加需氧的體力活動(dòng)來減輕體重。

推薦要求：脂肪成分不超過總熱量的30%（甚至20%)

飽和脂肪酸攝入量必須低于總熱量的10%（甚至6%~8%)

多不飽和脂肪酸為總熱量的10%，但不超過10%

膽固醇的攝入量限制在每天250~300g

增加食物纖維素成分

食物蛋白質(zhì)、維生素和無機(jī)鹽應(yīng)在要求范圍內(nèi)

食療方案：

Ⅰ型高脂蛋白血癥

食療根據(jù)：血清中甘油三酯極高，常達(dá)5000mg/dl以上，膽固醇可能正常，所以膳食要求低脂。

方案：1、脂肪攝入量成人25~35g/日，兒童10~15/日

2、熱量、蛋白質(zhì)、膽固醇、碳水化合物攝入量不過分限制

3、忌食一切高脂食物，這種膳食脂肪和脂肪酸含量低，可造成鐵、維E和其他脂溶性維生素的吸收不足，應(yīng)注意適當(dāng)給予補(bǔ)充短、中鏈脂肪酸。

Ⅱa型高脂蛋白血癥

食療根據(jù)：血清中膽固醇含量增高，有時(shí)可達(dá)1000mg/dl，治療原則以降低膽固醇為目的，針對(duì)內(nèi)源性膽固醇和外源性膽固醇分別采取措施。

方案：1、對(duì)于內(nèi)源性膽固醇要限制膽固醇攝入量小于300mg/日，膽固醇含量，動(dòng)物的腦、蛋類＞魚子、蟹子＞動(dòng)物內(nèi)臟＞魚肉

2、對(duì)于外源性膽固醇要降低飲食中脂肪占總熱量的比例，升高不飽和脂肪酸比例，使不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比值大于1.8，以減少合成膽固醇原料

3、低膽固醇低脂飲食可使血漿中維生素A、D、E下降，要注意補(bǔ)充

Ⅱb型及Ⅲ型高脂蛋白血癥

食療根據(jù)：Ⅱb型β脂蛋白（即低密度脂蛋白)和前β脂蛋白（即極低密度脂蛋白)均增高，Ⅲ型血漿中甘油三酯可達(dá)150~1000mg/dl，原則為限制碳水化合物，限制并調(diào)整脂肪和膽固醇

方案：1、限制總熱量，控制體重至理想水平

2、限制碳水化合物，特別是蔗糖、蜂蜜、甜食等的攝入，使其少于總熱量的60%

3、控制脂肪和膽固醇的攝入，脂肪攝入量小于總熱量的20%

4、建議高蛋白飲食，尤其是大豆蛋白

5、這種膳食缺鐵，應(yīng)多吃含鐵食物，如芝麻、大豆、芹菜、菠菜、海帶、木耳、茶葉。

Ⅳ型高脂蛋白血癥

食療根據(jù)：血漿中甘油三酯水平升高，膽固醇正常，前β脂蛋白異常增高，β脂蛋白不增高，無乳糜微粒，伴隨糖耐量低和高尿酸，重點(diǎn)控制熱能和碳水化合物。

方案：1、控制熱能攝入，使體重達(dá)到理想水平。

2、控制碳水化合物為總熱量的50%~60%或小于5g/kg，不吃甜食、糖果。

3、膽固醇攝入量為300~500mg/日，相當(dāng)于每周3個(gè)雞蛋或150g內(nèi)臟。

4、在不增加體重的條件下，不限制蛋白質(zhì)和脂肪比例，多食含不飽和脂肪酸的食物。

Ⅴ型高脂蛋白血癥 

食療根據(jù)：血漿中甘油三酯水平升高或顯著升高，前β脂蛋白升高，膽固醇水平升高或正常，原則為限制食物脂肪和碳水化合物攝入，適當(dāng)限制膽固醇，控制熱能攝入

方案：1、限制總熱量攝入，保持正常體重

2、限制脂肪在總熱量的20%以下

3、碳水化合物攝入量為占總熱量的50%~60%

4、膽固醇300~500mg/日

5、蛋白質(zhì)占總熱量的20%~24%

6、這種飲食可能出現(xiàn)缺鐵及脂溶性維生素缺乏，應(yīng)注意補(bǔ)充

高脂血癥的分階段飲食原則
飲食中若膽固醇及碳水化含物含量較高，易造成血中膽固醇及三酸甘油脂濃度過高，所以適當(dāng)?shù)娘嬍硵z取，有助于血脂控制。
在膽固醇的飲食治療方面可分２階段，第一階段之營(yíng)養(yǎng)成分，飽和脂肪酸要低于10%，而膽固醇含量每天要低于300毫克。如果在3個(gè)月的飲食控制后，膽固醇濃度仍未降至理想標(biāo)準(zhǔn)，則需進(jìn)入第二階段飲食，此時(shí)飽和脂肪酸要低于7%，而膽固醇每天要低于200毫克。經(jīng)過6 個(gè)月的飲食治療，若仍無法使膽固醇降至標(biāo)準(zhǔn)值則考慮開始藥物治療，(表一、二、三)
在三酸甘油脂方面，則是減少碳水化合物，甜食，和酒類的攝取。詳細(xì)的飲食控制方法，宜請(qǐng)教醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師決。(表四)

表 一
( 國(guó) 人 每 日 攝 取 量 在 300 毫 克 以 下 )

※ 每 100 公 克 食 物 含 膽 固 醇 量

表 二
日 常 食 物 中 脂 肪 含 量

每 100 克 食 物 中 脂 肪 含 量

表 三
此 飲 食 分 為 兩 個(gè) 階 段 :

表 四
日 常 食 物 中 碳 水 化 合 物 含 量

每 100 公 克 食 物 中 碳 水 化 合 物 含 量

高血脂的藥物治療:

血脂異常患者的飲食療法雖然十分重要，但不是每一位患者都能長(zhǎng)期堅(jiān)持，而且其降脂的作用也只有10%左右。所以，服用藥物調(diào)整血脂代謝，就成了必須采取也更樂于為患者接受的治療方法了。但飲食治療畢竟是控制血脂異常的基本防治對(duì)策，千萬不可誤認(rèn)為服用了調(diào)脂劑，便可無節(jié)制地享用高脂肪和高熱量的美味佳了，否則勢(shì)必得不償失。

近20年來血脂調(diào)整藥物種類繁多，各有特點(diǎn)，如何選擇有講究。

理想降脂藥物的選擇標(biāo)準(zhǔn)

§ 降脂效果尤其降膽固醇效果確切;

§ 應(yīng)用常規(guī)劑量在4～6周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高 HDL-C的作用;

§ 病人耐受性好, 不良反應(yīng)少見, 不產(chǎn)生嚴(yán)重的毒、副作用;

§ 已被證實(shí)能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡率;

§ 具有良好的成本效益比。

現(xiàn)有降脂藥的分類

膽酸螯合劑類(樹脂類)

煙酸及其衍生物類

苯氧芳酸類(貝特類)

HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)

多烯脂肪酸類(魚油類)

下面就各類的代表藥物及治療即制進(jìn)行詳盡闡述。

（1)樹脂類

代表藥物

 降脂機(jī)制：阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。

  陰離子堿性樹脂在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆的結(jié)合，且這類樹脂在腸道內(nèi)不能被吸收，從而膽酸從腸道的回吸收減少，隨糞便從腸道排出的膽酸增加，由此促使肝細(xì)胞增加膽酸合成。因膽固醇是肝細(xì)胞合成膽酸的原料，膽酸合成增加，肝細(xì)胞內(nèi)的膽固醇消耗就增加，肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇庫(kù)存量就減少，通過反饋機(jī)制，刺激肝細(xì)胞膜加速合成LDL受體，使肝細(xì)胞膜LDL受體數(shù)目增多，活性增強(qiáng)，以更多地與血流中的LDL結(jié)合，并攝入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，終于使血液中LDL減少；LDL重量的45％左右是膽固醇，從而血清LDL-C及TC水平降低。

  從腸道吸收膽固醇的過程中，需膽酸起乳化作用，膽酸被樹脂吸附隨糞便從腸道排出，勢(shì)必影響膽固醇從腸道的消化吸收。

【治療目標(biāo)】LDL-C↓↓↓, HDL-C↑,TG↓(?)

【適應(yīng)癥】FH (家族性高膽固醇血癥)，F(xiàn)CH(家族性混合性高脂血癥)

【副反應(yīng)】便秘、胃腸道不適、腹瀉、脂痢、腹痛及腸梗阻。

【藥物相互作用】減少酸性藥物的吸收。干擾葉酸、地高辛、華法林、
普羅布考、貝特類、他汀類及脂溶性維生素的吸收。

【聯(lián)合用藥】丙丁酚，煙酸類，貝特類，他汀類

（2)煙酸類

代表藥物

降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。

  抑制脂肪組織中以cAMP介導(dǎo)激活的激素敏感酶HTGL的活性,因而使脂肪組織中的脂解作用速度減慢, 造成血漿中游離脂肪酸濃度下降, 肝臟合成VLDL減少。

  煙酸在CoA的作用下可與甘氨酸合成煙尿酸,從而競(jìng)爭(zhēng)性阻礙肝細(xì)胞利用CoA合成膽固醇。

  促進(jìn)LPL的活性,加速脂蛋白中甘油三酯的水解, 因而其降TG的作用明顯強(qiáng)于其降膽固醇的作用。

  可能抑制肝臟對(duì)HDL的Apo-AI的降解，但不抑制對(duì)CE的攝取，從而在一定程度上升高HDL。

（2)煙酸類

【治療目標(biāo)】TG、VLDL-C、IDL-C↓↓↓;LDL-C↑(?)HDL-C↑(?)

【適應(yīng)癥】純合子型家族性高膽固醇血癥及除 I 型外的所有高脂血癥

【副反應(yīng)】潮紅，瘙癢，皮膚干燥，十二指腸潰瘍，胃腸道不適，痛風(fēng)， 黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高， ALT/AST升高。

【藥物相互作用】 β-阻滯劑，NSAID， 磺脲類，他汀類

【聯(lián)合用藥】樹脂類，貝特類

(3)貝特類

代表藥物

降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。

  通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細(xì)胞內(nèi)cAMP含量減少，抑制脂肪組織中以cAMP介導(dǎo)激活的激素敏感酶HTGL的活性, 因而使脂肪組織中的脂解作用速度減慢, 造成血漿中游離脂肪酸濃度下降, 肝臟合成VLDL減少。

通過激活屬于過氧化物酶體激活型增殖體受體(PPAR)，增加ApoAI、Apo AII及脂蛋白脂酶(LPL)的基因表達(dá)，減少Apo CIII的基因表達(dá)，從而增加血中的ApoAI、ApoAII、HDL及LPL的濃度，減少血中Apo CIII的濃度，導(dǎo)致血中CM及VLDL的加速降解，減低血中TG水平，進(jìn)而可降低血中顆粒小而致密的、富含TG的LDL水平。

通過激活屬于過氧化物酶體激活型增殖體受體(PPAR),增加LXL/RXR的基因表達(dá)，從而加速FC從巨噬細(xì)胞的流出，促進(jìn)RCT。

對(duì)HMG-CoA還原酶以及乙酰CoA膽固醇酰基移換酶(ACAT)均有抑制作用。

【治療目標(biāo)】 TG、VLDL-C、IDL-C↓↓↓; HDL-C ↑或↑↑,LDL-C ↑(?)

【適應(yīng)癥】III 型， 家族性高甘油三酯血癥（IV 型)，F(xiàn)CH (家族性混合性高脂血癥)

【副反應(yīng)】胃腸道不適，性欲減退，肌痛，膽結(jié)石，脫發(fā)，CK升高。

【藥物相互作用】華法令，口服避孕藥，他汀類

【聯(lián)合用藥】樹脂，煙酸，他汀類(Betteridge?)

【臨床研究】CDP, WHO, HHS, BECAIT

（4)他汀類

代表藥物

降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。

  HMG-CoA還原酶使HMG-CoA轉(zhuǎn)變成MCV，是一個(gè)在膽固醇體內(nèi)合成過程的限速步驟。HMG-CoA還原酶抑制劑化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸部分，與HMG-CoA極為相似，對(duì)膽固醇生物合成限速酶—HMG-CoA還原酶有特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。從而減少膽固醇的生成。

  肝細(xì)胞表面的特異LDL受體，是脂蛋白循環(huán)的VLDL殘粒及LDL清除的主要途徑。而LDL受體的活性及合成LDL受體的速度與細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量呈反比。人體及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， HMG-CoA還原酶抑制劑能使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細(xì)胞合成LDL受體加速，使細(xì)胞膜LDL受體數(shù)目增多及活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血中VLDL殘粒及LDL的清除加速。

【治療目標(biāo)】 LDL-C↓↓↓,TG ↓↓; HDL-C ↑(?)

【適應(yīng)癥】高膽固醇血癥（FH, FCH)

【副反應(yīng)】胃腸道，皮疹，肌痛，疲勞，頭痛，CK升高，ALT升高，AST升高

【藥物相互作用】環(huán)胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素

【聯(lián)合用藥】樹脂，丙丁酚，(貝特類?)，(煙酸?)

（5)魚油類

魚油，又稱ω-3脂肪酸、多烯脂肪酸，主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)，以海魚油中含量最為豐富。

 油品分類

代表藥物

【降脂機(jī)制】抑制了肝內(nèi)脂質(zhì)及脂蛋白的合成，促進(jìn)膽固醇從糞便中排出。另外，它還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，減低冠心病的發(fā)病率。這很可能是通過影響前列腺素代謝、改善血小板及白細(xì)胞功能而起作用的。

【治療目標(biāo)】TG ↓↓,VLDL↓↓;LDL-C↓(?), HDL-C ↑ (?)

【適應(yīng)癥】輕度高甘油三酯血癥

【副反應(yīng)】魚腥味所致的惡心，一些患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；游離脂肪酸型海魚油制劑，長(zhǎng)期服用易發(fā)生胃腸道出血；酯型海魚油制劑，長(zhǎng)期服用易致視力下降。

高血脂治療的展望

（1)聯(lián)合用藥

目前，在不同的降脂藥物中，對(duì)于防治心血管病證據(jù)最充分、效果最顯著的無疑屬他汀藥物。但對(duì)相當(dāng)一部分高血脂患者來說，他汀藥物的單獨(dú)治療是不夠的。隨著血脂治療目標(biāo)的強(qiáng)化，對(duì)藥物有效性和安全性研究的開展，聯(lián)合用藥治療正在被越來越廣泛地接受和使用。

他汀藥物的肝毒性和肌肉毒性與劑量相關(guān)，隨著他汀藥物劑量的增加，肌酶或轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)異常的機(jī)會(huì)上升，副作用增加。

采用聯(lián)合用藥可以作為避免使用高劑量他汀藥物，更重要的是，聯(lián)合用藥有助于實(shí)現(xiàn)單一用藥所不能達(dá)到的治療目標(biāo)，使患者受益于不同藥物的相互補(bǔ)充，對(duì)高血脂進(jìn)行更好的治療。

（2)基因治療

近年來，生物技術(shù)迅猛發(fā)展，一種嶄新的降脂療法—基因治療應(yīng)運(yùn)而生。雖然此法離真正應(yīng)用到人體還有一段時(shí)間，但其優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，前景誘人。

基因治療是指利用特定的重組DNA, 在基因水平對(duì)疾病進(jìn)行的一類方法。

主要包括：

（1)基因表達(dá): 將正�；�因?qū)�入靶�?xì)胞并使之表達(dá), 以治療內(nèi)源基因所致的異常;

（2)基因置換: 通過同源重組方法, 用外源性正常基因代替突變的基因或序列;

（3)基因添加: 在特定靶細(xì)胞中加入該細(xì)胞不具有的能產(chǎn)生特殊功能的基因, 用以對(duì)抗異�；�因的病理影響;

(4)基因抑制: 利用反義核酸技術(shù)降低變異基因的表達(dá)。

    肝臟移植治療純合子家族性高膽固醇血癥(fhypercholesterolemia,FH)的成功證實(shí)一個(gè)重要的原理, 選擇性使LDL受體在肝臟中表達(dá)重現(xiàn)可使FH者伴隨的血脂異常明顯得到改善。同理, 應(yīng)用體基因轉(zhuǎn)移的方法, 使重建的LDL受體在患者肝細(xì)胞上表達(dá),可達(dá)到同樣的效果。

    基因療法治療遺傳性疾病是很有希望的, 而純合子家族性高膽固醇血癥是早期開展和應(yīng)用基因療法最好的適用癥之一。這是因?yàn)镕H具有以下有利因素:

(1)  已分離出正常的基因。

(2)  器官移植已提示單一臟器(如肝臟)的重建能產(chǎn)生良好效果。

(3)  通過連續(xù)測(cè)定血脂易于監(jiān)測(cè)治療的生化療效。

(4)  純合子FH的基因型與表型的關(guān)系提示部分基因重建具有治療效果。

(5)  該病重型患者, 采用常規(guī)治療無效, 且患者常在童年夭折。

(6)  已建立了可靠的動(dòng)物模型, 如Watanabe遺傳性高脂血癥兔(WHHL)。

  基因治療的關(guān)鍵是進(jìn)行基因轉(zhuǎn)移, 必須將外源性基因準(zhǔn)確導(dǎo)入靶細(xì)胞, 并在其中安全、忠實(shí)、長(zhǎng)效地表達(dá)。根據(jù)實(shí)施方式不同可分為離體法(exvivo)和體內(nèi)法(in vivo)。

（一) 離體基因治療

離體基因治療方法亦稱間接法。它是將患者的某種組織或細(xì)胞(如成纖維細(xì)胞、骨髓、肝細(xì)胞、外周血干細(xì)胞、甚至腫瘤細(xì)胞)取出體外, 在短期培養(yǎng)的條件下轉(zhuǎn)入目的基因, 還可進(jìn)行篩選和富集含有外源基因的細(xì)胞, 然后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

 基因療法的早期典范是： 在體外將自身的細(xì)胞與逆轉(zhuǎn)錄病毒組合修飾,然后再移植到病人體內(nèi)。應(yīng)用該法可使病人的肝臟內(nèi)LDL受體基因再現(xiàn)。其方法是, 先切除一小塊肝組織, 給該組織灌注膠原酶使肝細(xì)胞分離, 將肝細(xì)胞與含有LDL受體的逆轉(zhuǎn)錄病毒一起進(jìn)行培養(yǎng), 用胰蛋白酶回收細(xì)胞, 并經(jīng)門靜脈輸入患者體內(nèi)。

該方法首先是在WHHL兔上試用成功，具有降低血漿膽固醇作用。但可能由于機(jī)體對(duì)同源細(xì)胞或?qū)θ薒DL受體蛋白有免疫反應(yīng)，LDL受體迅速被破壞,導(dǎo)致被移植的LDL受體功能持續(xù)時(shí)間短暫。

在人體上進(jìn)行離體基因治療的具體方法是, 在手術(shù)室將病人的肝葉切除一小部分(約為總個(gè)肝臟的10-15%), 并在下腔靜脈放置導(dǎo)管。用膠原酶灌注已切除的肝組織, 使肝細(xì)胞分離。然后漿肝細(xì)胞放在平皿中培養(yǎng)2天, 并與重組逆轉(zhuǎn)錄病毒暴露12-16小時(shí)。洗脫病毒, 用胰蛋白酶分離肝細(xì)胞, 最后將肝細(xì)胞經(jīng)導(dǎo)管輸入病人體內(nèi), 導(dǎo)管在幾天后拔出。應(yīng)用這種方法已治療了3例病人, 預(yù)計(jì)使肝細(xì)胞重建LDL受體2-10%,療效持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月, 無明顯并發(fā)癥。應(yīng)該指出的是, 目前該方法還只能作為一種輔助療法, 必需配有其他治療(包括藥物治療), 并不排除隨后應(yīng)進(jìn)行的肝移植。

（由于逆轉(zhuǎn)錄病毒載體只能轉(zhuǎn)染增殖細(xì)胞, 而不能轉(zhuǎn)染非增殖的細(xì)胞, 所以近年來人們發(fā)現(xiàn)腺病毒可能是更為理想的載體, 因?yàn)橄俨《据d體可轉(zhuǎn)染非生長(zhǎng)期的肝細(xì)胞。這樣可避免進(jìn)行肝切除術(shù)或靜脈注射四氯化碳損傷肝細(xì)胞。)

（二)體內(nèi)基因治療

離體基因治療雖有一定的療效, 但有其局限性:

(1)  需要外科手術(shù);

(2)  療效直接與基因重構(gòu)的有效率相關(guān), 即受已被基因修飾且輸入病人體內(nèi)的肝細(xì)胞數(shù)目限制, 而這種肝細(xì)胞只占2-5%。

由于這些缺點(diǎn), 該法難以用來治療眾多的雜合子FH病人。所以, 應(yīng)建立更有效的臨床實(shí)用方法, 即直接將LDL受體基因輸入病人肝臟,使肝臟能表達(dá)出所需要的功能蛋白質(zhì)即LDL受體。這種體內(nèi)基因治療方法又稱直接法, 是一種很有希望的基因治療方法。

 有人設(shè)計(jì)了一種可溶性DNA攜帶系統(tǒng), 可使外源性基因定向轉(zhuǎn)移至肝細(xì)胞并在其中表達(dá)。其基本原理是利用去涎酸糖蛋白受體(一種以很高水平表達(dá)于肝細(xì)胞的特異性跨膜受體)。將血清類粘蛋白亦稱去涎酸α-酸性糖蛋白(為去涎酸糖蛋白受體的高親和性配基)與多聚賴氨酸以共價(jià)形式相連, 再與帶有目的基因的表達(dá)載體連接, 即構(gòu)成了定向于肝的可溶性DNA轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。此系統(tǒng)已被證明能在體內(nèi)將外源性基因轉(zhuǎn)移至肝細(xì)胞在其中表達(dá), 通過部分肝切除剌激肝細(xì)胞增殖還可使外源基因在體內(nèi)持續(xù)表達(dá)。

    早期的動(dòng)物試驗(yàn)表明, 直接輸入DNA-蛋白質(zhì)復(fù)合物可產(chǎn)生如下結(jié)果: (1)注射后幾分鐘內(nèi)復(fù)合物從血液中被清除; (2)在肝細(xì)胞內(nèi)的過程主要是由受體介導(dǎo); (3)輸入后12-72小時(shí), 重組基因在肝細(xì)胞上表達(dá)。(4)在兔體中可使血清膽固醇水平下降20%-30%。

估計(jì)在不久的將來該方法會(huì)應(yīng)用于臨床。但是, 在應(yīng)用于臨床之前, 其方法尚需要進(jìn)一步改進(jìn), 以便能獲得:

(1)  轉(zhuǎn)基因表達(dá)持續(xù)時(shí)間大于6天;

（2)增加基因表達(dá)的效率。

結(jié)束語：

目前，在血脂代謝、高脂血癥的發(fā)病機(jī)制、以及新型藥物的研究開發(fā)方面都取得了很大進(jìn)展，涌現(xiàn)出一批降脂新藥和新的治療方法。但由于高血脂癥是多種因素長(zhǎng)期綜合作用導(dǎo)致代謝紊亂的結(jié)果，所以到目前為止，還沒有一種藥物能使高脂血癥藥到病除，一勞永逸。都需要較長(zhǎng)期服用才能維持降脂效果，這樣不可避免地帶來一些副作用。

同時(shí)由于高血脂危害大，徹底治療困難，我們應(yīng)該在平時(shí)生活中就應(yīng)該加以注意，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做到提前預(yù)防。對(duì)于患有高血脂的病人，應(yīng)該及時(shí)采取一些治療措施，采用科學(xué)的治療方法，依據(jù)高脂血癥的不同類型選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟�同時(shí)堅(jiān)持飲食療法和體育鍛煉，把高血脂對(duì)人體的危害降到最低。

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部分信息來源

 中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化網(wǎng)

 醫(yī).學(xué)全在線;中國(guó)血脂網(wǎng)

 中國(guó)三九網(wǎng)

 中國(guó)健康網(wǎng)

 生物谷