一、定義:
腎病綜合征(nephritic syndrome NS),任何原因引起:尿蛋白≥3.5g/d;血漿白蛋白≤30g/L;水腫;血脂升高,都稱為腎病綜合征。其中大量尿蛋白、血漿低白蛋白為診斷必須。血漿低白蛋白、水腫、血脂升高是由于大量尿蛋白所致。
二、病因:
腎病綜合征根據(jù)引起腎病綜合征的病因,腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。以原發(fā)性腎臟病所致的腎病綜合征更為常見。
常見病因如下:
分類 | 兒童 | 青少年 | 中老年 |
原發(fā)性 | 微小病變型腎病 | 系膜增生性腎小球腎炎 | 膜性腎病 |
系膜毛細(xì)血管型腎小球腎炎 | |||
局灶性節(jié)段性腎小球硬化 | |||
繼發(fā)性 | 過敏性紫癜腎炎 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 | 糖尿病腎病 |
乙肝相關(guān)腎炎 | 腎淀粉樣變性 | ||
乙肝相關(guān)腎炎 | 骨髓瘤性腎病 | ||
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| 淋巴瘤或?qū)嶓w瘤 |
三、病理生理改變:
1.大量蛋白尿 腎小球基底膜損害,基底膜濾過孔徑改變,分子屏障受損;腎小球基底膜所帶的負(fù)電荷減少或消失,電荷屏障受損。
2.血漿蛋白減少 大量蛋白從尿中丟失;胃腸道水腫影響消化吸收;肝臟水腫,合成蛋白(特別是白蛋白)減少;腎小管分解蛋白增加。
3.水腫 低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降,血管內(nèi)水份進(jìn)入組織引起水腫;患者腎臟排出鈉水的能力下降,造成鈉水潴留。
4.高脂血癥 肝臟合成脂蛋白增加,分解脂蛋白減少,分解減少作用更為重要。
5.高凝狀態(tài) 有效血容量減少,血液濃縮;利尿劑使用;高脂血癥;血小板功能亢進(jìn);抗凝物質(zhì)從尿中丟失,凝血與抗凝系統(tǒng)失衡;糖皮質(zhì)激素治療。
6.免疫功能低下 蛋白丟失,吸收障礙,營(yíng)養(yǎng)不良;補(bǔ)體丟失;免疫球蛋白丟失;糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療。
四、原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型以及臨床特征
1.微小病變型腎病 主要是腎小球基底膜負(fù)電荷減少或消失,電荷屏障受損。光鏡下腎小球基本正常;免疫熒光陰性;電鏡下可見上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)足突廣泛融合。本型患者約30%~40%可自發(fā)緩解,90%對(duì)激素治療敏感,首次治療緩解后約60%復(fù)發(fā),即便是自發(fā)緩解者也容易復(fù)發(fā)。反復(fù)復(fù)發(fā)可出現(xiàn)系膜增生、局灶性階段性硬化,治療難度增加。
2.系膜增生性腎炎 光鏡下,2~3μm的切片上,系膜細(xì)胞增加(每一系膜區(qū)超過3個(gè)細(xì)胞)或系膜基質(zhì)增加(系膜區(qū)寬度超過一個(gè)毛細(xì)血管直徑);免疫熒光顯示:系膜區(qū)有IgA、或IgG、IgM 沉積,如果系膜區(qū)為IgA沉積為主,稱為 IgA腎病,如果以IgG、IgM為主,稱為非IgA系膜增生性腎炎。電鏡下可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。本型在我國(guó)發(fā)病率高,輕度系膜增生患者,多數(shù)對(duì)激素治療敏感,中度系膜增生患者,少部分對(duì)激素治療有反應(yīng),重度增生患者,對(duì)激素治療反應(yīng)差。
1.系膜毛細(xì)血管增生性腎炎 光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生,可插入到腎小球基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間,腎小球基底膜、增生的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞三者構(gòu)成“雙軌征”。免疫熒光顯示:IgG、C3在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。本型患者血尿多見,50%~70%的患者補(bǔ)體C3持續(xù)降低,對(duì)治療反應(yīng)差,腎功能惡化快。
2.模性腎病光鏡下Masson染色,早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)有嗜復(fù)紅小顆粒,進(jìn)一步發(fā)展成釘突形成(銀染),以后釘突逐漸融合,基底膜增厚,繼而腎小球纖維化。免疫熒光顯示:IgG、C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積,電鏡下早期可見基底膜上皮側(cè)有電子致密物沉積。本型患者中約有20%~35%的患者能自發(fā)緩解,在釘突出現(xiàn)之前,一半以上的患者對(duì)激素治療敏感;啄ぴ龊裾邔(duì)激素治療反應(yīng)差。本型患者交易并發(fā)靜脈血栓形成。
3.局灶性階段性腎小球硬化 光鏡下受累節(jié)段系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮間質(zhì)纖維化。免疫熒光顯示:IgM、C3在病變節(jié)段成團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突融合。本型患者部分并發(fā)近曲腎小管損害,尿中出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿。對(duì)激素反應(yīng)慢,僅有不足一半患者經(jīng)激素治療得到臨床緩解。
五、診斷與鑒別診斷
診斷包括:是否能確診為腎病綜合征;是原發(fā)性還是繼發(fā)性;原發(fā)性患者是那種病理類型;有無并發(fā)癥發(fā)生。
原發(fā)性腎病綜合征需要與下列疾病鑒別:
1.過敏性紫癜腎炎
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
3.乙肝相關(guān)腎炎
4.糖尿病腎病
5.多發(fā)性骨髓瘤腎病
六、治療
1.一般治療 嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥患者需要臥床休息。水腫消失后可下床活動(dòng),但是以不感到累為度。
飲食治療 有水腫、低蛋白血癥者應(yīng)低鹽飲食(<3g/d);蛋白每日每公斤體重1g,以優(yōu)質(zhì)f1411.cn/shouyi/蛋白為主;熱量每日每公斤體重不應(yīng)少于30~35kcal。
2.對(duì)癥治療
2.1 利尿消腫 常用速尿口服或靜脈給藥,防治水、電解質(zhì)紊亂。可加用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯。避免利尿過猛發(fā)生低血壓或血栓形成。
2.2 滲透性利尿 一醫(yī)學(xué).全在線f1411.cn般使用不含鈉的低分子右旋糖酐、淀粉代血漿。增加血漿膠體滲透壓,吸引組織水分產(chǎn)生利尿,配合速尿利尿效果更好。白蛋白一般不宜作為滲透性利尿劑。
2.3 減少尿蛋白 ACEI通過降低腎小球?yàn)V過壓、降低毛細(xì)血管通透性等作用減少尿蛋白。AⅡ拮抗劑也有同樣效果,且無干咳副作用。
3.主要治療
3.1 糖皮質(zhì)激素治療 通過抑制炎癥反應(yīng)、免疫反映、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌產(chǎn)生利尿消腫、減少尿蛋白。常用方法:強(qiáng)的松每日每公斤體重1mg于早晨8點(diǎn)一次口服。起始劑量要足、減量要慢、維持時(shí)間要長(zhǎng)。如肝臟病變,可口服強(qiáng)的松龍。長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松要避免類固醇糖尿病,對(duì)體重增長(zhǎng)過快者,要控制飲食防止糖尿病發(fā)生;補(bǔ)充鈣鎂,防治股骨頭病變。
3.2 細(xì)胞毒藥物 常用環(huán)磷酰胺,累積量6~8g。常見副作用有胃腸道反應(yīng),骨髓抑制,出血性膀胱炎。
3.3 環(huán)孢素A 常用量為每日每公斤體重5mg。副作用有肝腎損害。
3.4 麥考酚嗎乙酯(驍悉) 常用量為1.5~2g/d,分兩次口服。
4. 針對(duì)不同的病理類型,目前循證醫(yī)學(xué)提出的治療方案如下:
4.1 微小病變型腎病 絕大多數(shù)對(duì)激素敏感,但是易復(fù)發(fā)。加用細(xì)胞毒藥物可減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。
4.2 膜性腎病 循證醫(yī)學(xué)共識(shí):激素需要聯(lián)合細(xì)胞毒藥物;早期部分患者對(duì)激素敏感;腎功能惡化血肌肝大于350μmol/L或腎活檢有明顯纖維化者,不應(yīng)給予激素、細(xì)胞毒藥物治療;預(yù)防血栓形成。
4.3 局灶性階段性腎小球硬化 循證醫(yī)學(xué)證明,30%~50%的患者對(duì)激素治療有效,但是起效慢,需要根據(jù)病情,延長(zhǎng)激素療程。
4.4 系膜毛細(xì)血管增生性腎炎 成人患者對(duì)激素、細(xì)胞毒藥物治療無反應(yīng)。目前尚無肯定有效的治療措施。
七、并發(fā)癥治療
1. 感染因患者免疫功能低下,容易并發(fā)感染,感染多為細(xì)菌引起,但是也可是病毒甚至是真菌。沒有感染跡象的腎病綜合征患者,無需使用抗生素預(yù)防感染。感染發(fā)生后,使用無腎毒性、強(qiáng)效抗生素。需要防止真菌感染。嚴(yán)重感染難以控制時(shí),根據(jù)情況停用或減少激素用量。
2. 血栓、栓塞因患者血液處于高凝狀態(tài),很易并發(fā)血栓形成,當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí),需要使用肝素預(yù)防血栓形成;血栓形成后,盡早尿激酶溶栓治療。
3. 急性腎功能衰竭因常有血容量不足、腎血流灌注減少;蛋白尿在腎小管形成管型,阻塞腎小管;治療藥物對(duì)腎臟的不利影響,患者易發(fā)急性腎功能衰竭。治療如下:早期袢利尿劑;利尿無效可血液投析;原發(fā)病治療;堿化尿液。
4. 低蛋白血癥主要是減少尿蛋白,也可選用中藥黃芪增加肝臟蛋白合成。