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第1節(jié) 血壓
1． 血壓的測量方法有哪些？
血壓測量有兩種方法：①直接測量方法，即將特制導管經穿刺周圍動脈，送入主動脈，導管末端經換能器外接床邊監(jiān)護儀，自動顯示血壓數(shù)值。此法優(yōu)點是直接測量主動脈內壓力，不受周圍動脈收縮的影響，測得的血壓數(shù)值準確。缺點是需用專用設備，技術要求高，且有一定創(chuàng)傷，故僅適用于危重和大手術病人。②間接測量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計。以汞柱式最為常用。間接測量法的優(yōu)點是簡便易行，不需特殊的設備，隨處可以測量。缺點是易受周圍動脈舒縮的影響，數(shù)值有時不夠準確。由于此法是無創(chuàng)測量，可適用于任何病人。
2． 血壓測量的注意事項是什么？
病人應在安靜環(huán)境休息5-10分鐘，采取仰臥位或坐位，被測的上肢(一般為右上肢)裸露，
肘部應與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展，袖帶氣囊部分對準肱動脈，緊貼皮膚縛于上臂，袖帶下緣應距肘彎橫紋上2-3厘米。檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動，再將聽診器胸件置于肘窩處肱動脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚接觸，不可壓得太重，不得與袖帶接觸，更不可塞在袖帶下。然后，向袖帶內充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再將汞柱升高20-30mmHg(2．6-4．0kPa)后，開始緩慢放氣，兩眼平視汞柱緩慢下降，聽到第一聲響時的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時數(shù)值為舒張壓，收縮壓與舒張壓之差為脈壓。
3． 高血壓、低血壓的判定標準及臨床意義是什么？
1．高血壓 收縮壓達到140mmHg(18．7kPa)或以上，和(或)舒張壓≥90mmHg
(12．0kPa)，稱為高血壓。尤其是舒張壓，如達到此標準，不論收縮壓如何，均為高血壓。也有舒張壓正常，而收縮壓達到上述水平者，稱為收縮期高血壓。高血壓主要見于高血壓病即原性高血壓，亦可見于其他疾病如腎臟疾病、腎上腺皮質和髓質腫瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進、
顱內壓增高等，稱繼發(fā)性高血壓。
2．低血壓 血壓低于90／60mmHg(12．0／8．0kPa)時，稱為低血壓。常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、腎上腺皮質功能減退等，也可見于極度衰弱者。
4． 正常血壓的判定標準有哪些？
理想血壓 < 120mmHg 及 < 80mmHg
正常血壓 < 130mmHg 及 < 85mmHg
正常偏高型血壓 130 - 139mmHg 或 85 - 89mmHg
第2節(jié) 淺表淋巴結
1． 局部淋巴結腫大應想到哪些疾�。�
(一)非特異性淋巴結炎
由相應淋巴結所引流部位的某些急慢性炎癥所引起。如化膿性扁桃體炎、牙齦炎可引起頸部淋巴結腫大。初腫時柔軟，有壓痛，表面光滑無粘連，腫到一定程度即停止增大。慢性者較硬，最終可縮小或消退。
(二)淋巴結結核
腫大的淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕。可伴有全身結核中毒癥狀。
(三)惡性腫瘤淋巴結轉移
惡性腫瘤淋巴結轉移時，淋巴結質地堅硬或有象皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上窩或腋部淋巴結群轉移。胃癌、食道癌多向左側鎖骨上淋巴結群轉移，因此處為胸導管進入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結轉移的部位推測腫瘤來源。
（四）惡性淋巴瘤
早期可表現(xiàn)為局部淋巴結腫大，腫大淋巴結質地較硬，呈軟骨樣，可活動，亦可粘連融合成塊。
2． 為什么胃癌、食道癌易出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結轉移？
胃癌、食道癌多向左側鎖骨上淋巴結群轉移，因此處為胸導管進入頸靜脈入口。因此可根據(jù)淋巴結轉移的部位推測腫瘤來源。
3． 淋巴結結核所致淋巴結腫大有何特點？
腫大的淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，呈多發(fā)性，質地較硬，大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪樣壞死，則可觸及波動，晚期破潰后形成瘺管，愈合后可形成疤痕�？砂橛腥斫Y核中毒癥狀。
4． 如何鑒別良、惡性淋巴結腫大？
良惡性淋巴結腫大的常見原因及各特點：
良性 ：
1．非特異性淋巴結炎 由所屬部位的某些急慢性炎癥引起，如化膿性扁桃體炎、牙周炎可引起頸部淋巴結腫大，初腫時柔軟、有壓痛、表面光滑、無粘連，腫大到一定程度即停止。慢性較硬，最終仍可縮小或消退。
2．淋巴結結核 腫大的淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質地稍硬，大小不等．可互相粘連，或與周圍組織粘連，如組織發(fā)生干酪性壞死，則可觸到波動。晚期破潰后形成瘺管。
3．其他：局部感染可引起局部淋巴結腫大，腫大的淋巴結有壓痛。
惡性：
1．白血病及淋巴瘤：常有全身淋巴結腫大。腫大的淋巴結質硬而有彈性，多無疼痛或壓痛，不與皮膚粘連，不破潰。有的發(fā)展迅速，形成腫塊。
2．惡性腫瘤淋巴結轉移 轉移淋巴結質地堅硬，或有橡皮樣感，表面光滑，與周圍組織粘連，不易推動，一般無壓痛。胸部腫瘤如肺癌可向右側鎖骨上窩或腋部淋巴結群轉移；胃癌多向左側淋巴結群轉移；因此處系胸導管進頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結特稱為 Virchow淋巴結，為胃癌、食管癌轉移的標志。
第3節(jié) 眼
1． 支配眼球運動有哪幾種顱神經？
主要是動眼、滑車、外展神經
2． 自發(fā)眼震見于哪些疾病？
自發(fā)的眼球震見于耳源性眩暈、小腦的疾患等。
3． 檢查對光反射的目的是什么？瞳孔對光反射消失見于什么疾��？
對光反射是檢查瞳孔的功能活動的，直接、間接對光反射遲鈍或消失常見于昏迷病人。
4． 支配調節(jié)反射和輻輳反射的顱神經有哪些？
主要是視神經、動眼神經、滑車神經、外展神經
第4節(jié) 頸部
1． 甲狀腺腫大分幾度？如何判斷？
一、 甲狀腺腫大分度
1．Ⅰ度腫大為不能看出腫大但能觸及者。
2．Ⅱ度腫大為能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌外緣以內者。
3．Ⅲ度腫大為腫大的甲狀腺超過胸鎖乳突肌外緣者。
2． 甲狀腺腫塊與其他頸前腫塊如何鑒別？
甲狀腺(thyroid)位于甲狀軟骨下方，正常約15—25g，表面光滑，柔軟不易觸及。在作吞咽動作時可隨吞咽向上移動，以此可與頸前其他包塊鑒別。
3． 常見的導致甲狀腺腫大的疾病有哪幾種？
1．甲狀腺功能亢進 腫大的甲狀腺質地較柔軟，觸診時可有震顫，或能聽到“嗡鳴”樣血管雜音，是血管增多、增粗、血流增速的結果。
2．單純性甲狀腺腫 腺體腫大很突出，可為彌漫性，也可為結節(jié)性，不伴有甲狀腺功
能亢進體征。
3．甲狀腺癌 觸診時包塊可有結節(jié)感，不規(guī)則、質硬。因發(fā)展較慢，體積有時不大，易與甲狀腺腺瘤、頸前淋巴結腫大相混淆。
4．慢性淋巴性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎) 呈彌漫性或結節(jié)性腫大，易與甲狀腺癌相
混淆。由于腫大的炎性腺體可將頸總動脈向后方推移，因而在腺體后緣可以摸到頸總動脈
總動脈博動，而甲狀腺癌則往往將頸總動脈包繞在癌組織內，觸診時模不到頸總動脈搏動，可借此作鑒別。
5．甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺位于甲狀腺之后，發(fā)生腺瘤時可使甲狀腺突出，檢查時也
隨吞咽移動，需結合甲狀旁腺功能亢進的臨床表現(xiàn)加以鑒別。
4． 甲狀腺功能亢進時為何可觸及到震顫或聽到“嗡鳴”樣血管雜音？
甲狀腺功能亢進，由于基礎代謝與交感神經興奮性增高，導致心率加快,血流加速，形成震顫和雜音。
5．那些疾病可使氣管向健側移位？
根據(jù)氣管的偏移方向可以判斷病變的位置。如大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側，而肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側。
6．結核性胸膜炎初期有大量胸腔積液時氣管向哪側移位？不規(guī)范治療形成胸膜粘連時氣管是否還有移位？與初期有何不同？
早期大量胸腔積液氣管推向健側，晚期胸膜粘連可將氣管拉向患側。
第5節(jié) 胸部
1． 胸式、腹式呼吸互換，見于何種病理情況？
正常的男性和兒童的呼吸以膈運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。實際上該兩種呼吸運動均不同程度同時存在。某些疾病可使呼吸運動發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強。腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內巨大腫瘤及妊娠晚期時，膈向下運動受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。
2． 潮式、間停呼吸的發(fā)生機理是什么？臨床見于何種情況？
1．潮式呼吸 又稱Cheyne—Stokes呼吸。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁炜燹D為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變，化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長30秒至2分，暫停期可持續(xù)5—30秒，所以要較長時間仔細觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。
2．間停呼吸 又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸。
以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調節(jié)呼吸的的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴重，CO2潴留至一定程度時，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復和加強；當積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預后多不良，常在臨終前發(fā)生。然而，必須注意有些老年人深睡時亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動脈硬化、中樞神經供血不足的表現(xiàn)。
3． 何謂“三凹征”？發(fā)生機理是什么？
上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱為“三凹征”(threedepressions sign)。因吸氣時間延長，又稱之為吸氣性呼吸因難，常見于氣管阻塞，如氣管異物等。
4． 乳房視診的內容是什么？
乳房的檢查應依據(jù)正確的程序，除檢查乳房外，還應包括引流乳房部位的淋巴結。檢查時患者的衣服應脫至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰臥位。一般先作視診，然后再作觸診。包括：
1． 對稱性
2． 表現(xiàn)情況
3． 乳頭
4． 皮膚回縮
5． 乳房惡性腫瘤時視診有何異常改變？
①乳房體積的變化。�？s�、谌轭^的內縮和拾高。乳頭的內縮亦可能是發(fā)育上的缺陷，但乳頭的拾高是乳癌的特征。②乳房皮膚的改變。在彌散型癌時皮膚發(fā)紅，類似急性乳房炎。皮膚在乳癌早期往往已顯有凹陷；讓病人高舉兩臂，或用手抬高整個乳房，凹陷部分更為明顯。
6． 語言震顫增強或減弱的臨床意義分別是什么？
1．語音震顫減弱或消失，主要見于：①肺泡內含氣量過多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜高度增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。
2．語音震顫增強，主要見于：①肺泡內有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好，如大葉肺炎實變期、肺栓塞等；②接近胸膜的肺內巨大空腔，聲波在空洞內產生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時，則更有得聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞型肺結核、肺膿腫等。
7． 觸診乳腺腫塊包括哪些項目？
如有包塊存在應注意下列特征：
(1)部位 必須指明包塊的確切部位。
(2)大小 必須描寫其長度、寬度和厚度。
(3)外形 包塊的外形是否規(guī)則，邊緣是否鈍或與周圍組織粘連固定。大多數(shù)良性腫瘤表面多光滑規(guī)整，而惡性腫瘤則凹凸不平，邊緣多固定。然而，必須注意炎性病變亦可出現(xiàn)不規(guī)則的外形。
(4)硬度 包塊的軟硬度必須明確敘述。一般可描寫為柔軟的、囊性的、中等硬等。良性腫瘤多呈柔軟或囊性感覺；堅硬伴表面不規(guī)則多提示惡性病變。但堅硬區(qū)域亦可由炎性病變所引起。
（5）壓痛 一般炎性病變常表現(xiàn)為中度至重度壓痛，而大多數(shù)惡性病變壓痛則不明顯。
（6）活動度 檢查者應確定病變是否可自由移動，大多數(shù)良性病變的包塊其活動度較大，炎性病變則較固定，而早期惡性包塊雖可活動，但當病程發(fā)展至晚期周圍結構被癌腫侵犯時，其固定度則明顯增加。
8． 肺下界移動度減弱臨床上見于何種情況？
肺下界 兩側肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙；肩胛線第10肋間隙。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降l肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內巨大腫瘤及膈麻痹等。
9． 胸部異常叩診音的臨床意義是什么？
1．過清音 成人過清音常見于肺氣腫的患者。
2．鼓音 類似擊鼓的聲音，正常人鼓音可于左胸下側方可叩得，此系左側膈頂下胃腸內含氣的結果。
3．濁音 與清音相反，見于肺部含氣量減少或有炎癥浸潤滲出實變時，如大葉性肺炎等。
4．實音 極似叩擊裝滿液體的容器時所發(fā)出的聲音，見于大量胸腔積液的患者。
10.肺部聽診的內容有哪些？
(一)正常呼吸音
(二)異常呼吸音
11.正常支氣管呼吸音的聽診部位是什么？
支氣管呼吸音為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，頗似抬舌后經口腔呼氣時所發(fā)出的“ha”的音響，該呼吸音強而高調。吸氣相較呼氣相短。
正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調亦越低。
12.異常呼吸音的臨床意義是什么？
1．異常肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音減弱或消失：與肺泡內的空氣流量減少或進入肺內的空氣流速減慢及呼吸音傳導障礙有關�？稍诰植俊蝹然螂p肺出現(xiàn)。發(fā)生的原因有：①胸廓活動受限，如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重癥肌無力；②支氣管阻塞，如慢性支氣管炎、支氣管狹窄等；④壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液或氣胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大腫瘤等。
(2)肺泡呼吸音增強：雙側肺泡呼吸音增強，與呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內的空氣流速加快有關。發(fā)生的原因有：①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快，如運動、發(fā)熱或代謝亢進等；②缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強，如貧血等；②血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長，如酸中毒等。一側肺泡呼吸音增強，見于一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，此時健側肺可發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強。
(3)呼氣音延長：因下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等，導致呼氣的阻力增強，或由于肺組織彈性減退，使呼氣的驅動力減弱，如慢性阻塞性肺氣腫等。均可引起呼氣音延長。
(4)斷續(xù)性呼吸音：肺內局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，因伴短促的不規(guī)則間歇，故又稱齒輪呼吸音(cogwheet breath sound)，常見于肺結核和肺炎等。必須注意，當寒冷、疼痛和精神緊張時，亦可聽及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運動無關，應予鑒別。
(5)粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進出不暢所形成的粗糙呼吸音，見于支氣管或肺部炎癥的早期。
2．異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音(tubular breath sound)。
(1)肺組織實變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺實變部分；傳至體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強弱與病變的部位、大小和深淺有關。實變的范圍越大、越淺，其聲音越強，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實變期，其支氣管呼吸音強而高調，而且近耳。
(2)肺內大空腔：當肺內大空腔與支氣管相通，且其周圍肺組織又有實變存在時，音響在空腔內共鳴，并通過實變組織的良好傳導，故可聽及清晰的支氣管呼吸音，常見于肺膿腫或空洞型肺結核的患者。
(3)壓迫性肺不張：胸腔積液時，壓迫肺，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導，故于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，但強度較弱而且遙遠。異常支氣管肺泡呼吸音 為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產生機制為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。
13.干、濕啰音的形成機理是什么？兩者的區(qū)別及臨床意義是什么？
（一）濕啰音。
系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音�；蛘J為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。
濕啰音的特點 溫啰音為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質不易變，中、小、泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。
（二）干啰音
系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。
干啰音的特點 干啰音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時為明顯
第6節(jié) 心臟
1． 心臟視診的內容有哪些？
(一)心前區(qū)隆起與凹陷
(二)心尖搏動
(三)心前區(qū)異常搏動
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