鑒別診斷
細(xì)菌性腦膜炎必須與無菌性腦膜炎(特別是病毒性)以及腦炎作鑒別。診斷主要依靠腦脊液檢查的發(fā)現(xiàn)(見表165-3，及下文急性病毒性腦炎與無菌性腦膜炎)。由于抗生素的廣泛應(yīng)用(例如用于治療輕度呼吸道感染)，未經(jīng)徹底治療的細(xì)菌性腦膜炎已經(jīng)成為診斷上的一個問題，因為即使腦膜刺激征已見消退，腦脊液發(fā)現(xiàn)也趨向正常，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果陰性，而感染仍可持續(xù)。緩慢發(fā)展的臨床癥狀與異常的腦脊液發(fā)現(xiàn)通常能將亞急性腦膜炎與急性細(xì)菌性腦膜炎區(qū)分開來。
落基山斑疹熱以及其他立克次體病(如斑疹傷寒)能引起發(fā)熱，頭痛，斑狀或瘀點(diǎn)狀皮疹以及譫妄，后者可進(jìn)展為昏迷(參見第159節(jié))。不過，本病的斑疹與腦膜炎雙球菌性菌血癥的皮疹不同，是從腕部或踝部先開始，而且腦脊液也正常，或有不重的淋巴細(xì)胞增多現(xiàn)象。
鉤端螺旋體病能引起無菌性腦膜炎，伴發(fā)熱，肌痛，頭痛與虛性腦膜炎，繼而出現(xiàn)皮疹以及肝，腎損害。重要的診斷線索是接觸過受鼠，狗，豬，牛尿污染的水或土壤(參見第157節(jié)鉤端螺旋體病)。
自由生活的阿米巴可感染在溫水湖中游泳的人，引起化膿性且往往能致命的阿米巴性腦膜腦炎。在未經(jīng)離心的腦脊液的濕片中可發(fā)現(xiàn)游動的阿米巴，可將阿米巴作培養(yǎng)。聯(lián)合應(yīng)用靜脈與鞘內(nèi)注射兩性霉素B(劑量見下文亞急性與慢性腦膜炎的治療)有時能挽救生命。
亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(參見第208節(jié))可引起發(fā)熱，散在的皮膚病變，局灶性栓塞性梗塞以及腦脊液細(xì)胞增多癥。神經(jīng)障礙的腦卒中樣發(fā)病提示栓塞，而不是靜脈性梗塞，后者的發(fā)展不會那樣突然。
腦膜周圍的感染或炎癥(例如乳突炎，硬膜外膿腫)可引起發(fā)熱，腦脊液細(xì)胞增多癥以及有時腦脊液壓力的增高(例如繼發(fā)于靜脈炎的橫竇血栓形成)。雖然腦脊液涂片與培養(yǎng)均陰性，但治療應(yīng)包括抗生素以及感染結(jié)構(gòu)的外科手術(shù)引流。
虛性腦膜炎(meningismus)可發(fā)生在患肺炎或痢疾桿菌感染的幼兒中，不伴腦脊液的異常。嬰兒中一些非特異性的感染可以引起一些非特異性的癥狀(如倦怠，易激惹)，伴有或不伴發(fā)熱，需要腰穿來排除腦膜炎。
鉛中毒腦病可擬似細(xì)菌性腦膜炎，但通常發(fā)病較少暴發(fā)性，發(fā)熱也不常見，而且腦脊液糖定量也正常(參見第263節(jié)鉛中毒)。
化學(xué)性腦膜炎可見于皮樣腫瘤或顱咽管瘤病例，當(dāng)腫瘤中角樣蛋白樣成分滲漏進(jìn)入腦脊液即可引起間歇偶發(fā)的腦膜炎癥狀。一般無發(fā)熱。鞘內(nèi)注射化療藥物，脊髓麻醉劑與脊腔造影劑也可以刺激腦膜。不過總是應(yīng)該排除感染。
Mollaret腦膜炎是一種罕見的，自限的，時常復(fù)發(fā)的腦膜炎，特征是腦脊液中可找到大的內(nèi)皮細(xì)胞。也可見多形核中性白細(xì)胞，后期為淋巴細(xì)胞所取代。某些病例可能是由于Ⅰ型單純皰疹病毒感染。
急性小腦出血或梗死可以引起小腦扁桃體(枕骨大孔)疝，造成頸項強(qiáng)直，并繼發(fā)阻塞性腦積水，木僵，昏迷與死亡。如出現(xiàn)發(fā)熱，可與腦膜炎相混淆。若作腰穿可促發(fā)災(zāi)難性后果。涉及后顱凹結(jié)構(gòu)的神經(jīng)障礙是診斷的線索。CT或MRI能提供明確的診斷(參見第179節(jié)小腦的結(jié)構(gòu)性病變)。
預(yù)后和預(yù)防
及早開始的抗生素治療與支持性治療使急性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率降低到10%以下。不過，若治療延遲，或發(fā)生在老年人或新生兒中，則腦膜炎往往致命。周圍血象中白細(xì)胞計數(shù)的降低是預(yù)后不良的標(biāo)志。持續(xù)的白細(xì)胞減少癥，治療的延誤以及Waterhouse-Friderichsen綜合征的發(fā)生都使存活的機(jī)會減少。幸存者偶爾可表現(xiàn)出顱神經(jīng)受損或腦梗死的體征，反復(fù)的抽搐發(fā)作，或精神發(fā)育遲緩。
在腦膜炎雙球菌性腦膜炎發(fā)生流行時，為防止在密集人群中發(fā)生流行，可應(yīng)用腦膜炎雙球菌疫苗。病人家屬，醫(yī)護(hù)人員或其他與病人有密切接觸者都應(yīng)采取預(yù)防性治療，利福平連用48小時(成人600mg，每12小時1次；兒童10mg/kg，每12小時1次；＜1個月的嬰兒，5mg/kg，每12小時1次)。米諾環(huán)素(minocycline)不太適宜作預(yù)防性用藥，因為可引起前庭功能不良反應(yīng)。針對B型流感嗜血桿菌的疫苗可保護(hù)年齡只有2個月的嬰兒。與B型流感嗜血桿菌性腦膜炎病例有過密切接觸的兒童與成人都應(yīng)接受口服利福平的治療，20mg/(kg.d)(每天總量不得超過600mg)，連用4天。
治療
初期治療 如果病情緊急，在開通靜脈輸液線路并抽血送血培養(yǎng)檢查以后，應(yīng)立即憑經(jīng)驗應(yīng)用多種抗生素治療。腰穿可以等到以后再進(jìn)行。治療應(yīng)包括第三代頭孢菌素(如頭孢三嗪或頭孢氨噻肟)，因為對所有年齡組病例中常見的腦膜炎致病菌都有高度療效。不過，由于對頭孢三嗪與頭孢氨噻肟出現(xiàn)抗藥性的肺炎雙球菌菌株愈來愈多見，通常加用萬古霉素，與利福平合用或不合用都可。如欲覆蓋利斯特菌屬可加用氨芐青霉素。隨著新的抗藥性型式的出現(xiàn)，以及新的抗生素的發(fā)展，以上的用藥方案很可能也會起相應(yīng)的變化。當(dāng)腰穿腦脊液的報告來到后，抗生素治療應(yīng)作針對性的調(diào)整。www.med126.com
如果病情不緊急，則在治療開始前先應(yīng)立即作腰穿，但只有在CT排除顱內(nèi)占位性病變以后才能進(jìn)行。對腦脊液沉淀作革蘭氏染色通常能鑒別腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌，肺炎雙球菌，葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌。在腦脊液，血液，鼻咽部分泌物以及其他有關(guān)的體液標(biāo)本已經(jīng)送檢培養(yǎng)之后，應(yīng)立即開始抗生素治療。如果腦脊液涂片檢查不能明確判定菌屬，則應(yīng)根據(jù)表176-1中所列的方案憑經(jīng)驗先開始治療，一面等待腦脊液的血清學(xué)反應(yīng)與培養(yǎng)的結(jié)果。
應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素作為輔助治療能起幫助作用。及早應(yīng)用地塞米松(0.15mg/kg，靜脈注射，每6小時1次，連用2天)或其他抗炎癥藥物可能使重大的神經(jīng)后遺癥，包括患流感嗜血桿菌性腦膜炎兒童中的聽力喪失得以避免。在給第一劑抗生素前10～15分鐘先給地塞米松有可能抑制抗生素作用下細(xì)菌裂片激發(fā)的促炎癥性細(xì)胞因子的釋放。某些專家主張在成人病例中如果腦膜炎癥程度嚴(yán)重到足以引起精神狀態(tài)障礙，引起顱神經(jīng)障礙，引起CT片上腦水腫的表現(xiàn)，引起顱內(nèi)壓高過200mmH2 O，或在腦脊液涂片上看到許多嗜中性白細(xì)胞與許多致病菌，則都應(yīng)該應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如果腦脊液涂片上未找到致病細(xì)菌，應(yīng)考慮結(jié)核菌性腦膜炎或真菌性腦膜炎的可能，應(yīng)加用其他的抗生素，或停用腎上腺皮質(zhì)激素。如果培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，或在24～48小時后致病細(xì)菌被確定，應(yīng)停用激素，并重新評估抗生素的覆蓋面。如果只使用1天的腎上腺皮質(zhì)激素，則即便確定病因是病毒，真菌或結(jié)核菌也無妨大局。不過，如果繼續(xù)應(yīng)用激素，而同時不加用特殊的抗生素的有效覆蓋，則可使感染嚴(yán)重惡化，因此即使致病菌仍未能確定，激素也該停用。另外一個使用激素的相對禁忌證是免疫缺陷狀態(tài)后者常有伴發(fā)不典型感染的危險性。腎上腺皮質(zhì)激素還能阻礙萬古霉素進(jìn)入腦脊液。
如果懷疑為無菌性腦膜炎而且病情并不嚴(yán)重，則可以暫緩抗生素治療，待8～12小時內(nèi)重復(fù)檢查腦脊液(若病情有惡化應(yīng)提早復(fù)查腦脊液)。如果初期的粒細(xì)胞增多為主在復(fù)查時已轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞增多，糖定量仍保持正常，病人臨床情況看來也良好，則感染不大可能是由細(xì)菌所引起，抗生素治療可以繼續(xù)暫緩，等待培養(yǎng)報告出來后再作決定。不過，如果病人的情況比較嚴(yán)重，特別是曾有抗生素應(yīng)用史(可妨礙培養(yǎng)中的細(xì)菌生長)，則應(yīng)假定是屬于細(xì)菌性感染，并且憑經(jīng)驗給予覆蓋面充分的抗生素治療。
