原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見(jiàn)，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)并未引起人們的重視，根據(jù)國(guó)內(nèi)教科書(shū)報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1％左右。由于B超，CT等影像學(xué)檢查的廣泛開(kāi)展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高。然而膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別。在印度Gupta報(bào)告膽囊癌的發(fā)病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國(guó)在消化道腫瘤中位于直腸、結(jié)腸、胰腺和胃后，占消化道腫瘤的3％。膽囊癌病人的女性發(fā)病率高于男性，50歲以上者占90％。
膽囊癌病人臨床上缺乏特異性表現(xiàn)。多數(shù)被誤診為膽囊炎、膽石癥。這類病人在出現(xiàn)右上腹痛、右上腹包塊或貧血等癥狀時(shí)病情常常已屬晚期。近年來(lái)診斷水平提高主要依靠現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)展和對(duì)本病認(rèn)識(shí)的加深。
1．超聲檢查：B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷，可反復(fù)使用，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75％～82．1％，應(yīng)為首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來(lái)，人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問(wèn)題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度。因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。
2．CT掃描：CT掃描對(duì)膽囊癌的敏感性為50％，尤其對(duì)早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。CT影像改變可分三種類型：①壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入腔內(nèi)，膽囊腔存在。③實(shí)變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤(rùn)增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊。如果腫瘤侵犯肝臟或肝門(mén)、胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示。
3．彩色多普勒血流顯像：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，在膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征。
4．ERCP：有人報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70％～90％，但ER－CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊。其影像表現(xiàn)可分三種情況：(1)膽囊膽管顯影良好：多為早期病變，典型病例可見(jiàn)膽囊充盈缺損或與囊壁相連、基底較寬的隆起病變。膽囊壁浸潤(rùn)者可見(jiàn)囊壁僵硬或變形。(2)膽囊不顯影：多屬中晚期病例。(3)膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴(kuò)張已是晚期征象。
5．細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種。直接活檢的方法有：B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺、PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)、經(jīng)腹腔鏡等方法。采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導(dǎo)下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。文獻(xiàn)報(bào)告的細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率雖不高，但結(jié)合影像學(xué)檢查方法，仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作出診斷。
6．腫瘤標(biāo)記物：在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究的報(bào)告中，膽囊癌的CEA陽(yáng)性率為100％。進(jìn)展期膽囊癌患者血清CEA值可達(dá)9．6ng/ml，但在早期診斷無(wú)價(jià)值。CA19-9、CA125、CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。
1．膽囊癌的外科治療原則
(1)隱匿性膽囊癌的根治性手術(shù)原則，隱匿性膽囊癌是指術(shù)前，術(shù)中均未得出診斷，而在因“良性”疾病行膽囊切除術(shù)后由病理切片確診為膽囊癌者。由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問(wèn)題為是否需要再次行根治手術(shù)。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移首先累及膽囊三角及沿膽總管分布之淋巴結(jié)。而位于膽囊頸，尤其是膽囊管的癌腫，由于位置鄰近膽囊三角，故較早發(fā)生上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。因此，位于膽囊頸、膽囊管的隱匿性膽囊癌，無(wú)論其侵犯至膽囊壁的哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于浸潤(rùn)深度超過(guò)肌層，切緣陽(yáng)性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。
(2)膽囊癌的根治手術(shù)；由于膽囊癌患者就診時(shí)往往已不是早期，據(jù)大宗病例分析，能獲根治性切除的膽囊癌只占23％左右。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月。故有些外科醫(yī)生對(duì)膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。近年來(lái)，由于對(duì)膽囊癌根治性手術(shù)的開(kāi)展，術(shù)后5年生存率已有顯著的提高。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃。肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。淋巴結(jié)清掃根據(jù)其匯流途徑和轉(zhuǎn)移情況而定。一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)。早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)。
(3)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：對(duì)于無(wú)法根治的晚期膽囊癌病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌較突出的問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流方法有膽管空腸吻合術(shù)等，但由于局部癌腫浸潤(rùn)往往較深，尤其是伴有肝門(mén)部浸潤(rùn)者，膽腸內(nèi)引流術(shù)常不易進(jìn)行。對(duì)此類病人，可行架橋內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。對(duì)于肝門(mén)部侵犯嚴(yán)重而無(wú)法行上述手術(shù)者，可采用刮吸法切開(kāi)右肝，尋找右肝的擴(kuò)張肝管，以便行置管引流。
2．放療：僅做為一種輔助手段應(yīng)用于手術(shù)后或已無(wú)法切除的病例。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。
3．化療：膽囊癌對(duì)各種化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術(shù)后輔助治療。常用的藥物有ADM、5-FU、MMC等。(六)預(yù)后 膽囊癌的5年生存率甚低，約2％～5％；80％以上的病人可死于1年之內(nèi)。如膽囊癌僅侵及粘膜和粘膜下層，作膽囊切除術(shù)的預(yù)后較好，有人報(bào)道此組病人5年生存率可達(dá)40％～64％。故預(yù)后好壞關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療。
膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見(jiàn)是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3．3％～50％。國(guó)內(nèi)大宗資料報(bào)告20％～82．6％的膽囊癌合并有膽結(jié)石，國(guó)外報(bào)告則高達(dá)54．3％～100％。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1．0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2．4，結(jié)石直徑、在30mm以上者的幾率可高達(dá)10％。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。
膽囊癌發(fā)生在底部多見(jiàn)，頸部次之，體部較少。組織學(xué)上腺癌占80％，未分化癌占6％，鱗癌占3％，混合癌占1％。膽囊癌可直接浸潤(rùn)周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道、血循環(huán)、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植。晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少。
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膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。由于絕大多數(shù)病人均伴有膽囊結(jié)石，故臨床發(fā)生的疼痛與結(jié)石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性鈍痛。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。當(dāng)膽囊管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟或鄰近器官時(shí)，有時(shí)可在上腹部捫及堅(jiān)硬腫塊。如癌腫侵犯十二指腸，可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀。
