第四節(jié) 血胸
胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸
發(fā)生率
出血的來(lái)源：
骨折斷端出血，肺破裂或裂傷出血，肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的出血，心臟或大血管及其分支的出血
病理生理變化及臨床表現(xiàn)：
取決于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循環(huán)功能障礙。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
診斷
受傷史，內(nèi)出血的癥狀，胸腔積液的體征，X線胸片
進(jìn)行性血胸：
①經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān)。
②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來(lái)的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見(jiàn)積血增長(zhǎng)。
④紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近。
⑤胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過(guò)200毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或第4～5小時(shí)以后仍每小時(shí)超過(guò)100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。
⑥凝固性血胸抽不出來(lái)，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來(lái)，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大。
治療
防治休克
及早清除胸膜腔積血
解除肺與縱隔受壓
防治感染；
開(kāi)胸探查
處理合并傷和并發(fā)癥
小結(jié)
胸部創(chuàng)傷的急救原則
① 恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能，
② 保持呼吸道通暢，
③ 補(bǔ)充血容量和止血，
④ 解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力，
⑤適時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。
需緊急處理的傷情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮動(dòng)胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng)；
③ 開(kāi)放性氣胸；
④ 張力性氣胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急診剖胸探查指證
1)、胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血：200毫升/小時(shí)，持續(xù)3小時(shí)以上。
2)、急性心臟壓塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3)、心臟大血管損傷出血。
4)、氣管支氣管破裂、食管破裂。
5)、嚴(yán)重肺裂傷經(jīng)過(guò)閉式引流及保守治療仍有漏氣。胸部大面積缺損
6)、浮動(dòng)胸壁
7)、胸腹聯(lián)合傷
胸壁疾病
第一節(jié) 漏斗胸（funnel chest)
概念
胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。
二、臨床表現(xiàn)
漏斗胸壓迫癥狀較輕者可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)
體形瘦弱 不好動(dòng) 易得上呼吸道感染
活動(dòng)時(shí)心慌 氣短 呼吸困難
三、診斷與鑒別診斷
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線片、胸部CT檢查；
四、治療
手術(shù)治療 早期手術(shù)效果較好
適應(yīng)年齡3～4歲后（3歲前有假性漏斗胸)
手術(shù)方法 胸骨抬舉法 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)
第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎（Tietze disease)
概念
非化膿性肋軟骨腫大，好發(fā)于2～4肋軟骨，病因不明。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀：局部疼痛，同側(cè)上肢活動(dòng)、咳嗽或轉(zhuǎn)身時(shí)疼痛加劇。
體征：局部肋軟骨輕度腫大隆起，局部壓痛。
三、診斷與鑒別診斷
診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸部X線片肋軟骨不顯影。
鑒別診斷：與胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎鑒別。
四、治療
對(duì)癥治療：止痛藥
手術(shù)治療：癥狀較重或不能排除腫瘤，手術(shù)切除腫大的肋軟骨。
第三節(jié) 胸壁結(jié)核（tuberculosis of chest wall)
概念
是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。
二、病理
結(jié)核蔓延至胸壁的主要途徑：
1、淋巴徑路：肺或胸膜結(jié)核通過(guò)淋巴系統(tǒng)至胸壁淋巴結(jié)，引起干酪樣變，破潰至胸壁其他組織，形成結(jié)核性膿腫。是胸壁結(jié)核最多見(jiàn)的一種發(fā)生徑路。胸骨旁有較多淋巴結(jié)，所以多見(jiàn)于該處。
2、直接播散：靠近臟層胸膜的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核直接蔓延至胸壁各層組織。胸壁結(jié)核與原發(fā)病灶相通或通過(guò)竇道相通。
3、血行轉(zhuǎn)移：結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)至肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，穿破骨皮質(zhì)形成膿腫或竇道。
啞鈴狀膿腫
竇道、潰瘍形成
二、臨床表現(xiàn)
胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。原發(fā)結(jié)核病變尚有活動(dòng)，可有結(jié)核中毒癥狀。
寒性膿腫
三、診斷與鑒別診斷
診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、局部活檢。
鑒別診斷：化膿性骨髓炎
四、治療
全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核治療。有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療。
手術(shù)治療：徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的胸膜，切開(kāi)所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，封閉殘腔。
寒性膿腫合并化膿性感染時(shí)，可先切開(kāi)引流，再行病灶清除術(shù)。
