第四節(jié) 胸壁腫瘤（tumor of chest wall)
概念
胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤。
分類：良性、惡性 原發(fā)性、繼發(fā)性
原發(fā)性胸壁腫瘤以肉瘤多見。
二、臨床表現(xiàn)
胸壁腫瘤早期多無癥狀。最參加癥狀：局部疼痛、壓痛和包塊。生長迅速、邊緣不清、疼痛多為惡性腫瘤。
三、診斷與鑒別診斷：
診斷根據(jù)病史、癥狀、腫塊的性質(zhì)、胸部X線片、胸部CT檢查、活檢；
四、治療
手術(shù)或放療、化療
膿胸（empyema)
一、概念：
膿胸：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。
分類：急性和慢性
化膿性、結(jié)核性、和特異病原性膿胸
全膿胸和限局性膿胸。
二、病因和病理：
致病菌多來自肺內(nèi)感染灶。
致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。
現(xiàn)葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌 增多。此外還有大腸桿菌，綠膿桿菌，腐敗性膿胸。
致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑：
1 直接侵入污染
2 經(jīng)淋巴途徑
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量滲出。早期膿液稀薄，含白細(xì)胞和纖維蛋白漿液性---膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，轉(zhuǎn)為膿性，纖維蛋白沉積---纖維素層不斷增厚，肺膨脹受限。
慢性期：
肉芽形成，纖維蛋白沉著機(jī)化，在壁臟層胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構(gòu)成膿腔壁。內(nèi)有膿液沉淀物和肉芽組織。肺組織受縛，胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸受限。
第一節(jié) 急性膿胸
一、臨床表現(xiàn)和診斷：
癥狀：高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，積膿多者可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。
體征：患側(cè)語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。
嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。
X線：大片致密陰影�？v隔向健側(cè)移位，斜形弧線形陰影，可有氣液平。
超聲：范圍、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出膿液，可診斷。觀察膿液性狀，質(zhì)地，味道。涂片，培養(yǎng)，藥敏。
二、治療：
原則：1、根據(jù)藥敏，選用有效抗生素。2、徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。3、支持治療。
排膿的方法：反復(fù)穿刺，注入抗生素。胸膜腔閉式引流。
閉式引流術(shù)的方法：一、經(jīng)肋間插管法，二、經(jīng)肋床插管法。
第二節(jié) 慢性膿胸
一、病因：
1、未及時(shí)治療，2、處理不當(dāng)，3、膿腔內(nèi)有異物存留，4、瘺未及時(shí)處理，或臨近感染灶反復(fù)感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是臟壁層胸膜纖維性增厚。嚴(yán)重影響肺功能。部分病人有杵狀指（趾)。
二、臨床表現(xiàn)和診斷：
慢性全身中毒癥狀 長期低熱，食欲減退，消瘦，貧血，低蛋白血癥等。有時(shí)有氣促、咳嗽、咳膿痰。
體檢、X線檢查。穿刺，培養(yǎng)。膿腔造影或瘺管造影，現(xiàn)有CT檢查可明確膿腔范圍。
三、診斷與鑒別診斷：
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸部X線片肋軟骨不顯影；
鑒別診斷：與胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎鑒別。
四、治療：
原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良，2、消滅致病原因和膿腔，3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能。
手術(shù)方法：1、改進(jìn)引流，2、胸膜纖維板剝脫術(shù)，3、胸廓成形術(shù)，4、胸膜肺切除術(shù)。
食管疾病
第一節(jié)食管癌
一、基本概念
食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是一種常見的消化道癌腫，起源于食管粘膜上皮細(xì)胞。
二、流行病學(xué)
我國食管癌發(fā)病率男必約為31.66/10萬，女性約為15.93/10萬
占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。
我國發(fā)病率以河南省為最高。
三、病因?qū)W
化學(xué)病因：亞硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏維生素A、B2、C。
煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素。
食管癌遺傳易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口處；
胸段：又分為上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至氣管分叉平面；
胸中段——自氣管分又平面至賁門口全長度的上一半；
胸下段——自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。
病理分型：
髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型（即硬化型)
擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移途徑：局部侵犯；淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移
表31-1 1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期（以后未再修訂)
分期 病變長度 病變范圍 轉(zhuǎn)移情況
早期 0 不定 限于粘膜層 無
I ＜3cm 只侵及粘膜下層 無
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌層 無
III ＞5cm 侵及肌層全層或有外侵 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
晚期 Ⅳ ＞5cm 有明顯外侵 有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
注：有時(shí)病變長度不完全與病變范圍相對(duì)應(yīng)
表31-2 國際抗癌聯(lián)盟（UICC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)
（與我國標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較)
國際TNM分期 分期標(biāo)準(zhǔn) 我國分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
T1：腫瘤只侵及粘膜加大 有層或粘膜下層 N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
T2：腫瘤侵及肌層 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
T3：腫瘤侵及管外膜 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
T4：腫瘤及鄰近器官
五、臨床表現(xiàn)
早期癥狀不典型
中期主要表現(xiàn)為進(jìn)行行吞咽困難
晚期表現(xiàn)為局部侵犯及轉(zhuǎn)移壓迫癥狀，惡病質(zhì)，嚴(yán)重的吞咽梗阻等
六、診斷及鑒別診斷
食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影。早期可見：
食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；
② 小的充盈缺損；
③ 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；
④ 小龕影。
中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬；
有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。
帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器：
作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，
早期病變陽性率可達(dá)90%—95%。
是一種簡便易行的普查篩選診斷方法。
纖維支氣管鏡：
①直視下觀察；
②直視下取活檢；
③染色檢查法。
需進(jìn)行鑒別診斷病種包括以下：
食管炎；
食管憩室；
食管靜脈曲張；
食管良性腫瘤；
賁門失馳癥；
食管良性狹窄；
七、如何進(jìn)行預(yù)防
病因?qū)W預(yù)防：
改良飲水（減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì))；
防霉去毒；
改變不良生活習(xí)慣；
應(yīng)用化學(xué)藥物（亞硝胺阻斷劑)。
發(fā)病學(xué)預(yù)防：
應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素)；
積極治療食管上皮增生；
處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。
大力開展防癌宣傳教育；
普及抗癌知識(shí)；
在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。
